Вып. 10, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ ПСИХИАТРИИ


British Journal of Psychiatry 2000; 177, 117-122

Нейробиологические аспекты психотерапии

Glen O. Gabbard
A neurobiologically informed perspective on psychotherapy
Адрес: Prof. Glen O. Gabbard, the Menninger Clinic, PO Box 829, Topeka, KS 66601-0829, USA. E-mail: gabbargo@menninger.edu
© The Royal College of Psychiatrists 2000. Reprinted by permission.


Предпосылки. Вследствие поляризации биологического и психосоциального аспектов психиатрии сформировался картезианский дуализм. Современные знания о взаимодействии между психологическим и биологическим позволяют рассмотреть реальный интегрированный подход к лечению.

Цели. Цель обзора - обсудить модели, описывающие влияние психотерапии на деятельность головного мозга.

Метод. Проведен обзор литературы, в которой рассматривается взаимное влияние генов и окружающей среды. Кроме того, анализируются данные, отражающие влияние психотерапии на головной мозг.

Результаты. Исследования показывают: головной мозг реагирует на изменения в окружающей среде посредством изменения экспрессии генов; психотерапия оказывает на головной мозг действие, которое можно измерить; с помощью психотерапевтических вмешательств можно модифицировать имплицитную память.

Выводы. Благодаря достижениям в области нейронаук формируется более совершенное представление о влиянии психотерапии на головной мозг. Недавно сделанные научные открытия указывают нам путь к новой эре психотерапевтических исследований и методов практической работы, которые предполагают разработку специальных методов психотерапии для воздействия на специально выбранные области головного мозга.

Заявление о конфликте интересов. Работа выполнена благодаря поддержке Научного совета клиники им. Меннингера.

Растущее понимание того, что головной мозг более пластичен, чем большинство других органов, позволяет нам начать формирование нейробиологического подхода к психотерапии, который отражал бы динамический характер взаимодействия между генами и окружающей средой. Исследования в области психотерапии с применением методов построения изображений головного мозга, экспериментальные (на животных) и клинические исследования взаимодействий между мозгом и средой, генетические исследования личности, а также исследования памяти прокладывают торный путь к пониманию биологических основ психотерапии. Эта статья посвящена обзору соответствующей литературы, которая в определенной мере помогает нам построить такую модель, а также подтверждает актуальность психотерапии в эру радикальных достижений нейронаук.

Предпосылки

Если мы попытаемся представить себе состояние психиатрии XXI века, одной из наибольших опасностей окажется риск редукционизма. Говоря конкретнее, психиатрия постоянно сталкивается с риском внутреннего раскола: с одной стороны, это лагерь социально и психологически ориентированных специалистов, с другой - специалисты в области нейронаук. Мы знаем, что мозг и душа неотделимы, однако этот факт не всегда находит отражение в имеющейся литературе и нашей практической деятельности.

Очень близко к такой неудачной тенденции стоит и широко распространенная, но плохо обоснованная дихотомия: психотерапия якобы является методом лечения "психологических заболеваний", а заболевания с "биологическими механизмами" следует лечить лекарственными препаратами. Такой подход тесно переплетается с картезианским дуализмом души и тела, "мыслящей" и "протяженной" субстанции . Хотя оба названные конструкты представляют две сферы, обладающие собственным языком и разделяемые лишь в целях изучения и обсуждения, они всегда взаимосвязаны. То, что мы называем психикой, можно понимать как деятельность головного мозга (Andreasen, 1997), хотя сложность уникальной субъективности человека нельзя свести к химии и физиологии. Психические феномены возникают в головном мозге, однако субъективные переживания также влияют на мозг.

Наше сопротивление идее объединения психики и мозга выглядит забавно еще и потому, что сегодня мы стоим на пороге открытия всей полноты взаимодействий между мозгом и окружающей средой, благодаря чему удастся достичь истинно целостного подхода к разработке лечения.

Психика, мозг, среда, гены

В результате интенсивного изучения генетического компонента психических расстройств исследователи пришли к выводу, что точно прогнозируемые закономерности наследования, сформулированные Грегором Менделем, неприменимы к психической патологии. Различные формы экспрессии и неполная пенетрантность генов характерны для основных психических расстройств. Это свидетельствует о том, что для развития последних необходимо взаимодействие факторов окружающей среды и особенностей развития с генами человека. Изучение пластичности мозга показало, что после активации генов в процессе развития клеток уровень их экспрессии в течение жизни в значительной степени будет зависеть от сигналов, поступающих из окружающей среды.

Влияние среды на экспрессию генов

Эксперименты на животных позволили пролить свет на механизмы взаимодействия генов и среды. Kandel (1998) в серии новаторских экспериментов с морскими моллюсками Aplysia удалось продемонстрировать, как синаптические связи постоянно меняются и укрепляются посредством регуляции экспрессии генов, связанной с усвоением информации об окружающей среде. В процессе научения количество синапсов в этом организме удваивается и даже утраивается. Kandel утверждает, что психотерапия может вызывать аналогичные изменения в синапсах головного мозга человека. Таким же образом, как психотерапевт описывает репрезентации себя  и объектов как изменяемые в ходе психотерапии, Kаndel отмечает динамический характер структуры мозга, обладающего необычайной пластичностью. Если рассматривать психотерапию как форму научения, то усвоение информации в процессе лечения может привести к изменениям экспрессии генов, таким образом меняя силу синаптических связей. Последовательность генов   не изменяется под влиянием окружающей среды, однако процесс транскрипции генов - способность гена направлять синтез отдельных протеинов - несомненно зависит от средовых факторов и регулируется их влиянием.

Исследования других млекопитающих также демонстрируют пластичность мозга в ответ на информационное воздействие окружения. Крысы, которые выросли в условиях агрессивной среды, требующей усвоения сложной информации для выживания, имеют гораздо большее количество синапсов в перерасчете на один нейрон, по сравнению с крысами, выросшими в изоляции (Greenough et al. 1987).

Влияние средовых факторов на экспрессию генов объясняет фенотипические различия между монозиготными близнецами, а также дискордантность таких заболеваний, как шизофрения. Наследственные характеристики детей влияют на качество родительской заботы, поэтому два ребенка, выросшие в одних и тех же условиях, на самом деле подвергаются воздействию совершенно разных средовых факторов. В тщательно продуманном исследовании влияния семейного воспитания и наследственных факторов на психопатологические расстройства у подростков Reiss и его коллеги (1995) изучили 708 семей: 93 семьи с двумя (по меньшей мере) монозиготными, однополыми, близнецами подросткового возраста; 99 семей с дизиготными близнецами, 95 семей с "обычными сибсами"; 181 семью с сибсами, которых мать привела в новую семью; 110 семей, где сибсы воспитывались как приемные дети, а также 130 семей, где генетически не родственные между собой подростки воспитывались в приемных семьях. Конфликтное и негативное поведение родителей, направленное на одного из подростков, объясняет более 60% дисперсии признака антисоциального поведения и 37% - симптомов депрессии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что идея о "раздельной семейной среде", которая столь часто появляется как важный фактор в исследованиях патогенеза психических расстройств, нередко определяется поведением родителей, направленным лишь на данного ребенка. Другими словами, дети в одной и той же семье могут иметь совершенно разный характер взаимодействия с родителями, что приводит к совершенно разным последствиям.

Генетические особенности индивида влияют на тип родительского воспитания и отношение окружающих, которые в свою очередь влияют на дальнейшее считывание генома. Reiss и его коллеги (1995) отмечают также, что агрессивность родителей переплетается со склонностью уступать принуждению со стороны ребенка, в связи с чем усиливается непоследовательность родительского воспитания. Головной мозг несомненно не чистая тетрадь, и влияние средовых факторов сдерживается основными наследственными характеристиками индивида. Тем не менее обусловленная влиянием среды деятельность мозга, по-видимому, направляет развитие дендритов таким образом, чтобы они соответствовали когнитивным схемам формирования психических репрезентаций. Взаимодействия "ген-среда" превращаются в процесс реверберации, сходный с наблюдаемым в "комнате зеркал", в котором крайне сложно выделить исходные компоненты. Нейронные связи между корой, лимбической системой и вегетативной нервной системой формируют контуры в соответствии с конкретными переживаниями растущего организма. Следовательно, контуры эмоций и памяти взаимосвязаны благодаря закономерностям связи, обусловленной влиянием среды. Такую модель развития можно обобщить так: "клетки, которые вместе возбуждаются, вместе объединяются" (Schatz, 1992, p.64).

Средовые стрессовые факторы могут также играть важную роль в инициации генетической предрасположенности к какому-либо заболеванию у взрослых. В исследовании большого депрессивного расстройства Kendler и его коллеги (1995) проследили за судьбой 2164 женских пар близнецов в течение 17 месяцев (в среднем). Наиболее мощным фактором риска развития приступа большого депрессивного расстройства оказались недавно пережитые психотравмирующие события; генетические влияния были значительными, но не решающими. У женщин с самым низким показателем генетического риска вероятность развития депрессии в течение месяца составляла 0,5%, если в это время они не подвергались воздействию психотравмирующего фактора. В противном случае вероятность возникновения депрессии возрастала до 6,2%. У женщин с самым высоким показателем генетического риска в случае отсутствия психотравмирующего фактора вероятность развития депрессии составляла всего 1,1%, но под воздействием последнего этот показатель увеличивался до 14,6%. Генетические факторы, по-видимому, меняют чувствительность человека к влиянию психотравмирующих жизненных событий, вызывающему депрессию.

Изменение отношений и головной мозг

Предварительные данные изучения некоторых видов свидетельствуют о том, что социальные факторы окружающей среды могут влиять на характер воздействия нейромедиаторов на организм. Yeh и его коллеги обнаружили у речного рака нейрон, реакция которого на серотонин резко различается в зависимости от социального статуса животного (Yeh et al., 1996). Именно этот нейрон регулирует реакцию сокращения хвоста, которая играет решающую роль в формировании поведения, связанного с реакцией борьба-бегство. У доминирующего животного серотонин, по-видимому, повышает потенциалы действия нейрона; тот же нейромедиатор, введенный подчиненному животному, угнетает активность указанного нейрона. Таким образом, реакция на серотонин не кодируется раз и навсегда. Если изменяется социальный статус животного, одновременно изменяется и реакция нейрона на серотонин. Например, если двух, в прошлом подчиненных, речных раков поместить вместе, один из них неизбежно станет доминантным. Если этого рака исследовать некоторое время спустя, реакция нейрона на серотонин будет аналогична реакции доминантных животных (т.е. серотонин будет стимулировать рефлекс сокращения хвоста, а не угнетать его). Подобные данные приводят нас к мысли о том, что восприятие собственного места в структуре взаимоотношений может влиять на активность нейромедиаторов и их воздействие на мозг.

Было также показано, что изменения взаимоотношений вызывают продолжительные биохимические изменения у макак-резус (Suomi, 1991). У детенышей этих обезьян, разлученных с матерями, развивается расстройство, напоминающее социальную тревогу. Такие детеныши могли преодолеть поведенческие расстройства, если подвергались воздействию сверстников, которых воспитывали собственные матери. Однако любой стресс или новая ситуация приводили к возврату отклонений в поведении. В исследовании Suomi у детенышей, воспитанных сверстниками, в ответ на разлуку обнаруживалась более высокая концентрация кортизола и адренокортикотропного гормона и более низкая концентрация норадреналина в спинномозговой жидкости. Кроме того, у разлученных детенышей макаки-резус повышалась концентрация 3-метокси-4-гидроксифенилгликола.

В другом исследовании, проведенном в лаборатории Suomi, еще более убедительно показали, как взаимодействие с опекающими особями может воздействовать на наследственную предрасположенность. Примерно 20% детенышей обезьян, воспитанных своими матерями, тем не менее реагировали на кратковременную разлуку повышением концентрации кортизола и АКТГ, развитием депрессии и увеличением скорости обмена норадреналина. Эта уязвимость, по-видимому, имеет генетическую природу. Но если с такими детенышами помещали необычайно заботливых матерей, их врожденная предрасположенность к тревоге, вызванной разлукой, исчезала. Эти обезьянки, вырастая, обычно выдвигались на лидирующие позиции в своих колониях. Таким образом, можно предположить, что "супермамы" помогали детенышам развивать свою врожденную чувствительность так, чтобы она позволяла им точнее понимать социальные сигналы и реагировать на них выгодным для себя способом.

Кроме того, у приматов изучалось влияние легкой психологической травмы, которая, по-видимому, вызывала специфические биохимические и поведенческие изменения. Rosenblum и Andrews (1994) распределили детенышей обезьян в случайном порядке между нормальными матерями и самками, которые временно были поставлены в условия повышенной тревожности, вызванной непредсказуемым режимом кормления. У воспитанников тревожных матерей отмечалась сниженная способность к социальным взаимодействиям, а в колонии они были подчиненными. Однако эти изменения не проявлялись до подросткового возраста, подтверждая психоаналитическую теорию, утверждающую, что нарушения на ранних стадиях развития могут вызывать психопатологические нарушения в более позднем возрасте. Указанные поведенческие изменения сопровождались также нарушением обмена серотонина и норадреналина. Поскольку влияние генетических факторов нивелировалось за счет случайного распределения, полученные данные свидетельствуют о том, что главной причиной обнаруженных изменений были разлука с матерью и ее тревожность.

"Окна", образующиеся в определенное время

Данные подобных исследований свидетельствуют о том, что имеются "окна в определенное время", в течение которого ген зависит от определенного вида средовых воздействий, детерминирующих его экспрессию. В недавно проведенных исследованиях обнаружили аналогичные "окна" и в человеческом развитии. Это периоды основных структурных изменений головного мозга: раннее детство (от 15 месяцев до 4 лет), дошкольный и младший школьный возраст (6-10 лет), период полового созревания и средний подростковый возраст (Ornitz, 1996). Несколько научных коллективов подтвердили наличие взаимодействия между психической травмой детского возраста и созреванием структуры мозга. Pynoos и его коллеги (1997) высказали предположение о том, что психическая травма приводит к изменениям нейромодуляции и физиологической реактивности, проявляющимся в тревоге, которая сопровождается ожиданием психологических травм и повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности. Perry и соавторы (1995) утверждают, что психологическая травма в раннем детском возрасте может приводить к изменениям среднего мозга, лимбических и стволовых структур посредством определенных механизмов, запускаемых   продолжительными реакциями стаха. Авторы также отмечают, что заброшенность и депривация в первые годы жизни может задерживать развитие коры головного мозга. Это приводит к ограничению корковой модуляции реакций лимбических, стволовых и среднемозговых структур на страх и опасность.

Bremner и его коллеги (1997) показали, что объем левого гиппокампа у взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством, подвергавшихся в детстве жестокому физическому и сексуальному обращению, заметно меньше, чем у представителей контрольной группы. Вполне вероятно, что психотравмирующие переживания в периоды изменчивого развития мозга могут приводить к возвращению к более ранним стадиям функциональной и структурной организации нервной системы (Pynoos et al., 1997). Предварительные данные, полученные Putnam и Trickett (1997) в процессе лонгитудинального исследования, в котором сравнивались девочки, подвергшиеся жестокому сексуальному обращению, и девочки контрольной группы, показали, что у участниц первой группы была нарушена динамическая регуляция деятельности нейроэндокринной системы. Кроме того, удалось обнаружить различия (по сравнению с контрольной группой) в эндокринных реакциях на стресс и склонность к гиперсекреции кортикотропин-релизинг фактора (КРФ), что вызывало адаптивную реакцию снижения функциональной активности КРФ-рецепторов переднего гипофиза.

ВЛИЯНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ НА ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Если принять во внимание изложенные факты о взаимодействии между генетическим/биологическим субстратом и окружающей средой, мы придем к выводам, которые каждому психотерапевту покажутся хотя и достаточно сложными, но весьма впечатляющими. Семейная терапия может помочь изменить отношение родителей к наследственным признакам у своих детей, а следовательно, оказать положительное влияние на экспрессию генов. Более того, познание себя в процессе психотерапии, может само по себе оказать влияние на структуру и функцию мозга, как предполагает Kandel (1998). Изложенная модель позволяет расширить наше понимание психиатрических вмешательств, рассматривая каждое из них как воздействие биопсихосоциальной природы. Другими словами, методы лекарственной терапии оказывают "психологическое" действие, дополняющее их непосредственное влияние на биохимию мозга, а психотерапевтические вмешательства действуют на ткань мозга, дополняя свое "психологическое" влияние.

При лечении обсессивно-компульсивного расстройств и флуоксетин, и бихевиоральная терапия, по-видимому, вызывают сходные изменения скорости метаболизма в головке правого хвостатого ядра (Baxter et al., 1992). Установлено, что локальная скорость метаболизма глюкозы, которую можно измерить с помощью позитронно-эмиссионной томографии, уменьшается практически одинаково в ответ на воздействие этих двух различных методов лечения.

Финские ученые продемонстрировали, что психодинамическая психотерапия существенно влияет на обмен серотонина (Viinama!!!ki et al., 1998). В начале первого года психотерапии 25-летний мужчина, страдающий пограничным расстройством личности и депрессией, был обследован с помощью единичной фотонно-эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) . Другой мужчина с аналогичной патологией также прошел это обследование, однако не получал ни психотерапии, ни какого-либо другого лечения.

Сделанная вначале единичная фотонно-эмиссионная компьютерная томография показала, что по сравнению с 10 здоровыми представителями контрольной группы у обоих пациентов наблюдается выраженное снижение обратного захвата серотонина в средней префронтальной области и таламусе. Спустя год повторное исследование показало, что у пациента, прошедшего годичный курс психодинамической психотерапии, уровень серотонина такой же, как и у здоровых. У пациента, который не получал лечения, обмен серотонина не изменился. Поскольку пациент, получавший психотерапевтическую помощь, не принимал никаких препаратов, есть основания предполагать, что именно психодинамическая психотерапия способствовала нормализации обмена серотонина.

Когнитивно-бихевиоральная терапия, по-видимому, вызывает биологические изменения у пациентов, страдающих паническим расстройством. У них панический приступ может быть спровоцирован введением лактата. Однако исследование, проведенное Shear и его коллегами (1991), показало, что этот феномен легко обратим в результате проведения успешной когнитивной терапии. Другими словами, пациенты, страдающие паническим расстройством, у которых до начала лечения приступ провоцировался введением лактата, после окончания лечения уже не реагировали на указанное вещество.

Когнитивная терапия, по-видимому, влияет и на концентрацию гормонов щитовидной железы у больных с большим депрессивным расстройством (Joffe et al., 1996). У пациентов с положительной реакцией на когнитивно-бихевиоральную терапию заметно снижается концентрация тироксина (Т4). У пациентов, которые не поддаются психотерапии, концентрация Т4 увеличивается. В процессе другого исследования у пациентов, страдающих депрессией, когнитивная терапия вызывала такие же биологические изменения в структуре сна, какие вызывали и антидепрессанты (Thase et al., 1998).

Результаты недавно проведенного смелого исследования больных онкологического профиля также свидетельствуют о том, что психотерапия и значимые поддерживающие взаимоотношения могут влиять на деятельность головного мозга. Spiegel и его коллеги (1989) сообщили о проведенном контролируемом исследовании, в процессе которого лиц, страдающих раком молочной железы с метастазами, в случайном порядке распределили в две подгруппы: получающие психотерапию и контрольная группа. Участвующие в групповой терапии прожили в среднем на 18 месяцев дольше, чем представители контрольной группы. В исследовании пациентов, страдающих злокачественной меланомой, Fawzy и его коллеги (1993) разделили их на две группы: получающие поддерживающую психотерапию и контрольная. Они обнаружили, что в первой группе частота смертельных исходов была ниже, а ремиссии длились дольше, чем в контрольной группе. Это влияние лечения было довольно существенным, хотя поддерживающая психотерапия проводилась всего лишь шесть недель.

ПРОЦЕДУРНАЯ И ДЕКЛАРАТИВНАЯ ПАМЯТЬ

В своей классической работе "Воспоминание, повторение и проработка"  (Remembering, Repeating, and Working-Through, 1914) З. Фрейд подчеркивал, что все, о чем пациент забыл, повторяется в его взаимоотношениях с психоаналитиком. Другими словами, характер отношения пациента к своему аналитику предоставляет в распоряжение последнего огромное количество информации о бессознательных конфликтах и внутренних объектных отношениях. Современные исследования памяти позволяют перевести концепцию Фрейда о том, что проявляется во взаимоотношениях переноса (с аналитиком), на более современный язык. Ранние отношения привязанности интернализируются и кодируются как процедурная память (Amini et al., 1996). То, что обычно называют переносом, отчасти связано с процедурной памятью. То, что раскрывается в отношениях с психотерапевтом, представляет собой стереотипный, автоматический, привычный способ построения объектных отношений, сформированный отношениями привязанности в первые годы жизни. Эти паттерны отношений, записанные в процедурной памяти, также являются имплицитными, поскольку находятся вне сознательного. Аналогично, психологическую защиту можно описать как форму процедурного знания, которая закодирована в регуляции аффективных состояний, связанных с интернализированными объектными отношениями.

Amini и его коллеги (1996) высказали предположение о том, что психотерапия представляет собой новые отношения привязанности, которые помогают переструктурировать ту часть имплицитной процедурной памяти, которая имеет отношение к привязанности. Хранимые в памяти прототипы могут изменяться под влиянием новых взаимодействий с терапевтом, которые интернализируются пациентом. Такая модель предполагает эмоционально вовлеченного психотерапевта, поскольку имплицитное аффективное научение зависит от эмоционально окрашенного опыта психотерапевта.

Психотерапевты часто испытывают разочарование, встречая своих прежних пациентов, с которыми провели по несколько лет, и спрашивая, что, по их мнению, принесло им наибольшую пользу. К вящему разочарованию психотерапевта, пациенты редко вспоминают удачные психодинамические построения или интерпретации, которые психотерапевт так тщательно готовил, стремясь глубже понять больного. Вместо этого они вспоминают об удачной шутке психотерапевта, над которой они вместе смеялись, о волнующем моменте эмоциональной связи или об обмене взглядами, когда ощущалась особая форма близости. Lyons-Ruth и его коллеги (1998) считают такие эпизоды психотерапии формой имплицитного эмоционального обучения, когда нечто эмоционально целительное происходит без проникновения в сознательную, когнитивную сферу. Эти исследователи считают, что подобные моменты играют ключевую роль в терапевтическом взаимодействии.

В дополнение к этим неинтерпретативным аспектам психотерапии можно получить значительную порцию информации, наблюдая за характерными для данного пациента паттернами бессознательных механизмов построения взаимоотношений. Значительная часть работы психоаналитической терапии предусматривает точку зрения, которая находится вне пациента и, следовательно, отличается от его собственных впечатлений. Вовлекаясь в отношения переноса-контрпереноса, характерные для психотерапевтического взаимодействия, психотерапевт начинает ощущать типичные паттерны взаимоотношений, характерные для жизни пациента. Указывая пациенту на его бессознательную склонность быть почтительным, враждебным или монополизировать беседу, психотерапевт постепенно заставляет его осознать скрытые механизмы построения отношений. Пациенты также начинают осознавать влияние своего поведения на окружающих и то, каким образом оно вызывает у них определенные реакции. Такое понимание дает пациентам более сильное ощущение контроля, поскольку они обретают способность подвергать сомнению эти паттерны, прежде чем автоматически активизировать их в новых взаимоотношениях.

Конечно, было бы чрезмерным упрощением утверждать, что все процессы переноса основаны исключительно на процедурной памяти. Перенос - гораздо более сложное явление. Декларативная память, включающая такие феномены, как убеждения и ожидания, также участвует в формировании переноса в отношениях с психотерапевтом. Некоторые из этих убеждений и ожиданий действуют вне сознательного и, следовательно, являются имплицитными (скрытыми) декларативными воспоминаниями. Например, психотерапевт, который просит уточнить что-либо, может показаться недоверчивым, поскольку пациент бессознательно считает, что никто не доверяет его внутреннему опыту. Психотерапевт может заметить, что именно это болезненное чувство вступает в действие каждый раз, когда требуется уточнить что-то. Указывая, что пациент всегда реагирует на вопросы как на вызов, терапевт помогает ему понять скрытые или бессознательные убеждения о других людях, которые могут не соответствовать внутреннему опыту другого человека. Такая форма интерпретативного понимания делает скрытые декларативные воспоминания более доступными для сознательной рефлексии. Чувство контроля, обретенное благодаря подобному пониманию психического состояния других, помогает пациенту построить более полноценные объектные отношения и достичь более высокой самооценки.

Комбинирование лекарственной терапии и психотерапии

Тот факт, что психотерапия вызывает изменения в головном мозге, вовсе не означает, что психотропные лекарственные препараты больше не нужны или что психотерапия может изменить все биологические субстраты. Благодаря достижениям в области генетических исследований и нейронаук мы можем более целенаправленно влиять на одни психопатологические проявления с помощью лекарственных препаратов, а на другие - психотерапевтическими методами. Удачным примером комбинированного подхода, в котором используются и препараты и психотерапия, является лечение расстройств личности.

Cloninger и его коллеги (1993) сконструировали психобиологическую модель темперамента (четыре свойства) и характера (три свойства) (табл. 1). На основе обширных генетических исследований ученые пришли к выводу, что все четыре свойства темперамента - поиск нового, избегание опасности, зависимость от вознаграждения и постоянство - наследуются на 50-60% (независимо друг от друга), проявляются в раннем детстве и включают допонятийные искажения в перцептивной памяти и формировании привычек.

Таблица 1. Развитие личности

Темперамент
(50%-ный вклад)
Свойство характера
(50%-ный вклад)
Поиск нового Самодисциплина
Избегание опасности Способность к сотрудничеству
Зависимость от вознаграждения Самотрансценденция
Постоянство  

Остальные 40-50% личности определяются свойствами характера, включая самодисциплину, способность к сотрудничеству и самотрансценденцию. Эти черты характера формируются под влиянием семьи и полностью раскрываются у взрослых, влияя на эффективность личной и социальной деятельности путем интуитивного научения понимать свое психическое состояние.

Наличие или отсутствие расстройства личности детерминируется свойствами характера. Практически при всех расстройствах личности отмечаются низкие показатели самодисциплины и способности к сотрудничеству. Свойства темперамента определяют подтип расстройства личности, а также подверженность эмоциональным расстройствам оси I.

Проведение различий между темпераментом и характером может оказаться принципиально значимым при составлении плана эффективного лечения. Темперамент весьма устойчив во времени и фактически не меняется под воздействием психотерапии, в то время как характер пластичен, формируется в течение всей жизни взрослого человека и успешно изменяется благодаря психотерапевтическим вмешательствам. Поэтому понимание этих различий помогает психиатру разработать план лечения, предусматривающий использование лекарственных препаратов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) для преодоления импульсивности и эмоциональной лабильности, которые являются конструктами темперамента. Психотерапия же используется с целью коррекции нарушений самодисциплины пациента и его объектных отношений (способности к сотрудничеству). Использование комбинированных методов терапии, опирающихся на знание нейробиологической концепции, может оказаться важнейшим компонентом эффективности лечения.

Подобные свидетельства влияния психотерапии на головной мозг, а также взаимного влияния генов и окружающей среды открывают новые направления исследований, которые могут углубить наше представление о психопатологии и лечении психических расстройств. К ним относятся а) механизмы действия психотерапии; б) взаимосвязи между механизмами действия психотерапии и лекарственных препаратов; в) расширение представлений о патогенезе и изменчивости некоторых патогенетических механизмов, участвующих в формировании основных психических расстройств; г) профилактические меры, которые могут изменить характер взаимодействия детей и родителей, что позволит повлиять на экспрессию генов, определяющих наследственную предрасположенность. Концепция "окон развития" вполне может оказаться основой для разработки вмешательств, направленных на стимуляцию экспрессии генов, формирующих здоровое, адаптивное функционирование организма и противостоящих губительным эффектам психологической травмы и заброшенности.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

-    Семейная терапия, которая может модифицировать взаимодействие между родителями и детьми, может изменить и экспрессию генов у ребенка.
-    При некоторых расстройствах психотерапия и лекарственные препараты оказывают сходное воздействие.
-    При расстройствах личности психотропные препараты влияют на темперамент, а психотерапия - на характер.

ОГРАНИЧЕНИЯ

-    Исследования вызванных психотерапией изменений головного мозга предварительны и требуют подтверждения.
-    Мы не знаем, можно ли экстраполировать на человека данные, полученные при изучении животных.
-    В настоящее время механизмы действия психотерапии на мозг в значительной степени имеют характер предположения.

ЛИТЕРАТУРА


Amini, F., Lewis, T., Lannon, R., et al (1996) Affect, attachment, memory: contributions towards psychobiologic integration. Psychiatry, 59, 213-239.

Andreasen, N. D. (1997) Linking mind and brain in the study of mental illness: a project for a scientific psychopathology. Science, 275, 1586-1593.

Baxter, L. R., Schwartz, J. M., Bergman, K. S., et al (1992) Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 49, 618-689.

Bremner, J. D., Randall, P., Vermetten, E., et al (1997) Magnetic resonance imaging based measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder related to childhood physical and sexual abuse. A preliminary report. Biological Psychiatry, 41, 23-32.

Cloninger, C. R., Svrakic, D. M. & Pryzbeck, T. R. (1993) A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 975-990.

Fawzy, F. I., Cousins, N., Fawzy, N. W., et al (1993) A structured psychiatric innovation for cancer patients: I: Changes over time and methods of coping and affective disturbances. Archives of General Psychiatry, 47, 720-725.

Freud, S. (1914) Remembering, repeating, and working-through (Further Recommendations on the Technique of Psycho-analysis II). Reprinted (1953-1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. & ed. J. Strachey), vol.12, pp. 145-156. London: Hogarth Press.

Greenough, W. T., Black, J. E & Wallace, C. S. (1987) Experience and brain development. Child Development, 58, 539-559.

Joffe, R., Segal, Z. & Singer, W. (1996) Change in thyroid hormone levels following response to cognitive therapy for major depression. American Journal of Psychiatry, 153, 411-413.

Kandel, E. R. (1998) A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155, 457-469.

Kendler, K. S., Kessler, R. C., Neale, M. C., et al (1995) Stressful life events, genetic liability, and onset of major depression in women. American Journal of Psychiatry, 152, 833-842.

Lyons-Ruth, K. & members of the Change Process Study Group (1998) Implicit relational knowing: its role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal, 19, 282-289.

Ornitz, E. M. (1996) Developmental aspects of neurophysiology. In Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook (2nd edn) (ed. E. Lewis), pp. 39-51. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Perry, D.B., Pollard, R. A., Blakeley, W. L., et al (1995) Childhood trauma, the neurobiology of adaptation and use-dependent development of the brain: how "states" become "traits". Infant Mental Health Journal, 16, 271-291.

Putnam, F. W. & Trickett, P.K. (1997) Psychobiological effects of sexual abuse: a longitudinal study. In Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder (eds R. Yehuda & A. C. McFarland), pp. 150-159. New York: New York Academy of Sciences.

Reiss, D., Hetherington, E. M., Plomin, R., et al (1995) Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in adolescence. Archives of General Psychiatry, 52, 925-936.

Rosenblum, L. A. & Andrews, M. W. (1994) Influences of environmental demand on maternal behavior and infant development. Acta Paediatrica Supplementum, 397, 57-63.

Schatz, C. J. (1992) The development brain. Scientific American, 267, 60-67.

Shear, M. K., Fyer, A. J., Ball, G., et al (1991) Vulnerability to sodium lactate in panic disorder patients given cognitive-behavioral therapy. American Journal of Psychiatry, 148, 795-797.

Spiegel, D., Bloom, J., Kraemer, H. D., et al (1989) Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, ii, 888-891.

Suomi, S. J. (1991) Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys. In Childhood Environmental and Adult Disease: Symposium No. 156 (ed. CIBA Foundation Symposium Staff), pp. 171-188. Chichester: Wiley.

Thase, M. E., Fasiczka, A. L., Berman, S. R., et al (1998) Electroencephalographic sleep profiles befor and after cognitive behavior therapy of depression. Archives of General Psychiatry, 55, 138-144.

Viinama?ki, H., Kuikka, J., Tiihonen, J., et al (1998) Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a case-control study. Nordic Journal of Psychiatry, 52, 39-44.

Yeh, S.-R., Fricke, R. A. & Edwards, D. H. (1996) The effect of social experience on serotonergic modulation of the escape circuit of crayfish. Science, 271, 366-369.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.