Вып. 10, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


British Journal of Psychiatry 2000; 177, 196-200

Реформирование Закона о психическом здоровье

George Szmukler and Frank Holloway
Reform of the Mental Health Act
Health or Safety?
Адрес для корреспонденции: Dr. George Szmukler, Joint Medical Director, The Maudsley Hospital, Denmark Hill, London, SE5 8AZ, UK.
© The Royal College of Psychiatrists 2000. Reprinted by permission.


Принятие Закона о психическом здоровье 1959 года символизировало переход от правовых форм к патернализму (ранее практические вопросы в психиатрии решала крупная Королевская комиссия). Специалисты в области психиатрии получили широкие полномочия в деятельности, направленной на улучшение состояния здоровья психически больных. Однако Закон о психическом здоровье 1983 года ограничил некоторые из этих полномочий, одновременно укрепив права пациентов в части защиты от патерналистских вмешательств. В 90-е годы мы стали свидетелями очередной смены курса: "внебольничная помощь" напугала многих, ведь под угрозой оказалась "общественная безопасность", к тому же нужно было найти инструменты большего контроля над пациентами, особенно обеспечения гарантии того, пациенты будут соблюдать график приема лекарственных средств вне больницы (Department of Health, 1998, 1999). Такие зигзаги нормативного регулирования напоминают нам о том, что назначение принудительного лечения является социальной проблемой и лишь в незначительной степени связано с эпидемиологией и клиническими особенностями психических расстройств. Разве можно найти другую причину того, что в Великобритании количество принудительных госпитализаций с 1980 года практически удвоилось (Wall et al., 1999) и в настоящее время почти в два раза превышает аналогичный показатель в Италии (соответственно 49 на 100 000 и 26 на 100 000 населения в год), несмотря на сходную организационную структуру психиатрической службы (de Gioralamo & Cozza, 2000)?

Внебольничная помощь потребовала переосмысления роли нормативной базы психиатрии, что в свою очередь позволило обнаружить нечеткие положения прошлых законов, порождавшие дискриминацию в отношении психически больных (Campbell & Heginbotham, 1991; Szmukler & Holloway, 1998; Department of Health, 1999).

Основные положения: "дееспособность" и "интересы"

Экспертная комиссия, созданная правительством в 1998 году с целью реформы Закона о психическом здоровье, одобрила два фундаментальных принципа: отсутствие дискриминации психически больных, т. е. отношение к ним не должно отличаться от отношения к страдающим другими заболеваниями, и уважение к автономии пациентов (Department of Health, 1999). Такая позиция заставила переосмыслить обоснование принудительного лечения в целом; был сделан вывод о том, что эта форма лечения приемлема в том случае, если пациент не способен понимать цель рекомендованного лечения, включая последствия оказания и не оказания помощи, а также рационально использовать подобную информацию (Law Commission, 1995; Grisso & Appelbaum, 1998).

В соответствии с принятыми нормативами и требованиями правительства, работа Комиссии была направлена на коренную переоценку Закона о психическом здоровье: было рекомендовано осуществить радикальные и далеко идущие изменения - как теперь ясно, слишком радикальные. В табл. 1 обобщены основные рекомендации и, для сравнения, приведены предложения правительства в Зеленой книге (Secretary of State for Health, 1999). Как это видно из табл. 1, Зеленая книга не придает столь важного значения понятию "дееспособность"; основополагающим принципом считается снижение риска причинения вреда пациенту и, особенно, окружающим. Тем не менее отсутствует обоснование доминирования этого принципа.

Мы согласны с Экспертной комиссией в том, что дееспособность является краеугольным камнем всей нормативной системы психиатрической службы. Трудности с определениями "психических расстройств" уступают по значимости тем проблемам, которые возникают при вынесении решений о принудительном лечении. Наиболее важны два вопроса: есть ли у пациента умственные способности принимать самостоятельное решение по поводу предлагаемого ему лечения (такая способность обычно предполагается), если да, то соответствует ли подобное лечение интересам пациента? В связи с этим Комиссия принимает широкое определение психического расстройства. Понятие "дееспособность" вынуждает нас устранить туманные различия, скрытые в знакомых формулах о необходимости лечения "для здоровья и безопасности пациента" или "защиты окружающих".

Принцип патернализма привлекает наше внимание к пользе для здоровья пациента. Он приемлем в общей медицине (при этом психиатрия является заметным исключением) и предполагает, что посторонние люди могут принимать решения и действовать лишь в тех случаях, когда у пациента отсутствует такая способность и есть основания предполагать, что лечение, без согласия или даже вопреки воле пациента, наилучшим образом послужит его интересам. В таких случаях целью является восстановление здоровья и, если это возможно, автономии пациента (или его дееспособности). Интересы пациента выявляют в результате опроса, касающегося предпочтений пациента в ситуации, где он не утратил дееспособность. В этой связи особенно важны высказанные ранее предпочтения, желания или ценности (например, выраженные в заблаговременно составленных заявлениях), в том числе и известные со слов окружающих (Law Commission, 1995). Стоит обратить внимание на то, что определение "наилучшие интересы, или наибольшая польза" для пациента предусматривает изучение его собственной точки зрения.

Таблица 1. Основные рекомендации Экспертной комиссии в сравнении с предложениями правительства в Зеленой книге
 

Отчет Экспертной комиссии
(Department of Health, 1999)

Предложения правительства по реформированию
Закона о психическом здоровье 1983 года

Принцип Диктат принципов недискриминации и автономии "Решающее значение имеет степень опасности психически больных для них самих или для окружающих… при наличии такого риска проблема дееспособности теряет значимость при решении вопроса о применении принудительного порядка лечения"
Диагностические критерии "Психическое расстройство" означает "любое нарушение или расстройство психики или головного мозга, постоянное или временное, приводящее к стойкому повреждению или расстройству психической деятельности".

К этому широкому определению Комиссия рекомендует несколько исключений, когда диагноз психического расстройства связан исключительно с:

- нарушениями сексуальных предпочтений (например, педофилия)
- злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами

Не исключаются первичные диагнозы расстройства личности, черепно-мозговой травмы или нарушенной способности к научению.
Приняты рекомендации Комиссии
Критерии назначения принудительного лечения и опеки "Психическое расстройство такой тяжести, при которой пациент нуждается в опеке и лечении под наблюдением специалиста психиатрической службы;
и
предложенные и выполняемые опека и лечение наименее ограничительные и насильственные из всех возможных, в то же время они согласуются с требованиями безопасности и эффективной помощи,
и
предложенное лечение соответствует интересам пациента,
а также либо
пациент, лишенный способности принимать решения о необходимости лечения вследствие психического расстройства, нуждается в лечении в связи с необходимостью обеспечения безопасности (его собственной и окружающих) или недопущения серьезной его эксплуатации при условии, что необходимое лечение не может быть назначено иначе, как в соответствии с данным параграфом,
либо
пациент, сохраняющий способность принимать решения по поводу предлагаемого ему лечения, если существует серьезная опасность причинения вреда здоровью или безопасности пациента или окружающих в случае отсутствия лечения, при условии доступности методов лечения, которые могут предотвратить ухудшение или обеспечить улучшение психического состояния пациента".
Психическое расстройство такой тяжести, при которой пациент нуждается в опеке и лечении под наблюдением специалиста психиатрической службы;
и
Предложенные опека пациента и лечение психического расстройства в наименьшей мере ограничивают свободу, согласуясь в то же время с требованиями безопасности и эффективной помощи;
и
Предложенное лечение не может быть проведено без применения принуждения;
и
Опека и лечение необходимы для здоровья и безопасности пациента;
и/или
для обеспечения защиты окружающих от причинения явного вреда;
и/или
Для защиты пациента от серьезной эксплуатации".
Процессы Формализованная оценка (стационарная или амбулаторная) в течение одной недели.
Предварительное предписание (21 день) выносится после независимой оценки, но не после устных слушаний.
Предписание о принудительном лечении и опеке (до 8 месяцев) после слушаний вновь созданным психиатрическим трибуналом; последний вправе определять, где следует проводить лечение, например в стационаре или амбулаторно; пациент может потребовать провести срочное заседание трибунала в течение 7-21 дня. Предусматривается необходимость оценки степени риска неотложных ситуаций.
Начальная формализованная оценка "проводится в соответствии с общими критериями, изложенными в "Положениях о государственной психиатрической службе" , либо в стационаре, либо амбулаторно.
Решения о назначении принудительного лечения и опеки, продолжительность которых превышает определенный максимальный период (?28 дней), принимаются независимой юридической комиссией; не поощряются пересмотры на протяжении 7 дней; помощь может быть оказана как в стационаре, так и амбулаторно. Предусматривается необходимость оценки степени риска неотложных ситуаций.
Выписка и последующее наблюдение Супервизор клиники может назначить выписку в любой момент; о выписке сообщается в трибунал наряду с детальным описанием "согласованной долгосрочной помощи".
Пациент вправе подать апелляцию, если лечение продолжается более трех месяцев. Следует проводить переговоры о продолжении лечения в каждом случае окончания срока принудительного лечения.
Необходимость выписки, за исключением тех случаев, когда сохраняются признаки - критерии госпитализации.
В большинстве случаев супервизор клиники должен иметь право отменить принудительное лечение и выписать пациента, не сообщая об этом в трибунал.
Последний также может отложить вынесение решения о выписке, "если известно, что пациент в прошлом не соблюдал предписания в отношении лечения либо представляет существенную опасность для окружающих".
Пациент не может быть выписан, если трибунал не подает прошение о выписке.
Пациенты-преступники В связи с нехваткой места приведены только основные принципы.
Если преступники (осужденные или неосужденные) соответствуют критериям назначения проведения принудительного лечения в связи с утратой дееспособности, с ними следует поступать исходя из необходимости охраны их здоровья; "режим охраны здоровья" может быть реализован в стационаре либо амбулаторно.
Участие в уголовном процессе не может влиять на доступность медицинской помощи.
Для преступников с сохранной дееспособностью необходимо проводить лечение при условии, что состояние их здоровья после этого может улучшиться (в данном случае, скорее всего, необходимо активное участие самого преступника; "временное медицинское предписание" может помочь в определении данного пункта).
Не следует использовать больницы или вынуждать специалистов удерживать преступников, которые не желают участвовать в лечении или признаны неизлечимыми.
Рекомендуется продление "ограничительного режима" для пациентов, представляющих особую опасность.
В Законе 1983 года ясно сказано: "За исключением тех случаев, когда судом вынесен приговор к пожизненному заключению, тюремное заключение не может защитить общественность от потенциального выхода преступника на свободу. Известен ряд потенциально опасных преступников, которых следовало бы освободить в связи с окончанием срока заключения".
Преступники, страдающие психическим расстройством, подлежат принудительному лечению по решению суда, а не вновь создаваемого трибунала.
Решение должно основываться на формализованной оценке и подтверждаться каждые три месяца, полный срок не превышает 12 месяцев; не уточняются медицинские критерии, а также источники получения медицинских данных: "Применяя режим принудительного лечения вместо лишения свободы, суд должен быть уверен в том, что такое решение действительно будет служить целям общественной безопасности"; в противном случае предпочтение следует отдавать уголовному преследованию - "высшим приоритетом является общественная безопасность".
Суд должен вынести решение об обоснованности принудительного лечения; критерии такого решения не определяются; согласно некоторым положениям предлагается удерживать преступника в течение всего срока наличия заболевания, что напоминает предложения по "опасному и резко выраженному расстройству личности".

Защита окружающих - совсем другое дело. Оправдание вмешательства в личную жизнь человека во имя защиты окружающих основано на концепции "риска причинения вреда другим". Риск может быть (а может и не быть) связан с заболеванием или способностью пациента принимать решения, касающиеся лечения. На диаграмме (рис. 1), которая помогает понять ключевые моменты, представлены возможные отношения между психическим расстройством, недееспособностью и опасностью для окружающих. Выделение "недееспособности" самоочевидно, однако круг, отражающий "лечение в наилучших интересах", требует дополнительных комментариев. "Наилучшие интересы" не имеют значения для пациента, сохраняющего дееспособность, поскольку он волен принимать наиболее подходящие решения, как бы они ни воспринимались окружающими: пациент сам определяет, что именно для него полезнее всего. Случай для оценки "наилучших интересов" (или наибольшей пользы) для пациента его представителем возникает лишь в связи с утратой дееспособности.

На рис. 1 представлены три возможных класса пациентов. Вначале рассмотрим группу 1. Если пациент теряет дееспособность, а лечение соответствует его наилучшим интересам, принудительное лечение оправданно (независимо от социальной опасности пациента). Последний фактор имеет значение для принятия решения, соответствует ли лечение наилучшим интересам пациента (с учетом последствий насилия), и может обусловить неотложные меры, направленные на обеспечение безопасности. В группе 2 пациенты недееспособны, однако лечение не соответствует наилучшим интересам пациента (возможно, в связи с терапевтической резистентностью ко всем доступным вмешательствам). Если пациент представляет опасность для окружающих, это само по себе может рассматриваться как основание, по меньшей мере, для ограничения свободы, поскольку причинение вреда окружающим обернется неприятностями для пациента и лишь усугубит общую ситуацию.

1.JPG (20118 bytes)
Рисунок 1. Область перекрытия между психическим расстройством и опасностью для окружающих. Пациенты, страдающие психическим расстройством и представляющие опасность, делятся на три группы: группа 1 - пациенты утратили дееспособность, а лечение соответствует их наилучшим интересам; группа 2 - пациенты неспособны принимать решения о необходимости лечения, но лечение не соответствует их наилучшим интересам; группа 3 - пациенты сохраняют способность принимать решения о необходимости лечения.


А как обстоят дела с пациентами группы 3? Давайте предположим, что для конретного человека опасность связана с психическим расстройством и, более того, определенная форма лечения может привести к снижению риска. Если пациент способен принимать решения, может ли опасность для окружающих быть этически оправданной причиной для принудительного лечения? Экспертная комиссия дает предварительный ответ - "да". Мы утверждаем, что если принудительное лечение назначается при таких условиях, то никакие интересы пациента, связанные с его здоровьем, не удовлетворяются. В данном случае защита общественности является единственной целью и подобные меры не должны отражаться в Законе о психическом здоровье.

Каково же обоснование принудительного лечения для пациентов группы 3? Возможно ли, что частота или предсказуемость жестокости превращает психически больных в однородную группу, к которой применимы совершенно конкретные меры? Тем не менее стоит отметить, что риск социально опасных форм поведения слегка увеличен лишь в некоторых группах пациентов, в частности, среди злоупотребляющих психоактивными веществами (Steadman et al., 1998). Подавляющее большинство актов насилия совершаются психически здоровыми людьми (Swanson et al., 1990). Нельзя также утверждать, что наличие психического расстройства является предиктором актов насилия. Совершение преступлений вообще плохо предсказуемо и вряд ли оно более предсказуемо у психически больных, по сравнению с психически здоровыми, например теми, кто избивает жен или часто употребляет алкогольные напитки. Даже если согласиться с тем, что жестокость в большей степени связана с психическими расстройствами, почему же именно пациенты должны подвергаться упреждающему заключению, которому не подвергаются столь же опасные пьяницы или вспыльчивые хулиганы, совершающие насилие в семье? Можно было бы сказать - "потому что существует "лечение". Такой ответ порождает, по меньшей мере, три возражения. Во-первых, мы убедились, что принудительное лечение может быть оправданным лишь в интересах здоровья человека, дееспособность которого нарушена. Во-вторых, люди, страдающие наиболее резистентным к лечению расстройством, удерживаются в больнице дольше всех. В-третьих, лица, не страдающие психическими расстройствами, "излечимы" ничуть не в меньшей степени. Например, состояние пьяницы, создающего аварийную ситуацию во время управления транспортным средством, может улучшиться (и в большей степени уменьшиться вред для общества) благодаря проведению "психосоциальных вмешательств" (например, очная встреча с жертвами, групповое консультирование, жесткие санкции) в гораздо большей степени, чем состояние психически больных, которые получали лечение.

Есть еще и другие мотивы. Пациент, обладающий дееспособностью, по определению понимает последствия отказа от лечения и, следовательно, должен восприниматься ответственным за исход заболевания точно так же, как и тот, кто управляет транспортным средством в состоянии опьянения. Многие потенциально опасные лица (не больные) знают, что алкоголь или некоторые провоцирующие ситуации (которых можно избежать) увеличивают риск совершения ими насилия. Мы считаем их ответственными за любые последствия их действий, почему же пациенты, способные принимать решения, заслуживают иного отношения?

Таким образом, с точки зрения общественной безопасности нет никаких особых причин выделять подгруппу психически больных лиц, подлежащих упреждающей изоляции или принудительному лечению. Пациенты заслуживают такого отношения в той же мере, в какой и каждый из нас - другими словами, если мы стремимся создать законодательство "общественной безопасности", оно должно быть всеобщим и базироваться прежде всего на принципе "риск причинения вреда". То, чем мы располагаем в настоящее время и что подкрепляется еще и Зеленой книгой, только усиливает дискриминацию психически больных: это единственная группа, которая подпадает под превентивные меры.

Дополнительные трудности снижения риска связаны с плохой предсказуемостью редких событий, таких как акты насилия, особенно в других, чем правоохранительные учреждения, условиях: чем реже случается событие, тем в меньшей степени его можно прогнозировать. Неизбежность огромного количества "ложноположительных" случаев наверняка приведет к применению санкций к тем, кто никогда не совершит актов насилия (Munro & Rumgay, 2000). Это относится ко всем методам оценки риска, независимо от того, страдает ли исследуемый психическим расстройством или нет.

Принудительное лечение в амбулаторных условиях

Если пациент недееспособен, а лечение не отвечает его наилучшим интересам, не обязательно проводить таковое в больнице. Если эффективное лечение возможно в амбулаторных условиях и это соответствует наилучшим интересам здоровья пациента, все препятствия следует устранить. Однако принудительное лечение должно заканчиваться в тот момент, когда у пациента восстанавливается дееспособность; долгосрочное недобровольное лечение применимо лишь к тем, кто надолго утратил дееспособность. Недобровольное лечение пациентов в амбулаторных условиях, обусловленное лишь требованиями общественной безопасности, нельзя считать оправданным с точки зрения охраны здоровья. Это положение крайне важно, особенно учитывая растущие ожидания общественности, желающей защититься от беспокоящих людей, которые воспринимаются как опасные. Усиливается давление на бригады внебольничной психиатрической помощи с требованием усилить принудительные меры. Отказ от критерия дееспособности при существующем весьма общем определении психического расстройства и возможности "лечить" для защиты окружающих оставляет огромный простор для злоупотреблений.

Заблаговременно составленные заявления

Экспертная комиссия подчеркивает значение заблаговременно сделанных указаний. Это является прямым следствием подхода к недобровольному лечению, основанного на суждении о дееспособности. Скорее всего, "наилучшие интересы" пациентов лучше всего выражают сами пациенты, если они способны это сделать. Если дееспособность предсказуемо утрачивается (как это бывает во время психотического эпизода), согласно заблаговременно составленному указанию можно, с этической точки зрения, достоверно заявлять о том, что именно пациент предпочел бы в подобных обстоятельствах (Halpern & Szmukler, 1997; Srebnik & La Fond, 1999).

Преступники

Экспертная комиссия и особенно Зеленая книга очень неясно трактуют психически больных преступников. Принципы, обозначенные Комиссией, кажутся правильными. Преступники подлежат применению санкции в виде заключения под стражу в связи с совершенным противоправным деянием. В данном случае преобладают интересы общественной безопасности, и закон диктует их наказание. Страдающие психическим расстройством и недееспособные преступники, для которых лечение соответствует их наилучшим интересам (на рис. 1 группа 1), подлежат таковому в условиях, наилучшим образом соответствующих потребности в помощи и необходимости сохранения общественной безопасности. Психически больные, сохраняющие дееспособность (группа 3), состояние которых после проводимого лечения может улучшиться, должны пройти такой курс, но только после добровольного согласия. Лечение следует проводить в условиях, которые позволяют обеспечить наивысшую его эффективность и учитывают требования общественной безопасности. Пациенты группы 2 представляют собой проблему, но, к счастью, эта группа немногочисленна. Скорее всего, таких преступников следует содержать в максимально гуманных условиях, соответствующих как их потребности в помощи, так и поддержанию общественной безопасности.

Выводы

К сожалению, мы ограничены в объеме нашей публикации и поэтому не можем рассмотреть многие практические вопросы, поднятые Экспертной комиссией и в Зеленой книге, например те, которые касаются психиатрических трибуналов. Эта мера крайне важна, однако, основываясь на ложных принципах, невозможно достичь положительного результата. Дееспособность остается ключевой концепцией, которая помогает понять положения законодательства о психическом здоровье. Более четко выделены надлежащие ограничения в отношении недобровольного лечения, становится очевидной граница между охраной здоровья и обеспечением общественной безопасности. Оценка дееспособности - не простая задача. Однако это именно та задача, которую следует решать и которая согласуется с проблемами других сфер медицины (Law Comission, 1995); исследования показывают, что при соответствующей профессиональной подготовке и наличии опыта дееспособность может быть оценена (Grisso & Appelbaum, 1998). Ставя на первый план интересы пациента, мы выстраиваем надежный заслон на пути злоупотреблений.

Обширные консультации, проведенные Экспертной комиссией, показали, что основные заинтересованные стороны и специалисты поддерживают ее рекомендации. Правильно сказано: "Если мы хотим защитить общественную безопасность через законодательство, мы должны заручиться согласием работающих в данной сфере специалистов и сотрудничать с ними". Последствия дальнейшей дискриминации психически больных, таящиеся в Зеленой книге, могут привести к усилению стигматизации, а также к отказу особо уязвимых пациентов от помощи, а ведь лечение могло бы принести им пользу. В конечном счете такие меры могут уменьшить защищенность общественности, а не увеличить ее.

ЛИТЕРАТУРА

Campbell, T. & Heginbotham, C. (1991) Mentall Illness: Prejudice, Dicsrimination and the Law. Aldershot: Dartmouth.

de Girolamo, G. & Cozza, M. (2000) The Italian psychiatric reform: a 20 year perspective. International Journal of Mental Health and the Law, in press.

Department of Health (1998) Modernising Mental Health Services: Safe, Sound and Supportive. London: Stationery Office.

___(1999) Report of the Expert Committee: Review of the Mental Health Act 1983. London: Stationery Office.

Grisso, T. & Appelbaum, P. S. (1998) Assessing Competence to Consent to Treatment. New York: Oxford University Press.

Halpern, A. & Szmukler, G. (1997) Psychiatric advance directives: reconciling autonomy and non-consensual treatment. Psychiatric Bulletin, 21, 323-327.

Law Commission (1995) Mental Incapacity. Law Commission Report no. 231. London: HMSO.

Munro, E. & Rumgay, J. (2000) Role of risk assessment in reducing homicides by people with mental illness. British Journal of Psychiatry, 176, 116-120.

Secretary of State for Health (1999) Reform of the Mental Health Act 1983: Proposals for Consultation. London: Stationery Office.

Srebnik, D. S. & La Fond, J. Q. (1999) Advanced directives for mental health treatment. Psychiatric Services, 50, 919-925.

Steadman, H., Mulvey, E., Monahan, J., et al (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same. neighbourhoods. Archives of General Psychiatry, 55, 393-401.

Swanson, J. W., Holzer, C. E., Ganju, V. K., et al (1990) Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Community Psychiatry, 41, 761-770.

Szmukler, G. & Holloway, F. (1998) Mental health legislation is now a harmful anachronism. Psychiatric Bulletin, 22, 662-665.

Wall, S., Hotopf, M., Wessely, S., et al (1999) Trends in the use of the Mental Health Act: England, 1984-96. British Medical Journal, 318, 1520-1521.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2001. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.