Вып. 11, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 150–159
КОМПЕТЕНТНОСТЬ И СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Mike Shaw
Адрес для корреспонденции: Mike Shaw, Cotswold House, Sutton Hospital, Cotswold Road, Surrey SM2 5NF
Competence and consent to treatment in children and adolescents
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission

Dr Mike Shaw — детский и подростковый психиатр-консультант в South West London & St George’s Mental Health NHS Trust, руководит отделением Stepping Stones для детей преподросткового возраста. Кроме того, он старший почетный лектор в St George’s Hospital Medical School, директор программы усовершенствования местных специалистов в области детской и подростковой психиатрии и один из редакторов «Finding the Evidence: A Gateway to the Literature in Child and Adolescent Mental Health», нового ежегодного издания и услуг Интернета из FOCUS в научно-исследовательском отделении Королевского колледжа психиатров. В круг его интересов входят законодательство об охране психического здоровья детей и стационарные службы.

Английское законодательство в отношении согласия на лечение и компетентности подростков сложное и может казаться даже противоречивым. Например, компетентные несовершеннолетние могут давать согласие, но их отказ может быть отвергнут родительской властью или судом. В этой статье мы попытаемся разъяснить эту тему врачам, а также обсудить правовые нормы и небольшой объем данных соответствующих исследований. Однако это не может заменить консультацию юриста, к которому следует обращаться, когда остаются сомнения.

Компетентность

Перспективы развития
Законодательство навязывает дихотомию (компетентность и некомпетентность) на то, что с точки зрения развития является спектром способностей. Используя гипотетические ситуации, Weithorn и Campbell (1982) сравнили процесс принятия решения в четырех возрастных группах (9, 14, 18 и 21 год) здоровых индивидов. У 14-летних подростков уровень компетентности был таким же, как в двух группах взрослых участников. Недостаток понимания и обоснования наблюдался у девятилетних, но их выводы были очень похожи на таковые в остальных группах.
Alderson (1993) провел интервью с детьми и подростками (возраст 8–15 лет; n = 120), которым были сделаны рекомендуемые, но не обязательные ортопедические операции с тем, чтобы облегчить хроническую боль, устранить функциональные нарушения или исправить деформации. Пациенты уже перенесли в среднем по пять операций. Всем изучаемым лицам задавали вопрос: «Как Вы считаете, в каком возрасте Вы были бы или будете достаточно взрослыми, чтобы принимать решение?» (в отношении операции). У их родителей спрашивали: «Как Вы считаете, в каком возрасте Ваш ребенок может принять разумное решение?» Участники двух групп указали на почти одинаковый возраст (дети и подростки — 14 лет, их родители — 13,9). Однако девочки и их родители считали, что они готовы принимать решение на два года раньше, чем мальчики и их родители (девочки — 13,1 года; родители девочек — 12,8; мальчики — 15,0 лет; родители мальчиков — 14,9).
Alderson также задавал вопрос 983 ученикам средней школы (возраст 8–15 лет): «Какой возраст, по Вашему мнению, можно считать достаточным, чтобы без участия родителей принимать решение в отношении операции со своим врачом?» Они назвали несколько больший возраст, чем в группе больных ортопедического профиля (средний 15–17 лет по сравнению с 14). Вероятно, принятие решений в прошлом в отношении лечения вселило в пациентов ортопедического профиля уверенность, а это свидетельствует о том, что детей и подростков можно подготовить к принятию решений в отношении лечения.
Специалистам был задан такой вопрос: «Дети очень различаются, но, по Вашему мнению, в каком самом юном возрасте можно было бы доверить некоторым из Ваших пациентов принять осмысленное, мудрое, зрелое решение в отношении операции?» Они рекомендовали средний возраст 10,3 года — значительно меньший, чем пациенты и их родители. Это свидетельствует о том, что эти специалисты находились в опасном положении, ожидая слишком многого от своих пациентов.
Лишь немногие больные ортопедического профиля хотели играть главную роль в принятии решения (21 из 120). В ответ на вопрос, что бы они могли сделать в том случае, если бы не согласились со своими родителями, принимая решение об операции, лишь немногие сказали, что попытались бы пойти собственным путем (22% мальчиков, 11% девочек). Это свидетельствует о том, что подобный конфликт может возникать относительно редко.
McCabe (1996) приводит замечательный обзор исследований когнитивных функций и социальных навыков у детей и подростков в отношении принятия решений, тогда как Reder и Fitzpatrick (1998) обращают внимание на влияние эмоциональных факторов. Просматривая исследования, которые могли бы углубить наше понимание компетентности, Rutter (1999) делает такие выводы:
«Нередко появляется желание (у судов и исследователей) иметь соответствующий простой общепринятый критерий или оценку компетентности. К сожалению, такого теста не только не существует, но… маловероятно, что его можно будет разработать. Это объясняется отсутDr Mike Shaw — детский и подростковый психиатр-консультант в South West London & St George’s Mental Health NHS Trust, руководит отделением Stepping Stones для детей преподросткового возраста. Кроме того, он старший почетный лектор в St George’s Hospital Medical School, директор программы усовершенствования местных специалистов в области детской и подростковой психиатрии и один из редакторов «Finding the Evidence: A Gateway to the Literature in Child and Adolescent Mental Health», нового ежегодного издания и услуг Интернета из FOCUS в научно-исследовательском отделении Королевского колледжа психиатров. В круг его интересов входят законодательство об охране психического здоровья детей и стационарные службы.

Законодательство

Концепция компетентности занимает центральное место в положениях законодательства о согласии на лечение. В своем решении Gillick определяет компетентность как способность понимать информацию в отношении предлагаемого лечения, т. е. его цель, характер, возможные последствия и опасности, шансы успешного исхода и доступность каких-либо других методов терапии. Пациент может взвешивать информацию иначе, чем врач, допускаются и неблагоразумные решения. Кроме того, понимание не означает, что решение принято обоснованно. На самом деле многие очень важные решения в нашей жизни, например на ком мы женимся (за кого выходим замуж) или какой автомобиль покупаем, основываются на «инстинктивных чувствах», а не на разумном анализе.
В практической работе на необходимый уровень понимания влияет соотношение риска и пользы предлагаемого лечения. Если лечение простое, эффективное и относительно безопасное, будет выбран критерий высокого уровня, и пациент, который отказывается от него, вероятнее всего, будет считаться некомпетентным. В других случаях, когда лечение представляет опасность, а его польза сомнительна, выбирают критерий низкого уровня, чтобы защитить автономию пациента.
Некоторые полагают, что дети и подростки, которые отказываются от лечения, должны отличаться более высоким уровнем компетентности, чем те, кто соглашается на лечение. Pearce (1994) утверждает:
«Последствия отказа дать согласие обычно гораздо тяжелее и потенциально опаснее, чем просто дать согласие. Поэтому для оценки способности ребенка не давать согласия на лечение следует применять более точный тест, чем для оценки его компетентности давать его» (с. 713).
Он продолжает говорить о поразительно тонком равновесии:
«Существует опасность использования формулировки «в наилучших интересах ребенка» как оправдания плохого общения и неспособности выделить время, необходимое для адекватного объяснения предлагаемого лечения. В то же время существует риск, что на ребенка будет возложена недопустимо высокая ответственность, а это может освободить родителей от их долга заботиться о нем» (с. 715).
Однако трудно определить адекватный уровень понимания, который можно только предположить, а не отметить непосредственно, поскольку на него влияет качество сообщенной информации, а способность понимать и фактическое понимание — не одно и то же. Оценки компетентности редко бывают точными и ясными. Roth и его коллеги (1977) считают, что
«поиск единственного способа проверки компетентности — это поиск чаши Грааля… На практике оценки компетентности выходят за пределы семантики и простого применения правовых норм; такие оценки отражают мнения и предубеждения общества в такой же степени, в какой они отражают вопросы законодательства и медицины» (с. 283).
Врач, который отдает предпочтение лечению, может исказить оценку компетентности пациента. Это было выявлено Devereux и его коллегами (1993):
«В ситуации, когда компетентность пациентов вызывала сомнения, было установлено, что она считалась достаточной, если больные принимали предложение врача, если же они отвергали совет специалиста, их считали некомпетентными» (с. 1460).

Руководящие указания

Регулируемый общим правом процесс проверки компетентности изложен в судебном решении Thorpe по делу C (Взрослый: отказ от лечения по поводу соматического заболевания) (С — пациент больницы Broadmoor, страдающий шизофренией, который отказывался от ампутации стопы по поводу гангрены), описывающем компетентность как
«во-первых, осмысление информации и сохранение ее в памяти, во-вторых, доверие к ней, а в-третьих — как размышления над нею с тем, чтобы сделать выбор» (с. 36).
Такая же проверка осуществлялась у подростка по делу C (Задержание: лечение по поводу соматического заболевания).
В указаниях Министерства здравоохранения (DoH; 1999a) акцент сделан на решении по делу МВ (статья о кесаревом сечении), в котором повторяется и расширяется рекомендация, приведенная в деле С, но добавляется два дополнительных элемента (МВ — беременная женщина, которую признали некомпетентной, когда из-за страха игл она отказалась от кесарева сечения). Судья Butler-Sloss привлекает внимание к тому, что
«временные факторы», упоминаемые главой государственного архива судьей Donaldson в деле Т (supra) (спутанность сознания, шок, усталость, боль или психоактивные вещества), могут приводить к полной утрате дееспособности, но те, кто их рассматривает, должны убедиться в том, что такие факторы выражены в такой степени, что способность принимать решения отсутствует».
Еще одним таким фактором может быть паническое состояние, вызванное страхом. Необходимо тщательно изучить все данные, поскольку страх операции может быть обоснованной причиной отказаться от нее. Кроме того, страх может парализовать волю и таким образом разрушить способность принимать решение» (с. 224).
Специальные указания в отношении подростков включены в методические рекомендации, составленные совместно Британской медицинской ассоциацией и Обществом юристов (1995) и приведенные во вставке 1.
Компетентность могут оценивать только от случая к случаю, принимая во внимание особенности индивида, тип решения и конкретные обстоятельства (вставка 2). В сложных случаях консультацию в отношении компетентности лучше всего получить у независимого врача. Очень важно тщательно документировать все факторы, способствующие оценке компетентности, и не устанавливать для компетентности более высокий стандарт, чем ожидаемый у взрослых.


Вставка 1. Рекомендации в отношении оценки компетентности (Британская медицинская ассоциация и Общество юристов, 1995)
При оценке компетентности подростков следует учитывать:
Способность понимать, что существует выбор и что каждый выбор имеет свои последствия.
Готовность и способность делать выбор (включая право выбрать, чтобы кто-то другой принимал решение в отношении лечения).
Понимание характера и цели процедуры.
Понимание рисков и побочных эффектов процедуры.
Понимание альтернатив определенной процедуре и их возможных рисков, а также последствий в том случае, если лечение не будет проведено.
Отсутствие давления.


Клинический пример 1
Четырнадцатилетний мальчик с синдромом Туретта в течение многих лет получал клонидин. Он стал подавленным и неприязненным, когда узнал, что у его матери была любовная связь. Соматические симптомы депрессии поддавались лечению антидепрессантами. Но после ссоры с матерью он прекратил принимать лекарственные препараты, заявив, что не хочет улучшать свое настроение «искусственно».

Клинический пример 2
Двенадцатилетняя девочка, которая страдает нервной анорексией, отказывается от какой бы то ни было пищи и питья; выглядит отгороженной и растерянной. Она понимает, что все жизненные дела требуют энергии и воды, чтобы выжить, и заявляет, что не хочет выйти из строя или умереть.
Отказ мальчика от антидепрессантов не согласуется с непрерывным приемом клонидина. Создается впечатление, что этот отказ обусловлен чувством гнева по отношению к матери. Хотя мальчик ведет себя непоследовательно, нет указаний на то, что его компетентность нарушена. Наоборот, сомнительно, хорошо ли понимает девочка опасные последствия отказа от еды для соматического здоровья. Возможно, она способна осмыслить и удержать в памяти относящуюся к делу информацию, тем не менее не способна поверить в нее (понять, насколько она применима к ней) либо взвесить ее. (Если эту девочку необходимо лечить против ее желания, тогда для защиты ее прав следует применить Закон об охране психического здоровья, а не Закон об охране детства — см. далее «Отказ от обследования и лечения»).

Согласие

Законодательство

За исключением неотложных состояний или обстоятельств, описанных в части IV Закона об охране психического здоровья 1983 года, согласие является обязательным предварительным условием для лечения подростка. В указанном Законе, приведенном в процессуальном кодексе DoH (DoH & Welsh Office, 1999), предлагается следующее определение согласия (15.3):
«Согласие — это добровольное и постоянное разрешение пациента применять определенные методы лечения, предусматривающее соответствующее знание их цели, характера, возможных последствий и рисков, включая вероятность успеха лечения, а также возможность применения каких-либо альтернативных видов лечения. Разрешение, полученное под нечестным и чрезмерным давлением, не является согласием».
В последних указаниях Главного медицинского совета (General Medical Council) (1999) в отношении согласия на лечение особое значение придается обеспечению пациентов соответствующей информацией и отсутствию давления.
В табл. 1 кратко изложены данные о тех, кто может давать согласие. Взрослый, который несет родительскую ответственность (включая местный орган власти, имеющий судебное распоряжение об опеке), вправе давать согласие от имени подростка (до 18 лет), однако при этом должны соблюдаться определенные условия.

Шестнадцати- и семнадцатилетние
Закон о реформе семейного законодательства 1969 года уменьшил возраст совершеннолетия до 18 лет и предоставил шестнадцати- и семнадцатилетним такие же права в отношении согласия на лечение, как и взрослым. Раздел 8 (1) гласит:
«Согласие несовершеннолетнего, достигшего шестнадцатилетнего возраста,… должно иметь такую же силу, какую оно имело бы, если бы он был совершеннолетним; и когда несовершеннолетний… дал имеющее силу согласие на какое-либо лечение, не обязательно получать на него согласие его родителя или опекуна».
Это означает, что если шестнадцати- или семнадцатилетний пациент соглашается на лечение, не обязательно получать согласие лица, которое несет родительскую ответственность (но см. ниже «Отказ от обследования и лечения»).
Пациенты до шестнадцати лет
Как упоминалось, компетентность лиц до 16 лет рассматривается в свете решения Gillick. Изучались обстоятельства, при которых подростка до 16 лет было бы законно проконсультировать без разрешения родителей в отношении противозачаточных средств. В своей оценке лорд Scarman сказал:
«Право родителей определять, будет ли их несовершеннолетний ребенок, не достигший шестнадцатилетнего возраста, получать лекарственные препараты, прекращается тогда, когда у него в достаточной степени будут развиты понимание и интеллект, которые позволяют полностью осмыслить то, что ему предлагается» (Gillick v. West Norfolk and Wisbech Area Health Authority, 1986).


Вставка 2. Контрольный перечень особенностей индивида и обстоятельств, которые следует учитывать при оценке компетентности
Подростки чаще всего являются компетентными и вносят вклад в принятие решения:
При наличии:
· поддерживающих и любящих отношений между родителями и ребенком;
· доверия и уверенности в отношениях между врачом и пациентом;
· правильно изложенной соответствующей информации.
Если отсутствуют:
· давление;
· паническое состояние;
· боль;
· другие «временные факторы», которые могут исказить оценку.
Понимая:
· что нужно принять решение;
· что решения имеют последствия;
· характер заболевания;
· характер рекомендуемого вмешательства и какие-либо альтернативы ему;
· риски и выгоды вмешательства или невмешательства;
· отдаленные последствия каждого принятого решения.
Если способны:
· сохранять понимание;
· хорошо оценивать значение лечения;
· понимать, насколько оно применимо к ним;
· взвесить возможные варианты;
· принимать решение.


Это решение суда дает не достигшему шестнадцатилетнего возраста несовершеннолетнему с достаточно развитым пониманием («компетентный по Gillick») право самостоятельно давать согласие на лечение. Однако даже если подросток (до 16 лет) компетентен по Gillick, имеет смысл стремиться получить согласие на лечение у лица, наделенного родительской ответственностью. В своем решении дела Gillick лорд Fraser изложил пять непременных условий, которые оправдывали бы назначение врачом противозачаточных средств девочке до 16 лет без согласия родителей. Они приводятся в следующем порядке:
1) девочка понимает совет врача;
2) врач не может уговаривать ее рассказать своим родителям или позволить ему рассказать им о том, что она обращалась за консультацией по поводу противозачаточных средств;
3) очень вероятно, что она начнет или продолжит сексуальную жизнь, используя или не используя противозачаточные средства;
4) до тех пор, пока она не будет проконсультирована в отношении противозачаточных средств или лечения, ее соматическое здоровье будет страдать;
5) в наилучших интересах девочки требуется, чтобы врач проконсультировал ее в отношении применения противозачаточных средств, лечения или того и другого без согласия родителей.
Хотя нижней возрастной границы не существует, Bailey и Harbour (1999) полагают, что ребенок в возрасте до 13 лет может давать согласие на лечение без участия родителей только в исключительных случаях. Во вставках 3 и 4 приведены контрольный перечень вопросов и указания, которые необходимо учитывать при получении согласия на лечение.

Таблица 1. Кто может давать согласие?

Клиническая практика

Кроме получения имеющего силу согласия на лечение, существует много оснований для того, чтобы информировать детей и добиваться взаимодействия с ними. Alderson (1993) напоминает о том, что следует уважать ребенка, отвечать на его вопросы и способствовать тому, чтобы он знал, на что рассчитывать, снижать уровень тревоги, помогать ему осмыслить свои переживания, предупредить о возможных рисках, предотвратить недоразумения или негодование, способствовать развитию уверенности и мужества, а также содействовать повышению качества соблюдения лечебного режима.
Подростки участвуют в принятии решения в отношении лечения не так часто, как им следовало бы. Rylance и его коллеги (1995) проверяли, как школьники дают согласие на прививки. Они раздавали опросники, касающиеся согласия, 851 учащемуся (11–15 лет) в течение 21 дня — всего периода кампании иммунизации; 513 (60%) школьников возвратили их заполненными. Четыреста тридцать пять (85%) детей считали, что они понимали в достаточной степени, чтобы принять решение в отношении прививки; только четверо (1%) считали, что информационная брошюра предназначалась непосредственно для подростков, и лишь 34 (7%) сообщили о том, что у них спрашивали, согласны ли они сделать прививку. Большинство не были уверены в том, что проведенная прививка означала их согласие (333, 65%) или что медицинские работники допускали, будто они дали согласие (300, 58%).

Клинический пример 3

Во время контрольного осмотра пятнадцатилетняя девочка доверительно сообщила, что несколько дней назад приняла 30 таблеток парацетамола. До этого момента она никому об этом не рассказывала и все еще не хочет сообщать своим родителям.

Клинический пример 4

Мать разрешает поместить в больницу своего двенадцатилетнего сына, но запрещает персоналу вступать в контакт с его отцом, который проживает отдельно, намекая, что он, по-видимому, будет возражать и спорить.
При обстоятельствах, рассматриваемых лордом Fraser, девушку, описанную в третьем примере, можно лечить без согласия родителей (иначе пришлось бы сообщить им о передозировке). Далее следует оценить, что безопаснее: побудить ее рассказать своим родителям, уважая ее решение, если она не хочет этого делать, или нарушить конфиденциальность сообщения.
В четвертом примере госпитализация может осуществляться с согласия одного лица, который несет родительскую ответственность (Закон об охране детства, s2(7)), даже если второй противится ей. Обязанность последнего — получить инструкцию, в которой описываются запрещенные действия. Не состоящие в браке отцы не обладают родительской ответственностью до тех пор, пока юридически она не будет узаконена (Закон об охране детства, s2(8)). Хорошей практикой считается постоянное информирование отсутствующего родителя, но следует решить, насколько следовать этому правилу при подобных обстоятельствах, когда существует конфликт.


Вставка 3. Контрольный перечень вопросов при получении согласия (Pearce, 1994)
Стадия развития познавательных функций у ребенка
Хорошо ли ребенок понимает:
· характер заболевания;
· собственные потребности и потребности других;
· опасные и полезные последствия лечения;
· собственную Я-концепцию;
· значение времени прошедшего, настоящего и будущего.
Отношения между родителем и ребенком
Являются ли они поддерживающими и любящими?
Отношения между врачом и ребенком
Являются ли они доверительными и надежными?
Мнения близких (значимых других)
Чье мнение влияет на ребенка и как?
Опасные и полезные последствия лечения
Какими могут быть опасные последствия, если проводить и не проводить лечение?
Характер заболевания
Насколько оно снижает функциональные возможности, является хроническим или угрожающим жизни?
Необходимость достижения консенсуса
Требуется больше времени или информации?
Требуется ли второе мнение?


В обоих случаях суд постановил, что лечение можно было проводить с согласия либо компетентного подростка, либо лица, которое несет родительскую ответственность, и что согласие последнего отменяет отказ подростка. В результате эти решения лишили несовершеннолетнего компетентного подростка возможности отказаться от лечения и привели к разногласиям. В своем решении по делу W судья Balcombe допускает:
«По логике, не может быть разницы между способностью дать согласие на лечение и способностью отказаться от него».
Однако Mason и McCall Smith (1999) утверждают, что апелляционный суд был прав в своей интерпретации s8 (3) Закона о реформе семейного законодательства 1969 года как поддерживающего право кого-либо с родительской ответственностью давать согласие от имени несовершеннолетнего:
«В этом разделе не следует интерпретировать что-либо, что делает недейственным какое-либо согласие, которое могло бы быть действенным, если бы такой раздел не был принят».
Если компетентный подросток воздерживается дать согласие на лечение, все же целесообразно получить решение суда. В случаях, касающихся проблем стерилизации или аборта, всегда следует получить указания суда, если не требуется неотложное лечение.
Бывают и другие ситуации, когда мнение подростка можно игнорировать. Если он находится на воспитании, местный орган несет родительскую ответственность и может дать согласие (родители также сохраняют ответственность и честная практика предполагает консультацию с ними). Подростки, которым назначена опека или попечение, могут получать лечение только по разрешению суда (дело G-U; несовершеннолетний; опекунство); кроме того, суд может воспользоваться своим правом отменить решение компетентного ребенка (дело W).
В Законе об охране детства не предусмотрены специальные гарантии для подростков, чей отказ от лечения был отменен. Компетентный подросток мог бы обратиться к адвокату, чтобы получить инструкции в отношении конкретных действий, но это потребовало бы необычайной инициативы и понимания законодательства. Это противоречит строгим указаниям, регулирующим ограничение свободы в Законе об охране детства: без решения суда (постановление 10(1)) подросток не может быть ограничен в своей свободе более чем на 72 часа в течение каких-либо последовательных 28 дней; кроме того, для него должно быть доступно юридическое представительство в любом судебном разбирательстве (S25(6)).


Вставка 4. Методические рекомендации в отношении получения согласия (используются с разрешения Shaw, 1998)
1. Родителей и подростков (независимо от того, компетентны они или нет) следует, насколько возможно, информировать и привлекать к принятию решения в отношении лечения.
2. Лечение может осуществляться при согласии одного лица, которое несет родительскую ответственность, и договоренности с некомпетентным подростком или с согласия компетентного подростка.
3. Если либо родитель, либо подросток отказывается от лечения, его следует отложить для более подробного обсуждения, изменения лечебного плана или получения помощи от независимого арбитра.
4. Лечение может осуществляться с согласия одного лица, которое несет родительскую ответственность (Закон об охране детства, s2(7)), даже если второй противится ему. Обязанность последнего — получить инструкции в отношении запрещенных действий в соответствии с разделом 8.
5. В том случае, если нет лица, которое несет родительскую ответственность и готово дать согласие на необходимую программу действий в отношении некомпетентного ребенка или его лечения, следует иметь в виду возможность получения специального распоряжения суда по спорным вопросам или обратиться в местный орган власти, чтобы получить постановление об опеке.
6. Отклонение отказа подростка (компетентного или некомпетентного) от лечения следует рассматривать только в том случае, если:
а) возможности обсуждения и изменения лечения исчерпаны;
б) (и) родители настроены на лечение ребенка, либо получено решение суда;
в) (и) более высокая вероятность того, что отказ от лечения причинит подростку существенный вред.
7. Перед лечением подростка против его воли:
а) подумайте, не показано ли ему лечение в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья;
б) в качестве альтернативы следует получить мнение еще одного специалиста;
в) (и) установить предельный срок для пересмотра решения;
г) (и) следует регистрировать обоснования решения в историях болезни.
8. Если необходимо отменить отказ компетентного ребенка от лечения, следует получить юридическую консультацию в отношении того, полагаться ли на согласие лица, которое несет родительскую ответственность, если это доступно, либо получить решение суда.
9. Родители или подросток могут в любое время отменить свое согласие.
10. Персонал должен знать о правилах, существующих в учреждении в отношении получения согласия на лечение.
11. Персонал нуждается в подготовке и постоянной поддержке, чтобы соблюдать соответствующее равновесие между автономией и покровительством.


Для лечения лиц любого возраста может быть использован Закон об охране психического здоровья 1983 года. В соответствии с его требованием в отношении второго мнения, временного применения и возможности для независимой проверки в деле защиты прав подростков, леченных против их воли, этот Закон идет дальше, чем Закон об охране детства. Однако пребывание в больнице в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья до сих пор стигматизирует пациентов. Когда есть выбор — применять Закон об охране психического здоровья либо Закон об охране детства, — можно учитывать предпочтения членов семьи. По-моему, в тех ситуациях, где обычно применяется Закон об охране психического здоровья, следует отдать предпочтение ему (Williams & White, 1996; Bailey & Harbour, 1999). Закон об охране психического здоровья скоро будет пересмотрен и включение в него положений о проверке на дееспоспособность — одно из рассматриваемых предложений (DoH, 1999b).
В Шотландии компетентные совершеннолетние имеют право самостоятельно давать согласие на лечение или отказываться от него (Закон о возрасте право- и дееспособности, 1991).
В соответствии с положением 5(1) Закона о защите детей и подростков 1933 года родители обязаны получать необходимую медицинскую помощь для своих детей в возрасте до 16 лет. Суд должен вмешиваться в том случае, если родители воздерживаются от лечения, подросток либо некомпетентен, либо отказывается от лечения, либо возможности обсуждения и видоизменения лечебного плана исчерпаны, либо более высокая вероятность того, что отказ от лечения причинит подростку существенный вред. В тех случаях, когда отказ родителей является следствием более широкого процесса запущенности ребенка или жестокого обращения, может быть целесообразным решение об опеке, которое наделяет местный орган родительской ответственностью, и лечение может проводиться с его согласия. Если родители в целом удовлетворительно заботятся о ребенке и их отказ основывается на религиозных или других прочных убеждениях, можно либо обратиться в Высший суд, чтобы воспользоваться принадлежащим ему правом отмены решения родителей (Закон об охране детства, s100), либо применить специальное распоряжение в отношении спорных вопросов (Закон об охране детства, s8(1)). (См. Mason & McCall Smith, 1999, замечательный анализ подхода суда к случаю, когда родители не соглашались с врачами-консультантами в отношении продления жизни ребенка.)
Второго октября 2000 года вступил в действие Закон о правах человека 1998 года, включивший в законодательство о семье Европейскую конвенцию о правах человека. В восьмой статье Закона рассматривается право «на частную и семейную жизнь». Эта статья может служить основой, когда появляются сомнения в существующем подходе суда к подросткам и отказу от лечения.

Указания

Завоевать доверие, привлечь к сотрудничеству и получить согласие подростков, подвергшихся жестокому обращению, особенно трудно. В таких случаях уместно использовать родительский авторитет, чтобы преодолеть возражения подростков (последним средством может быть обращение в суд).
Иногда подросток отказывается от лечения несмотря на самый тонкий и квалифицированный подход персонала и родителей. Pearce (1994) полагает, что
«необходимо приложить усилия для достижения консенсуса, однако этот процесс может растянуться во времени, — но при условии, что это не повлечет за собой недопустимых последствий, опасных для здоровья ребенка в будущем... Обычно лучше отложить лечение до тех пор, пока не изменятся установки и отношения, которые с одинаковым успехом могли бы быть установкой как специалиста, так и пациента».
Британская медицинская ассоциация (1993) предложила обращаться к другому врачу с просьбой выступить в роли независимого третейского судьи и договориться о согласии на лечение.
Я убежден в том, что никакого подростка (компетентного или иного) не следует лечить против его воли до тех пор, пока не будет установлена высокая вероятность существенного вреда в случае его отказа от лечения. Даже отменяя отказ подростка, часто ему можно дать ограниченную возможность выбора.
Методические рекомендации, приведенные во вставке 4, основаны на наилучших характеристиках законодательства и указаниях в этой области.

Клинический пример 5

Двенадцатилетняя девочка с плохо контролируемым инсулинозависимым диабетом в течение последних трех лет посещала школу по несколько дней в год. Ее мать уже давно страдает депрессией и агорафобией, а семья ведет очень уединенный образ жизни. Несмотря на тесную связь с членами педиатрической бригады и школой в течение нескольких лет, местная детская и подростковая психиатрическая служба не сумела заинтересовать членов семьи в своей помощи.

Клинический пример 6

Десятилетний мальчик имеет выраженную социальную недостаточность, обусловленную комбинацией гиперкинетического расстройства и вызывающе-оппозиционного расстройства поведения. Отец, злоупотреблявший психоактивными веществами, многократно угрожал и применял физическое насилие по отношению к мальчику и его матери. В настоящее время у матери связь с неагрессивным партнером, но у нее продолжаются приступы депрессии и посттравматическое стрессовое расстройство. Семью направили в детское психиатрическое отделение, и тогда как мать очень стремилась получить помощь, мальчик категорически отказывался ложиться в больницу и во время своего первого посещения отделения бросился в драку с персоналом.
В пятом примере нежелание матери кажется, по меньшей мере, таким же, как и нежелание дочери. Решение об опеке предоставило бы социальным службам полномочия, которые гарантировали бы, что девочка будет посещать школу и приходить на прием к врачу. Если ситуация не улучшится, девочку можно будет забрать из дома.
В шестом примере жестокое обращение сенсибилизировало мальчика к ощущению принуждения, а борьба желаний в период госпитализации, по-видимому, спровоцировала упорное сопротивление. Чтобы осуществить госпитализацию и заинтересовать в ней мальчика, потребовалось очень много времени и терпения. Важным шагом в этом направлении может быть информирование его о том, что у него есть выбор.
Обращение за юридической консультацией

Некоторые спорные вопросы, возникающие вокруг проблемы компетентности и согласия, приведены во вставке 5. К сожалению, именно в этой сфере консультации юристов могут варьировать, поэтому нужно, чтобы врачи были уверены в поддержке адвокатов их траста и организаций профессиональной защиты. Тем не менее детский юридический центр предлагает бесплатные консультации для специалистов и членов семей (тел: 01206 873820; работает с понедельника по пятницу: 10.00–12.30 и 14.00–16.30).


Вставка 5. Спорные вопросы относительно компетентности и согласия на лечение
Не может быть единственного метода проверки компетентности (Roth et al., 1977).
Отказ дать согласие на лечение обычно имеет более значимые и опасные последствия, чем согласие.
В ситуации, когда компетентность пациентов вызывает сомнения, они считаются разумными, если принимают предложение врача, и некомпетентными, если отвергают его (Devereux et al., 1993).
Согласие лица, которое несет родительскую ответственность, отменяет отказ подростка: таким образом, несовершеннолетний не может отказаться от лечения.
По логике, не может быть разницы между способностью давать согласие и способностью отказаться от него (судья Balcombe, дело W (несовершеннолетний, опекунство: лечение по поводу соматического заболевания)).
Закон об охране детства не предоставляет специальных гарантий тем подросткам, отказ которых от лечения отменяется; они могут рассчитывать лишь на помощь адвоката, чтобы получить инструкции в отношении конкретных действий.
Закон об охране психического здоровья лучше защищает права подростков, леченных против их воли, чем Закон об охране детства. Однако пребывание в больнице в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья стигматизирует пациентов.
Следует ли любого подростка (компетентного или нет) лечить против его воли, кроме тех случаев, когда без лечения его здоровье существенно ухудшится?


ЛИТЕРАТУРА

Alderson, P. (1993) Children’s Consent to Surgery. Buckingham: Open University Press.
Bailey, P. & Harbour, A. (1999) The law and the child’s consent to treatment (England and Wales). Child Psychology and Psychiatry Review, 4, 30–34.
British Medical Association (1993) Medical Ethics Today: Its Practice and Philosophy. London: BMA.
— & The Law Society (1995) Assessment of Mental Capacity — Guidance for Doctors and Lawyers. London: BMA.
Department of Health (1999a) Consent to Treatment. Health Service Circular HSC 1999/031. London: Department of Health.
— (1999b) Reform of the Mental Health Act 1993. London: The Stationery Office.
Department of Health & Welsh Office (1999) Code of Practice Mental Health Act 1983. London: The Stationery Office.
Devereux, J. A., Jones, D. P. & Dickenson, D.L. (1993) Can children withhold consent to treatment? British Medical Journal, 306, 1459–1461.
General Medical Council (1999) Seeking Patient’s Consent: The Ethical Considerations. London: GMC.
Mason, J. K. & McCall Smith, R. A. (1999) Law and Medical Ethics. London: Butterworth.
McCabe, M.A. (1996) Involving children and adolescents in medical decision making: developmental and clinical considerations. Journal of Paediatric Psychology, 21, 505–516.
Pearce, J. (1994) Consent to treatment during childhood. The assessment of competence and avoidance of conflict. British Journal of Psychiatry, 163, 713–716.
Reder, P. & Fitzpatrick, G. (1998) What is sufficient understanding? Clinical Child Psychology and Psychiatry, 3, 103–113.
Roth, L. H., Meisel, A. & Lidz, C. W. (1977) Tests of competence to consent to treatment. American Journal of Psychiatry, 134, 279–284.
Rutter, M. (1999) Research and the family justice system: what has been the role of research and what should it be? Newsletter of The National Council for Family Proceedings, 15, 2–6.
Rylance, G., Bowen, C. & Rylance, J. (1995) Measles and rubella immunisation: information and consent in children. British Medical Journal, 311, 923–924.
Shaw, M. (1998) Childhood, mental health and the law. In The Inpatient Psychiatric Treatment of children (eds B. Jacobs & J. Green). London: Routledge.
Weithorn, L. A. & Campbell, S. B. (1982) The competency of children and adolescents to make informed treatment decisions. Child Development, 53, 1589–1599.
Williams, R. & White, R. (eds) (1996) Safeguards for Young Minds: Young People and Protective Legislation. London: Gaskell & the NHS Advisory Service.
Gillick v. West Norfolk and Wisbeck Area Health Authority [1986] AC 112.
Re C (Adult: Refusal of Treatment) [1994] 1 FLR 31.
Re C (Detention: Medical Treatment) [1997] 2 FLR 180.
Re G-U (A Minor) (Wardship) [1984] FLR 811.
Re MB (Caesarean Section) [1997] 8 Med LR 217, (1997) 38 BMLR 175, CA.
Re R (A Minor) (Wardship: Medical Treatment) [1992] Fam 11, [1991] 4 A11ER 177, CA.
Re W (A Minor) (Wardship: Medical Treatment) [1993] Fam 64, [1992] 4 A11ER 627, CA.
Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Maudsley Hospital [1985] AC 871.


Вопросы с множественным выбором


1. На лечение четырнадцатилетнего подростка может давать согласие:
а) подросток, которого будут лечить;
б) суд;
в) лицо с родительской ответственностью;
г) местный орган в соответствии с решением об опеке.

2. Компетентность пациента можно оценить по следующим признакам:
а) он понимает, что есть выбор;
б) осмысливает и удерживает в памяти информацию;
в) соглашается или не соглашается с врачом;
г) понимает степень эффективности и риски лечения;

3. Если компетентный шестнадцатилетний подросток отказывается дать согласие на лечение:
а) могут принести пользу дополнительное обсуждение и мнение другого специалиста;
б) стоит обратиться за юридической консультацией;
в) кто-либо с родительской ответственностью не может дать согласие от имени подростка;
г) риск причинения существенного вреда дает основания стремиться к отмене отказа индивида.

4. Когда родители не достигают согласия в отношении лечения своего ребенка:
а) лечение можно проводить с согласия одного лица, которое несет родительскую ответственность;
б) родитель, возражающий против лечения, может прибегнуть к юридическим мерам;
в) неженатые отцы автоматически не несут родительской ответственности;
г) хорошей практикой считается регулярное информирование родителей.

5. Лечение четырнадцатилетнего подростка без родительского согласия может быть оправданным, если:
а) индивид компетентен и дает согласие;
б) вовлечение родителей могло бы повысить степень риска для индивида;
в) индивид не позволяет проконсультировать родителей;
г) без лечения его здоровье может ухудшиться.

 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.