Вып. 11, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Psychiatric Bulletin 2001; 25, 43–45
ЧТО ДЕЛАТЬ, КОГДА ПАЦИЕНТ СОВЕРШИЛ САМОУБИЙСТВО

Nicola Hodelet and Mark Hughson
Адрес для корреспонденции: Mark Hughson, Consultant Psychiatrist, 
Leverndale Hospital, Glasgow G53 7TU
What to do when a patient commits suicide
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission

Пациент совершил самоубийство. Вы его врач. Это оказывает эмоциональное влияние на вас, ваших коллег, членов семьи пациента и на других ваших больных. Вы должны сообщить о самоубийстве руководству больницы, в которой работаете, и коронеру (следователю, специальной функцией которого является расследование случаев насильственной или внезапной смерти) или районному прокурору (в Шотландии). Если вы невезучий, вы можете оказаться в центре внимания средств массовой информации. В перспективе возможно расследование самоубийства (или несчастного случая со смертельным исходом), проводимое коронером, больничное расследование, возможны также самоубийства подражателей или парасуициды среди других ваших пациентов. Каковы ваши обязанности, куда вам обращаться за помощью, можете ли вы извлечь что-нибудь положительное из такого опыта?
Пытаясь ответить на эти вопросы, можно прийти в уныние. Самоубийство пациента имеет далеко идущие последствия. В литературе крайне мало данных, которыми вы могли бы руководствоваться. Самоубийство вызывает потрясение, хотя и остается сравнительно редким событием. Поэтому совершенствование знаний в этом вопросе затруднено. Цель нашей статьи — дать советы в отношении того, что делать, полагаясь на доступные данные литературы и личный опыт.

Обязанности

Обязанности будут зависеть от места совершения самоубийства. Комментарии, изложенные в этой статье, в основном касаются самоубийств, которые совершаются в условиях больницы (вставка 1) или дневного стационара. Процедуры рассмотрения самоубийств, совершенных вне больницы, могут быть модифицированы. Поскольку больничный персонал не может немедленно узнать об этих случаях, в них первыми действуют другие люди.
Общение с лицами, которых самоубийство затрагивает непосредственно
Следует без промедления проинформировать о произошедшем членов семьи пациента, желательно, чтобы это сделал руководитель клинической бригады. В любом случае старшие члены бригады, включая консультанта, должны как можно быстрее встретиться с членами его семьи. Родственники должны знать о том, что произошло, и иметь возможность для психической вентиляции своих чувств: горя, гнева и вины. Консультант не должен быть вовлечен в определение виновных или чрезмерно кого-либо защищать. Помните, что долг защиты конфиденциальности информации, предоставленной пациентом, все еще существует. Затем Little (1992) предлагает провести первое совещание персонала отделения, а после этого — собрание персонала и пациентов. Цель обоих собраний — проинформировать о случившемся. На совместном собрании персонал должен попытаться выявить лиц с самым высоким риском совершения самоубийства и предоставить пациентам возможность поделиться своими страхами и чувствами. Возможно, некоторых необходимо заверить в том, что они остаются вне опасности. Следует поощрять персонал выражать свое сострадание, посылая членам семьи открытку, записку или цветы либо присутствуя на похоронах. Консультант может отправить письмо, выражая свои соболезнования, хотя в идеале лучше сделать это лично. Kaye и Soreff (1991) сообщают о том, как члены семьи хорошо отреагировали на приход Kaye на похороны пациента. Однако необходимо чутко отнестись к желаниям членов семьи, обсуждая вопрос о посещении (или непосещении) похорон. Хотя некоторых оно может в какой-то степени успокоить, другие могут испытывать гнев, если их отношение к больнице враждебное. Сориентироваться поможет интонация ответа на вопрос в отношении присутствия на похоронах. Этим «личным» обязанностям следует придавать огромное значение. Однако нельзя недооценивать значимость обязанностей «организации».


Вставка 1. Контрольный перечень действий после самоубийства пациента в стационаре
а) изолировать тело (но не трогать его);
б) установить контакт со старшим звеном сестринского персонала и врачами;
в) установить контакт с членами семьи;
г) установить контакт с полицией;
д) документировать обстоятельства совершения самоубийства и все выполненные действия;
е) провести короткое совещание персонала, чтобы сообщить информацию;
ж) информировать руководство больницы;
з) встретиться с членами семьи (если они желают);
и) провести короткое собрание с пациентами, чтобы сообщить информацию;
й) информировать коронера или районного прокурора и Комиссию по охране психического здоровья (в Шотландии);
к) выразить соболезнование членам семьи (например, открытка, письмо, присутствие на похоронах);
л) написать сообщение медицинскому директору;
м) проявлять готовность оказать поддержку коллегам или получить ее от них;
н) изучить возможности для просветительской работы.
Порядок определенных действий можно изменить.
Этот перечень можно видоизменить в случае совершения пациентом самоубийства за пределами больницы.


Официальные обязанности

Обязанности учреждения различные в различных больницах. Тем не менее должны существовать основные стандарты отчета об инциденте и механизма проверки действий, предпринятых персоналом. Присутствующие лица должны четко соблюдать установленный порядок действий и документировать их. Во время последней проверки работы одного траста Nicola Hodelet установила, что постоянного стандарта регистрации выполняемых действий после совершения самоубийства нет. Плохое оформление документации делает персонал уязвимым в отношении обвинений в халатности при последующих расследованиях.
Мы предлагаем выполнять следующие действия. Присутствующие врачи и медицинские сестры должны установить контакт со своими коллегами и мобилизовать дополнительный персонал, чтобы справиться с увеличившейся рабочей нагрузкой. Следует предупредить полицию о случившемся, а тело пациента и окружающее его пространство изолировать и оставить нетронутым. Следует проинформировать руководство больницы и траста, а также коронера или прокурора. В Шотландии необходимо проинформировать также Комиссию по охране психического здоровья. Кроме того, следует описать обстоятельства, примерное время и способ совершения самоубийства, а также все действия персонала. Руководство больницы должно встретиться с персоналом, чтобы исследовать все обстоятельства смерти. Во время личного общения одного из авторов (N. H.) с руководителями ему удалось узнать о трудностях, возникающих при исполнении двойной роли (проверяющего и оказывающего поддержку своим коллегам). По нашему мнению, одно и то же лицо никогда не должно выполнять обе эти обязанности. Все изложенное выше должно скрупулезно документироваться. В это время у персонала (вначале оцепеневшего) начинают развиваться эмоциональные реакции на случившееся, поэтому у всех сотрудников должна быть возможность оказать поддержку своим коллегам или получить ее от других. Обычно консультант составляет подробный отчет медицинскому директору, четко излагая все обстоятельства, предшествовавшие самоубийству, приводя все моменты, имеющие отношение к делу, не упоминавшиеся в истории болезни, и выражая свои взгляды на данный случай. Мы предлагаем подождать несколько дней, прежде чем завершать отчет, чтобы преодолеть эмоциональное воздействие самоубийства и иметь время для тщательного продумывания, учитывая то, что отчет будет иметь большое значение в последующих расследованиях. Кроме того, он может стать основой письма врачу общей практики, который обслуживал пациента.

Оказание поддержки персоналу

По данным национального опроса (US), о результатах которого сообщали Chemtob и его коллеги (1988), 51% психиатров сталкивались в своей работе с самоубийствами пациентов. Это событие, которого психиатры настороженно ждут, в какой-то момент произойдет, но они могут быть не подготовлены к нему. Во время первого совещания персонала скорее всего необходимо распределить много поручений и заданий, поэтому возможностей для оказания существенной поддержки мало. Человеку, который первым обнаружил тело, может быть особенно трудно в будущем, поэтому он заслуживает особого внимания. Консультант-психиатр может быть глубоко потрясен, тем не менее он должен взять на себя руководящую роль. Среди сотрудников могут прозвучать взаимные обвинения или может наметиться раскол, поэтому он должен быть особенно бдительным и делать все возможное, чтобы исправить ситуацию. Cotton и его коллеги (1983) описывают это как «оказание поддержки членам бригады». Кроме того, авторы подчеркивают, что наиболее уязвимыми в отношении плохого исхода являются лица с самым низким уровнем профессиональной подготовки. Молодые сотрудники могут впервые столкнуться со смертью. У других неподготовленных сотрудников может не быть «преимущества», которое есть у медицинских сестер и врачей общего профиля, регулярно сталкивающихся со смертью, что способствует развитию механизмов преодоления стресса. Следует также выделить лиц, которые имели особенно хорошие или близкие отношения с пациентом. К ним можно отнести консультанта-психиатра. К кому же тогда он обращается за поддержкой?

Некоторые авторы (Cotton et al., Kaye & Soreff, 1991; Little, 1992) особое значение придают неофициальной поддержке со стороны коллег, работающих как в этом же отделении, так и за его пределами. Не следует себя ограждать ни от коллег своего ранга, ни от старших по положению. Точно так же могут принести пользу младший персонал и медицинский персонал другого профиля. Врачи обычно проявляют сдержанность, чтобы не обременять коллег. Можно назначить или найти «поддерживающего коллегу», который будет выявлять сотрудников, испытывающих трудности и нуждающихся в психологическом консультировании. Однако мы и другие сотрудники, с которыми обсуждался этот вопрос, отклонили такую идею. Вам нужен коллега, с которым вы чувствуете себя спокойно.
У врачей наблюдаются более выраженные эмоциональные реакции, поэтому им следует получить более формализованную помощь. Они могли бы обратиться к своему врачу общей практики или в другие организации. Британская медицинская ассоциация предлагает круглосуточное психологическое консультирование, а работа телефона доверия обеспечивается Королевским колледжем психиатров, что позволяет врачам обращаться за помощью за пределами своего места работы. Доступна также помощь государственной службы психологического консультирования больных врачей.
Как описывает Hodgkinson (1987), после самоубийства пациента раскол в трудовом коллективе может иметь стойкие последствия; в конце концов он может привести к тому, что некоторым сотрудникам придется уволиться.
«Психологическое вскрытие», более подробно описанное далее, обеспечивает основу для официального совещания персонала, на котором обсуждают инцидент.
Во время последующего дознания или расследования несчастного случая многие сотрудники могут чувствовать себя «на скамье подсудимых». Мы знаем о ценных специалистах, которые размышляли о том, чтобы оставить психиатрию, поэтому поддержка бригады имеет решающее значение. Советник по правовым вопросам может помочь, информируя персонал в отношении судебных процедур.

Образование

Может ли быть какой-нибудь положительный результат самоубийства? Существуют несомненные возможности для научения, хотя непосредственно после случившегося они могут казаться не важными. На клиническом уровне может быть проверено обучение основным навыкам определения признаков готовящегося самоубийства, однако все, включая руководителей и авторитетных специалистов в области права, должны знать о том, что, какими бы качественными ни были навыки и профессиональная подготовка персонала, многие самоубийства предсказать невозможно. Соблазн возложить вину или сослаться на халатность может иметь серьезные последствия, а ничем не ограниченное обвинение действует разрушительным образом и приводит к нежелательным результатам. Однако если установлены факторы, которые снижают степень безопасности других пациентов, их следует рассмотреть. В некоторых трастах этим может заниматься отдел «по устранению риска». Сняв эту обязанность с клинического персонала, можно уменьшить вероятность вызывающей возмущение двойной роли следователя и советчика, как уже упоминалось. Однако вклад врача, приглашенного со стороны, как описано при так называемом психологическом вскрытии, может принести пользу коллективу сотрудников, обогащая их теоретические знания и опыт лечения пациентов, что следует учитывать.
Психологическое вскрытие впервые описал Schneidman (1969). В дальнейшем авторы приводят различные варианты (Cotton et al., 1983; Bartels, 1987; Little, 1992), но в 1981 году Schneidman откорректировал его в соответствии с современными требованиями. Они основываются на личном опыте, поскольку научные исследования, в которых бы подтверждалась эффективность (или неэффективность) того или иного подхода, не проводились. Bartels описывает практическую «конференцию по разбору случая самоубийства», которая, по-видимому, и осуществима, и полезна (вставка 2). Приводится перечень 16 предложенных пунктов, начиная с основных анамнестических сведений и заканчивая такими темами, как «типичные особенности реакции на стрессоры» и «роль алкоголя и психоактивных веществ». Исследование этих факторов позволяет персоналу оценить самоубийство в определенном контексте, что поможет уменьшить чувство вины. Подчеркивается, что конференцию не следует проводить слишком рано после совершенного самоубийства пациента (подождите не менее 3–4 недель), а руководить ею должен посторонний консультант. Важно не только не искать козла отпущения, но и не отбеливать персонал. Первое не приносит никакой пользы персоналу, а второе — руководству больницы (и может провоцировать заявления о плохом управлении).

Выводы

Многочисленные попытки определить предикторы самоубийства продолжаются в надежде помочь врачам снижать частоту самоубийств. Заинтересованные группы вне профессиональных кругов настаивают на принятии мер, несмотря на отсутствие каких-либо убедительных доказательств того, что что-либо, кроме социальных факторов (например, война, религиозная личность), в значительной степени влияет на показатели самоубийств. Мы можем только при определенных обстоятельствах предотвращать самоубийство. Многие его жертвы никогда не обращались за психиатрической помощью. Все случаи самоубийства прискорбны и заслуживают сожаления. Самоубийства пациентов, которые находятся под наблюдением психиатров, продолжают совершаться, озадачивая нас и заставляя ставить перед собой исследовательские задачи. Мы надеемся, что дали вам минимальные рекомендации в отношении того, как следует действовать, когда происходит это тяжелое событие.


Вставка 2. Конференция по разбору случая самоубийства (Bartels, 1987)
а) паспортные данные — фамилия, адрес, возраст и т. д.;
б) самоубийство — время, место и способ, кто обнаружил тело;
в) история психического и соматического заболевания, включая суицидальные попытки в прошлом, диагноз и лечение;
г) в анамнезе семейные случаи психических расстройств — заболевания и суициды/парасуициды;
д) личность и образ жизни;
е) типичные способы реакции на стрессовые ситуации;
ж) недавние стрессовые ситуации или важные жизненные события;
з) роль алкоголя и психоактивных веществ — в прошлом и в связи с самоубийством;
и) межличностные отношения — источники поддержки;
й) суицидальные мысли — когда и как часто высказывались;
к) ухудшение или улучшение состояния перед смертью — настроение, вегетативные симптомы;
л) сильные стороны — основания для продолжения жизни, планы на будущее;
м) оценка намерения;
н) летальность способа;
о) влияние на других — на персонал, членов семьи, других пациентов;
п) дополнительная информация.


ЛИТЕРАТУРА


BARTELS, S. J. (1987) The aftermath of suicide on the psychiatric inpatient unit. General Hospital Psychiatry, 9, 189–197.
CHEMTOB, C. M., HAMADE, R. S., BAUER, G.., et al (1988) Patients’ suicides: frequency and impact on psychiatrists. American Journal of Psychiatry, 145, 224–228.
COTTON, P. G., DRAKE, R. E., WHITAKER, A., et al (1983) Dealing with suicide on a psychiatric inpatient unit. Hospital and Community Psychiatry, 34, 55–59.
HODGKINSON, P. E. (1987) Responding to in-patient suicide. British Journal of Medical Psychology, 60, 387–392.
KAYE, N. S. & SOREFF, S. M. (1991) The psychiatrist’s role, responses, and responsibilities when a patient commits suicide. American Journal of Psychiatry, 148, 739–743.
LITTLE, J. D. (1992) Staff response to inpatient and outpatient suicide: what happened and what to do we do? Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 26, 162–167.
SCHNEIDMAN, E. S. (1969) Suicide, lethality and the psychological autopsy. Intenational Psychiatry Clinics, 6, 225–250.
— (1981) The psychological autopsy. Suicide and Life-Threatening Behaviour, 11, 325–340.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.