Вып. 11, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances of Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 109–116
Терапия психических и поведенческих расстройств

Kiriakos Xeniditis, Ailsa Russell & Declan Murphy
Адрес для корреспонденции: Ailsa Russell, Department of Psychological Medicine, 
Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE5 8AF
Management of people with challenging behaviour
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission

Kiriakos Xeniditis — психиатр-консультант Управления Южного Лондона и Модсли; в ее исследовательские интересы входят этиология и лечение трудного поведения. Ailsa Russell — лектор по клинической психологии в Институте психиатрии и почетный клинический психолог в Центре поведенческих расстройств (Модсли). В круг ее научных интересов входят нейропсихологические, диагностические и демографические факторы, связанные с трудным поведением. Declan Murphy — психиатр, профессор кафедры психологической медицины в Институте психиатрии, почетный психиатр-консультант Королевских больниц (Bethlem and Maudslet), клинический директор Центра поведенческих расстройств (Модсли). Научные интересы — биологические детерминанты развития и дегенеративных заболеваний головного мозга.

Термин «трудное поведение» впервые был введен в Северной Америке в 1980-х годах и первоначально использовался для описания трудного поведения у лиц с «умственной отсталостью» (нарушенными способностями к научению). Однако трудное поведение может наблюдаться у лиц с любым уровнем интеллектуального развития, особенно часто в популяциях психически больных.
Приведем широко распростарненное определение трудного поведения:
«С учетом культуральных особенностей поведение, отклоняющееся от нормы с такой интенсивностью, частотой или продолжительностью, что физическая безопасность человека или других часто подвергается серьезному риску; либо поведение, которое часто серьезно ограничивает использование обычных общественных объектов (либо человеку отказывают в доступе к ним)» (Emerson, 1995).
Прежде употреблялись термины «поведенческое расстройство», «проблемное поведение», «дезадаптивное поведение», «аномальное поведение», «патологические отклонения в поведении».
Сложная связь между психическим расстройством и трудным поведением графически показана на рис. 1. Трудное поведение может наблюдаться у лиц без психического заболевания, и не у всех психически больных бывает такое поведение. Частично совпадающая площадь первого и второго кругов отражает пациентов с трудным поведением и психическим расстройством. У некоторых лиц такое поведение может быть основным диагностическим критерием (например, расстройство пищевого поведения, расстройства личности, половые извращения и т. п.) или вторичным признаком (например, самоповреждение при депрессии, агрессивность, обусловленная бредовыми идеями при шизофрении, а также блуждание при деменции). Разумеется, трудное поведение может просто сосуществовать и нередко предшествовать развитию психического расстройства (например, у индивида, совершившего насильственное преступление, в последующем развивается депрессивное расстройство). Нарушенные способности к научению и расстройства аутистического спектра также могут сопутствовать друг другу в различных комбинациях. Частично совпадающая площадь первого и четвертого кругов отражает пациентов с двойным диагнозом (психическое заболевание и нарушенные способности к научению). Часть площади третьего круга, которая осталась за пределами четвертого, представляет пациентов с выраженным аутизмом и синдромом Аспергера, у которых может быть (или не быть) психическое заболевание и/или трудное поведение.
Рис. 1. Связь между психическим расстройством и трудным поведением: 1 — психические заболевания, включая расстройства личности; 2 — различные формы трудного поведения; 3 — расстройства аутистического спектра; 4 — нарушенные способности к научению

Эпидемиология
Распространенность трудного поведения наиболее интенсивно изучалась в популяциях лиц с нарушенными способностями к научению, что обусловливает более продолжительное использование термина в этой области. По данным исследований, показатели распространенности трудного поведения варьируют в широких пределах — от 5,7% (Qureshi & Alborz, 1992) до 14% (Borthwick-Duffy, 1994). Тем не менее существует консенсус в отношении того, что трудное поведение чаще проявляется у мужчин, чем у женщин; общий показатель распространенности увеличивается с возрастом в детстве, достигая пика в возрасте 15–34 лет, а затем уменьшается; такие формы трудного поведения, как агрессия и самоповреждения, чаще наблюдаются у лиц с более глубокими нарушениями способности к научению (Emerson, 1995).
В литературе, посвященной общей психиатрии, эпидемиологические исследования трудного поведения как единой клинической единицы скудны из-за большей разнородности клинических состояний, отнесенных к этой категории. Однако в некоторых исследованиях изучаются показатели распространенности отдельных форм трудного поведения в психиатрических отделениях для взрослых. Например, Steinart и его коллеги (1999) в исследовании, в котором изучалось агрессивное поведение в стационарных отделениях неотложной помощи, обнаружили, что в выборке у 75% мужчин и 53% женщин наблюдалось различного типа агрессивное поведение (включая самоповреждение) в период первой или следующей госпитализации. Во многих исследованиях основное внимание уделялось распространенности злоупотребления психоактивными веществами в клинических популяциях с комментариями в отношении этой конкретной проблемы для учреждений. По данным Regier и его коллег (1993), показатель распространенности сопутствующих расстройств, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, составил 29%. В более поздних исследованиях среди пациентов с тяжелыми психическими расстройствами обнаружены более высокие показатели распространенности злоупотребления психоактивными веществами; 36,3% лиц с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами нередко становились пациентами стационарных служб (Menezes et al., 1996). Это важно, поскольку такое злоупотребление приводит к тому, что лица с нарушениями в психической сфере довольно часто проявляют агрессивное поведение и совершают уголовно наказуемые преступления.

Этиология

Во время лечения трудного поведения следует учитывать его этиологию (там, где это возможно). Поскольку такое поведение не является единой нозологической единицей, нельзя установить единственную общую причину. Например, этиология самоповреждения или агрессивности чаще всего отличается от таковой расстройств сексуального поведения. Более того, причинность для каждой отдельной формы поведения почти всегда многофакторная. Таким образом, причины трудного поведения лучше всего изучать с помощью биопсихосоциальной модели, позволяющей анализировать влияние различных факторов на возникновение и поддерживание трудного поведения.

Биологические факторы

Генетические исследования
Детерминанты некоторых форм трудного поведения чаще всего довольно точно отражают генетику основного расстройства (например, рвота при булимии), а другие — как генетические, так и эпигенетические факторы (например, агрессивное поведение лиц с алкогольной зависимостью или с психозом). Кроме того, было установлено несколько наследственных синдромов, которые сопровождаются характерным дезадаптивным поведением с различной степенью выраженности его проявлений. Примерами могут служить синдром Prader Willi (компульсивное переедание) и синдром Lesh-Nyhan (поведение с самоповреждением). Предполагалось, что изучение этих расстройств позволит глубже понять генетический вклад в конкретные формы поведения. С этой целью была предложена концепция поведенческих фенотипов, позволяющая описывать поведенческие проявления конкретной генетической структуры (генотипа).
Однако при изучении поведенческих фенотипов существуют некоторые методологические проблемы, в частности отсутствие соответствующих инструментов, субъективный характер наблюдений за поведением и трудность определения стандарта поведения. Тем не менее исследование некоторых групп лиц с генетически детерминированными синдромами все же позволяет осуществить более детальный анализ генетического и эпигенетического вклада в трудное поведение у лиц этой группы и глубже понять биологическую основу психических расстройств в общей популяции. Например, лица с небно-кардио-лицевым синдромом имеют делецию в Q11 хромосомы 22 (на этом участке находится ген катехол-О-метилтрансферазы), и до 30% из них имеют психоз.


Вставка 1. Определение трудного поведения
Трудное поведение — описательное понятие, которое в значительной степени является социально сконструированным и с течением времени и в разных географических местностях его значение подвергается изменениям в зависимости от существующих социальных норм и форм предоставления услуг.
Термин не имеет диагностического значения и из него не вытекает этиология поведения.
Термин распространяется на разнородную группу поведенческих проявлений в различных группах пациентов; например, оппозиционное поведение у детей, размазывание кала лицами с глубокими нарушениями способностей к научению и преднамеренное самоповреждение у взрослых психически больных.
Трудное поведение может быть не связано с психическим расстройством, но также может служить первичным или вторичным признаком его манифестации.


Исследования нейрохимических процессов
Были исследованы некоторые эндогенные вещества в отношении их роли в развитии и поддержании трудного поведения. В частности, изучалась роль опиоидных пептидов (b-эндорфинов), половых гормонов, дофамина и серотонина в опосредовании таких свойственных человеку поведенческих процессов, как агрессия, возбуждение, самоповреждение и нарушения аппетита. Эндогенные опиоиды имеют отношение к патофизиологии поведения с самоповреждением; некоторые, например, предполагают, что причиной такого поведения является вызываемое им выделение эндорфинов, обладающих подкрепляющими свойствами. Серотонин принимает участие в поведении со склонностью к самоповреждениям, агрессии, стереотипиям, тревоге и расторможенности. Тестостерон играет роль в агрессивном и отклоняющемся от нормы сексуальном поведении. В частности, импульсивная агрессивность при расстройстве личности коррелирует со связыванием меченного тритием пароксетина в тромбоцитах. Все упомянутые этиологические факторы используются как нейрохимическая основа фармакотерапевтических вмешательств.

Структура и деятельность головного мозга
Связь между определенными патологическими изменениями в структуре и деятельности головного мозга и определенными формами трудного поведения изучена плохо (Robertson & Murphy, 1999). Проведено много исследований для установления нейробиологических различий у лиц с психическими расстройствами и участников контрольной группы, однако относительно мало изучена связь между частотой и тяжестью отдельных форм трудного поведения и определенными биологическими признаками. Тем не менее в последнее время наметился некоторый прогресс, например, в понимании нейробиологических коррелятов поведения с проявлением насилия. Изучение повреждений головного мозга позволило определить зоны, ответственные за регулирование агрессивности, — комплекс «миндалевидное ядро–гиппокамп» и префронтальную кору (Mirsky & Siegel, 1994). В исследованиях с использованием качественной компьютерной аксиальной томографии и количественной позитронно-эмиссионной томографии в префронтальной и височной областях головного мозга были обнаружены патологические анатомические изменения, а также замедленный обмен глюкозы. Однако до последнего времени не исследовались связи между нейробиологическими изменениями и частотой проявления насилия, а также не использовались количественные методы изучения целостности нейронов и анатомических структур мозга in vivo у лиц, которые многократно проявляли насилие. Поэтому для изучения целостности нейронов префронтальной коры и комплекса «миндалевидное ядро–гиппокамп» у взрослых с повторяющимися проявлениями насилия и лиц контрольной группы без таковых мы использовали протонную магнитно-резонансную спектроскопию. В результате мы установили, что у первых снижена плотность нейронов и нарушен обмен фосфатов в префронтальной коре и комплексе «миндалевидное ядро–гиппокамп»; при этом обнаружена связь между степенью уменьшения плотности нейронов и частотой проявления насилия (Critchley et al., 2000).

Психосоциальные факторы
Во многих теориях излагаются общие представления о трудном поведении, в том числе в теориях психоанализа и социологии. Однако в этой статье мы сосредоточимся, главным образом, на клинических методах, созданных на основе теории научения и прошедших точную эмпирическую валидизацию.
Функционалистский подход
В большинстве исследований психологических факторов, обосновывающих этиологию трудного поведения, принято функциональное направление, берущее начало в теории научения. При таком подходе в центре внимания находится цель, которая обусловливает поведение индивида, а не форма поведения рer se. Разрабатываются альтернативные гипотезы в отношении функции интересующего нас поведения (функциональная оценка), которые можно проанализировать (функциональный анализ). Наряду с подключением (или избеганием) либо внешних, либо внутренних событий, трудное поведение может также служить формой общения. Единственный эпизод трудного поведения также может быть многофункциональным, и в современном функциональном анализе акцент делается на внутренних явлениях и эмоциях (Sturmey, 1996).
В экспериментальных исследованиях трудного поведения в прошлом сосредоточивались на лицах с нарушенной способностью к научению, стремясь оценить методы оценки результатов обследования и лечения. Например, во многих исследованиях, в которых изучалось поведение со склонностью к самоповреждению, сделан вывод о том, что нередко это заученные формы поведения, приобретенные на протяжении жизни в процессе взаимодействия индивида со своим социальным и/или физическим окружением. Были проведены исследования большого количества случаев с использованием метода функционального анализа. Он оказался высокоэффективным при определении средовых детерминант поведения со склонностью к самоповреждению на уровне индивида (Iawata et al., 1994). Более того, некоторые методы лечения эффективны только в том случае, если они четко соответствуют функциям интересующего нас поведения.
Недавно метод функционального анализа был использован в популяциях лиц без нарушенной способности к научению, например при таких разнотипных состояниях, как нервная анорексия, бредовые высказывания и обусловленное галлюцинациями поведение, пьянство и расстройство личности.

Оценка и лечение трудного поведения

Вопросы оказания помощи
Трудное поведение не всегда попадает в поле зрения специалистов-медиков. Многими пациентами с трудным поведением занимаются пенитенциарная система (например, реабилитация в тюрьмах и служба пробации), органы просвещения (педагоги-психологи, специальное обучение) или социальные службы и добровольный сектор (например, обеспечение жильем с привлечением сторонней помощи, дневное отделение и попечение при отсроченном исполнении приговора). Особенно в популяции лиц с нарушенными способностями к научению трудное поведение может быть существенным препятствием для их расселения в обществе, а нередко и причиной требований направить в больницу (Mansell, 1994). В настоящее время Национальная служба здравоохранения расходует более 600 млн. фунтов стерлингов на службы для лиц с нарушенными способностями к научению. Кроме того, местные органы здравоохранения тратят примерно 400 млн (Audit Commission, 1992). Неизвестно, какая доля этих расходов приходится на службы для лиц с трудным поведением, но учитывая его высокую распространенность среди индивидов с нарушенными способностями к научению, а также то, что эти службы требуют значительных ресурсов, скорее всего она достаточно велика. Обычно лица с трудным поведением (с нарушенными способностями к научению или без) получают медицинскую помощь в психиатрических службах, но в каждом конкретном регионе виды помощи и применяемые методы лечения будут различаться. Таким образом, службы общего психиатрического профиля для взрослых (включая амбулаторные психиатрические бригады, отделения интенсивной медицинской помощи и отделения, предназначенные для лиц с трудным поведением), психоневрологические службы (включая службы для лиц с черепно-мозговыми травмами и больных эпилепсией), бригады для лиц с нарушенными способностями к научению, судебно-психиатрические службы, а также детские и подростковые бригады могут оказывать помощь лицам с трудным поведением.
Процессы обследования и лечения являются неотъемлемыми компонентами ведения пациентов с трудным поведением, их не всегда легко разграничить, поскольку постоянные повторные оценки состояния больного нередко объединяются с лечебной процедурой. Таким образом, необходимо тщательно продумывать условия лечения пациента. Вначале лечение, по всей видимости, следует проводить амбулаторно при условии, что приняты во внимание вопросы безопасности. Лечение индивидов в их естественном окружении имеет преимущества, поскольку исключаются трудности, связанные с перенесением результатов лечения, достигнутых в стационаре, на внебольничные условия. Тем не менее из-за частых и тяжелых проявлений трудного поведения может быть показана госпитализация, и специализированные стационарные отделения предлагают эффективное лечение для некоторых групп пациентов (Xeniditis et al., 1999). Правовые положения Закона об охране психического здоровья могут понадобиться тогда, когда полагают, что пациент страдает одним из четырех психических расстройств (психическое заболевание, психопатия, стойкое психическое нарушение и выраженное стойкое психическое нарушение). Важность, которую законодательство придает трудному поведению, выражается в том, что три категории, определенные в разделе 1 Закона об охране психического здоровья (психическое заболевание не определяется), соответствуют поведенческому критерию («крайне безответственное или патологически агрессивное поведение»), в соответствии с которым можно считать, что человек страдает одним из этих расстройств. Что касается стойкого психического нарушения и выраженного стойкого психического нарушения, то необходимо, чтобы поведение «было связано с» состоянием, тогда как поведение при психопатическом расстройстве должно быть «результатом» состояния.
Общие принципы ведения пациента с трудным поведением приведены во вставке 2.


Вставка 2. Основные компоненты ведения пациентов с трудным поведением
Ведение должно быть строго индивидуальным с учетом особенностей поведения и условий, при которых оно проявляется.
Необходимо участие различных организаций и специалистов разного профиля, важно также собрать подробную информацию о характере и результатах вмешательств, применявшихся в прошлом.
Могут понадобиться различные методы лечения, т. е. лекарственная терапия, психологические и социальные вмешательства, отдельно или в комбинации. За один раз следует применять только один метод лечения.
Следует обеспечивать безопасность индивида с трудным поведением и окружающих. Необходимо оценить риск, а также степень неотложности решительной ответной реакции на неправильное поведение.
Возможно, понадобится лечение в безопасной и защищенной обстановке, если необходимо, то в специализированном отделении, но в рамках Закона об охране психического здоровья.


Общие принципы лечения
Какими бы ни были условия и правовые рамки, организация лечения пациентов с трудным поведением обычно требует огромных ресурсов. Нередко ведущей может быть единственная организация, но потребуется сотрудничество нескольких структур. В каждом учреждении в обследовании и лечении пациентов должны участвовать специалисты разного профиля. Важно собрать биографическую информацию из разных источников, чтобы обосновать возникновение и развитие трудного поведения и свести к минимуму связанный с ним риск. Подробное изучение историй болезни, учебных и общественных характеристик пациентов требует много времени, но оно необходимо для того, чтобы выяснить, насколько успешными были предшествующие обоснования диагноза и применяемые вмешательства. Следует провести (по показаниям) медицинские исследования в отношении наличия какого-либо сопутствующего соматического или психического расстройства. Если предполагается причинная связь, необходимо определить ее направленность.
Информацию следует собирать из разных источников, включая самоотчеты пациентов, интервью с членами семьи и лицами, осуществляющими за ними уход, а также в процессе непосредственного наблюдения за поведением. Ведение пациентов должно осуществляться в соответствии с последовательной проверкой отдельных гипотез. Другими словами, вначале необходимо количественно оценить трудное поведение, а затем оценивать эффективность каждого вмешательства, точно и надежно измеряя степень выраженности поведения до и после лечения (вставка 3). За один раз следует применять только один метод лечения. Необходимо установить, поддается ли пациент такому лечению, прежде чем его заменить или добавить другое. Так можно определять конкретную пользу каждого применяемого метода лечения, что будет способствовать дальнейшему совершенствованию целенаправленной помощи.


Вставка 3. Этапы систематической оценки и лечения трудного поведения
Идентификация поведения-мишени(ей).
Количественное измерение поведения-мишени.
Создание гипотез (медицинской, психологической и социальной) в отношении возникновения и поддерживания поведения.
Применение терапевтического вмешательства, разработанного в соответствии с результатами проверки отдельных гипотез.
Оценка эффективности вмешательства.
Создание и проверка альтернативных гипотез.


Использование стандартизированных оценочных инструментов облегчает надежное и точное измерение поведения-мишени. Имеется несколько шкал, обеспечивающих полную оценку особенностей трудного поведения, например «Шкала адаптивного поведения» (Nihira et al., 1974). Однако они были разработаны в основном применительно к лицам с нарушенными способностями к научению и недостаточно приспособлены для использования в общей популяции взрослых. Хотя в каждой клинической сфере деятельности приняты свои специальные оценки для описания и классификации рассматриваемых в ней нарушений (например, весоростовой индекс при расстройстве пищевого поведения), у людей может быть также много таких нарушений, которые требуют более расширенных оценочных инструментов (например, самоповреждение или депрессия). Например, «Шкала явной агрессии», входящая в «Объективную оценку словесной и физической агрессии» (Yudofsky, 1986), позволяет оценить словесную и физическую агрессию по отношению к другим, себе и собственности в формате, применимом в клинических условиях. Как упоминалось, цель этой части обследования — объективно определить частоту и степень тяжести трудного поведения и любых предполагаемых детерминирующих факторов.
Следует уделить особое внимание надежности и валидности используемых оценок, кроме того, оценка должна быть мультимодальной, а не основываться на единственном источнике информации. Непосредственные естественные наблюдения за поведением и связанными с ним событиями можно систематически регистрировать на картах с графами «Предшествующие факторы», «Поведение» и «Последствия», а затем анализировать возможные связи. Особенности поведения можно также фиксировать с помощью идиосинкразических схем наблюдения. Чаще всего используется план выборочного контроля, когда поведение наблюдается и фиксируется в определенные временныїе интервалы, которые могут оцениваться согласно нескольким правилам. Наблюдения за поведением через такие «выборки» представляются как прямо пропорциональные «реальному времени». В других случаях за поведением можно наблюдать в аналогических условиях, т. е. систематически моделируя специальные внешние события, а затем наблюдая их воздействие на поведение, чтобы определить, какие стимулы имеют значение в естественной окружающей обстановке.

Какие бы методы воздействия на поведение ни применялись, собранную информацию необходимо использовать с тем, чтобы:
а) определять свойства (частоту, продолжительность
и т. п.) поведения в «исходный» момент времени;
б) создавать и оценивать альтернативные гипотезы, имеющие отношение к функциям поведения;
в) прогнозировать периоды времени и ситуации, когда поведение будет и не будет проявляться во время обычной повседневной жизни;
г) определять, какую функцию для индивида выполняет поведение.
Специальные терапевтические вмешательства

Лекарственная терапия

Целью любого метода лекарственной терапии в первую очередь должно быть лечение основного психического расстройства, эпилепсии или другого органического заболевания. Основные принципы лекарственной терапии должны соответствовать принципам, изложенным в разделе «Этиология».

Самоповреждение
Налоксон и налтрексон — опиоидные антагонисты — использовались в лечении пациентов с нарушенными способностями к научению для смягчения поведения со склонностью к самоповреждению. Полагают, что это смягчение связано с избирательной блокадой эндорфиновых рецепторов, которая способствует устранению биологически обусловленных подкрепляющих свойств самоповреждения. Появились сообщения об эффективности серотонинергических антидепрессантов в лечении поведения со склонностью к самоповреждению.

Неадекватное сексуальное поведение
Лекарственные препараты, снижающие половое влечение, например ципротерон (cyproterone), применялись у сексуальных преступников-рецидивистов и других пациентов с повторяющимся неприемлемым или опасным сексуальным поведением. Полагают, что механизм действия лекарственных препаратов, снижающих половое влечение, заключается в уменьшении циркулирующих в крови андрогенов. Поскольку тестостерон участвует в агрессивном и гиперсексуальном поведении, эти препараты могут действовать на оба компонента сложного агрессивного сексуального поведения, смягчая его проявления. Хотя все нейролептики обладают свойством снижать половое влечение, которое обычно считается побочным эффектом при использовании их как антипсихотических препаратов, полагают, что бенперидол (benperidol) оказывает более выраженное действие, снижающее половое влечение, поэтому неадекватное сексуальное поведение приводится в фармакологическом справочнике как одно из показаний.

Агрессия
Хотя некоторые лекарственные средства представлены на рынке как препараты, действующие на агрессивное поведение (литий и хлорпромазин), более вероятно, что какое-либо уменьшение агрессии является либо вторичным благодаря редуцированию первичной психопатологической симптоматики, либо результатом неспецифического седативного эффекта (вставка 4). Нейролептики, бензодиазепины (необходимо соблюдать предосторожность из-за возможности парадоксального возбуждения), стабилизаторы настроения и антидепрессанты использовались для лечения агрессивного поведения.


Вставка 4. Спорные вопросы ведения пациентов с трудным поведением
Трудное поведение — понятие, созданное обществом, и как таковое имеет сомнительную валидность.
Не достигнут консенсус в отношении границ между медицинской и социальной помощью и того, что составляет медицинскую или социальную проблему в связи с трудным поведением.
Существует вероятность того, что вмешательства при трудном поведении (включая меры физического стеснения, изоляцию/выдворение и программы, основанные на принципах подкрепления) могут использоваться неправильно — как наказание или метод общественного контроля.
Применение лекарственной терапии при трудном поведении с неизвестными нейрохимическими изменениями, которые могут лежать в его основе, а также без объективных данных о наличии основного психического заболевания как с этической, так и с научной точки зрения может быть сомнительным.
Применение положений Закона об охране психического здоровья в отношении лиц с трудным поведением может приводить к злоупотреблениям.
Полемика в отношении наиболее адекватного клинического профиля может привести к тому, что «пациент окажется между двумя стульями».


Психологические методы лечения

Исходя из теории научения, Goldiamond (1974) описывает два противоположных подхода к оценке и лечению трудного поведения. При патологическом подходе трудное поведение считают проблемой, которую следует преодолеть или устранить. Хотя во многих исследованиях сообщают об эффективном подавлении определенного способа трудного поведения (например, путем торможения), вмешательства, основанные на патологическом подходе, можно охарактеризовать как «протезирующие», поскольку существуют прочно установившиеся нарушения, которые проявляются в различных условиях, сохраняются в течение продолжительного времени и сопровождаются замещением симптомов. При конструктивном подходе трудное поведение рассматривается как эффективное средство, выполняющее определенную функцию. Его можно наблюдать у индивида с исчерпанными ресурсами как легитимный и логический способ достижения желательного естественного результата, несмотря на причиняемое беспокойство себе или другим. Вмешательства, основанные на конструктивном подходе, сконцентрированы на выработке новых, вызывающих меньшее беспокойство способов поведения, которые будут выполнять ту же функцию, приводя к такому же естественному результату.

Модификация поведения
Лечение в рамках модификации поведения основывается на его систематическом анализе и применении подкрепления. Подкрепление — это процесс, с помощью которого приобретаются новые ответные реакции, а существующие — усиливаются. Оно обеспечивает такие последствия поведения, которые увеличивают или поддерживают частоту приемлемого способа поведения. По его результатам определяется положительный стимул. С помощью программ подкрепления можно регулировать количество, соотношение и характер стимулов, а также реструктурировать окружающую обстановку, чтобы устранить возможные значимые события; например, можно избегать общения с лицами, пристрастившимися к употреблению психоактивных веществ до тех пор, пока индивид не почувствует себя уверенным в том, что возобновление встреч со знакомыми не подтолкнет его к прежнему поведению.
Оценка трудного поведения c использованием функционального анализа поможет определить альтернативные способы поведения, с помощью которых будут достигнуты желательные результаты, аналогичные тем, к которым приводит трудное поведение. Затем человека побуждают к замещению альтернативных способов поведения в условиях, в которых оно обычно проявляется. Это так называемый анализ решений, который является методом лечения, подтвердившим свою терапевтическую ценность. Например, наглядно показано, что в результате функционального анализа и последующего анализа решений в отношении парасуицидальных действий отмечается меньше эпизодов парасуицидального поведения, а также сокращается количество дней пребывания в стационаре по сравнению с применением стандартного лечения (Linehan et al., 1993). Навыки, необходимые для того, чтобы выработать альтернативный способ поведения, должны быть усвоены/сформированы, поскольку индивид может их и не иметь.

Когнитивно-бихевиоральная терапия
Когнитивная модель и ее практическое применение в клинической психологии способствовали тому, что в процессе психологических вмешательств более целенаправленно используется содержание внутренних переживаний, на котором сосредоточивается лечение. Когнитивно-бихевиоральная терапия располагает широким спектром вмешательств, предлагаемых клиентам в «рамках совместных эмпирических выводов». Методы бихевиоральной терапии, которые регулируют симптомы, мысли, убеждения и чувства, внимательно анализируются и проверяются в отношении их релевантности и валидности. Разработанный метод традиционной или «утонченной» когнитивной терапии можно применять либо в комбинации с лекарственной терапией, либо самостоятельно, чтобы смягчить симптомы депрессии у взрослых. Успех когнитивно-бихевиоральной терапии как эффективного вмешательства побуждал врачей и исследователей анализировать и применять ее методы при многих патологических состояниях: депрессии (Watkins & Williams, 1998), паническом расстройстве (Clark et al., 1994), психотической симптоматике (Garety et al., 1994) и расстройстве личности (Nelson-Gray & Farmer, 1999). В недавно проведенных исследованиях была установлена (Lindsay et al., 1993) идеальная эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии как метода лечения взрослых с нарушенными способностями к научению, хотя до настоящего времени размеры выборок были невелики.

Методы психодинамической и системной психотерапии
Методы индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, основанные на психодинамической или системной теории, используются в лечении трудного поведения либо самостоятельно, либо как дополнение к другим терапевтическим модальностям. Данные об их реальной и идеальной эффективности ограниченны, особенно при нарушенных способностях к научению. Хотя в последние годы было опубликовано много описаний клинических случаев и обзорных статей, особенно в области судебной психотерапии и психологических методов лечения лиц с расстройствами личности, необходимо дальнейшее изучение как процесса психотерапии, так и ее результатов.

ЛИТЕРАТУРА

Audit Commission (1992) Community Care: Managing the Cascade of Care. London: HMSO.
Borthwick-Duffy, S. A. (1994) Prevalence of destructive behaviors. In Destructive Behavior in Developmental Disabilities: Diagnosis and Treatment (eds T. Thompson & D. B. Gray), pp. 3–23. Thousand Oaks, CA: Sage.
Clark, D. M., Salkovskis, P.M., Hackman, A., et al (1994) A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759–769.
Critchley, H., Simmons, A., Daly, E., et al (2000) Prefrontal and medial temporal correlates of repetitive violence to self and other. Biological Psychiatry, 47, 928–934.
Emerson, E. (1995) Challenging Behaviour, Analysis and Intervention in People with Learning Difficulties. Cabmridge: Cambridge University Press.
Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., et al (1994) Cognitive-behavioural therapy for drug-resistant psychosis. British Journal of Medical Psychology, 67, 259–271.
Goldiamond, I. (1974) Toward a constructional approach to social problems. Behaviourism, 1, 1–84.
Iawata, B. A., Pace, G. M., Dorsey, M. F., et al (1994) The functions of self-injurious behaviour: an experimental epidemiological analysis. Journal of Applied Behaviour Analysis, 27, 215–240.
Lindsay, W. R., Howells, L. & Pitcaithly, D. (1993) Cognitive therapy for depression with individuals with intellectual disabilities. British Journal of Medical Psychology, 66, 135–141.
Linehan, M., Heard, H. & Armstrong, H. (1993) Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal boderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971–974.
Mansell, J. (1994) The challenge of providing high quality services. In Mental Health in Mental Retardation (ed. N. Bouras), pp. 328–340. Cambridge: Cambridge University Press.
Menezes, P. R., Johnson, S., Thornicroft, G., et al (1996) Drug and alcohol problems among individuals with several mental illness in south London. British Journal of Psychiatry, 168, 612–619.
Mirsky, A. F. & Siegel, A. (1994) The neurobiology of violence and agression. In Understanding and Prevention Violence. Vol. II Biobehavioural Influences, pp. 59–172. Washington, DC: National Academic Press.
Nelson-Gray, R. O. & Farmer, R. F. (1999) Behavioural assessment of personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 37, 347–368.
Nihira, K., Foster, R., Shellhaas, M., et al (1974) AAMD Adaptive Behaviour Scale. Washington, DC: American Association of Mental Deficiency.
Qureshi, H. & Alborz, A. (1992) Epidemiology of challenging behaviour. Mental Handicap Research, 5, 130–145.
Regier, D. A., Narrow, W. E., Rae, D. S., et al (1993) The de facto US mental and addictive disorders service system. Epidemiologic catchment area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Archives of General Psychiatry, 50, 85–94.
Robertson, D. & Murphy, D. G. M. (1999) Brain imaging and behaviour. In Psychiatric and Behavioural Disorders in Developmental Disabilities and Mental Retardation (ed. N. Bouras), Cambridge: Cambridge University Press.
Steinart, T., Wiebe, C. & Gebhardt, R P . (1999) Agressive behaviour against self and others among first-admission patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 50, 85–90.
Sturmey, P. (1996) Functional Analysis in Clinical Psychology. Chichester: John Wiley & Sons.
Watkins, E. & Williams, R. (1998) The efficacy of cognitive-behavioural therapy. In The Management of Depression (ed. S. Checkley). Oxford: Blackwell.
Xenitidis, K. I., Henry, J., Russell, A. J., et al (1999) An inpatient treatment model for adults with mild intellectual disability and challenging behaviour. Journal of Intellectual Disability Research, 43, 128–134.
Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., et al (1986) The Overt Agression Scale for the objective rating of verbal and physical agression. American Journal of Psychiatry, 143, 35–39.


Вопросы с множественным выбором
1. Термин «трудное поведение»:
а) свидетельствует о неизвестной этиологии;
б) сохраняется для лиц с нарушенными способностями к научению;
в) нельзя использовать при психическом заболевании;
г) создан обществом;
д) не применяется в отношении лиц с аутизмом.

2. Лечение трудного поведения:
а) требует исключения лекарственной терапии;
б) почти всегда многопрофильное;
в) не следует проводить в стационаре;
г) не следует проводить одновременно двумя методами;
д) зависит от основного этиологического фактора.

3. Амбулаторное лечение трудного поведения:
а) может быть слишком рискованным, чтобы брать на себя ответственность;
б) почти всегда является предпочтительным;
в) всегда должно проводиться у подростков;
г) препятствует использованию психотерапевтических методов;
д) никогда неосуществимо у преступников.

4. В лечении трудного поведения положения Закона об охране психического здоровья:
а) следует использовать только в том случае, если имеется основное заболевание;
б) нельзя применять у подростков;
в) нельзя применять при выраженном нарушении способностей к научению;
г) применяются только для преступников;
д) с этической точки зрения почти всегда вызывают сомнения.

5. Конструктивный подход к трудному поведению:
а) приводит к отрицательным последствиям поведения;
б) предполагает, что поведение успешно выполняет определенную функцию;
в) на первый план выдвигает дальнейшее просвещение;
г) нацелен на замещение трудного поведения таким поведением, которое выполняет ту же функцию;
д) определяет характер подкрепления.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.