Вып. 11, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 133–142
ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ ПРИСТУПОМ ПСИХОЗА

Elizabeth Spencer, Max Birchwood & Dermot McGovern
Адрес для корреспонденции: Max Birchwood, Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG
Management of first-episode psychosis
© The Royal College of Psychiatrists 2001. Printed by permission

Elizabeth Spencer — старший врач-специалист службы раннего вмешательства при Northern Birmingham Mental Health NHS Trust. Интересуется лечением лиц молодого возраста, страдающих психозом. Max Birchwood — директор службы раннего вмешательства и директор по вопросам исследований и развития Northern Birmingham Mental Health NHS Trust, преподаватель-исследователь школы психологии при Бирмингемском университете. Dermot McGovern — психиатр-консультант в Northern Birmingham Mental Health NHS Trust, работает с пациентами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями.

В последние годы после публикации нескольких исследований, связывающих продолжительное течение психоза до начала его лечения с плохим результатом лечения, возможность раннего вмешательства при психозе вызвала интерес у врачей и исследователей, поскольку убедительно подтверждалось, что такая связь не зависит от факторов заболевания (например, Scully et al., 1997). Наиболее значимым был обзор 22 исследований (Wyatt, 1991), в которых относительно сходные группы пациентов, страдающих шизофренией, получали (или не получали) антипсихотические препараты в ранней стадии заболевания. В этом обзоре отмечалось улучшение долговременного течения шизофрении при раннем лечении.
В то же время появились данные о том, что раннюю стадию, следующую после первого приступа психоза, можно было бы рассматривать как решающий период, влияющий на долговременное течение заболевания. Кроме того, в этот период у заболевших и членов их семей могут возникать неблагоприятные психологические реакции на психоз и условия его лечения. Поэтому предполагалось, что своевременное и эффективное вмешательство в этой стадии могло бы изменить последующее течение болезни (Birchwood et al., 1998). Установлено, что концепция раннего вмешательства позволяет более или менее успешно выявлять лиц с продромальными симптомами первого приступа психоза (Yung et al., 1998).
Результаты этих исследований способствовали созданию специализированных служб, предназначенных для лечения лиц с первым приступом психоза, особенно в Австралии и Скандинавии. В Объединенном Королевстве в «Концепции охраны психического здоровья национальной системы здравоохранения» подчеркивается необходимость неотложного обследования подростков и юношей с первыми признаками психоза, поскольку «появляется все больше доказательств в пользу того, что раннее обследование и лечение могут снизить показатели заболеваемости» (Department of Health, 1999: p. 44). В правительственном плане Национальной службы здравоохранения (NHS) к 2004 году специально предусмотрено финансирование 50 служб, предназначенных для лечения пациентов в начальной стадии заболевания.
Основные цели лечения первого приступа психоза приведены во вставке 1. В этой статье мы описываем принципы наиболее качественного лечения первого приступа психоза, которые применяются в нашем учреждении — Бирмингемской службе раннего вмешательства. В Великобритании это первая такого рода служба, предназначенная для лечения лиц молодого возраста с первым приступом психоза и недавно получившая особый статус передовой службы в системе NHS.

Бирмингемская служба раннего вмешательства
Эта служба принимает клиентов с первым приступом психоза в возрасте от 16 до 35 лет, которые к тому же получают лечение в психиатрических учреждениях в течение первого года своего заболевания. Это одна из многих функционирующих бригад в Northern Birmingham Mental Health Trust, которая на протяжении трех лет оказывает клиентам полную психиатрическую помощь в начальной, «решающей стадии» психоза. Она обслуживает центральный район города с многонациональным населением (около 28% лиц афро-карибского и 30% азиатского происхождения) и высоким показателем распространенности психических расстройств. Исследования аналогичных популяций показали, что выходцы из стран афро-карибского бассейна крайне редко обращаются в традиционные психиатрические учреждения (McGovern & Cope, 1991).
Центральное место в службе занимает бригада активной «полевой» работы, состоящая в основном из патронажных психиатрических медицинских сестер. Они являются ведущими работниками, которым помогают специалисты мультидисциплинарной медицинской бригады и бывшие пользователи службы. Совместно с организацией по обеспечению молодежи жильем служба также руководит районным отделением для временного пребывания пациентов, предназначенным для того, чтобы в этот период их семья могла решить свои проблемы или отдохнуть. В рамках этого контекста мы осуществляем программы вмешательств, включая лекарственную терапию в соответствии с протоколом, работу с членами семьи, восстановление социального функционирования, программы, ориентированные на труд пациентов и подготовку к нему, когнитивную терапию.

Передовой опыт ведения первичных больных с психозами
Принципы, изложенные во вставке 2, взяты из литературы, посвященной раннему лечению психоза. В дальнейшем они были тщательно переработаны в комплекс клинических методических рекомендаций для использования в West Midlands Великобритании (подготовлены инициативной бригадой, работа которой направлена на уменьшение последствий шизофрении). Был также подготовлен контрольный инструмент для оценки степени соблюдения службами методических рекомендаций (оба можно получить у Max Birchwood по просьбе).


Вставка 2. Принципы наиболее качественного ведения больных с первым приступом психоза
Стратегия раннего выявления и оценки явного психоза.
Особое внимание вовлечению пациентов в лечебный процесс.
Полная оценка состояния пациента.
Включение лиц с неясными диагнозами.
Лечение в наименее ограничительных условиях
с использованием лекарственных препаратов
в низких дозах.


Стратегия раннего выявления и оценки явного психоза
Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют активную психотическую симптоматику в течение одного–двух лет до начала лечения (Larsen et al., 1996). Длительное течение психоза без лечения связано с неэффективным и деморализующим обращением за помощью и множеством психотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной госпитализации (Johnstone et al., 1986).
Жизненно важной является стратегия определения пути от начала психоза к успешному специализированному лечению: можно обнаружить обходные и нежелательные маршруты и благоприятные возможности для более раннего вмешательства.
В Великобритании большинство пациентов с первым приступом психоза проходят через первичное звено медицинской помощи, поэтому особый интерес вызывает ее взаимодействие с системой специализированной помощи. Однако у врачей общей практики данных в отношении лечения первого приступа психоза в Великобритании очень мало. В исследованиях, в которых изучались больные шизофренией в условиях первичного звена медицинской помощи, описываются проблемы, связанные с проверкой психического статуса, и трудности в установлении связей со специализированными службами (Lang et al., 1997). Сообщения из других стран свидетельствуют о том, что врачи общей практики почти не проявляют бдительности в отношении наличия психоза и не очень уверены в своей диагностике, кроме того, они считают, что психиатрические службы не торопятся реагировать на обращение к ним пациентов (Lincoln & McGorry, 1995).
Некоторые стратегии использовались для укрепления связи между первичным звеном медицинской помощи и службами специализированной помощи для лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Одна из таких стратегий — введение стандартов связи между двумя службами и их контроля, а также развитие совместной медицинской помощи. Эти стратегии могли бы стать частью договорных планов (Bindman et al., 1997). Кроме того, в службе первичного звена медицинской помощи следует найти место для патронажной психиатрической медицинской сестры-консультанта, чтобы гарантировать, что соответствующей группе пациентов отдается приоритет (Lang et al., 1997). Программа Центра ранней профилактики психоза и раннего вмешательства в Мельбурне (Австралия) опубликовала в Интернете методические рекомендации для врачей общей практики по раннему выявлению и лечению психоза (http://home.vicnet.net.au/~eppic/).
Бирмингемская служба раннего вмешательства разработала программу совместной медицинской помощи с местными врачами общей практики, предусматривающую подготовку последних и активные контакты с ними относительно прогресса и лечения клиентов, а также совместную помощь отдельным пациентам после периода интенсивного лечения, осуществляемого службой раннего вмешательства. Служба также поддерживает хорошие отношения с местной полицией, сотрудников которой по возможности обучает распознавать психоз. Проводились регулярные проверки возможных путей получения медицинской помощи.

В центре внимания — вовлечение пациентов в терапевтический процесс
Вовлечение пациентов, другими словами формирование терапевтического альянса, является независимым предиктором показателей удерживания в лечебном процессе и исходов психопатологической симптоматики и функциональных нарушений при психозе. Однако этого трудно достичь (Frank & Gunderson, 1990). В частности, пациенты молодого возраста сомневаются в полезности профессиональной помощи, отрицательные стереотипы психического заболевания и боязнь психиатрических учреждений также сдерживают их самостоятельно обращаться к психиатрам (Lincoln & McGorry, 1995).

Несмотря на то, что клиенты с первым приступом психоза не являются на амбулаторный прием к врачам или не принимают антипсихотические препараты, соблазн придерживаться тактики «подождем и посмотрим» огромный. Однако этот подход нередко кончается кризисным состоянием, а возможности для превентивных мер утрачиваются. Например, клиенты, которые после первого приступа психоза прекращают обращаться в психиатрические службы, чаще повторно поступают в стационар в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья (McGovern & Cope, 1991).
Проведено некрупное систематическое исследование, в котором изучался путь вовлечения пациентов с первым приступом психоза в лечебный процесс. Однако ведущие исследователи в этой области (например, Birchwood et al., 2000а) сходятся в том, что вовлечение культивируется благодаря поиску общих с каждым из них точек соприкосновения, избеганию преждевременной конфронтации их объяснительной модели заболевания, а также как можно более гибкому проведению лечения. Если пациент не соглашается с тем, что он болен, может быть полезной практическая помощь и первоначальное сосредоточение на решении проблем, значимых для больного, но не связанных с психотическим расстройством. Результаты исследований, в которых изучалось злоупотребление психоактивными веществами, свидетельствуют о том, что такие аспекты оказания помощи, как посещения на дому, короткие списки очередников и частые контакты пациента с одним сотрудником, также могут способствовать его максимальному вовлечению в лечебный процесс (например, Henggeler et al., 1996).
Для того чтобы у пациента возникли хорошие и доверительные отношения с сотрудником психиатрической службы, необходимо как можно раньше назначить одного ведущего специалиста, желательно, на весь «критический период», независимо от того, есть ли у больного «комплексные проблемы». Неспособность принимать назначенные лекарственные препараты или являться на прием к врачу не должна ослаблять контакт или приводить к выписке; в таких случаях контакт следует усилить. При комплектовании штатов необходимо принимать во внимание тот факт, что нередко вовлечению клиентов в лечебный процесс способствуют частые контакты.
Более того, поскольку большинство лиц с первым приступом психоза молодые, службы, в которой лучше организована практическая работа, направленная на раннее вмешательство, должны быть «привлекательными для молодежи». В своем подходе к вовлечению пациентов и в предлагаемых вмешательствах эти службы должны отражать молодежную культуру и законное стремление молодых людей к труду и автономии.
Модель активной «полевой» работы с пациентами является для сотрудников перспективной структурой, а ее различные аспекты побуждают к вовлечению больных в лечебный процесс. Благодаря небольшим рабочим нагрузкам у персонала есть время развивать терапевтические отношения и проводить регулярные осмотры индивидов, которые, предположительно, могут утратить контакты со службами. Используя модель «бригадной» работы (в этом случае все сотрудники должны знать всех клиентов), можно сформировать наилучший набор навыков, которые бы позволяли наилучшим образом удовлетворять потребности клиентов, согласованно участвовать в решении проблем, возникающих с некоторыми пациентами, обеспечивать преемственность во время отпусков сотрудников и т. п. Использование продленного рабочего дня и активная помощь по месту жительства позволяют составить гибкий график осмотра пациентов в наиболее подходящее время и в наиболее удобном месте. В нашей службе нагрузка на одного сотрудника составляла 15 пациентов (несколько больше, чем рекомендуется в строгом описании модели активной «полевой» работы с пациентами). Все члены бригады знают всех клиентов. Служба работает семь дней в неделю с гибким графиком рабочих часов, если это необходимо. Сотрудники стремятся заинтересовать клиента, учитывая им же высказанные потребности, опираясь на его сильные качества. Большую часть работы составляет практическая помощь в повседневных делах, включая пособия и обеспечение жильем. Предоставление различных видов помощи членами бригады обеспечивает преемственность, которая усиливает заинтересованность пациентов в лечении. Члены бригады занимаются пациентами во время госпитализации, а психиатр бригады несет ответственность за оказываемую помощь в стационаре. Служба также привлекает своих бывших пользователей, к которым, как к группе работников поддержки, пациенты могут относиться лучше. В случае необходимости доступна программа поддержки профессиональных навыков, которой руководит специалист в области терапии занятостью. Для того чтобы начать лечение, пациент не должен принимать модель болезни в отношении своего психоза, а когнитивно-бихевиоральная терапия используется для решения проблем, о которых рассказывает клиент. В распоряжении службы есть небольшой бюджет на общественные нужды, что очень важно, поскольку он позволяет ведущим сотрудникам привлекать клиентов к занятиям с минимальной стигматизацией, например к участию в спортивных соревнованиях. Кроме того, еженедельно проводится формализованная групповая терапия по восстановлению навыков общения. Почти каждую пятницу во второй половине дня проводятся футбольные матчи между пациентами и сотрудниками, на которые приглашаются родственники и друзья как игроки или зрители.

Полная оценка состояния пациентов
В модели «стресс–уязвимость» развитие психоза концептуализируется как следствие действия социальных или психологических стрессоров на уязвимого индивида. Поэтому необходимо полностью оценить психический статус, риск и факторы биологической, психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры.
Лица с первым приступом психоза нередко обращаются за помощью после продолжительного периода течения психопатологической симптоматики, которая, возможно, привела к нестабильной жизни и зыбкому финансовому положению. Более того, нередки такие сопутствующие состояния, как злоупотребление психоактивными веществами, депрессия, суицидальные мысли, избегание общения и проявления, подобные посттравматическому стрессовому расстройству, которые необходимо оценивать и лечить как отдельные состояния, так и вследствие того, что они могут играть роль стрессоров, провоцирующих развитие рецидива психоза (Birchwood et al., 1998).
В нашей службе при первичном осмотре собирается традиционный психиатрический анамнез, проверяется психический статус, а также проводятся соответствующие исследования для оценки соматического здоровья. Однако оценка не считается завершенной, если клиент не рассказал о своем ощущении стигмы, о своей объяснительной модели болезни и перспективах на будущее. Выясняется также, имеет ли индивид доступ к соответствующим общественным ресурсам, предоставлены ли ему благоприятные возможности и может ли он принять участие в группах по интересам; кроме того, оцениваются текущие и «наилучшие когда-либо» достижения в профессиональной деятельности. Большинство клиентов разрешали нам пообщаться с членами их семьи; в этом случае можно определить качество семейных отношений, а также позицию родственников в отношении болезни клиента и степень ее понимания ими. Эти данные обобщаются как психологические и социальные потребности и сильные стороны клиента, сильные стороны и потребности семьи, а также восприятие клиентом своих потребностей.

Включение лиц с неясными диагнозами
В работе с пациентами с первым приступом психоза очень важно охватывать и лиц с неясными диагнозами, поскольку многие симптомы, выявляемые в продромальной или ранней стадии психоза, иногда обнаруживаются у нормальных подростков (McGorry et al., 1995). Что касается истинного раннего выявления, то сотрудники должны направлять клиентов к психиатру на обследование, имея лишь подозрение, а не уверенность в наличии психоза. Должен быть также установлен низкий порог для повторного обследования.
Установлено, что ставить диагноз функционального психоза на слишком раннем этапе течения заболевания не только ненадежно, но, возможно, и вредно. Вначале течение заболевания нередко сопровождается изменением психопатологической симптоматики, а преждевременно установленный диагноз (например, шизофрения) вызывает у клиента, членов его семьи и персонала пессимизм, который может оказывать отрицательное влияние на течение последующих приступов психоза (McGorry, 1995).
При условии, что органический характер психоза исключается, предпочтение отдается симптоматическому лечению. Например, при наличии полного или частичного аффективного синдрома можно было бы назначить стабилизаторы настроения. Решение в отношении диагноза может быть отложено до тех пор, пока симптомы не будут до некоторой степени стабильными.
Наша служба, как и подобные ей, приняла эту практику. Мы выяснили, что клиенты обычно более терпимо относятся к термину «психоз», чем «шизофрения», поэтому мы сосредоточиваем психиатрическое просвещение на факторах риска и уязвимости в отношении развития психоза вообще. Для этой цели была написана серия брошюр (которые можно получить у Max Birchwood).

Лечение в наименее ограничительных условиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах
McGorry и его коллеги (1991) обнаружили, что после госпитализации по поводу острого приступа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распространенности симптомов посттравматического стрессового расстройства. Поэтому общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыванием в острых психиатрических палатах. Хотя некоторые службы пытались смягчить психотравму клиента, вызванную госпитализацией по поводу первого приступа психоза, обеспечивая специальный уход и предоставляя одноместные комнаты и удобства для членов семьи, другие установили, что лечение на дому является жизнеспособной альтернативой госпитализации.

Например, Fitzgerald и Kulkarni (1998) с успехом лечили только в домашних условиях 22 из 37 пациентов с первым приступом психоза, посещая больных на дому два раза в сутки. Успех такого лечения зависел не от выраженности психопатологической симптоматики, а от степени семейной поддержки, доступной для клиента. В нашей службе с хорошими результатами круглосуточно работала бригада, оказывающая клиентам помощь на дому в нерабочие часы. Цель лекарственной терапии при первом приступе психоза — достичь максимальной лечебной пользы с минимальными побочными эффектами. В отношении лекарственной терапии в литературе можно найти несколько полезных рекомендаций, приведенных нами во вставке 3, которые далее подробно обсуждаются.


Вставка 3. Рекомендации по лекарственной терапии первого приступа психоза
1. Период наблюдения без назначения антипсихотических препаратов.
2. Низкий порог применения атипичных антипсихотических препаратов.
3. Использование низких доз антипсихотических препаратов в комбинации с бензодиазепинами.
4. Цель лечения — ремиссия.
5. Ранняя оценка терапевтической резистентности.
6. Поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее одного–двух лет при неаффективном психозе (за исключением некоторых случаев с кратковременной продолжительностью нелеченного психоза).


1. Если возможно, желательно в период наблюдения и обследования для исключения органической патологии, а также подтверждения диагноза психоза не назначать никаких антипсихотических препаратов. В это время для успокоения можно использовать производные бензодиазепина как альтернативу антипсихотическому средству.
2. В настоящее время нет убедительных с точки зрения методологии доказательств того, что новые антипсихотические препараты (за исключением клозапина) более эффективны, чем типичные нейролептики, в лечении позитивных и негативных симптомов психоза в неотбираемых популяциях лиц с первым приступом заболевания. Однако неоднократно подтверждалось, что они вызывают меньше побочных эффектов (например, Emsley, 1999), что повышает качество соблюдения графика приема лекарственных препаратов. Увеличение стоимости антипсихотических препаратов и его влияние на бюджет служб вызвали большой скептицизм в отношении их использования, особенно в связи с тем, что не было испытаний, в которых сравнивались бы их побочные эффекты с таковыми общепринятых нейролептиков в очень низких дозах. Если назначаются общепринятые нейролептики как препараты первого выбора, необходим низкий порог для использования атипичных антипсихотических препаратов при появлении экстрапирамидной симптоматики, отсутствии лечебного эффекта или несоблюдении схемы лечения. Аналогично, факторы, которые могут повышать вероятность раннего развития поздней дискинезии (например, органическое заболевание головного мозга), должны ускорить применение атипичных антипсихотических препаратов, которые, как предполагается, реже вызывают этот побочный эффект (Bebbington, 2000, обзор).
3. Позитивные симптомы у большинства пациентов с первым приступом психоза поддаются лечению нейролептиками в дозе, эквивалентной 2–3 мг галоперидола в сутки, но их можно принимать 2–4 недели. По-видимому, повышение дозы галоперидола до 6 мг в сутки и выше не имеет преимуществ и, кроме того, может вызывать нежелательные побочные эффекты и ухудшать качество соблюдения графика приема лекарственных препаратов. Аналогично, в большинстве случаев может быть достаточно 2–4 мг рисперидона в сутки. Возможно некоторое преимущество более высоких доз антипсихотических препаратов при лечении враждебности, но в таких случаях следует отдавать предпочтение производным бензодиазепина, поскольку они не вызывают побочных экстрапирамидных эффектов (Remington et al., 1998, обзор).
4. При достаточно активном лечении, предполагающем замену (если необходимо) антипсихотических препаратов, симптомы у подавляющего большинства пациентов (у 83% в исследовании Lieberman et al., 1993) с первым приступом психоза исчезают. Следовательно, целью лечения должна быть ремиссия психопатологической симптоматики, а не приспособление к ней.
5. Результаты исследований показали, что даже при замене антипсихотических препаратов (за исключением клозапина) через три–шесть месяцев лечения первого приступа психоза признаки ремиссии позитивных и негативных симптомов имеют тенденцию к образованию плато (Edwards et al., 1998). При отсутствии ремиссии после шести месяцев лечения адекватными дозами двух антипсихотических препаратов (желательно, чтобы один из них был атипичным) и применения соответствующих психосоциальных вмешательств необходимы безотлагательные действия, например проверка непредвиденных органических факторов, исключение аффективного расстройства, злоупотребления психоактивными веществами или несоблюдения лечебного режима. Затем следует провести курс когнитивно-бихевиоральной терапии
и/или назначить клозапин при наличии стойкой психопатологической симптоматики.
6. Неясно, сколько времени лица с первым приступом психоза должны продолжать поддерживающую терапию антипсихотическими препаратами. В современных согласованных методических указаниях предлагается прекращать лечение после одного–двух лет ремиссии, наступившей после первого приступа неаффективного психоза. В будущих методических указаниях может быть рекомендован более продолжительный период лечения, учитывая данные пятилетнего катамнестического исследования, проведенного Robinson и его коллегами (1999). Они изучили лиц с первым приступом шизофрении и установили, что показатели рецидивов в течение первых двух лет после изучаемой госпитализации резко возросли до 51%, затем наступало некоторое плато, достигавшее 78% через 5 лет. У некоторых больных отмечалось стойкое улучшение после более коротких периодов лечения антипсихотическими препаратами (Crow et al., 1986). Выявление этой группы пациентов — задача для будущих исследований, но вряд ли в нее войдут лица, у которых продолжительность периода между появлением психотической симптоматики и началом лечения составила более одного года (Crow et al., 1986).
В центре внимания — психологическая адаптация и сохранение социальных ролей
Хорошо известны нежелательные реакции на наличие психоза и его лечение, включая депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство и самоубийство. Отрицание заболевания может приводить к несоблюдению схемы назначения лекарственных препаратов и последующему рецидиву, однако его принятие может вызвать пессимизм, утрату собственной действенности и инкорпорирование уничижительных стереотипов психического заболевания (Birchwood et al., 1998).
В своей работе мы используем теоретический подход, сосредоточивающийся на оценке индивидом своего заболевания относительно «утраты», «унижения» и «попадания в западню»: это помогает выяснить уровень их психологической адаптации к заболеванию (Birchwood & Spencer, 1999, обзор). Мы стараемся, чтобы пациенты принимали заболевание без обвинений, одновременно у них должно усиливаться чувство «господства» над ним. Мы стараемся достичь этого, обучая клиента методам когнитивно-бихевиоральной терапии, которые помогают обрести контроль над психопатологической симптоматикой и устранить ранние признаки рецидива, а также высвечивая и подвергая сомнению культуральные стереотипы психического заболевания. В основном все это обеспечивается в контексте текущих терапевтических отношений с ведущим специалистом и группового психиатрического просвещения.
Социальные роли и задачи, особенно труд, высоко ценятся молодежью. Они служат источником самоуважения, которое может ослабить проявления психоза (Warner, 1994), а их утрата при этом заболевании сопровождается депрессией и суицидальными мыслями (Birchwood et al., 2000b). Поскольку облегчение симптомов не гарантирует хорошего социального исхода (Birchwood et al., 1998), клиентам необходимо создать благоприятные возможности для восстановления и развития жизненных навыков в поддерживающем окружении, особенно среди таких же пациентов, как и они сами. Предварительные данные свидетельствуют о положительных результатах программы Центра ранней профилактики психоза и раннего вмешательства, которая осуществляется таким образом (Albiston et al., 1998).
Наша служба разработала структурированный подход, предусматривающий помощь клиентам в получении оплачиваемой работы. Специалист в области терапии занятостью, работающий в службе, осуществляет ориентированную на профессиональную предварительную подготовку 8-недельную аккредитованную программу, финансируемую местным колледжем. Разработан также краткосрочный курс интенсивной подготовки к труду, который действует как пункт направления лиц с нарушениями в психической сфере в специализированную службу по трудоустройству. Ею руководит организация, связанная с социальными службами и Национальной ассоциацией шизофрении. Метод восстановления социального функционирования менее структурирован — работают (еженедельно на нашей местной базе) социальная и кулинарная группы, а также группы матери и ребенка.

В центре внимания — вся семья
Поскольку большинство лиц с первым приступом психоза молодые, многие из них живут со своей семьей или с партнером (партнершей). В настоящее время почти нет сомнений в том, что при шизофрении воздействия, направленные на семью, эффективны, поскольку нередко они позволяют отсрочить развитие рецидива психоза на два года. Кроме того, выраженное эмоциональное напряжение отмечается у родственников, осуществляющих уход за больным шизофренией. Несмотря на явную целесообразность воздействий, направленных на семью, они остаются недостаточно изученными (Birchwood & Spencer, 1999, обзор).
Традиционные представления о том, что внешние проявления эмоций, которые служат логическим обоснованием воздействия на семью, могут иметь меньшую значимость для семьи, переживающей первый приступ психоза у своего родственника, чем представления о психотравме и об утрате. Действительно, облегчение чувства утраты и отрицательных переживаний у членов таких семей в процессе ухода за больным в ранней стадии психоза может быть наиболее важным для предупреждения развития угрожающей атмосферы в семье.
В нашей службе все ведущие работники обучаются применению воздействий на семью в соответствии с моделью Faloon (1985). Мы также способствуем тому, чтобы ежемесячно проводились встречи группы поддержки семьи с человеком, осуществляющим уход за больным, поскольку семьи ценят собрания, где они могут поделиться своим чувством утраты, виновности и смятения, рассчитывая на поддержку таких же семей. Они, по-видимому, получают больше пользы, когда сами выносят на обсуждение группы волнующие их проблемы, а не отрабатывают структурированную «повестку дня».
Предотвращение рецидива и терапевтической резистентности заболевания
Высказывались мнения в отношении того, что раннее течение психоза четко предсказывает особенности его течения в более отдаленном периоде и что возможен кумулятивный токсический эффект воздействия позитивной психопатологической симптоматики. Следовательно, предотвращение рецидивов и терапевтической резистентности, возможно, позволило бы изменить отдаленный исход психоза, предположительно, ограничивая постулируемое нейротоксическое действие активного психоза (Wyatt, 1991).
Предупреждение рецидива основано на модификации стрессоров и факторов, усиливающих уязвимость индивида, посредством уже упоминавшихся вмешательств, предусмотренных при хорошей организации практической работы. Клиентам и членам их семей следует рассказать о факторах риска в контексте модели психоза «стресс–уязвимость». Затем для каждого пациента можно составить в письменной форме общий план предотвращения рецидива, подробно изложив все пункты ему и его близким, а также указать процедуру мониторинга признаков рецидива.
Мы разработали метод предупреждения рецидива, предусматривающий взаимодействие с клиентом и членами его семьи, которое позволяет определить отдельные ранние признаки, свидетельствующие о возможности развития рецидива психоза, подготовить к ним и научить реагировать на них правильно. При появлении бредовых высказываний применяются когнитивная терапия, методы преодоления стрессовых факторов, лекарственные препараты, а также привлекаются ресурсы семьи и лечебной сети (Birchwood et al., 2000).
Необходима система раннего определения терапевтической резистентности, чтобы после соответствующего периода не поощрялась позиция «подождем и посмотрим». Об этом упоминалось, когда речь шла о лекарственной терапии. Аналогично, следует приветствовать применение когнитивно-бихевиоральной терапии, поскольку результаты контролируемых исследований показали, что ее методы существенно сокращают продолжительность острого психотичекого приступа и редуцируют стойкие позитивные симптомы заболевания (Birchwood & Spencer, 1999, обзор).
Программа Центра ранней профилактики психоза и раннего вмешательства, направленная на изучение времени восстановления, позволила выявить, что через три месяца после начала лечения наступает критический момент, когда наличие стойкой позитивной симптоматики должно служить мотивом для активных действий. В это время клиентов тщательно обследуют и в случае выявления стойкой позитивной симптоматики направляют в специализированное подразделение — бригаду по ранней оценке терапевтической резистентности, которая повторно оценивает состояние пациента и предлагает различные вмешательства, включая когнитивно-бихевиоральную и активную лекарственную терапию (Edwards et al., 1998).

Выводы
Службы, предназначенные для лиц молодого возраста, которые заболели психозом впервые, до настоящего времени не были высокоприоритетными в общепринятой психиатрической практике. В настоящее время положение меняется, поскольку общепризнано, что ранняя стадия психоза является периодом бурного течения заболевания, когда нарушаются функциональные возможности и развивается рецидив, а ей нередко предшествует продолжительное течение заболевания без лечения. Это в сочетании с высоким риском совершения самоубийства создает этическую основу для лучшей организации практической работы. Накапливание доказательств в поддержку концепции критического периода дает надежду на улучшение раннего и отдаленного исходов заболевания благодаря раннему и интенсивному лечению. Раннее вмешательство — это не просто «перенесение» передового опыта практической работы в раннюю стадию заболевания; оно предусматривает особенно внимательное отношение к распознаванию биологических факторов, психологических и семейных проблем, а также активных изменений, которые происходят в этот период, что и легло в основу изложенных рекомендаций.

ЛИТЕРАТУРА

Albiston, D. J., Francey, S. M. & Harrigan, S. M. (1998) Group programmes for recovery from early psychosis. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 117–121.
Bebbington, P. (2000) Early intervention in psychosis: pharmacotherapeutic strategies. In Early Intervention in Psychosis: A Guide to Concepts, Evidence and Interventions (eds M. Birchwood, C. Jackson & D. Fowler), pp. 166–184. Chichester: John Wiley & Sons.
Bindman, J., Johnson, S., Wright, S., et al (1997) Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients’ and general practitioners’ views. British Journal of Psychiatry, 171, 169–174.
Birchwood, M. & Spencer, E. (1999) Psychotherapies for schizophrenia: a review. In Schizophrenia (eds M. Maj & N. Sartorius), pp. 146–214. Chichester: John Wiley & Sons.
—, Todd, P. & Jackson, C. (1998) Early intervention in psychosis. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 53–59.
—, Fowler, D. & Jackson, C. (2000a) Early Intervention in Psychosis. Chichester: John Wiley & Sons.
—, Iqbal, Z., Chadwick, P., et al (2000b) Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis. I. Ontogeny of post-psychotic depression. British Journal of Psychiatry, 177, 516–521.
—, Spencer, E. & McGovern, D. (2000c) Schizophrenia: early warning signs. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 93–101.
Crow, T. J., MacMillan, J. F., Johnson, A. L., et al (1986) The Northwick Park study of first episodes of schizophrenia. II. A randomised controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment. British Journal of Psychiatry, 148, 120–127.
Department of Health (1999) A National Service Framework for Mental Health: Modern Standards and Service Models. London: Department of Health.
Edwards, J., Maude, D., McGorry, P D., et al (1998) Prolonged recovery in first-episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 107–116.
Emsley, R. A. (1999) Risperidone in the treatment of first-episode psychotic patients: a double-blind multicenter study. Schizophrenia Bulletin, 25, 721–729.
Falloon, I. R. H. (1985) Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: clinical outcome of a two-year longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 42, 887–896.
Fitzgerald, P. & Kulkarni, J. (1998) Home-oriented management programme for people with early psychosis. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 39–44.
Frank, A. F. & Gunderson, J. G. (1990) The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia: relationship to course and outcome. Archives of General Psychiatry, 47, 228–236.
Henggeler, S. W., Pickrel, S. G., Brondino, M. J., et al (1996) Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing or dependent delinquents through home-based multisystemic therapy. American Journal of Psychiatry, 153, 427–428.
Johnstone, E. C., Crow, T. J., Johnson, A. L., et al (1986) The Northwick Park study of first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems relating to admission. British Journal of Psychiatry, 148, 115–120.
Lang, F. J., Johnstone, E. C. & Murray, G. D. (1997) Service provision for people with schizophrenia. II. Role of the general practitioner. British Journal of Psychiatry, 171, 165–168.
Larsen, T. K., McGlashan, T. H. & Moe, L. C. (1996) First-episode schizophrenia. I. Early course parameters. Schizophrenia Bulletin, 22, 241–256.
Lieberman, J., Jody, D., Geisler, S., et al (1993) Time course and biologic correlates of treatment response in first-episode schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 50, 369–376.
Lincoln, C. V. & McGorry, P. D. (1995) Who cares? Pathways to psychiatric care for young people experiencing a first episode of psychosis. Psychiatric Services, 46, 1166–1171.
McGorry, P. D. (1995) Psychoeducation in first-episode psychosis: a therapeutic process. Psychiatry, 58, 313–328.
—, Chanen, A., McCarthy, E., et al (1991) Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 253–258.
—, McFarlane, C., Patton, G. C., et al (1995) The prevalence of prodromal features of schizophrenia in adolescence: a preliminary survey. Acta Psychiatrica Scandinavica, 92, 241–249.
McGovern, D. & Cope, R. (1991) Second generation Afro-Caribbeans and young whites with a first admission diagnosis of schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26, 95–99.
Remington, G., Kapur, S. & Zipursky, R. B. (1998) Pharmacotherapy of first-episode schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 66–70.
Robinson, D., Woerner, M. G., Alvir, J. M., et al (1999) Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 241–246.
Scully, P J., Coakley, G., Kinsella, A., et al (1997) Psychopathology, executive (frontal) and general cognitive impairment in relation to duration of initially untreated versus subsequently treated psychosis in chronic schizophrenia. Psychological Medicine, 27, 1303–1310.
Warner, R. (1994) Recovery from Schizophrenia: Psychiatric and Political Economy (2nd edn). London: Routledge.
Wyatt, R. J. (1991) Neuroleptics and the natural course of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 17, 325–351.
Yung, A. R., Phillips, L. J., McGorry, P. D., et al (1998) Predictions of psychosis. A step towards indicated prevention of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl. 33), 14–20.


Вопросы с множественным выбором
1. «Критический период» после первого приступа психоза — это:
а) время, в течение которого индивиды решают, прекратить лечение или продолжить его;
б) время, обратно пропорциональное продолжительности течения психоза, не леченного до госпитализации;
в) период, когда нередко развивается рецидив заболевания;
г) период высокого риска совершения самоубийства;
д) период, когда важно применять вмешательство.

2. При лекарственной терапии первого приступа психоза:
а) нередко достаточно назначить бензодиазепины;
б) новые антипсихотические средства являются препаратами первого выбора;
в) в большинстве случаев ремиссия возможна в пределах шести месяцев;
г) психопатологическая симптоматика нередко исчезает в результате лечения низкими дозами антипсихотического препарата;
д) лечение можно — без риска — прекратить через шесть месяцев после наступления ремиссии.

3. Передовой опыт ведения больных с первым приступом психоза предусматривает:
а) стратегию раннего выявления психоза;
б) раннее установление окончательного диагноза;
в) раннюю госпитализацию и лечение в больнице;
г) поддерживание значимых социальных ролей;
д) стратегию предотвращения рецидива заболевания.

4. Психологическая адаптация после первого приступа психоза:
а) обычно не осложняется, если психотическая симптоматика полностью разрешается;
б) облегчается благодаря развитию чувства «господства» над заболеванием;
в) может быть трудной, если индивид чувствует себя в плену у болезни;
г) почти всегда происходит успешно, если пациент приемлет заболевание;
д) облегчается благодаря научению тому, как самому справляться с рецидивом.

5. Заинтересованность и участие молодых лиц с первым приступом психоза в лечебном процессе:
а) усиливается, если персонал настаивает на том, чтобы пациент как можно быстрее смирился с диагнозом;
б) усиливается, если персонал находит общий язык, чтобы понять переживания клиента;
в) может усиливаться при использовании метода активной «полевой» работы;
г) обусловливается регулярными амбулаторными посещениями врача;
д) усиливается благодаря постоянным контактам с ведущим сотрудником.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.