Вып. 11, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 143–149
ПРЕДЛАГАЕМОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОЗА
У ПОДРОСТКОВ: БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Andrew Clark
Адрес для корреспонденции: Andrew Clark, McGuinness Unit, Mental Health Services of Salford NHS Trust, Bury New Road, Prestwich, Manchester, M25 3BL. E-mail: andrew.clark@man.ac.uk
Proposed treatment for adolescent psychosis. 2: Bipolar illness
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission

Andrew Clark был старшим лектором по подростковой психиатрии в Манчестере с 1997 года, а в 1990–1997 годах работал подростковым психиатром-консультантом в West Midlands. Его особый интерес — оценка и лечение подростков с психотическими расстройствами.

Общепризнанно, что биполярные аффективные расстройства обычно развиваются у взрослых, но часто они начинаются в подростковом возрасте. Любое острое заболевание в годы отрочества нарушает социальное функционирование и гармоническое развитие эмоциональной сферы и обучения, поскольку может препятствовать нормальному течению переходных периодов и процессу научения, которые свойственны подростковому возрасту. Кроме того, есть некоторые данные о несвоевременном распознавании или неправильной диагностике психических заболеваний с началом в раннем возрасте в общем и психотичеких расстройств в частности, что приводит к тяжелому страданию и стойкому нарушению функционирования. Наконец, биполярные аффективные расстройства редко ограничиваются единственным приступом с полным и стойким выздоровлением, чаще для них характерно рецидивирующее течение в период взрослой жизни. Поэтому быстрое и точное распознавание и эффективное лечение могут не только уменьшить непосредственные последствия, но и сформировать особенности осмысления и соблюдения лечебного режима в более отдаленной перспективе. В этой статье я описываю характерные особенности биполярного аффективного расстройства у подростков и практическую основу для его лечения. Поскольку крайне мало данных о результатах изучения подростков, особенно в отношении эффективности лечения, я преимущественно использовал данные клинической практики и экстраполяцию результатов исследований, проведенных среди взрослых больных.

Критерии диагностики
Диагностические критерии биполярного аффективного расстройства в целом те же, независимо от возраста, в котором оно началось. Основной признак — повторяющиеся (т. е. не менее двух) эпизоды повышенного или пониженного настроения. Как в МКБ–10 (Всемирная организация здравоохранения, 1992), так и в DSM–IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) выделяется степень повышенного настроения: менее выраженная для гипоманиакального состояния и более выраженная для маниакального состояния с психотической симптоматикой и без нее. Сопутствующие симптомы — повышенная энергия и активность, чрезмерная разговорчивость, выраженное чувство благополучия и физической отваги. Для более тяжелого течения заболевания характерны очень высокая самооценка и идеи величия, которые могут достигать степени бреда. В соответствии с обеими классификациями заболевание должно продолжаться не менее недели, чтобы можно было поставить диагноз маниакального состояния, хотя это ограничение не применяют к гипоманиакальному синдрому. Депрессивные психозы классифицируют также в зависимости от их тяжести и наличия или отсутствия психотической симптоматики. Возможно также, что клинические признаки гипоманиакального или маниакального состояния сосуществуют с симптомами депрессии — такую картину определяют как смешанную аффективную фазу.
Кроме того, в DSM–IV выделяются как расстройство настроения с быстрыми циклами, когда гипоманиакальная, маниакальная или депрессивная фазы развиваются не менее четырех раз в течение 12 месяцев, так и циклотимическое расстройство, для которого характерны менее тяжелые симптомы, но более длительное течение (не более двух месяцев подряд без симптомов). Критерии циклотимии очень сходны с описанными в МКБ–10, но в ней отсутствует критерий относительно продолжительности течения. Отметим, что расстройства настроения с быстрыми циклами в МКБ–10 не выделяются как отдельная нозологическая единица, а описываются под более общей рубрикой биполярного аффективного расстройства.


Вставка 1. Основные моменты
Биполярные аффективные расстройства в подростковой популяции распознаются недостаточно.
Оценка риска — важный компонент обследования и ведения пациента.
Стабилизатор настроения (литий с концентрацией в сыворотке крови примерно до 0,8 ммоль/л; вальпроат натрия 1000–3000 мг/сутки; карбамазепин 1200 мг/сутки) — препарат первого выбора при лечении маниакального синдрома у подростков.
В исключительных случаях может понадобиться электросудорожная терапия, несмотря на полемику в отношении ее применения.
В процессе лечения следует предусматривать работу с членами семьи, а также вмешательства в социальной и профессиональной сферах.


Эпидемиология
Есть серьезные основания верить в то, что в детском и подростковом возрасте биполярное аффективное расстройство распознается крайне редко. Возникли некоторые разногласия в отношении его существования, особенностей течения в препубертатном периоде и того, в какой степени отдельные случаи пересекаются с такими состояниями, как расстройства с дефицитом внимания, тем не менее ясно, что биполярное расстройство может проявляться в подростковом возрасте, а его течение не отличается от естественного течения начавшегося в более позднем возрасте заболевания. Результаты исследований взрослых с установленным биполярным расстройством свидетельствуют о том, что значимое меньшинство (20–40%) пациентов указывает на начало заболевания в 20 и менее лет. В популяционном исследовании американских подростков Lewinsohn и его коллеги (1995) установили, что показатель распространенности биполярных аффективных расстройств составил 1%, при этом они диагностируются примерно с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек.

Клинические проявления
В зависимости от фазы расстройства у подростка могут быть симптомы депрессии, маниакального, гипоманиакального или смешанного состояния, или у них вовсе отсутствует психопатологическая симптоматика. Депрессивная фаза обычно характеризуется апатией, социальной отгорженностью, пессимизмом и утратой интересов и чувства удовольствия. Поэтому подростки становятся более грубыми, жестокими и раздражительными, они много времени проводят в одиночестве, хуже учатся, высказывают мысли о чувстве безнадежности, печали или о самоубийстве. Наоборот, подросток в маниакальном или гипоманиакальном состоянии, как правило, чрезмерно активен, полон энергии, самоуверен, отвергает авторитеты, высказывает мысли о своих невероятных способностях и геройстве. Подросток может быть необоснованно амбициозен, заявляет, что станет рок-звездой или спортивной легендой, несмотря на отсутствие какого-либо таланта или одаренности. Раздражительность, особенно когда его убежденность в собственном величии или планы на будущее подвергаются сомнению, нередко является характерным признаком, как и озлобленность из-за недостатков у других. Все это может порождать агрессию, а иногда подросток угрожает насилием или даже прибегает к фактическому нападению. Школьная успеваемость нередко ухудшается из-за нарушения концентрации внимания и неспособности завершить какое-либо начатое дело. Чрезмерная трата денег может стать серьезной проблемой, особенно если у подростка есть доступ к кредитным карточкам родителей и возможность пользоваться ими по телефону. Сексуальная расторможенность и рискованные действия также характерны для маниакального и гипоманиакального состояния и могут вызвать чувство огромного сожаления и смущения после выздоровления. При смешанных аффективных состояниях одновременно наблюдаются симптомы обоих полюсов настроения в течение не менее двух недель, например подавленного настроения и чрезмерной активности с ускоренной речью либо повышенное настроение и идеи величия с ажитацией, утратой энергии, мотивов и полового влечения. Между фазами расстроенного настроения у большинства подростков нет симптомов заболевания, хотя есть предположения, что у таких больных зачастую расстройство протекает с быстрыми циклами и что периоды «выздоровления» могут быть короче, чем у взрослых.

Дифференциальный диагноз
В большинстве случаев диагноз биполярного аффективного расстройства можно рассматривать только при развитии первой маниакальной фазы. Однако у некоторых заболевание начинается с депрессивной фазы (по поводу которой подросток официально лечился или не лечился), тогда как у других колебания настроения имеют циклотимический характер. При диагностике более тяжелых случаев трудности возникают реже, но появляются иные проблемы. В более тяжелых случаях, особенно у лиц с психотической симптоматикой, сомнения будут возникать при дифференцировании маниакального, шизофреноподобных (включая шизоаффективные) и органических расстройств, а также расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, а не в признании болезненного процесса. Однако в менее тяжелых случаях заболевания иногда довольно сложно разграничить более легкую гипоманиакальную фазу и расстройство поведения со склонностью к антисоциальным действиям или расстройство с оппозиционно-вызывающим поведением. Незначительное повышение настроения, самомнение, гиперактивность и споры со взрослыми могут быть связаны с расстройством поведения со склонностью к антисоциальным действиям или даже с подростковым возрастом и не наводить на мысли о наличии заболевания. Это происходит в особенности тогда, когда в анамнезе подростка было расстройство поведения или симптомы, аналогичные таковым при расстройстве с дефицитом внимания. Выявить данные о периодичности и значительной и непрекращающейся изменчивости во времени — основное средство, которое может помочь прояснить диагноз, однако в некоторых случаях сомнения все же остаются.
Особенно трудно дифференцировать острое маниакальное состояние с шизофреническим расстройством. В некоторых случаях диагноз шизоаффективного расстройства может быть адекватным, но тогда одновременно должны наблюдаться симптомы шизофрении и маниакального, депрессивного или смешанного состояния. Однако в других случаях диагностической неопределенности психотические проявления могут быть странными и причудливыми, высказываются бредовые идеи преследования, отмечаются галлюцинации, не соответствующие настроению, а также чрезмерно выраженная эмоциональная лабильность. Такая клиническая картина может наблюдаться в особенности при смешанном аффективном состоянии. Кроме того, качество самообслуживания и социального функционирования могут быть заметно хуже по сравнению с преморбидным периодом. Эти признаки могут ввести в заблуждение и обусловливать высокие показатели неправильно установленного диагноза шизофрении (McClellan et al., 1993). Хотя ранняя диагностика может облегчить планирование лечения, определить прогноз и предложить подростку и членам его семьи тему для обсуждения, диагноз должен быть как можно более точным. В некоторых случаях целесообразнее не ставить окончательный диагноз в ранней стадии заболевания, а поделиться сомнениями в отношении диагноза с членами семьи и подождать ясности по мере развития клинической картины. На основной диагноз шизофрении указывают случаи этого заболевания в семейном анамнезе, начало без явных симптомов, а также выраженное расстройство мышления. Оценка и лечение шизофрении и родственных психозов в подростковом возрасте более подробно рассматриваются Hollis (2000) и Clark (2001).
Острые или хронические органические заболевания, проявляющиеся как гипоманиакальное или маниакальное состояние (так называемый вторичный маниакальный синдром), наблюдаются редко, но все же возникают как из-за злоупотребления психоактивными веществами, так и вследствие многих соматических заболеваний. Важно не упускать из виду возможность соматических заболеваний и соответствующим образом осуществлять соматическое обследование подростка (вставка 2).


Вставка 2. Оценка соматического состояния
Во всех случаях проводите обследование соматического состояния.
Во всех случаях делайте полные анализы крови, мочи и электролитов, исследуйте функции печени и щитовидной железы, а также проверяйте мочу на содержание психоактивных веществ.
Проводите электроэнцефалографическое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансное сканирование только в тех случаях, когда для этого есть конкретные показания (к ним можно отнести и тревогу родителей).


Обследование подростков
Обследование предусматривает подробное изучение анамнеза со слов подростка и опекающего его лица, различных способов поведения в последнее время, социального функционирования и эмоционального состояния. Чрезвычайно полезны сведения из школы и от товарищей, поскольку уточняются особенности социального функционирования и определяются любые стойкие нарушения в познавательной деятельности (особенно внимания или концентрации). Из подробной истории развития можно получить сведения о расстройстве настроения в прошлом, особенно эпизодического или циклического характера, который указывает на менее выраженное заболевание, перенесенное в прошлом, но оставшееся нераспознанным. Семейные случаи аффективного расстройства — дополнительный указатель в пользу заболевания, хотя это не исключает точной оценки основных симптомов.
Во время первичного обследования следует оценить некоторую форму риска. Особое внимание следует обратить на возможность совершения самоубийства, риск для себя из-за импульсивного поведения или слишком рискованных действий (например, попытка управлять семейным автомобилем в возрасте до 14 лет), а также риск для других из-за раздражительности, агрессии, импульсивного или опасного поведения. Это необходимо для того, чтобы объяснить настоящее психическое состояние, включая степень критического отношения к заболеванию и установку на лечение, особенности поведения в последний период заболевания, особенности предшествующих приступов и какой-либо элемент риска в межличностных отношениях, не связанный с расстройством. Окончательная оценка позволит принять обоснованное решение в отношении того, как и где лечить подростка, а также принять необходимые меры предосторожности. Оценка риска не статична, и все заключения и последующие оценки необходимо регулярно проверять в течение всего периода болезни.
У большинства подростков, обращающихся с признаками и симптомами острого аффективного расстройства, проверка соматического состояния обычная. Тем не менее она является неотъемлемой частью первичного обследования, поскольку ряд острых соматических и органических заболеваний (например, опухоль головного мозга, гипертиреоз, порфирия, а также назначенные и не назначенные врачом лекарственные препараты) могут, хотя и редко, вызывать симптомы маниакального синдрома. Во всех случаях следует делать полные анализы крови, мочи и электролитов, исследовать функции печени и щитовидной железы, а также проверять мочу на содержание психоактивных веществ как в ходе диагностичекой оценки, так и перед назначением лекарственных препаратов. Часто приходится проводить электроэнцефалографическое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансное сканирование, но они редко дают клинически значимые данные при отсутствии положительных признаков органических поражений в анамнезе, во время проверки психического или соматического состояния. Однако они могут успокоить как пациента, так и членов его семьи, и это само по себе может быть достаточным основанием для их проведения.

Ведение и лечение пациента
В процессе ведения и лечения пациента следует учитывать текущую депрессивную фазу и выздоровление, текущую маниакальную фазу и выздоровление, а также период хорошего состояния между острыми приступами заболевания. В каждой фазе необходимо также предусматривать применение лекарственных препаратов, психологических методов лечения и социальные вмешательства.

Ведение подростка в депрессивной фазе
Ведение подростка в депрессивной фазе подробно описывается в различных источниках. По существу, легкие и умеренно выраженные состояния депрессии лучше всего лечить, используя психологические методы, но в тяжелых случаях может понадобиться лекарственная терапия (Harrington et al., 1998a). Рандомизированные контролируемые испытания трициклических антидепрессантов при депрессивных расстройствах у подростков дали согласующиеся результаты, свидетельствующие об отсутствии какой-либо их пользы, поэтому, как правило, эти препараты не следует назначать. Однако Emslie и его коллеги (1997) установили эффективность флуоксетина в редуцировании симптомов депрессии у подростков, поэтому он (или другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина) должен быть лекарственным препаратом выбора. Редко применяются только лекарственные препараты, обычно их назначают в комбинации с каким-нибудь типом индивидуального психологического вмешательства либо, главным образом, поддерживающей психотерапии, или когнитивной.
Некоторые подростки с развившимся биполярным аффективным расстройством вначале обращаются с рецидивирующими униполярными эпизодами депрессии и обычно лечатся в соответствии с уже описанными рекомендациями. У 20–30% пациентов с первым приступом депрессии неизбежно развивается биполярное аффективное расстройство. К характерным клиническим признакам, в наибольшей степени связанным с таким сдвигом, относятся быстрое начало, заторможенность психомоторных функций и симптомы психоза, семейные случаи аффективного расстройства и состояния повышенного настроения в анамнезе на фоне приема антидепрессантов.
Лечение депрессивного состояния в структуре установленного биполярного расстройства более сложное. В некоторых случаях депрессия следует непосредственно после маниакальной фазы или в период избавления от нее. В таких случаях трудно определить, возникает ли подавленное настроение как компонент болезненного процесса, или как ответная реакция вследствие развития критического отношения к тяжести своего заболевания, и/или как последствие действий, предпринятых во время острой фазы. Многие из этих эпизодов разрешаются в результате продолжения приема антиманиакальных препаратов или стабилизаторов настроения в комбинации с поддерживающими методами психотерапии, и нет необходимости назначать специальные антидепрессанты.
Если лекарственная терапия необходима, возникает риск провоцирования дальнейшего развития маниакального эпизода. Это, по-видимому, происходит независимо от выбранного класса антидепрессантов. Поэтому вначале назначение или повышение дозы стабилизатора настроения может быть первым выбором. Если подавленное настроение стойко удерживается и для назначения антидепрессанта практически нет альтернативы, тогда, по-видимому, целесообразно назначать его только в комбинации со стабилизатором настроения, а не отдельно, несмотря на высокий риск полипрагмазии. Кроме того, следует отдавать предпочтение селективному ингибитору обратного захвата серотонина, а не трициклическому антидепрессанту, учитывая как безопасность, так и эффективность первого.


Ведение подростка в маниакальной фазе
Особые трудности представляет ведение и лечение подростка в острой маниакальной или гипоманиакальной фазе. Возможно запоздалое распознавание заболевания, поскольку вначале симптомы приписываются сильному стремлению к независимости или автономии, сексуальному экспериментированию, либо оппозиционному поведению, либо склонности к антисоциальным действиям. По мере нарастания тяжести заболевания диагностика облегчается, но увеличивается опасность для подростка или для других и снижается критическое отношение к своему состоянию — все это может осложнять лечение.
Добиться участия подростка в лечении особенно трудно, если у него снижена критика к своему состоянию, или она вообще отсутствует, поэтому он не хочет и думать о лекарственной терапии. Чтобы гарантировать соблюдение схемы приема лекарственных препаратов, могут понадобиться убеждение и тщательное наблюдение. В более тяжелых случаях необходима госпитализация, чтобы обеспечить необходимый уровень медицинской помощи и гарантировать безопасность пациента и окружающих. В идеале его следует помещать в соответствующее возрасту подростковое психиатрическое отделение, но нередко, учитывая недостаточное количество коек, рассматриваются и другие возможные решения (включая госпитализацию в отделения для взрослых) (Cotgrove & Gowers, 1999). Однако «Концепция охраны психического здоровья (Department of Health, 1999) национальной системы здравоохранения» в Англии и Уэльсе хотя и сосредоточена на работе со взрослыми трудоспособного возраста, в настоящее время все же требует, чтобы органы здравоохранения разработали подробные планы предоставления помощи подросткам, нуждающимся в неотложной госпитализации в психиатрическое отделение. В особенно тяжелых случаях, возможно, следует рассмотреть даже принудительную госпитализацию подростка. В этом случае можно использовать положения законодательства в отношении психического здоровья или получить согласие родителей от имени несовершеннолетнего. Законодательство относительно дееспособности подростка и его способности давать согласие на лечение или отказываться от него сложное и противоречивое, поэтому каждый случай требует тщательного анализа наиболее подходящего юридического требования. Bailey и Harbour (1998) приводят полезное описание позиции современного законодательства в Англии и Уэльсе в отношении получения согласия на лечение.
Существует две альтернативные стратегии лекарственной терапии маниакального эпизода: назначение стабилизатора настроения либо назначение большого транквилизатора (антипсихотического препарата). Обычно препараты лития являются единственным выбором как стабилизаторы настроения. И действительно, в одном рандомизированном контролируемом повозрастном испытании показано их преимущество при лечении биполярного расстройства, но карбамазепин и вальпроат натрия все чаще рассматриваются как возможные препараты первой очереди. Хотя мало убедительных исследовательских данных, которыми руководствуется врач, очевидно, эти препараты не менее эффективны, лучше переносятся и не требуют столь интенсивного мониторинга. Это может быть особенно полезно для подростка или членов его семьи, когда возникают трудности в готовности лечиться и в соблюдении схемы приема препаратов. Тем не менее они несут в себе значительную опасность, поскольку возможны патологические изменения крови, гепатотоксическое действие и поликистоз яичников в случае приема вальпроата (Ryan et al., 1999). Кроме того, врачи, назначая оба лекарственных препарата, должны знать о том, что применяют средства, не имеющие в их лицензиях таких показаний. Поэтому возможность такого лечения необходимо откровенно обсудить с подростком и членами его семьи (несмотря на то, что карбамазепин и вальпроат натрия точно так же не лицензированы для назначения взрослым, за исключением карбамазепина, который рекомендуется при расстройствах настроения с быстрыми циклами). Высказывались предположения о том, что другие противосудорожные средства, например габапентин и ламотриджин, также имеют свойство стабилизировать настроение, хотя опыт их применения в детской и подростковой психиатрии чрезвычайно ограниченный.
Не всегда ясно, чем следует руководствоваться при выборе между стабилизатором настроения и большим транквилизатором в острой стадии заболевания, но при умеренной продолжительности периода поддерживающего лечения следует использовать стабилизатор настроения. Обе группы препаратов имеют значительные побочные эффекты как при кратковременном, так и при длительном их использовании. Новые атипичные антипсихотические препараты, например рисперидон или оланзапин, имеют побочные эффекты, менее выраженные и отличные от тех, которые характерны для более старых веществ, например галоперидола, но все же еще не скоро удастся полностью исключить побочные эффекты. Имеются также повозрастные данные об их относительной эффективности и безопасности (Campbell et al., 1999). Относительно мало данных о долговременном использовании лития у детей и подростков, но карбамазепин и вальпроат натрия хорошо зарекомендовали себя в лечении эпилепсии, и поэтому последний все чаще будет препаратом первого выбора при лечении маниакального состояния у подростков (Ryan et al., 1999). При быстрых циклах или смешанных аффективных расстройствах есть некоторые данные исследований взрослых больных, а именно установлено, что литий относительно неэффективен и в таких случаях, несомненно, следует отдавать предпочтение карбамазепину и вальпроату натрия.
В настоящее время хорошо зарекомендовали себя терапевтические концентрации лития в сыворотке крови (0,8 ммоль/л) при лечении биполярных расстройств, однако в отношении карбамазепина и вальпроата натрия такого согласия нет. Поэтому рекомендуемые концентрации и дозы аналогичны тем, которые используются при назначении этих препаратов как противосудорожных средств, т. е. 1000–3000 мг/сутки вальпроата и до 1200 мг/сутки карбамазепина (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997). В обоих случаях дозу следует наращивать постепенно и периодически проверять концентрацию препаратов в сыворотке крови. Дополнительное лечение антипсихотическим препаратом или — при предпочтении — производным бензодиазепина может быть полезным в острой стадии, если необходимо усилить седативный эффект (например, лоразепам по 2–4 мг/сутки). Для немногих пациентов, которые не выздоравливают несмотря на соответствующие дозы одного стабилизатора настроения, употребляемого в течение 4–6 недель, может понадобиться комбинированная терапия, а комбинация лития и вальпроата, по-видимому, приносит наибольшую пользу и наименее опасна (Freeman & Stoll, 1998).
Очень редко маниакальное или депрессивное расстройство у подростка настолько тяжелое и угрожающее для жизни, что необходимо получить быстрый лечебный эффект. В таких случаях следует подумать о применении электросудорожной терапии (ЭСТ), несмотря на юный возраст пациента. Хотя сведений об этом мало и, естественно, нет результатов повозрастных рандомизированных контролируемых испытаний, которыми можно воспользоваться, некоторые ограниченные данные о применении ЭСТ у подростков с тяжелыми аффективными психозами получены из описаний случаев заболевания, свидетельствующих о ее явной эффективности и безопасности (Walter et al., 1999a), а также из опросников для пациентов относительно ее приемлемости для больных (Walter et al., 1999b). Тем не менее, учитывая разногласия относительно применения ЭСТ, вероятно, разумно получить второе независимое мнение, прежде чем назначать и проводить ее. Например, Freeman (1995) настаивает на получении независимых мнений психиатров как детского и подросткового, так и взрослого — при назначении ЭСТ лицам, не достигшим 16 лет. Это должно быть дополнением к какому-либо дальнейшему мнению, необходимому для принудительного лечения в соответствии с положениями законодательства в отношении психического здоровья. Кроме того, Walter и его коллеги (1999b) приводят полезный перечень фактов для подростков и членов их семей, который можно использовать при обсуждении ЭСТ.

Лечение в период между острыми эпизодами
Необходимо отличать продолжающееся лечение после острой стадии заболевания в течение достаточного времени, для того чтобы снизить степень риска раннего развития рецидива, от поддерживающего (или профилактического) лечения в период между фазами. После какого-либо острого приступа аффективного расстройства, требующего лекарственной терапии, в течение 6–9 месяцев после выздоровления следует продолжить лечение, стабилизирующее настроение. Возможность отмены лечения следует обсудить с подростком и членами его семьи, необходимо постепенно снижать дозу препаратов под тщательным наблюдением (в идеале — в стабильный период жизни подростка). Ясно, что это трудно, поскольку подростковый возраст — это время множества изменений и переходных периодов в физическом развитии, социальном функционировании и образовании.
Эпизоды аффективного расстройства, особенно маниакального характера, могут оказывать разрушительное действие как на семью пациента, так и на его общественную жизнь и учебу, поэтому главная цель лечения — предотвратить развитие приступов заболевания в период формирования личности подростка. Это означает, что даже после первого приступа заболевания могут быть основания для продолжения лечения препаратами, стабилизирующими настроение, помимо необходимости лишь предотвращать раннее развитие рецидива. Лечение следует продолжать особенно в том случае, если есть основания для уверенности в высоком риске развития последующих приступов у индивида (например, семейные случаи аффективного расстройства в анамнезе). Это необходимо подробно обсудить с подростком и его родителями, хотя нередко они больше тревожатся из-за риска развития рецидива после прекращения лечения, чем из-за каких-либо неудобств или вреда, присущих длительному лечению.

Психологические и психосоциальные вмешательства
Любой лечебный пакет должен быть мультимодальным, т. е. в нем следует предусмотреть не только лекарственную терапию, но и индивидуальные и семейные психологические вмешательства, а также меры, направленные на социальное функционирование и трудовую деятельность. Формализованную оценку получили индивидуальные и семейные вмешательства, которые применяются у детей и подростков при депрессивном (Harrington et al., 1998b), но не при биполярном расстройстве. Результаты исследований, в которых изучались взрослые, четко свидетельствуют о том, что такие вмешательства должны повышать качество соблюдения лечебного режима и методов адаптации, а также предотвращать развитие рецидива (Scott, 1999). Вероятно, первоначально индивидуальное психологическое вмешательство по своему характеру является больше информирующим и поддерживающим с акцентом на заболевании и методах его лечения. Более формализованные методы когнитивной терапии могут применяться после разрешения острой стадии заболевания с помощью мотивирующего интервью, побуждающего к регулярному приему лекарственных препаратов. Семейное вмешательство вначале также предполагает поддержку и информирование, но нередко продвигается в направлении методов психиатрического просвещения, нацеленных на ослабление чрезмерно выражаемых эмоций (если это присутствует). Психологические и социальные вмешательства должны быть направлены на учебу и трудовую деятельность, а также на установление связи со школой и колледжем, которые нередко играют важную роль в поддерживании реабилитации подростка.
Добровольные организации и группы самопомощи могут быть полезным источником поддержки и письменной информации для подростков, их братьев и сестер, а также родителей (вставка 3). Некоторые другие организации — например, Американская академия детской и подростковой психиатрии, Королевский колледж психиатров (информацию можно также получить из Интернета) и Британская психофармакологическая группа — также публикуют перечень фактов относительно биполярного аффективного расстройства и его лечения, который может быть чрезвычайно полезным в предоставлении доступной информации родителям и подросткам.


Вставка 3. Полезные адреса
Young Minds: 2nd Floor, 102 Clerkenwell Road, London EC1M 5SA
MIND: Granta House, 15–19 Broadway, Stratford, London E15 4BQ
Manic Depression Fellowship: 6–10 High Street, Kingston-upon-Thames KT1 1EY


Выводы
В то время как краткосрочный исход заболевания относительно благоприятный, отдаленный исход может и не быть таким. Результаты катамнестических исследований, в которых изучались подростки, поступившие в больницу в остром состоянии (которые по определению могут иметь более тяжелые заболевания), свидетельствуют о том, что более отдаленный исход — это нередко продолжение приступов заболевания, госпитализации и выраженное нарушение социального функционирования (Gillberg et al., 1993; McClellan et al., 1993; Cawthron et al., 1994). Несомненно, это указывает на необходимость качественного психиатрического просвещения как подростка, так и членов его семьи (особенно в отношении соблюдения графика приема лекарственных препаратов и распознавания признаков развивающегося рецидива), а также тщательной подготовки и планирования перехода из детской и подростковой психиатрической службы во взрослую. Планирование лечения должно осуществляться в соответствии с положениями, изложенными в программе медицинской помощи (даже если они официально не применяются для возрастной группы лиц до 16 лет); везде, где это только возможно, перевод под наблюдение другой службы должен происходить так, чтобы подросток и члены его семьи всегда контактировали по меньшей мере с одним специалистом, знающим особенности предоставления медицинской помощи этой категории лиц.

ЛИТЕРАТУРА


*American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997) Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36 (suppl. 10), 157S–176S.
American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.
*Bailey, S. & Harbour, A. (1998) The law and the child’s consent to treatment (England and Wales). Child Psychology and Psychiatry Review, 4, 1–5.
*Campbell, M., Rapoport, J. L. & Simpson, G. M. (1999) Antipsychotics in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 537–545.
Cawthron, P., James, A., Dell, J., et al (1994) Adolescent onset psychosis. A clinical and outcome study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 1321–1332.
Clark, A. F. (2001) Proposed treatment for adolescent psychosis. 1: Schizophrenia and schizophrenia-like psychosis. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 16–23.
Cotgrove, A. J. & Gowers, S. G. (1999) Use of an adolescent in-patient unit. Advances in Psychiatric Treatment, 5, 192–199.
Department of Health (1999) National Service Framework for Mental Health. London: Department of Health.
Emslie, G. J., Rush, A. J., Weinberg, W. A., et al (1997) A double blind randomized placebo controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 54, 1031–1037.
Freeman, C. P. (1995) ECT in those under 18 years old. In The ECT Handbook (ed. C.P. Freeman), pp. 18–21). London: Royal College of Psychiatrists.
Freeman, M. P. & Stoll, A. L. (1998) Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. American Journal of Psychiatry, 155, 12–21.
Gillberg, I. C., Hellgren, L. & Gillberg, C. (1993) Psychotic disorders diagnosed in adolescence. Outcome at 30 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 1173–1186.
Harrington, R., Whittaker, J., Shoebridge, P., et al (1998a) Systematic review of efficacy of cognitive behaviour

therapies in childhood and adolescent depressive disorder. British Medical Journal, 316, 1559–1563.
—, — & — (1998b) Psychological treatment of depression in children and adolescents. A review of treatment research. British Journal of Psychiatry, 173, 291–298.
Hollis, C. (2000) Adolescent schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 83–92.
Lewinsohn, P. M., Klein, D. N. & Seeley, J. R. (1995) Bipolar disorders in a community sample of older adolescents: prevalence, phenomenology, comorbidity and course. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 454–463.
McClellan, J. M., Werry, J. S. & Ham, M. (1993) A follow-up study of early onset psychosis: comparison between outcome diagnosis of schizophrenia, mood disorders and personality disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 243–262.
*Ryan, N. D., Bhatara, V. S. & Perel, J. M. (1999) Mood stabilizers in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 529–536.
Scott, J. (1999) Cognitive and behavioural approaches to medication adherence. Advances in Psychiatric Treatment, 5, 338–345.
*Walter, G., Rey, J. M. & Mitchell, P. B. (1999a) Practitioner review: electroconvulsive therapy in adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 325–334.
—, Koster, K. & Rey, J. M. (1999b) Electroconvulsive therapy in adolescents: experience, knowledge, and attitudes of recipients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 594–599.
World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Discriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization.


Вопросы с множественным выбором


1. Биполярное расстройство у подростков:
а) имеет лучший отдаленный исход, чем у взрослых;
б) развивается у 1% общей популяции подростков;
в) вероятно, недостаточно распознается;
г) вначале может ошибочно диагностироваться как расстройство поведения;
д) едва ли рецидивирует во взрослой жизни.

2. Депрессивную симптоматику в рамках установленного биполярного аффективного расстройства:
а) следует лечить трициклическим антидепрессантом;
б) можно расценивать как реакцию на развитие критического отношения к заболеванию или его последствиям;
в) нельзя вылечить только психотерапевтическими методами;
г) можно считать фактором высокого риска совершения самоубийства;
д) можно наблюдать в сочетании с симптомами, которые больше характерны для маниакального эпизода.

3. Биологические методы лечения, использующиеся при биполярном аффективном расстройстве у подростков:
а) подкрепляются убедительными данными исследований;
б) могут включать ЭСТ;
в) не должны применяться отдельно от психологических вмешательств;
г) должны рассматриваться только в случаях безуспешного лечения с помощью психологических вмешательств;
д) могут провоцировать маниакальный или депрессивный приступ.

4. При применении карбамазепина и вальпроата натрия как стабилизаторов настроения:
а) не требуется проверять концентрацию препарата в сыворотке крови;
б) может одновременно назначаться селективный ингибитор обратного захвата серотонина;
в) при быстрых циклах следует отдать предпочтение литию;
г) можно добавить производное бензодиазепина или антипсихотический препарат для усиления седативного действия;
д) возможны побочные эффекты в отдаленном периоде.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.