Вып. 12, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY 2001; 178, 197–199
СКЛОННОСТЬ СТИГМАТИЗИРОВАТЬ

Arthur Crisp
Адрес для корреспонденции: Arthur Crisp, FRCPsych (Hon.), Chairman, Royal College of Psychiatrists’ anti-stigma campaign «Changing Minds: Every Family in the Land». Psychiatric Research Unit, Atkinson Morley’s Hospital, 31 Copse Hill, London SW20 0NE
The tendency to stigmatise
© 2001 The Royal College of Psychiatrists. 
Printed by permission

Освященная веками склонность стигматизировать, вероятно, хорошо служила человеку и его предкам в развитии вида и связанном с ним личном выживании. Предположительно, ее основу составляют биологические механизмы, способствующие непосредственному выживанию, поиску пищи, репродукции, которые обусловливают тем самым территориальные потребности. Более того, грубая классификация и выделение категорий потенциальных воспринимаемых угроз требует, по определению, избыточной емкости, что и обеспечивает последующие варианты поведения: приближение к источнику, господство над ним, спасение бегством или его игнорирование. 

В современной истории общества такие важные вопросы, как расовое и политическое преследование, такие болезни, как проказа, рак и СПИД, а также различные физические дефекты запустили в действие процесс стигматизации. Можно только на этих примерах видеть, насколько идиосинкратическим является вызываемое беспокойство (например, по поводу воспринимаемой непосредственной физической опасности, чрезмерных требований изменений, из-за смерти, возможности заболеть инфекционным заболеванием). На естественную историю таких форм стигматизации влияют многие факторы: изменение осведомленности, более надежный общий контроль над воспринимаемой угрозой, чувство уверенности представителей меньшинств, изменение общественных и личных (субъективных) оценок.

Продолжительное время, за редким исключением, преобладала стигматизация психически больных. Западное общество выработало особый взгляд, который сохраняет свое влияние. Психические заболевания имеют некоторые уникальные свойства. В основном они выражаются через когнитивные, аффективные и поведенческие симптомы и признаки — именно они характеризуют нас как индивидов. Больной может восприниматься как отождествляемый с болезнью, а не отдельно от нее (Alison-Bolger, 1999). Психиатрия принимает этот взгляд относительно многих психических заболеваний, когда пытается объяснить связи между недугом и особенностями развития, личности и взаимоотношений индивида. Эта биопсихосоциальная модель может широко применяться, но нередко в умах общественности она ограничивается только психическим заболеванием. В дальнейшем воспринимаемые отрицательные стороны заболевания быстро «прикрепляются» к больному, как происходит, например, и с теми физическими заболеваниями, которые считаются причиненными самому себе. Кроме того, в отличие от многих других стигматизированных групп (например, инвалиды вследствие физических дефектов с их пандусами, предохранительными полосами, Олимпийскими играми и специальным законодательством), психически больные редко отстаивают свое место в жизни. Природа их заболеваний, независимо от того, проявляются они, например, инерцией, эгосинтонностью или нарушением познавательной деятельности, не позволяет сделать это. В недавно проведенном «Исследовании кампании колледжа» (Crisp et al., 2000) предпринималась попытка изучить общественное мнение о шести–семи психических заболеваниях. Многие легко распознают различия между ними, что отражено в различающихся отрицательных мнениях о каждом из них.

Литературные данные на эту тему разнородны. Отмечается тенденция сосредоточиваться на изучении шизофрении и депрессии, при этом в последнее время значительные успехи достигнуты в Австралии, где в течение последних почти десяти лет проводились связанные между собой и хорошо организованные кампании против стигмы. Недавно по поручению Министерства здравоохранения (Department of Health, 1999) был подготовлен обзор литературы, посвященной изучению отношения общественности к психическому здоровью и психическому заболеванию. В нем сделан вывод о том, что опыт «не приводит к глубокому пониманию, скорее только к признанию того, что мы все же думаем о лицах с психическими расстройствами дискриминирующим образом». Авторы обзора полагают, что «истоки боязни психически больных и неприязни к ним могут находиться в более глубоких мотивах общества». Из сообщения следует, что более глубокое понимание на этом уровне может быть необходимым следующим шагом, если мы хотим добиться изменений. По-видимому, арену для этого поиска могут обеспечить наши природные инстинкты и способности к установлению или не установлению отношений с теми из нас, кто страдает психическим заболеванием, что происходит в контексте наших конкретных и меняющихся культур и с нашими экзистенциальными вопросами.

ГИПОТЕЗА СОБСТВЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ

В этом номере журнала Haghighat (2001) пытается представить заслуживающую доверия унитарную теорию стигматизации для объяснения всех этих взаимодействий. Он анализирует данные литературы, отражающиешироту мнений, на которые он и опирается. В разделе «Конституциональное происхождение», в котором он странным образом отдаляет конституциональные факторы от генетических, цитируется работа экспериментальных психологов. Результаты их исследований свидетельствуют о необходимости широко разделять на категории потенциальные угрозы и только после того, как они подтвердились, дополнять другими отрицательными характерными свойствами. Haghi-ghat рассматривает также психологическое происхождение стигматизации, при этом выбранная им литература укрепляет представление о том, что в целях защиты мы стремимся находить козлов отпущения, после чего осуждать и избегать их. Далее он предполагает, что стигматизация — не важно, конкурентов, психически больных или представителей другой расы, — является оружием в социально-экономической борьбе. Очевидно, он не видит никакой биологической основы, которую можно было бы обсуждать, но вкратце пытается раскрыть возможное влияние независимых факторов эволюционного развития, «обслуживающих» вид, а не собственные интересы личности. Может ли наше нынешнее отношение частично «разжигаться» нашей древней потребностью отдалять себя от «невыгодных кандидатов для размножения» или «сексуально непривлекательных» (Gilbert & McGuire, 1998)? Точнее, индивиды, страдающие тяжелыми и хроническими психическими заболеваниями, могут восприниматься как «экономически невыгодные кандидаты», когда дело доходит до вопросов репродукции и ее непосредственных социальных последствий. В заключение он выдвигает смелое предположение о том, что «фундаментальная база всей стигматизации — это преследование собственных интересов», которые общество, естественно, оберегает.

Если предположить, что репертуар наших реакций имеет эволюционное биологическое происхождение, тогда мы можем поразмышлять над тем, как современное общество использует их для удовлетворения собственных интересов, когда сталкивается с психически больными, которые живут в его среде. Например, в «Исследовании кампании колледжа» (Crisp et al., 2000) показано, что большинство людей считают опасными больных шизофренией и в особенности наркоманией, а поэтому они нередко непосредственно вызывают архаичные фантазии о необходимости контроля или бегства. Разумеется, такое восприятие психически больных, как правило, преувеличено, а его усиление — другая тема для обсуждения. Неблагоприятное и избирательное изображение психически больных в средствах массовой информации, отсутствие диагностической ясности и наличие сопутствующих расстройств — вот некоторые факторы, которые заставляют людей воспринимать больных шизофренией как гораздо более опасных, чем они есть на самом деле. Sontag (1988), которая писала о себе, будучи больна раком, утверждала, что «… болезни приобретают смысл (приходя для того, чтобы занять место наиболее глубинных страхов)…. Создается впечатление, что обществу необходимо иметь один недуг, который отождествляется со злом, а также приписывает вину его «жертвам»… Кроме того, любая болезнь, которая трактуется как тайна и внушает достаточно сильный страх, будет восприниматься в моральном, если не в буквальном, смысле заразной». Finzen и Hoffmann-Richter (1999) полагают, что в последние годы такой ореол вокруг шизофрении стал гораздо большим, чем вокруг рака и СПИДа, о которых писала Sontag. Акцент, который делает Haghighat на преследовании собственных интересов, имея в виду главным образом экономическую эксплуатацию, можно отнести ко всем психическим заболеваниям, хотя автор не выделяет какие-либо конкретные болезни и, может быть, в большей части своего дискурса в основном имел в виду шизофрению.


Наоборот, в «Исследовании кампании колледжа» (Crisp et al., 2000) раскрывается тема восприятия болезни как причиненной самому себе, особенно наркомании, а также расстройств пищевого поведения, которые, однако, не рассматриваются обществом как опасные. В литературе за несколько лет обнаруживается такая же ассоциация в умах общественности (Department of Health, 1999), а также поднимаются проблемы «свободной воли» и «выбора», которые Haghighat не рассматривает. Возможно, единственный способ справиться с дилеммой — это не обсуждать ее. Подобное мнение нередко является краеугольным камнем представления о самом себе, т. е. образа «я», по крайней мере в Западном мире; это является также основой законодательства и порядка в обществе. Приведем комментарий Max Hamilton: «Свободная воля — это нечто, чем, как мы верим, мы владеем, но в равной степени мы верим в то, что можем предсказывать поведение других людей» (M. Hamilton, личное сообщение, 1970). В психиатрии мы постоянно обращаемся к определяющим объяснениям как формы, так и содержания болезней. В то же время мы обычно действуем так, как будто наши пациенты имеют выбор, хотя нам известно, что иногда решения (например, вовлекать ли их в планирование будущих изменений) будут зависеть от контекста (опыт стигматизации, юридические ограничения, переносы в рамках психотерапии). Между тем эта дилемма может быть основой склонности людей в особенности обвинять такие группы пациентов. Хотя Haghighat считает, что здесь могут «действовать» психологические механизмы, он вкратце изучает их связь с личностью стигматизирующего и его сильными или слабыми сторонами в аспекте психологических защит против личной дисфории (Hughes, 2000). Все же, как и в случае ответных реакций на опасность, она согласуется с его гипотезой собственных интересов.


Два основных выпада Haghighat вызваны мнением (например, Littlewood, 1998) о том, что мы можем быть склонными использовать психически больных, эксплуатируя их экономически. Это может быть тесно связано с нашими наследственными началами и теми типичными естественными способами поведения, проявляющимися в виде попыток достигнуть территориального господства и его целей. Haghighat же исследует причинность категориально. В конечном счете он превозносит монистическую философию, однако не пытается серьезно проанализировать, например, взаимодействия между психологическими и социально-политическими перспективами. 

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Haghighat завершает статью перечнем вмешательств, которые, как он надеется, могли бы в комплексе создать благоприятные возможности для отказа от преследования собственных интересов, стимулирующих стигматизацию и эксплуатацию психически больных, а также наше отдаление от них. Некоторые из них явно соответствуют результатам опроса, проведенного во время кампании колледжа: общественность воспринимает всех психически больных как людей, с которыми чрезвычайно трудно общаться и сопереживать. Такие восприятия и ожидания увеличивают дистанцию между обществом и больными, усиливают социальное исключение и невежественность. Давно была показана убедительная связь между предубежденностью и невежественностью, хотя природа этой связи неясна. Haghighat одобряет просветительские программы, но осознает их ограниченные возможности проникнуть в глубинные страхи, которые испытывают люди. Он понимает потенциальную ценность дружеских отношений с психически больными при условии, что для этого есть необходимые навыки общения. Он приветствует, хотя одновременно относится скептически, работу Wolff и его коллег (1996), а также Leff (2000), которые начали развивать и оценивать программы знакомства с соседями пациентов. В этой связи заслуживает внимания и последняя инициатива в Глазго относительно ухода за психически больными по месту жительства (Kaminski & Harty, 1999).


Но основную надежду Haghighat возлагает на то, что человечество повзрослеет и общество станет более заботливым и дружественным, избавившись от своей биологически обусловленной конкурирующей природы и развиваясь в соответствии с надлежащими идеологическими направлениями. Однако он описывает и хаос, в котором мы сегодня пробиваемся через нескончаемый поток информации, наше стремление к постоянной смене географических мест, а также признает, что в этих условиях, чтобы защитить себя, мы можем прибегнуть к еще более грубым процессам обособления и навешивания ярлыков. Человечество всегда было склонно к большей жестокости, чем того требовала природа. Haghighat убежден в том, что идеология братства одержит победу над законом джунглей, а для этого необходимо обуздать чрезмерную конкуренцию и беспрепятственную эксплуатацию других в интересах всего общества. Большая часть законов и обычаев предназначены именно для этой цели, но справедливость и в особенности сострадание не являются прерогативой государства. Такая мораль может иметь и другие мотивы. Терпимое отношение к психическому заболеванию иногда более очевидно в древних цивилизациях. Богословы (Lewis, 1943) порой ставят знак равенства между развитием общества и науки и упадком морали — развитием познавательных функций без соответствующей зрелости эмоциональной сферы и сопутствующей активизации самоанализа, который, как напоминает нам Haghighat, является основным для личностного роста. Сегодня поддержка и дружеское отношение к людям с психическими заболеваниями являются важной добровольной деятельностью, вполне возможно, что ее мотивы так же разнообразны, как и те, которые вызывают усиление социального исключения психически больных. Общепризнанно, что нам прежде всего необходимо более чем когда-либо исследовать и уважать уникальность индивида, абстрагируясь от его болезни, а также понимать, что отношения с такими пациентами вносят вклад в развитие цивилизации. Следует также помнить о ценности генетического разнообразия и опасностях генетической стандартизации.


Организаторы кампании «Изменения в умах: для каждой семьи в стране» стремятся достичь цели, делая эту проблему доступной вниманию общественности. Мы должны попытаться наделить полномочиями лиц с психическими заболеваниями, чтобы проверить значимость Закона против дискриминации инвалидов (Disability Discrimination Act) и Британского законодательства о правах человека (которое скоро появится) для потенциальных собственных интересов психически больных. Кроме того, мы должны признать наши биологически обусловленные способы поведения, прежде чем сможем более эффективно сформировать и обуздать их, а также лучше узнать себя и спокойнее относиться к себе, прежде чем станем более спокойно воспринимать психическое заболевание у других. Помимо хорошего защитительного законодательства, вероятно, в наши дни большее самоосознание общественности — основное для существенных и стойких изменений. Между тем работа Haghighat заслуживает признания как одна из первых статей, придавших дополнительный социальный стимул нашему стремлению постигнуть и приглушить это непривлекательное и живучее свойство человека несправедиливо навешивать ярлыки и сохранять неравенство, оставляя людей в ущербном положении. 

ЛИТЕРАТУРА

Alison-Bolger, Y. Y. (1999) The original sin of madness — or how psychiatrists can stigmatise their patients. International Journal of Clinical Practice, 53, 627–630.
Crisp, A. H., Gelder, M. G., Rix, S., et al (2000) Stigmatisation of people with mental illness. British Journal of Psychiatry, 177, 4–7. 
Department of Health (1999) General Public attitudes to mental health/illness. COI Ref: RS4206. London: Central Office of Information.
Finzen, A. & Hoffmann-Richter, U. (1999) Mental illness as a metaphor. In The Image of Madness (eds J. Guimуn, W. Fischer & N. Sartorius), pp. 13–19. Basel: Karger.
Gilbert, P. & McGuire, M. (1998) Shame, social roles and status; the psychobiological continuum from monkey to human. In Shame: Interpersonal Behaviour, Psychopathology and Culture (eds P. Gilbert & B. Andrews), pp. 99–125. New York: Oxford University Press.
Haghighat, R. (2001) A unitary theory of stigmatisation. British Journal of Psychiatry, 178, 207–215. 
Hughes, P. (2000) Stigmatisation as a survival strategy: intrapsychic mechanisms. In Every Family in the Land (ed. A. H. Crisp). www.stigma.org.
Kaminski, P. & Harty, C. (1999) From stigma to strategy. Nursing Standard, 13, 36–40. 
Leff, J. (2000) Contemporary images and the future: stigmatisation of people with schizophrenia. In Every Family in the Land (ed. A. H. Crisp). www.stigma.org.
Lewis, C. S. (1943) The Abolition of Man. Oxford: Oxford University Press.
Littlewood, R. (1998) Cultural variation in the stigmatisation of mental illness. Lancet, 352, 1056–1057.
Sontag, S. (1988) Aids and its Metaphors. London: Penguin Books.
Wolff, G., Pathare, S., Craig, T., et al (1996) Public education for community care: a new approach. British Journal of Psychiatry, 168, 441–447.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.