Вып. 12, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


ADVANCES IN PSYCHIATRIC TREATMENT 2000; VOL. 6, PP.201–210
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

Harith Swadi 
Адрес для корреспонденции: Harith Swadi, PO Box 17666, Al Ain, United Arab Emirates. 
E-mail: samitara@emirates.net.ae
Substance misuse in adolescents 
© 2000 The Royal College of Psychiatrists. 
Printed by permission

Harith Swadi – профессор кафедры психиатрии и наук о поведении в Университете Объединенных Арабских Эмиратов, детский и подростковый психиатр-консультант, практикующий на Среднем Востоке. Ранее работал старшим лектором в больнице Св. Томаса при объединенных медицинских и стоматологических школах.

Появляется все больше данных о том, что злоупотребление психоактивными веществами среди британских подростков возрастает (Miller & Plant, 1996; Sutherland & Willner, 1998). Swadi (1992) установил, что среди подростков в возрасте 12–17 лет, направленных в психиатрические службы, показатель распространенности употребления психоактивных веществ составляет 13,1% (16,3% среди мальчиков и 9,3% среди девочек). Несмотря на такую относительно высокую распространенность этого явления, в Великобритании создано очень мало служб для лечения подростков. Вместо этого делается сильный акцент на профилактике, даже при отсутствии всеобщего согласия относительно того, чего можно достигнуть с помощью профилактики. Кроме того, при таком подходе упускается из виду то, что значительное количество подростков не поддаются никаким профилактическим мерам.

ЗАЧЕМ ЛЕЧИТЬ ПОДРОСТКОВ?

Некоторые считают пристрастие подростков к психоактивным веществам нормальным поведением в этом возрасте, учитывая тот факт, что употребление алкоголя и экспериментирование с психоактивными веществами весьма распространены среди них (Miller & Plant, 1996; Johnston et al., 1998). Поэтому предметом спора может быть вопрос, следует (или не следует) ли нам заниматься лечением. Не может ли так случиться, что подростки просто отвыкнут от употребления психоактивных веществ? Для раннего и, возможно, решительного вмешательства существует несколько причин.

1. Хотя и верно, что большинство подростков, употребляющих психоактивные вещества, неизбежно отвыкнут от них, у некоторых этого не произойдет — они станут взрослыми с наркотической зависимостью (Crome et al., 1998).
2. Злоупотребление психоактивными веществами имеет эпидемический характер, обусловленный влиянием ровесников.
3. Злоупотребление психоактивными веществами сопровождается развитием сопутствующего психического расстройства, риском для психосоциальной деятельности и здоровья.
4. См. Zeitlin, 1999.
5. Клинический опыт свидетельствует о том, что злоупотребление психоактивными веществами гораздо чаще успешно лечится в подростковом возрасте, чем у взрослых.
6. Профилактическое значение лечения подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, может состоять в сокращении спроса на наркологические службы для взрослых и связанном с ним уменьшении инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и заболеваемости синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). 

В целом злоупотребление психоактивными веществами у подростков иное, чем у взрослых. Этиологические факторы, паттерны и контекст употребления, а также терапевтические подходы могут быть другими.

1. У взрослых, посещающих наркологические клиники, употребление психоактивных веществ в основном направлено на то, чтобы избежать последствий их неупотребления (т. е. эффектов синдрома отмены). Подростки употребляют психоактивные вещества, поскольку они вызывают у них нечто такое, что они воспринимают как положительное. Зависимость среди подростков нетипична. 
2. Среди подростков употребление множества психоактивных веществ — правило, а не исключение (Martin et al., 1996), а представление о любимом веществе для них несколько нетипично. Они реже употребляют дорогостоящие вещества, редко прибегают к инъекциям, чаще участвуют в эпизодах тяжелого употребления и обычно страдают от последствий острой интоксикации, а не от хронического употребления.
3. Мотивация к лечению более свойственна взрослым, которые в особенности стремятся лечиться из-за тяжелых неблагоприятных последствий. Подростки, как правило, упрямые пациенты; им практически не свойственно обращаться за помощью. У них обычно меньше неблагоприятных последствий злоупотребления, и они реже имеют мотивы к изменению. 
4. Различия в развитии требуют применения различных подходов. У подростков еще только формируются ценности и установки; кроме того, они имеют иные, чем у взрослых, стратегии преодоления трудностей. Например, опыт преодоления стресса, умение решать межличностные конфликты и обсуждать изменения — более характерны для взрослых. Многие подростки испытывают огромные трудности во взаимоотношениях, а личные и социальные навыки — проблемы, которыми почти всегда приходиться заниматься. Навыки выбора и принятия решения у подростков еще не полностью развиты.
5. Взрослые, злоупотребляющие психоактивными веществами, часто обращаются за помощью на более поздних стадиях привыкания — обычно в стадии физической и/или психологической зависимости, а подростки, как правило, на более ранней. Поэтому последние редко нуждаются в детоксикации, а реабилитация требуется часто, поскольку злоупотребление психоактивными веществами серьезно нарушает развитие многих базовых навыков жизни (образования, социальных отношений, навыков трудоустройства и т. п.).
Следовательно, потребности подростков, употребляющих психоактивные вещества, отличаются от таковых у взрослых. Более того, они обращаются в службы со сложным комплексом психологических, личных и социальных проблем и потребностей, включая делинквентное поведение, бездомность, семейные трудности и потребности в образовании и трудовой деятельности.

МЕСТО ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ

Чаще всего первыми, кто сталкивается (и направляет в психиатрические службы) с подростками, употребляющими психоактивные вещества, являются общественные организации, суды, школы и работники первичного звена медицинской помощи. Часть из них направляют в детские психиатрические службы по иным причинам, помимо злоупотребления психоактивными веществами (обычно с нарушениями поведения). Как правило, злоупотребление психоактивными веществами становится серьезной проблемой позднее, в процессе обследования. В отличие от взрослых подростки редко по собственной инициативе обращаются за лечением. Во время первого контакта важно определить, насколько серьезны последствия употребления психоактивных веществ. Это поможет оценить необходимость дальнейшего подробного и/или специализированного обследования. В этом отношении может быть очень полезным применение скринингового инструмента. «Опросник для оценки злоупотребления психоактивными веществами у подростков» (The Substance Misuse in Adolescence Questionnaire — SMAQ; Swadi, 1997) содержит девять пунктов, требующих ответов «да/нет». Он помогает работникам служб по охране детства выявлять подростков, которые нуждаются в комплексном обследовании (см. приложение 1). Психометрическая оценка в британской популяции подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, свидетельствует о том, что если общее количество ответов «да» составляет пять и более, то это является убедительным показанием для направления к специалисту. Другие, более детально разработанные скрининговые инструменты используются в Северной Америке, но ни один из них не валидизирован в Великобритании (см. Meyers et al., 1999). Обычно они довольно объемные и требуют некоторой специальной подготовки, прежде чем их можно будет применять в большинстве учреждений Великобритании во время первого контакта с подростком.
Важно также определить, нуждается ли подросток в защите и/или кризисном вмешательстве и существуют ли какие-либо юридические проблемы, которыми следует заняться безотлагательно (Meyers et al., 1999).

ВСЕСТОРОННЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Если результаты скрининга показывают, что необходимо какое-либо вмешательство/лечение, тогда ключ к последнему лежит во всестороннем обследовании направленного подростка (см. приложение 2 — хорошо разработанную схему обследования). Оно практически неизменно будет осуществляться специалистами разного профиля. Цель обследования — определить смысл и значимость поведения (употребления психоактивных веществ) для подростка, его семьи и окружения. Тип вмешательства, точка его приложения и эффективность в значительной степени зависят от данных обследования. Кроме того, обследование нацелено на выявление нарушений, которые необходимо учитывать (например, недостаточно развитые навыки общения и повседневной жизни, трудности общения в семье, учебе и т. п.), и положительных качеств, которые можно усилить. Важный вопрос — подобрать пациенту соответствующее именно ему лечение. При этом основное значение имеет степень выраженности социальной недостаточности, тяжесть употребления и проблемы, имеющиеся у подростка. Например, более сохранные подростки, которые употребляют психоактивные вещества сравнительно непродолжительное время, с менее тяжелой психопатологической симптоматикой или вообще без нее, лучше реагируют на методы когнитивно-бихевиоральной терапии, чем индивиды с антисоциальным поведением, которые лучше поддаются психотерапии, ориентированной на взаимодействия, особенно в рамках групповой терапии. Клинический опыт свидетельствует о том, что те, кто употребляет психоактивные вещества в компании, нередко нуждаются в менее интенсивном лечении — можно ограничиться воздействием на семью или индивидуальным консультированием. В процессе лечения следует преследовать четко определенную и реальную цель, при этом в лечении необходимо учитывать все потребности, касающиеся подростка, включая проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

Результаты обследования должны также подсказать наиболее подходящее место для лечения подростка: в амбулаторных условиях, в местах с постоянным проживанием или в дневных программах. Со многими случаями не тяжелого и не беспорядочного употребления психоактивных веществ подростками можно справиться в амбулаторных условиях или в дневных стационарах, уделяя особое внимание обучению. Однако большинству понадобятся участие специалистов различного профиля, а также поддержка многих учреждений (например, системы социального обеспечения, добровольных организаций, просвещения и здравоохранения) и сотрудничество с ними.

Основные компоненты всестороннего обследования описываются ниже. 

Характер употребления психоактивных веществ и его значение 

В отличие от взрослых, которые употребляют психоактивные вещества в основном только для того, чтобы чувствовать себя «нормально», подростков подталкивают к этому разные причины. Важно определить контекст употребления, поскольку он оказывает решающее влияние на процесс вмешательства. Существует пять различных клинических особенностей употребления психоактивных веществ подростками (Nowinski, 1990).

Исследовательское или экспериментальное употребление

Основные мотивы при этом типе злоупотребления психоактивными веществами — любопытство и желание рискнуть. Изменения настроения являются производными события употребления, которое в основном происходит в компании. Подросток может пробовать не одно вещество, но обычно лишь несколько раз. Он экспериментирует с «изменением настроения», вызываемым психоактивным веществом.

Социальное употребление 

Употребление психоактивных веществ происходит в узком кругу, например на вечеринке, дома у друзей, на автостоянках, в велосипедных гаражах и т. п. Основной мотив — принятие обществом. Группа ровесников играет огромную роль. Психоактивными веществами делятся бесплатно или продают по себестоимости. Цель — соответствовать компании и стать более раскованным. Обычно подросток все еще экспериментирует с изменением настроения.
Цель употребления психоактивных веществ — влиять на эмоциональное состояние или использовать их как инструмент

В этом контексте подросток учится употреблять психоактивные вещества целенаправленно, чтобы манипулировать своими чувствами, эмоциями и поведением, т. е. вызвать или затормозить определенные реакции и чувства. Обычно он стремится изменить настроение. Наблюдается два типа инструментального поведения.

Раскрепощающее/гедонистическое. Цель — получить удовольствие и развеселиться. Характерны эпизоды тяжелого употребления психоактивных веществ, вызванного сильным желанием испытать «кайф» и хорошо себя чувствовать. Цель — извлечь приятные переживания или познать новые чувства и эмоции.

Подавляющее/компенсаторное. Цель — справиться со стрессом и с чувством беспокойства и дискомфорта, т. е. подавить отрицательные и психотравмирующие эмоции. В основном употребление происходит в одиночестве, но возможно также в группе ровесников. 

Привычное употребление

Обычно частота употребления свидетельствует о характерной компульсивности и сосредоточенности на употреблении препаратов. Образ жизни и деятельность концентрируются вокруг психоактивных веществ. Прежние взаимоотношения, деятельность и друзья уступают место новым, связанным с психоактивными веществами. Наблюдаются нарушения сна и концентрации внимания. Иногда возникают симптомы отмены, особенно после длительных периодов так называемого тяжелого употребления. Может возникать патологическое влечение, повышаться толерантность, и подростки большую часть времени поглощены мыслями о психоактивных веществах. Усугубляются трудности поведения, заметно снижается школьная успеваемость. Подросток поглощен мыслями об изменении настроения. 

Зависимое и привычное употребление

Основные характеристики этой стадии употребления — физическое и психологическое привыкание. Становятся заметными толерантность, патологическое влечение, симптомы отмены. Подросток полностью поглощен мыслями об употреблении психоактивных веществ, его жизнь концентрируется вокруг них и следующей дозы наркотика. Он прибегает к наркотику только для того, чтобы чувствовать себя нормально.

При первых двух типах употребления (исследовательском и социальном) подростки стремятся выбирать более дешевые, например летучие, психоактивные вещества, каннабис и амфетамины, тогда как употребляющие привычно могут использовать разнообразные наркотики, включая опиаты и крэк (кокаин). 
Злоупотребление психоактивными веществами имеет различные последствия в зависимости от индивидуальных особенностей, характера употребления и окружения. Эти последствия необходимо регистрировать документально. Употребление психоактивных веществ считается проблемным, если оно приводит к стойким неблагоприятным последствиям (документально подтвержденным), а также имеются объективные сведения о продолжающемся употреблении, несмотря на эти последствия. Они могут быть в сферах, связанных с образованием (например, исключение из школы или преждевременное прекращение учебы), делинквентностью (например, арест, участие в кражах), внутрисемейными отношениями (например, побеги из дома или агрессия по отношению к членам семьи), а также с психопатологической симптоматикой (например, выраженные нарушения поведения или симптомы депрессии). Такие последствия делают лечение/вмешательство очень желательными, если не обязательными. 

Сопутствующие отклонения в психической сфере (коморбидность)

Нарушения в психической сфере все больше проявляются как важный фактор не только в связи с началом употребления психоактивных веществ, но и в связи с реакцией на вещество, а также исходом (Scourfield et al., 1996). Клиницисты должны уметь распознавать и лечить сопутствующие психические расстройства. В течение длительного времени считалось, что злоупотреблению психоактивными веществами сопутствуют трудности поведения. В настоящее время многие признают, что существует прочная связь между употреблением психоактивных веществ и нарушениями в эмоциональной сфере. В сообщениях приводятся согласующиеся данные о том, что у женщин преобладают аффективные симптомы, а у мужчин чаще наблюдается поведение со склонностью к нарушению общественного порядка. Раньше (Swadi, 1982) я уже писал о том, что следует знать проявления расстройств настроения при злоупотреблении психоактивными веществами, поскольку эти расстройства легко пропустить, особенно если они сопровождаются нарушением общественного порядка и антисоциальными действиями. Злоупотребление психоактивными веществами сопровождается также усилением суицидальных мыслей и попытками к самоубийству. Многие подростки, принимающие чрезмерные дозы, предпринимают попытки к самоубийству под воздействием алкоголя или других психоактивных веществ. Основным фактором риска завершенного самоубийства является злоупотребление психоактивными веществами (Hawton et al., 1993).
Кроме того, подростки, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще предъявляют жалобы психосоматического характера, на тревогу, трудности во взаимоотношениях и в общении. Подростки с плохими навыками адаптации склонны употреблять психоактивные вещества, чтобы справиться со стрессом (Labouvie, 1986), и как средство эмоционального саморегулирования. Устанавливается также связь между расстройствами пищевого поведения (как анорексией, так и булимией) и злоупотреблением психоактивными веществами, особенно употреблением алкоголя (Lavik et al., 1991). В американской литературе последовательно сообщается о прочной связи между гиперкинетическим расстройством с дефицитом внимания и злоупотреблением психоактивными веществами у подростков (например, Milberger et al., 1997). В процессе психиатрического обследования следует хорошо описать неблагоприятные события жизни, особенно виктимизацию и утраты.
При обследовании важно выяснить временнуїю связь между имеющейся психопатологией и злоупотреблением психоактивными веществами. Особенно тщательно необходимо обследовать подростков с сопутствующими аффективными нарушениями и злоупотребляющих психоактивными веществами. Психические расстройства могут быть следствием злоупотребления, особенно веществами, угнетающими центральную нервную систему. С другой стороны, многие подростки с психопатологией могут обращаться к психоактивным веществам для устранения психических нарушений.

Функционирование

В процессе изучения функционирования следует оценивать мотивацию подростка лечиться и учиться, навыки преодоления трудностей, навыки общения, самовосприятие и эмоциональную адаптацию. Основная цель — определить сильные стороны/положительные качества и слабости/недостатки подростка. Главное в процессе применения вмешательств — опираться на положительные качества и учитывать недостатки.

Оценка семьи

Это почти «долженствование», учитывая влияние многих различных семейных факторов на злоупотребление психоактивными веществами у подростков. Биографические данные семьи и стиль выполнения родительских обязанностей, включая разводы родителей, разногласия между ними, распад семьи, недоброжелательный характер общения, несогласованные требования родителей к дисциплине, а также отсутствие близости, были определены как важные факторы риска употребления психоактивных веществ (Stoker & Swadi, 1990; Isohanni et al., 1991). Для семей детей, которые злоупотребляют психоактивными веществами, характерны холодность и безучастность отцов и слишком большая озабоченность матерей (Kaufman & Kaufman, 1979; Stoker & Swadi, 1990). Члены семьи также могут вести себя таким образом, что риск постоянного употребления психоактивных веществ повышается. Обычно врачи называют такое поведение родственников «способствующим» (Nowinski, 1990). Это естественная реакция семьи — остаться неповрежденной и выжить. Данная реакция мотивирует семью компенсировать функции дисфункционального члена и избегать проблем, которые угрожают ее целостности. Такое поведение может охватывать всех членов семьи, в частности сибсы могут сговариваться и держать родителей в неведении, либо родители могут избегать разговоров на эту тему. Выгораживание, преуменьшение значимости и избегание — чаще всего наблюдаемые способы «способствующего поведения». Во время оценки следует сосредоточивать внимание на семейной динамике, особенностях общения, сплоченности, обмене чувствами и ценностями.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимость лечения, его тип и интенсивность зависят от характера употребления и степени выраженности нарушений или социальной недостаточности, вызванных психоактивными веществами. Однако в лечебном плане следует учитывать комплекс личных потребностей и требований, предъявляемых к окружению подростка, имеющееся психическое заболевание, отсутствие навыков общения и учебы, соматическую патологию и проблемы в семье. План должен иметь форму пакета помощи, которую могут оказать мультидисциплинарные бригады и различные учреждения (обычно системы социального обеспечения и просвещения), и его следует согласовывать с подростком и его семьей.

Детоксикация

Алкоголь

К моменту направления у подростков редко развивается синдром алкогольной зависимости, требующий детоксикации. Однако если во время обследования подтверждается наличие зависимости, детоксикация проводится в том же порядке, который принят для взрослых. В этом отношении полезны производные бензодиазепина, поскольку они уменьшают тяжесть симптомов отмены и вероятность делирия (более подробно описано Lejoyeux et al., 1998). Дозы и тип препарата, а также продолжительность его приема зависят от тяжести синдрома отмены и мотивации подростка. Однако для пользы дела можно также руководствоваться результатами шкал оценки синдрома отмены. Среди других лекарственных препаратов, которые могут редуцировать проявления синдрома отмены, — фенотиазины, налтрексон, карбамазепин и бета-блокаторы, однако они не настолько эффективны, как бензодиазепины, в устранении риска развития делирия и судорог.

Опиаты

При употреблении опиатов детоксикация осуществляется в таком же порядке, как и у взрослых. В зависимости от тяжести последствий употребления опиатов и наличия поддерживающего окружения по месту проживания она может проводиться амбулаторно или в условиях постоянного проживания. Метадон является препаратом выбора. Результаты исследования популяций взрослых свидетельствуют о том, что могут быть полезны и другие лекарственные препараты, например клонидин и налтрексон. Симптоматическое лечение синдрома отмены (например, диареи и возбуждения центральной нервной системы) также может быть полезным. Доза метадона и продолжительность его применения, как и при алкогольной зависимости, зависят от тяжести зависимости и мотивации подростка. Однако следует стремиться к быстрой детоксикации: длительная поддерживающая метадоновая терапия у подростков нежелательна.

Другие психоактивные вещества

Программы детоксикации при зависимости от других психоактивных веществ, например бензодиазепинов и кокаина, осуществляются так же, как и у взрослых. Для этих средств не существует никаких заместительных препаратов, поэтому задача заключается в постепенном уменьшении дозы психоактивных веществ. Однако могут помочь такие антидепрессанты, как дезипрамин и флуоксетин, особенно у подростков с аффективными расстройствами (Kaminer, 1992; Riggs et al., 1997). 

Индивидуальное консультирование

Последняя разработка в индивидуальном консультировании — методы краткосрочного вмешательства, которое начиналось с простого совета в учреждениях первичной медицинской помощи, позволяющего значительно сократить употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Однако основным является новый подход, основанный на теории изменений (Prochaska & DiClemente, 1982), — интервьюирование, усиливающее мотивацию (Miller & Rollnick, 1991). Он приобретает все большую популярность как новое полезное дополнение к психотерапевтическому вмешательству. 

Цикл изменений состоит из 5–6 стадий — вмешательство начинается с определения места индивида в этом цикле. Цель — помочь подростку переходить из одной стадии в другую, усиливая мотивацию к изменению способов поведения, включая употребление психоактивных веществ. Этот подход особенно полезен у сопротивляющихся клиентов (в частности, у подростков). В различных стадиях требуются различные подходы. Стадии и основные задачи психотерапевта в каждой из них описываются ниже.

Стадия 1
Предварительные размышления. У подростков не возникает желание прекратить употребление психоактивных веществ — следует вызвать у него сомнения, помочь глубже понять риск и проблемы, связанные с их употреблением. 

Стадия 2
Размышления. Подросток думает об изменении: «Возможно, мне следует прекратить употребление психоактивных веществ» — следует склонить чашу весов, добиться того, чтобы у него появились основания для изменения, усиления собственной эффективности для изменения.

Стадия 3
Определение. Подросток настроен измениться: «Я должен прекратить употребление психоактивных веществ» — следует помочь определить наиболее эффективный образ действий, чтобы измениться.

Стадия 4
Действия. Подросток действительно изменяется: «Я прекратил употреблять психоактивные вещества» — следует помочь ему сделать шаги в сторону сохранения изменений.

Стадия 5
Сохранение изменений. Подросток не употребляет психоактивные вещества — следует помочь ему определить и использовать стратегии предотвращения рецидива.

Стадия 6
Рецидив. Подросток снова начинает употреблять психоактивные вещества — следует помочь ему возобновить размышления. 

Индивиды, которые злоупотребляют психоактивными веществами и не имеют достаточных мотивов к изменению либо не проявляют готовности лечиться по поводу нарушений здоровья, вызванных этими веществами, в основном имеют более высокий риск развития рецидива (DeLeon et al., 1997).

Работа с семьей и семейная психотерапия

Члены семьи могут принести пользу в процессе психотерапии. Показано, что семья и семейная динамика имеют важное значение как факторы риска инициации и прогрессирования (процесс перехода от экспериментирования к хроническому употреблению) употребления психоактивных веществ. С другой стороны, большинство выздоровевших подростков сообщают о том, что семья очень помогала им в процессе выздоровления. В частности, члены семьи могут повысить качество соблюдения схемы приема лекарственных препаратов.
Семейная психотерапия может принимать форму структурной, стратегической или бихевиоральной работы, должна быть ограниченной во времени и ориентированной на цели, особенно на те из них, которые определены семьей. В этом смысле роль семьи очень полезна. Психотерапевт должен поддерживать внимание к вопросу употребления психоактивных веществ и не должен проявлять интерес к «отвлекающим маневрам». Если члены семьи хотят обсудить другие проблемы, это можно сделать после того, как будут достигнуты «текущие» цели. Следует усилить роль родителей и дать им возможность консультировать и принимать решение в отношении лечения. Семейная психотерапия также позволит смягчать конфликты между членами семьи и поможет подростку заменить дружеские отношения, которые поощряют отклоняющееся от нормы поведение, другими отношениями, которые поощряют поведение, соответствующее социальным нормам (Knight & Simpson, 1996).

Последний подход в семейной психотерапии — многомерная семейная психотерапия. Это стратегически ориентированный на поведение метод психотерапии по месту жительства (Liddle, 1998), когда употребление подростком психоактивных веществ рассматривается с учетом матрицы влияний (индивид, члены семьи, ровесники и сообщество). Изменения поведения достигают различными путями, в различных контекстах и с помощью различных механизмов.
Модель многомерной семейной психотерапии предусматривает индивидуальные и семейные сеансы, на которых могут присутствовать и другие участники, т. е. не только члены семьи. Психотерапевт помогает организовать лечение, предлагая для обсуждения несколько основных тем, отдельно для родителей (например, чувство униженности и отсутствие методов влияния на своего ребенка), отдельно для подростков (например, ощущение отсутствия связи с родителями и гнев на них). Во время сеансов психотерапевт использует темы конфликта между родителями и ребенком как оценочные инструменты и как способ определения их реального содержания.

Во время индивидуальных сеансов подростку помогают приобрести навыки общения и решения проблем, чтобы он мог лучше справляться в жизни с психотравмирующими факторами. Рабочие навыки и профессиональная подготовка также составляют часть лечения. В то же время сеансы с родителями предусматривают анализ стиля выполнения родительской роли и системы убеждений. Родителям помогают изучить собственный стиль выполнения родительских обязанностей, отличать влияние от контроля, а также совершенствовать свой стиль, чтобы положительно влиять на своего ребенка (Liddle, 1998).

Групповая работа (психотерапия)

Она может быть ориентированной (или не ориентированной) на злоупотребление психоактивными веществами. При последней форме психотерапии можно заниматься развитием навыков общения, взаимоотношениями и внести элемент просвещения и катарсиса. Например, групповая психотерапия, особенно та ее форма, которая предполагает конфронтацию ровесников, эффективна для подростков, по крайней мере в течение короткого срока (Wheeler & Malmquist, 1987). Однако боїльшая часть работы, ориентированной на злоупотребление психоактивными веществами, в действительности основывается на 12-шаговой модели группы «Анонимных алкоголиков» (Alford et al., 1991). Основная цель — самопомощь и предотвращение рецидива. Однако, хотя эта модель работы может быть полезной для взрослых, с подростками существуют некоторые проблемы. Концепцию самопомощи следует модифицировать с тем, чтобы учитывать процесс развития подростков.

Сеть внешней поддержки, образование и трудоустройство


Для подростков, которым проводится лечение, главное изменение в образе жизни — это воздержание от употребления психоактивных веществ, а также поддерживание этого воздержания. Сразу после завершения лечения для подростка важно (чтобы удовлетворительно функционировать и избегать психоактивных веществ) суметь возвратиться к окружению, которое поддерживает это. Характер и степень поддержки следует анализировать как часть процесса непрерывной проверки и обследования. Такая поддержка неизбежно будет предусматривать благоприятные возможности для обеспечения соответствующим жильем, получения образования, профессиональной подготовки и для трудоустройства. Большинство хорошо разработанных лечебных программ содержат элемент продленного дня или контроля и поддержки по месту жительства.

ИЗБЕГАНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Иногда трудно избежать употребления психоактивных веществ. Это в значительной степени зависит от внешних ресурсов поддержки, но сам подросток многого может добиться с помощью фармакологической или психологической поддержки. 
Фармакологические методы предотвращения рецидива в основном используются при алкогольной зависимости и нацелены на устранение патологического влечения, которое является основной причиной краткосрочного рецидива. Результаты исследований взрослых указывают на то, что (кроме дисульфирама, не изучавшегося у подростков) некоторые относительно новые лекарственные препараты, например налтрексон и акампросат, дают некоторую надежду, что удастся уменьшить стремление к алкоголю, особенно у лиц с сопутствующими расстройствами (Bonn, 1999). Однако в популяциях подростков аналогичные исследования не проводились. Когнитивно-бихевиоральная терапия в большей степени вызывает доверие относительно предотвращения рецидива. Цель этого метода — помочь выработать механизмы преодоления ситуаций с высоким риском рецидива. Социальное давление — наиболее значимая для подростков ситуация высокого риска. Есть указания на то, что воздержание коррелирует со способностью подростка развивать стратегии преодоления, чтобы справиться с социальным давлением. В наиболее успешных стратегиях используются когнитивно-бихевиоральный подход, например избегание ситуаций высокого риска, отказ от психоактивных веществ и занятие другой деятельностью (Myers & Brown, 1990).


Вставка 1. Особенности хорошей практики
Некоторые родители впадают в панику, когда узнают о том, что их ребенок злоупотребляет психоактивными веществами, — неблагоразумно присоединяться к ним. Во многих случаях необходимо просто провести психологическое консультирование. 
В каждом случае следует вовлекать членов семьи. Они могут многое предложить, но их участие не обязательно должно соответствовать положениям, принятым в семейной психотерапии.
Злоупотребление психоактивными веществами может быть симптомом дисфункциональной семейной системы, не более, поэтому такой системе следует помочь стать более функциональной. 
Всегда исследуйте психопатологическую симптоматику и решительно занимайтесь ею. Она может быть представлена в форме неполного синдрома, но тем не менее быть очень значимой для подростка. 
Злоупотребление психоактивными веществами — не обязательно «расстройство поведения со склонностью к нарушению общественного порядка». Возможно, оно является манифестацией эмоциональной проблемы.
Иногда благоразумнее оценивать злоупотребление психоактивными веществами как поведение, которое необходимо изменить, а не расстройство, которое следует лечить. 
Мотивация к изменению всегда исходит изнутри. Стратегия — облегчить этот процесс. Человеческие создания не меняют поведение до тех пор, пока не должны будут или не захотят сделать это.
Качественное обследование — значимый вклад.
Избегайте лечения подростков в службах для взрослых. Некоторые вредные привычки взрослых, злоупотребляющих психоактивными веществами (например, инъекции), обычно сказываются на подростках.
Оказание помощи во многих учреждениях — правило, а не исключение. 


Ключ к успешному результату лечения подростков с проблемами, вызванными употреблением психоактивных веществ, лежит во всестороннем обследовании. Его результаты в значительной степени будут влиять на стратегию вмешательства. Помощь в основном многопрофильная, ее оказывают многие организации, для этого необходимы различные навыки. Эту помощь следует тщательно планировать и поддерживать эффективную связь между заинтересованными организациями и специалистами.

Приложение 1. Опросник для оценки злоупотребления психоактивными веществами у подростков (SMAQ; Swadi, 1997) 

Ответ «да» — один балл, ответ «нет» — ноль баллов. Общее количество пять и более баллов — убедительное показание для дальнейшего детального обследования. 

1. Для Вас действие вещества более важно, чем само его употребление?
2. У Вас есть любимое вещество?
3. Употребляете ли Вы его когда-либо в одиночестве? 
4. Употребляете ли Вы его для того, чтобы подавить чувство печали, скуки, одиночества, замешательства или тревоги?
5. Вы много думаете о психоактивных веществах и об их употреблении?
6. Планируете ли Вы свой день так, чтобы гарантировать, что Вы сможете употребить психоактивное вещество?
7. Нужно ли Вам сейчас употреблять более высокую дозу, чем раньше, чтобы получить «кайф»?
8. Чувствуете ли Вы себя подавленным, раздражительным или тревожным, если не примете вещество?
9. Стремитесь ли Вы или «скучаете» за своим любимым веществом?

Приложение 2. Предлагаемая схема обследования


Предлагаемая схема (вопросы, которые следует задавать) обследования подростков, которые злоупотребляют психоактивными веществами. Информацию следует получать из различных источников, включая родителей, учителей, социальных работников, оценщика (его собственные наблюдения). 

Анамнестические данные
1. Объяснение причин для направления.
2. События последнего времени.
3. Личный анамнез.
4. Структура семьи и семейные обстоятельства.
5. События в жизни в течение последнего года.
Особенности употребления 
1. Психоактивное вещество.
2. Способ употребления.
3. Тип.
4. Количество.
5. Еженедельные расходы.
(Составьте список всех психоактивных веществ и расспросите обо всех возможных веществах по названиям). 

Клинический контекст злоупотребления психоактивными веществами 
(вопросы, которые следует задавать)

1. Что более важно, действие вещества или атмосфера его употребления?
2. Что запоминается больше, действие вещества или атмосфера его употребления?
3. Как часто он(она) употребляет?
4. Употребление регулярное или эпизодическое?
5. Большую часть времени он(она) употребляет в одиночестве или с другими подростками?
6. Где он(она) употребляет самую большую дозу? Дома, в баре, школе и т. д.
7. Чаще ли он(она) стремится употреблять психоактивное вещество в компаниях, например на вечеринках?
8. Помогает ли ему(ей) употребление больше соответствовать компании?
9. Чаще ли он(она) употребляет под влиянием друзей?
10. Во время употребления с другими помогает ли оно расслабиться и раскрепоститься?
11. Участвует ли он(она) в «пьяных» или в «наркотических» забавах?
12. Если свое вещество недоступно, употребляется ли другое?
13. Употребляет ли он(она) комбинации психоактивных веществ?
14. Употребляет ли он(она) одно вещество для того, чтобы устранить некоторые действия другого?
15. Чувствует ли он(она) себя физически и психологически нормально на следующий день после употребления?
16. Ухудшило ли употребление успеваемость и поведение?
17. Ухудшило ли употребление взаимоотношения в семье?
18. Употребляет ли он(она) для того, чтобы вызвать у себя определенное ощущение, например «кайф», счастье или расслабленность?
19. Планирует/стремится ли он(она) употреблять вещество для того, чтобы вызвать у себя это ощущение?
20. Употребляет ли он(она) когда-либо в одиночестве?
21. Употребляет ли он(она) для того, чтобы чувствовать себя менее скованным, застенчивым или заторможенным?
22. Употребляет ли он(она) для того, чтобы подавить чувство печали, скуки, одиночества, замешательства или тревоги?
23. Планирует/стремится ли он(она) употреблять вещество для того, чтобы вызвать у себя это ощущение?
24. Как он(она) ладит со своими родителями? 
25. Приобрел ли он(она) за время употребления новых друзей?
26. Употребляет ли кто-нибудь из новых друзей? Если да, то много или часто либо более тяжелые наркотики?
27. Потерял ли он(она) некоторых из своих старых друзей?
28. Много ли он(она) думает о психоактивных веществах и об их употреблении? Поглощен ли он(она) мыслью об употреблении?
29. Планирует ли он(она) свой день так, чтобы гарантировать, что сможет его употребить?
30. Теряет ли он(она) интерес к обычным занятиям и увлечениям?
31. Нужно ли сейчас, чтобы испытать «кайф», употреблять более высокую дозу, чем раньше, скажем год назад?
32. Возникают ли у него(нее) соматические симптомы отмены? 
33. Если да, то какие? Насколько тяжелые?
34. Если тяжелые, то употребляет ли он(она) для того, чтобы избавиться от них?
35. Чувствует ли он(она) себя подавленным, раздражительным или тревожным, если не употребляет вещество?
36. Употребляет ли он(она) для того, чтобы избавиться от этих чувств?
37. Устанавливает ли он(она) ограничения или правила употребления, например только по выходным дням, никаких смешиваний и т. д.?
38. Как часто он(она) нарушает эти правила?
39. Стремится ли он(она) или «скучает» за своим любимым веществом?
40. Если да, то какое это чувство?
41. Сколько отрицательных последствий принесло ему(ей) употребление психоактивных веществ?

Соматические: Социальные: Юридические:
Связанные с образованием: Психологические:

Функциональная оценка

Установка на направление к специалисту

1. Согласен ли он(она) с направлением к специалисту?
2. Считает ли он(она), что существует проблема? Если да, то в чем она, по его(ее) мнению, состоит? В нем(ней)? В других? Если нет, то почему, по его(ее) мнению, он(она) здесь находится? 
3. Считает ли он(она), что существует проблема с его употреблением? Если да, то для кого? 
4. Как, по его(ее) мнению, можно решить эту проблему?

Образование

1. Как он(она) относился к учебе в более ранний период жизни?
2. Как он(она) учился потом? Оценки?
3. Отмечалось ли какое-либо нарушение концентрации внимания в дальнейшем?
4. Как он(она) относится к учебе в настоящее время?
5. Как он(она) учится сейчас? Оценки?
6. Наблюдаются ли какие-либо конкретные трудности в учебе в настоящее время?
7. Отмечается ли сейчас какое-либо нарушение концентрации внимания?
8. Какие предметы самые любимые?
9. Какие предметы, по его(ее) мнению, самые нелюбимые?
10. Ухудшилась ли успеваемость?
11. В каком классе начала ухудшаться его(ее) успеваемость?
12. Имеются ли у него(нее) какие-либо стремления к учебе? Колледж?

Жизненные навыки

1. Как он(она) общается с интервьюером, его(ее) отношение к нему?
2. Может ли он(она) ясно выражаться?
3. Он(она) общительный или застенчивый?
4. Насколько он(она) настойчив или робок?
5. Пассивен или агрессивен?
6. Что он(она) делает для того, чтобы расслабиться?
7. Что он(она) обычно делает для того, чтобы справиться со стрессом?
8. Что он(она) обычно делает для того, чтобы отдохнуть и развлечься? 
9. Какие у него(нее) интересы и любимые занятия?

Эмоциональная адаптация

1. Какие эмоции «запускают» употребление и как часто?
2. Какие ситуации «запускают» эти эмоции?
3. Осознает ли он(она) процесс/временнуїю связь между запускающими факторами, эмоциями и употреблением?
4. Пытался ли он(она) выработать стратегии для того, чтобы не «заводить» этот процесс?

Самооценка

1. Уделяет ли он(она) внимание своему внешнему виду, волосам и одежде?
2. В чем, по его(ее) мнению, он(она) может достигнуть успеха?
3. Чем он(она) больше всего гордится?
4. Чем он(она) гордится меньше всего?
5. На какие достижения в жизни он(она) надеется?
6. Каким он(она) видит себя через 5–10 лет?
7. Что ему(ей) не нравится в себе больше всего?
8. Что, по его(ее) мнению, в нем(ней) нравится другим людям?
9. Что, по его(ее) мнению, в нем(ней) не нравится другим людям?
10. Испытывает ли он(она) чувство вины или стыда за что-нибудь совершенное?

Психиатрическое обследование

Опишите всю психопатологическую симптоматику.

Соматическое состояние.

Опишите все данные полного соматического осмотра (и результаты необходимых исследований).

ЛИТЕРАТУРА

Alford, G., Koehler, R. & Leonard, J. (1991) Alcoholic anonymous-narcotic anonymous model of in-patient treatment of chemically dependent adolescents: a 2-year outcome study. Journal of Studies on Alcohol, 52, 118–126. 
Bonn, D. (1999) New treatments for alcohol dependency better than old. Lancet, 353, 213. 
Crome, I., Christian, J. & Green, C. (1998) Tip of the national iceberg? Profile of adolescent patients prescribed methadone in an innovative community drug service. Drugs: Education Prevention and Policy, 5, 195–197. 
De Leon, G., Melnick, G. & Kressel, D. (1997) Motivation and readiness for therapeutic community treatment among cocaine and other drug abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 23, 169–189. 
Hawton, K., Fagg, J., Platt, S., et al (1993) Factors associated with suicide after parasuicide in young people. British Medical Journal, 306, 1641–1644.
Isohanni, M., Moilanen, I. & Rantakallio, P. (1991) Determinants of teenage smoking, with special reference to non-standard family background. British Journal of Addiction, 86, 391–398. 
Johnston, L., O’Malley, P. & Bachman, J. (1998) National Survey Results from Monitoring the Future Study, 1975–1997, Secondary School Students. Vol. I. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. 
Kaminer, Y. (1992) Desipramine facilitation of cocaine abstinence in an adolescent. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 312–317. 
*Kaufman, E. & Kaufman, P. (1979) Family Therapy of Drug and Alcohol Abuse. New York: Gardner Press. 
Knight, D.K. & Simpson, D.D. (1996) Influences of family and friends on client progress during drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 417–429.
Labouvie, E. (1986) Alcohol and marijuana use in relation to adolescent stress. International Journal of the Addictions, 21, 333–345. 
Lavik, N., Clausen, S. & Pedersen, W. (1991) Eating behaviour, drug use, psychopathology and parental bonding in adolescents in Norway. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 387–390. 
*Lejoyeux, M., Solomon, J. & Ades, J. (1998) Benzodiazepine treatment for alcohol-dependent patients. Alcohol and Alcoholism, 33, 563–575.
Liddle, H.A. (1998) Multidimensional Family Therapy Treatment Manual. Miami, FL: Center for Treatment Research on Ado-le-scent Drug Abuse (University of Miami School of Medicine). 
*—, Rowe, C.L., Dakof, G.A., et al (1998) Translating parenting research into clinical interventions. Clinical Child Psycho-logy and Psychiatry, 3, 419–442. 
Martin, C.S., Kaczynski, N.A., Maisto, S.A., et al (1996) Polydrug use in adolescent drinkers with and without DSM–IV alcohol abuse and dependence. Alcoholism: Clinical and Experi-mental Research, 20, 1099–1108. 
*Meyers, K., Hagan, T., Zanis, D., et al (1999) Critical issues in adolescent substance use assessment. Drug and Alcohol Dependence, 55, 235–246. 
Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S.V., et al (1997) Asso-cia-tions between attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and psychoactive substance use disorders (PSUD). American Journal of Addictions, 6, 318–329.
Miller, P. & Plant, M. (1996) Drinking, smoking and illicit drug use among 15 and 16 year olds in the United Kingdom. British Medical Journal, 313, 394–397. 
*Miller, W. & Rollnick, S. (1991) Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behaviour. New York: Guilford Press.
Myers, M. & Brown, S. (1990) Coping responses and relapse among adolescent substance abusers. Journal of Substance Abuse, 2, 177–189. 
*Nowinski, J. (1990) Substance Abuse in Adolescents and Young Adults: A Guide to Treatment. New York: Norton. 
*Prochaska, J. & DiClemente, C. (1982) Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 19, 276–288. 
Riggs, P., Mikulich, S., Coffman, L., et al (1997) Fluoxetine in drug-dependent delinquents with major depression: an open trial. Child and Adolescent Psychopharmacology, 7, 87–95. 
Scourfield, J., Stevens, D.E. & Merikangas, K.R. (1996) Substance abuse, comorbidity, and sensation seeking: gender differen-ces. Comprehensive Psychiatry, 37, 384–392. 
Stoker, A. & Swadi, H. (1990) Perceived family relationships in drug abusing adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 25, 293–297. 
Sutherland, I. & Willner, P. (1998) Patterns of alcohol, cigarette and illicit drug use in English adolescents. Addiction, 93, 1199–1208. 
Swadi, H. (1992) Psychiatric symptoms in drug abusing adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 31, 77–83. 
*—, (1997) Substance Misuse in Adolescence Questionnaire (SMAQ): A pilot study of a screening instrument for problematic use of drugs and volatile substances in adolescents. Child Psychology and Psychiatry Review, 2, 63–69. 
Wheeler, K. & Malmquist, J. (1987) Treatment approaches in adolescent chemical dependency. Pediatric Clinics of North America, 34, 437–448. 
*Zeitlin, H. (1999) Psychiatric comorbidity with substance misuse in children and teenagers. Drug and Alcohol Dependence, 55, 225–234.


* Статьи, представляющие особый интерес


ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ


1. В цикле изменений выделяют следующие компоненты:
а) размышления;
б) проверку;
в) определение;
г) действия;
д) реалистичность.

2. У подростков выделяются следующие стадии склонности к употреблению психоактивных веществ:
а) стремление изменить настроение;
б) употребление психоактивных веществ для того, чтобы чувствовать себя нормально;
в) сенсорные признаки;
г) любопытство в отношении изменения настроения;
д) социальное принятие. 

3. Для лечения злоупотребления психоактивными веществами применяются следующие лекарственные препараты;
а) бета-блокаторы;
б) клонидин;
в) налтрексон;
г) барбитураты;
д) антидепрессанты.

4. Метод повышения мотивации, применяемый при лечении подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, берет свое начало из:
а) когнитивно-бихевиоральной теории;
б) теории подсознательной стимуляции;
в) теории изменений;
г) миланской школы семейной терапии; 
д) труда Skinner.

5. Когда подростки, злоупотребляющие психоактивными веществами, обращаются в лечебные учреждения, они отличаются от взрослых по следующим признакам:
а) взрослые обычно имеют более высокую мотивацию;
б) у взрослых, как правило, меньше признаков зависимости;
в) подростки чаще употребляют несколько психоактивных веществ;
г) реабилитация у подростков имеет меньшее значение;
д) поддерживающая метадоновая терапия — жизнеспособный выбор для подростков.


Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.