Вып. 12, год 2001

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ 


BRITISH JOURNAL OF PSYCHIATRY 2000; 177, 262–266
СТОИМОСТЬ, ЗАТРАТЫ И ЗНАЧЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ 
ПРИ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Повторный анализ данных двух рандомизированных исследований

Michael Gossop and John Strang 
Адрес для корреспонденции: Professor M. Gossop, National Addiction Centre, 4 Windsor Walk, London SE5 8AF, UK
Price, cost and value of opiate detoxification treatments
Reanalysis of data from two randomised trials
© 2000 The Royal College of Psychiatrists. 
Printed by permission

Предпосылки. Лечение в различных условиях имеет разную стоимость. Дилемма возникает тогда, когда дорогое лечение приводит к лучшим результатам. Цели. Исследовать противоречия между приоритетом минимизации затрат, клинической эффективностью и рентабельностью детоксикационной терапии при опиоидной зависимости. Метод. При оценке экономической и клинической эффективности использовались опубликованные данные о результатах лечения. Основными оценками результата лечения были: достижение свободного от наркотиков состояния по окончании детоксикации и экономически выгодные затраты на лечение. Результаты. В пересчете на непосредственную стоимость лечения стационарная детоксикация более дорогостоящая, чем амбулаторное лечение (соотношение 24:1). После внесения поправок на успешный результат затраты были практически идентичными (соотношение 0,9:1). Сравнение затрат в специализированных и общепсихиатрических стационарных условиях показало, что даже после внесения поправок на клинические результаты лечение в специализированных условиях более дорогостоящее, хотя в последнем случае результаты лучше. Выводы. Наивное использование затрат и их экономии в качестве базовых понятий опасно. Обсуждение затрат на лечение может вводить в заблуждение, если они не скорректированы и не дополнены сведениями о его эффективности. Это особенно важно там, где существуют заметные различия в результатах различных методов лечения.

Врач стремится предложить каждому пациенту наиболее эффективное лечение, поставщик медицинских услуг — извлечь максимальную пользу для здоровья населения при доступных финансовых ресурсах. Задача менеджера — предложить продукт (например, проведенные койко-дни, количество лечебных мест), специально оговоренный в контракте. Пациенту (и тем, кто представляет его интересы) сложно гарантировать наиболее качественное доступное лечение, которое может принести ему пользу независимо от организационных и финансовых факторов, которые могут влиять на решения других. Польза различных типов и объема лечения может вычисляться отдельно и различными путями поставщиками услуг, лечебными учреждениями, клиницистами и пациентом; по результатам таких расчетов могут быть сделаны разные выводы. В этой статье рассматриваются взаимосвязи, трудности, иногда и конфликт, который может возникать между приоритетами минимизации затрат, клинической эффективности и рентабельности (Honigsbaum et al., 1995).

МЕТОД

Для того чтобы рассчитать стоимость клинически значимых результатов у пациентов, получавших лечение в различных условиях, мы изучили ранее опубликованные данные клинических исследований. Анализировались два различных компонента лечебных программ.

Первый из них — детоксикационная стадия лечения. Детоксикация планируется и предлагается пациенту с определенной целью — смягчить или устранить симптомы отмены, чтобы помочь ему достичь состояния, свободного от наркотиков. Детоксикация сама по себе может быть оценена в соответствии с несколькими критериями исхода лечения, включающими тяжесть симптомов, их продолжительность и показатели завершения лечебной программы. В данном исследовании мы использовали показатели завершения программы как оценку результатов лечения, относительно которых изучались затраты.
Данные о результатах детоксикации были взяты из исследования Gossop и его коллег (1986). Показатели завершения лечения анализировались у пациентов с героиновой зависимостью, распределенных в соответсвии с методикой «2 ґ 2» — либо в случайном порядке, либо в зависимости от желания пациента — в специальный стационар или в специализированную амбулаторную наркологическую клинику. Критериальной оценкой результатов лечения служило достижение состояния воздержания от опиатов на протяжении как минимум 24 часов по окончании программы. Показатели успешного завершения детоксикации составили 81% у пациентов, проходивших лечение в стационарном наркологическом отделении, и 17% у тех, кто лечился в амбулаторной наркологической клинике. Эти данные использованы в качестве примеров исхода лечения у пациентов, лечившихся в таких условиях. Поэтому нельзя непременно распространять их на результаты лечения таких же пациентов в других условиях, хотя приведенные показатели согласуются с данными некоторых других исследований, которые мы проводили в стационарных и амбулаторных условиях у различных групп пациентов, используя различные лечебные вмешательства (Gossop et al., 1989; Strang & Gossop, 1990; Dawe et al., 1991; Unnithan et al., 1992).
Второй тип изучаемой программы — это более полный лечебный пакет, в котором детоксикация оформляется как первая стадия с последующим применением различных психологических методов лечения и вмешательств, направленных на профилактику рецидивов. Сравнивались результаты лечения пациентов в специализированном стационарном отделении и в отделении общего психиатрического профиля (Strang at al., 1997). Пациенты с опиоидной зависимостью, обращавшиеся за стационарной помощью, в случайном порядке распределялись в одно из двух отделений одной и той же больницы. Рассматривались результаты лечения участников выборок с разными характеристиками (изначально рандомизированная когорта; поступившие на лечение; завершившие детоксикацию и т. п.) и данные катамнестического обследования подвыборок через 2 и 7 месяцев. Показатели успешного завершения детоксикации составили соответственно 45 и 18% для когорты, участники которой изначально были распределены в случайном порядке в специализированное стационарное отделение и отделение общего психиатрического профиля. Но если анализ ограничивается только теми пациентами, которые последовательно поступали в стационарные отделения, то эти показатели составили соответственно 75 и 43%.

Данные о более отдаленных результатах лечения также были доступны для подвыборок на 2-й и 7-й месяцы после лечения: 65% пациентов, получавших специализированное лечение, и 23% лечившихся в отделении общего психиатрического профиля, через два месяца воздерживались от употребления опиатов и соответственно 79 и 31% — через семь месяцев. Если для оценки избегания ежедневного употребления опиатов применяется менее строгий критерий результатов, тогда через два месяца улучшение наблюдалось у 80% пациентов, прошедших специализированное лечение, и у 61% лечившихся в психиатрическом отделении общего профиля. Через семь месяцев сравниваемые показатели составили соответственно 83 и 46%. Более подробные характеристики терапевтических вмешательств и двух лечебных отделений были опубликованы ранее (Powell et al., 1993; Strang et al., 1997). Подобные данные о результатах детоксикации при опиоидной зависимости у индивидов, обращавшихся за лечением, в основном согласуются с данными катамнестического исследования, проведенного в больнице Модсли через два и через шесть месяцев, о которых ранее сообщалось в «Исследовании рецидивов, наступивших после детоксикации» (Bradley et al., 1989; Gossop et al., 1989).

Таблица 1. Сравнительные затраты и стоимость результатов лечения в условиях специализированной помощи


1 Данные рассчитаны для 21-дневной стационарной программы детоксикации. 
2 Данные рассчитаны для 10-дневной стационарной программы детоксикации. 
3 Данные для амбулаторной детоксикации рассчитывались для шестинедельной программы. 
4 В данном контексте случаи воздержания относятся только к тем, кто успешно завершил детоксикацию.


Во время проведения первоначальных исследований затраты на эти формы лечения не рассчитывались. Однако впоследствии эти стационарные и амбулаторные службы были задействованы в Национальном исследовании результатов лечения в качестве клиник для стационарных и амбулаторных выборок. Поэтому стоимость этих форм лечения рассчитывалась для оценки затрат в рамках этого исследования. Центром экономики охраны психического здоровья были собраны все данные о 54 учреждениях стационарной и амбулаторной детоксикации, принимавших участие в исследовании затрат на лечение (Healy et al., 1998).

Вычисление затрат на программы стационарной и амбулаторной детоксикации производилось на основе как средней, так и медианной стоимости программ. Было выполнено несколько расчетов стоимости. При первом сравнении вычислялась стоимость лечения в течение недели; стоимость полного лечения (рассчитывались 21-и 10-дневная стационарная детоксикация, а также 6-недельная амбулаторная программа); стоимость успешного лечения в случае воздержания. При втором сравнении (в стационарном наркологическом отделении и отделении общего психиатрического профиля) вычислялись стоимость лечения в течение одной недели; стоимость лечения эпизода с использованием фактической средней продолжительности пребывания в стационаре соот-ветственно 69 и 24 дней (Strang et al., 1997); стоимость лечения с последующим воздержанием (например, завершенная детоксикация), а также затраты, скорректированные на воздержание и менее строгий критерий клинического улучшения (воздержание или снижение частоты употребления героина), отмеченного во время катамнестического обследования через два и семь месяцев.
Затраты, скорректированные на результаты лечения, вычислялись по формуле:
(стоимость лечения в течении недели)*(продолжительность лечения)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
                                                      результат
Показатели эффективности лечения были взяты непосредственно из данных исследований Gossop и его коллег (1986) и Strang и его коллег (1997). Они составили: 81% — для завершивших стационарную детоксикацию и 17% — для завершивших амбулаторную детоксикацию. При сравнении программ лечения в наркологическом отделении и отделении общего психиатрического профиля: воздержание от употребления опиоидов через два месяца — соответственно 65 и 23%; улучшение — 80 и 61%; через семь месяцев воздержание — соответственно 79 и 31%, улучшение — 83 и 46%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Стационарная и амбулаторная детоксикация

Стоимость детоксикации в стационарных условиях значительно превышает стоимость такой же детоксикации, осуществляемой в амбулаторных условиях (табл. 1). В наибольшей степени различаются затраты прямые, не скорректированные на лечение в течение недели, где в рамках используемой модели вычисления стоимости мы находим, что стоимость стационарной детоксикации в 24 раза выше, чем стоимость амбулаторного лечения. Эти различия столь же очевидны при сравнении стоимости полных пакетов детоксикационной терапии. По нашим расчетам, стоимость трехнедельной стационарной детоксикации была в девять раз выше, чем стоимость восьминедельной амбулаторной программы.

Таблица 1. Сравнительные затраты и стоимость результатов лечения в условиях специализированной помощи

1 Данные рассчитаны для 21-дневной стационарной программы детоксикации.

2 Данные рассчитаны для 10-дневной стационарной программы детоксикации.

3 Данные для амбулаторной детоксикации рассчитывались для шестинедельной программы.

4 В данном контексте случаи воздержания относятся только к тем, кто успешно завершил детоксикацию.

Более информативный расчет относительной рентабельности детоксикации в двух отделениях может быть выполнен путем внесения поправок на стоимость лечебных пакетов в соответствии с наблюдаемыми показателями благоприятного исхода лечения. Для того чтобы скорректировать 81%-ный показатель воздержания пациентов программы стационарной детоксикационной терапии, следует поделить стоимость этой программы на 0,81, а стоимость амбулаторной программы — на 0,17 (Gossop et al., 1986). После поправки на показатель успешного достижения воздержания разница в затратах становится значительно меньше — стоимость стационарного лечения менее чем в два раза выше, чем стоимость амбулаторного.

За последнее десятилетие стационарная детоксикация намного чаще проводилась в более коротких программах, чем в 21-дневной программе, описанной Pillips и его коллегами (1987). В настоящее время детоксикация часто проводится в течение 10 дней, при этом установлено, что 10-дневные программы могут быть такими же эффективными (исходя из снижения тяжести синдрома отмены и достижения пациентом в лечении воздержания), как и 21-дневная программа (Gossop et al., 1989; Gossop & Strang, 1990; Bearn et al., 1996, 1988). В настоящее время стационарная детоксикация при опиоидной зависимости редко проводится в течение 21 дня, а 10-дневная часто является стандартной для текущей стационарной детоксикации. По этой причине были произведены дополнительные расчеты стоимости случая воздержания в рамках 10-дневной программы. Эти затраты приведены в табл. 1 (5-я строка). В отличие от направленности разницы, наблюдаемой при грубых расчетах, стоимость случая воздержания после стационарной детоксикации была несколько ниже, чем стоимость случая воздержания в амбулаторной программе.

Стационарное лечение в условиях специализированного наркологического 
и общепсихиатрического отделений

Затраты на лечение, проводимое в стационарном наркологическом отделении и отделении общего психиатрического профиля, с поправкой на результаты детоксикационной терапии, приведены в табл. 2. Можно считать, что прямые затраты за неделю в основном одинаковые, хотя затраты на лечение случая в двух отделениях разные (поскольку значительно различается длительность пребывания); затраты на лечение в наркологическом отделении в три раза превышают таковые в общепсихиатрическом отделении. Рассчитывалась также стоимость лечения пациента, успешно завершившего детоксикацию, с учетом различных результатов, полученных в двух отделениях: проведение успешной детоксикации остается более дорогостоящим в специализированном наркологическом отделении, хотя к настоящему времени соотношение затрат снизилось до 1,9:1.
Чтобы во время катамнестического обследования проверить стоимость получения благоприятного результата, был проведен дальнейший анализ данных. После корректирования стоимости с учетом воздержания от употребления опиоидов через два месяца она была одинаковой для двух терапевтических условий (табл. 3). После поправок на явно различные показатели исходов (оцениваемых сначала как воздержание, а затем в соответствии с более строгим критерием употребления опиатов, сокращенного до случайного или нерегулярного) затраты вновь стали различаться: в специализированном наркологическом отделении они были в два раза выше, чем в общепсихиатрическом. Затраты, скорректированные на воздержание, через семь месяцев были сходными, хотя и несколько выше в наркологическом отделении, затраты для получения лучшего исхода через семь месяцев были выше в наркологическом отделении.

Таблица 2. Сравнительные затраты и стоимостные результаты лечения наркомании в стационарных отделениях

Приведенные цифры — средние затраты на лечение.
Расчеты основаны на показателях завершения детоксикации у поступивших пациентов (см. текст).

Таблица 3. Сравнительные затраты и стоимостные результаты лечения в специализированном и общепсихиатрическом отделениях (по данным катамнестического обследования)

Приведенные цифры — средние затраты на лечение. 


Затраты можно также определить и при наиболее убедительном исходе лечения — продолжении воздержания, отмечаемом во время семимесячного катамнестического наблюдения. Эти расчеты можно было выполнить только для пациентов, лечившихся в наркологическом отделении, поскольку не было пациентов, пролеченных в общепсихиатрическом отделении, которые воздерживались от приема опиоидов в течение такого периода. Это является наиболее явным различием между результатами двух форм лечения и свидетельствует о рентабельности только наркологического отделения. Сорок два процента пациентов наркологического отделения в течение семимесячного катамнестического периода продолжали воздерживаться от употребления опиоидов; для этих пациентов стоимость лечения с последующим воздержанием в течение семимесячного катамнестического периода составляли 21767 фунтов стерлингов (из расчета 9142 поделить на 0,42). 

ОБСУЖДЕНИЕ

Относительные затраты на лечение

Одним из наиболее заметных различий между терапевтическими интервенциями, проводимыми в стационарных и амбулаторных условиях, является их стоимость. В наших расчетах нескорректированная недельная стоимость стационарной детоксикации в 24 раза превышала стоимость амбулаторной. Даже после внесения поправок на возможность более быстрого купирования синдрома отмены в стационарных условиях общие затраты все равно оставались гораздо выше, чем затраты при амбулаторном лечении. После внесения поправок на результаты лечения различия в стоимости становились менее значительными. После внесения поправки на различные показатели успешного завершения программы пациентами затраты на 10-дневную стационарную программу и затраты на амбулаторное лечение оказались почти идентичными (фактически они чуть ниже). Аналогично, более длительное пребывание в специализированном стационаре было более чем в три раза дороже, чем краткосрочное пребывание в общепсихиатрическом отделении, и оставалось приблизительно в два раза более дорогостоящим после корректирования различных кратковременных результатов лечения. Даже после проверки среднесрочных результатов лечения в виде либо воздержания, либо улучшения, с соответствующими поправками, специализированное лечение обычно оставалось в два раза дороже, несмотря на лучшие результаты.


Рассмотрение других факторов помимо затрат

Обсуждение затрат на лечение может вводить в заблуждение, если не приводятся и не корректируются сведения о его эффективности. Это особенно важно там, где существуют заметные различия в результатах различных методов лечения. В течение некоторого времени и во многих странах существующие лечебные службы подвергались бюджетным ограничениям и давлению руководства, которое в основном опиралось на терминологию «эффективности затрат», но зачастую больше внимания уделяло бухгалтерским отчетам или вопросам непосредственной стоимости. Слишком большой акцент делался на простых финансовых и бухгалтерских аспектах. Чрезмерное внимание к вопросам затрат свидетельствует о недопонимании целей изучения эффективности, поэтому следует более точно использовать термины «минимизация затрат» (Lockett, 1997) и «экономия затрат». В Соединенных Штатах Swift и Miller (1997) описали, насколько радикальные изменения произошли в доступности и финансировании наркологических служб, в результате вместо лечения в условиях стационаров и учреждениях с постоянным проживанием в значительной степени перешли на внебольничное лечение. К тому же на принятие клинических решений влияет скорее покрытие затрат страховкой, нежели тяжесть заболевания.
Кроме того, характеристики и проблемы индивидов, злоупотребляющих наркотиками и обращающихся в амбулаторные службы, как известно, отличаются от таковых у тех, кто лечится в стационарах. В общем, в более сложных случаях существует тенденция к их лечению в программах, предусматривающих постоянное проживание в учреждении в период лечения (Gossop et al., 1998). Разнообразные характеристики больных служат дополнительными факторами, которые следует учитывать, принимая решения о том, как и какими путями следует предоставлять лечебные услуги.

Следующей иллюстрацией способа внесения поправок для требуемых затрат с учетом различий в результатах лечения является наше второе сравнение стоимости лечения в специализированном наркологическом и общепсихиатрическом отделениях. В данном случае различия в нескорректированных недельных затратах на стационарное и амбулаторное лечение менее заметны. Однако длительность лечения в этих двух стационарах была таковой, что после внесения поправки на фактическую продолжительность пребывания в них стоимость лечения случая в специализированном наркологическом отделении в три раза превышала таковую в общепсихиатрическом. После внесения поправок с учетом различных клинических результатов лечения разница в стоимости существенно уменьшается, хотя лечение в наркологическом отделении и в этом случае остается более дорогостоящим из этих двух форм. Однако для конкретных пациентов результаты лечения в наркологическом отделении всегда более высокие.
Наши данные и результаты анализов свидетельствуют о том, что примитивные рассуждения о затратах и политике их сдерживания опасны. Несомненно, проведение детоксикации в неспециализированном стационарном отделении проще и, возможно, дешевле, чем в специализированном. Проведение исключительно амбулаторной детоксикации позволяет существенно снизить затраты, тем не менее это нанесет значительный ущерб конкретным пациентам, их семьям и обществу. Если рассматривать существенные различия в непосредственных результатах лечения (успешное завершение детоксикации), затраты на проведение детоксикации в различных условиях становятся более сравнимыми, и еще более сравнимыми при рассмотрении успешного достижения воздержания, отмечаемого в период катамнестического наблюдения. Если рассматривать затраты шире, т. е. для общества, становится более очевидной неадекватность метода примитивной минимизации затрат. Некоторые типы трудного поведения индивидов с синдромом зависимости приводят к большим затратам для системы здравоохранения и правоохранительных органов (Gossop et al., 1997, 1998). Экономические потери от употребления запрещенных психоактивных веществ в Канаде оцениваются около 1,4 млрд долларов в год (Single et al., 1998). По современным оценкам, потери только правоохранительной системы Соединенного Королевства превышают 1 млрд фунтов стерлингов (Central Drug Coordinating Unit, 1998). В этом контексте трудно понять логику предоставления более дешевых программ детоксикации с достоверно худшими показателями ее завершения.

Поиск дальнейшего пути

Чьему мнению стоит отдать большее предпочтение: клинициста, поставщика услуг, менеджера/администратора или пациента? Каким результатам лечения следует придавать больший вес? В зависимости от того, чье мнение учитывается, какие исходы лечения считаются важными и в течение какого периода, рассчитанную рентабельность различных видов лечения можно рассматривать по-разному. В конечном счете, нам не следует забывать о том, что пациенты имеют полное право выбирать для себя наилучшее лечение, несмотря на стратегические рассуждения других о предоставлении медицинской помощи широким слоям населения.

Бывает, что собственные интересы пациентов (а также членов их семей и других представителей пациентов) невозможно привести в согласие с грубыми расчетами, основывающимися исключительно на стоимости. К сожалению, зачастую такие расчеты производят заказчики услуг и те, кто занимается планированием. Для конкретного пациента первостепенное значение имеет возможный исход его лечения. Слабым утешением для всего общественного здравоохранения будет повсеместное распространение помощи, если придется ассигновать средства на лечение с недостаточно оптимальным результатом. Как пациент, который обращается за частной медицинской помощью, посчитал бы подобный аргумент неприемлемым, так и пациент, получающий помощь в системе Национальной службы здравоохранения, будет им неудовлетворен. Как отмечал Cochrane (1972), при нерезультативной помощи невозможно достичь эффективности затрат, даже если эта помощь окажется дешевой. Метод «финансирования результата» или «покупки результата» может быть более эффективным способом финансового заказа медицинской помощи в этой сфере. Если бы заказчики медицинской помощи должны были покупать успешный результат лечения, это стимулировало бы ее поставщиков наилучшим образом использовать доступные ресурсы: если более продолжительная стационарная помощь или более дорогостоящая специализированная приводят к достаточно хорошему результату лечения, тогда клиницист, администратор и заказчик, несомненно, были бы единодушны в отношении интересов пациента.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ 

Авторы выражают благодарность Christine Godfrey, профессору кафедры медицинских наук и клинической оценки Нью-Йоркского университета, за ее полезные замечания, сделанные во время подготовки этой статьи. Второе из использованных здесь исследований было проведено благодаря исследовательскому гранту Совета медицинских исследований. 

ЛИТЕРАТУРА

Bearn, J., Gossop, M. & Strang, J. (1996) A randomised double-blind comparison of lofexidine and methadone in inpatient treatment of opiate withdrawal. Drug and Alcohol Dependence, 43, 87–91. 
—, — & — (1998) Accelerated lofexidine treatment regimen compared with conventional lofexidine and methadone treatment for inpatient opiate detoxification. Drug and Alcohol Dependence, 50, 227–232. 
Bradley, B. P., Phillips, G., Green, L., et al (1989) Circumstances surrounding the initial lapse to opiate use following detoxification. British Journal of Psychiatry, 154, 354–359.
Central Drugs Coordinating Unit (1998) Tackling Drugs to Build a Better Britain: The Government’s 10-Year Strategy for Tackling Drug Misuse. London: HMSO. 
Cochrane, A. (1972) Effectiveness and Efficiency. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust.
Dawe, S., Gossop, M., Griffiths, P., et al (1991) Should opiate addicts be involved in controlling their own detoxification? A comparison of fixed versus negotiable schedules. British Journal of Addiction, 86, 977–982. 
Gossop, M., Johns, A. & Green, L. (1986) Opiate withdrawal: inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignment to treatment. British Medical Journal, 293, 103–104. 
—, Green, L., Phillips, G., et al (1989) Lapse, relapse and survival among opiate addicts: a prospective following study. British Journal of Psychiatry, 154, 348–353. 
—, Griffiths, P., Bradley, B., et al (1989) Opiate withdrawal symptoms in response to 10-day and 21-day methadone withdrawal programmes. British Journal of Psychiatry, 154, 360–363. 
— & Strang, J. (1990) A comparison of the withdrawal responses of heroin and methadone addicts during detoxification. British Journal of Psychiatry, 158, 697–699. 
—, Marsden, J., Stewart, D., et al (1997) The National Treatment Outcome Research Study in the United Kingdom: six month follow-up outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 11, 324–337. 
—, —, —, et al (1998) Substance use, health and social problems of service users at 54 drug treatment agencies. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. British Journal of Psychiatry, 173, 166–171. 
Healy, A., Knapp, M., Astin, J., et al (1998) The economic burden of drug addiction: social costs incurred by clients at intake to the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). British Journal of Psychiatry, 173, 160–165. 
Honigsbaum, F., Richards, J. & Lockett, T. (1995) Priority Setting in Action: Purchasing Dilemmas. Oxford: Radcliffe Medical Press. 
Lockett, T. (1997) Evidence-based and Cost-effective Medicine for the Uninitiated. Oxford: Radcliffe Medical Press. 
Phillips, G. T., Gossop, M. & Bradley, B. (1987) An investigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to 21-day inpatient methadone detoxification procedure. Addictive Behaviors, 12, 1–6.
Powell, J., Dawe, S., Richards, D., et al (1993) Can opiate addicts tell us about their relapse risk? Subjective predictors of clinical prognosis. Addictive Behaviors, 18, 473–490. 
Single, E., Robson, L., Xie, X., et al (1998) The economic costs of alcohol, tobacco and illicit drugs in Canada. Addiction, 93, 991–106. 
Strang, J. & Gossop, M. (1990) Comparison of linear versus inverse exponential methadone reduction curves in the detoxification of opiate addicts. Addictive Behaviors, 15, 541–547.
—, Marks, I., Dawe, S., et al (1997) Type of hospital setting and trreatment outcome with heroin addicts. Results from a randomised trial. British Journal of Psychiatry, 171, 335–339. 
Swift, R. M. & Miller, N. S. (1997) Integration of health care economics for addiction treatment in clinic care. Journal of Psychoactive Drugs, 29, 255–262. 
Unnithan, S., Gossop, M. & Strang, J. (1992) Factors associated with relapse among opiate addicts in an outpatient detoxification programme. British Journal of Psychiatry, 161, 654–657.


КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

· Обсуждение затрат на лечение может вводить в заблуждение, если не приводятся и не корректируются сведения о его эффективности: рентабельность лечебных программ, которая, очевидно, значительно отличается от стоимости оказываемой в данный момент помощи, может быть очень сходной после внесения поправок на результаты лечения.
· В решениях о планировании служб зачастую делается чрезмерный акцент на снижении затрат с фокусом внимания на простых финансовых или бухгалтерских аспектах: «финансирование результата» или «покупка результата лечения» может быть более эффективным способом заказа наркологических услуг.
· Приоритет снижения стоимости приведет к тому, что некоторые пациенты не будут обращаться за необходимым лечением, а многие будут вынуждены получать недостаточно оптимальное лечение.

ОГРАНИЧЕНИЯ 

· Многие данные в наших расчетах основываются на детоксикационной терапии: необходимо рассмотреть отдаленные результаты лечения.
· Были использованы грубые расчеты, основывающиеся на средних затратах: результаты могли различаться, если рассчитывалась стоимость лечения конкретных случаев.
· Данные получены в Лондонской клинической больнице, поэтому они не могут быть обобщены для других условий.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.