Вып. 13, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Psychiatric Bulletin 2001; 25, 206-208

ВСЕГДА ЛИ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРАВДАННЫМ ОБМАН 
НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ОСНОВЕ?
Сообщение об этическом случае

J. J. Sandford, E. Gralton and W. M. Donovan
Адрес для корреспонденции: J. J. Sandford, Specialist Registrar in Forensic Psychiatry, 
Leader Unit, Langdon Hospital, Exeter Road, Dawish, Devon EX7 0NR
Can deception ever be justified on therapeutic grounds?
An ethical case report
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Анамнез болезни

Поведение пациентки Х в детстве описывали как “трудное”, “агрессивное” и “странное”, включая странные жесты, манерность, “публичные сцены”, она рвала свою одежду и была склонна совершать поджоги.

В молодости она побывала в нескольких учреждениях для лиц с нарушенными способностями к научению, и везде основные трудности были связаны с ее неуправляемым поведением, вследствие чего больная многократно лечилась в стационарах, где предпринимались многочисленные попытки выписать ее домой. Пациентка была поглощена своими переживаниями, задавала бесконечные вопросы, наблюдались периоды ажитации (во время которых высказывала бредовые идеи преследования и испытывала слуховые галлюцинации), кричала до визга, угрожала насилием персоналу и подопечным учреждения, в котором находилась (если ее требования не удовлетворяли), а также была агрессивно настроена по отношению к себе, имуществу и другим людям. Эти формы поведения не менялись, несмотря на лечение психотропными препаратами и применение методов модификации поведения.

В 30-летнем возрасте после неудачного помещения в больницу ее госпитализировали в местное психиатрическое отделение в соответствии с разделом 3 Закона об охране психического здоровья 1983 года. Позднее она была переведена в судебно-психиатрическое отделение открытого типа для лиц с легким/пограничным нарушением способностей к научению (Johnson et al., 1993; Smith, 1988). При повторном обследовании с использованием (пересмотренной) “Шкалы для оценки интеллекта у взрослых” Wechsler коэффициент интеллекта по полной шкале колебался в пределах 64-77 баллов. Подтвердился диагноз аутизма.

При поступлении в отделение качество ее жизни было плохим. Несмотря на это она нередко с нарастающим возбуждением многократно повторяла: “Я никогда не покину эту больницу, не так ли, доктор?” Предвосхищающая тревога, возникающая перед посещением возможного места ее пребывания, была настолько чрезмерной, что приводила к серьезным агрессивным вспышкам. Ее сопротивление изменению (признак аутизма) было настолько сильным, что даже предложения рассмотреть возможные варианты дальнейшего проживания расстраивали ее и вызывали агрессию. Из-за своего сопротивления изменениям она длительное время задерживалась в не соответствующих ее состоянию условиях - в течение нескольких лет она находилась в стационарном отделении.

Пациентку обследовали с тем, чтобы перевести в новое небольшое отделение, специально предназначенное для индивидов с аутизмом. Специалисты разного профиля были абсолютно единодушны в том, что она окажется в соответствующей ее состоянию обстановке, в которой сможет находиться достаточно долго, к тому же это повысит качество ее жизни и лечения. Но все знали, что она будет оказывать сильное сопротивление при переводе. Весь персонал, имеющий отношение к этому вопросу, принимал участие в бурной дискуссии. На собрании специалистов разного профиля обсуждался вопрос, этично ли не сообщать пациентке о предстоящем переводе. Было принято решение не говорить ей об этом.

В течение нескольких недель до перевода пациентки сотрудники нового отделения работали рядом с ней на “рабочем месте”, изучая ее особенности.. К моменту перевода больной, когда она находилась где-то в другом месте на территории больницы, в новом отделении была подготовлена комната с использованием ее принадлежностей. Пациентке сказали, что она поедет на прогулку. Когда она прибыла в новое отделение, там было несколько сотрудников, с которыми она была уже знакома. Она спокойно и с чувством собственного достоинства вошла в отделение. Увидев подготовленную для нее комнату, она сказала: “Мне здесь нравится, здесь я и останусь”.

В течение года после перевода не наблюдалось ни одного случая агрессии. Улучшилось качество самообслуживания, поведение стало управляемым.

Обсуждение этических вопросов

Дискуссия сосредоточивалась на вопросе, возникшем из-за перевода пациентки из одного учреждения закрытого типа в другое без ее согласия и даже без сообщения ей о предстоящем переводе. Возникло несколько вопросов. Наиболее важными из них были: нужно ли получить согласие принудительно содержащейся в больнице пациентки на перевод в другое учреждение, когда мы вправе скрыть информацию от нее, и следует ли рассматривать пребывание в интернате как часть лечения?

Рассматривая вопросы лечения, важно получить согласие пациента. Неясно, является ли его перевод в другое учреждение (палату, больницу или общежитие для психически больных) вопросом лечения или скорее это проблема безопасности, географии, качества жизни или наличия коек.

Согласие добровольно госпитализированных больных обычно предполагает спокойное отношение к переводу. Юридическая цель согласия - обеспечить всем заинтересованным защиту против нападения, побоев или вторжения [Lord Donaldson MR в деле J. (несовершеннолетний) (лекарственная терапия), 1992]. Что касается принудительно госпитализированных пациентов, то именно законное содержание в психиатрическом учреждении обеспечивает защиту против этих обвинений и неправильного лишения свободы. Удерживаемые в больнице в соответствии с Законом об охране психического здоровья пациенты имеют право получить соответствующую медицинскую помощь, но не имеют права определять, где ее будут оказывать (например, пациента могут удерживать за пределами района его проживания и переводить в местное отделение даже против его желания). Хорошая практика предполагает, что мы должны информировать пациентов, но входит ли это в наши обязанности?

Вот в чем суть этого случая. Речь идет о базовых правах пациентки. Странно скрывать информацию от пациента, если он(она) удерживается в больнице в соответствии с Законом об охране психического здоровья, хотя в нем содержится положение о неразглашении (Department of Health, 1996). Опасность заключается в том, что при утаивании информации, даже если нет прямой лжи, мы можем действительно вводить пациентов в заблуждение.

Обычно считается, что обманывать - неправильно, поскольку это подрывает доверие в отношениях между врачом и пациентом и ставит под сомнение вопросы независимости и презюмируемой правомочности обманываемого индивида. Несмотря на это практика обмана в медицине имеет долгую историю (например, использование плацебо). Обычно она оправдана терапевтическими мотивами, как правило, консеквенциалистским аргументом (например, благоприятный результат оправдывает средства). И если решено обманывать пациента, это необходимо оправдать во многом таким же образом, каким оправдывают любую другую потенциально опасную процедуру, применяемую в медицине. Позиция Генерального медицинского совета ясна:

“Пациенты имеют право на информацию о своем состоянии и о доступных для него вариантах лечения… Вы не должны скрывать информацию до тех пор, пока не почувствуете, что она причинит серьезный вред - серьезный вред не означает огорчение пациента” (General Medical Council, 1999).

В этом случае информация скрывалась на том основании, что она причинила бы пациентке серьезный вред, а не только огорчение. Серьезный вред подтверждался клиническими данными, свидетельствующими о выраженном нарушении психического состояния больной, которое привело бы к потере наиболее подходящего для нее места пребывания. Кроме того, она продолжала бы находиться в совершенно непригодной, антитерапевтической и, возможно, усугубляющей ее состояние обстановке.

Разумеется, неизбежно возникает трудность в применении консеквенциалистского аргумента к неправомочному пациенту. Кто оценит возможный вред и потенциальные благоприятные последствия определенного действия? Обычно соотношение риска и пользы оценивает пациент, но это невозможно, если он неправомочен либо когда неразглашение информации имеет губительные последствия. В рассматриваемом случае мы полагали, что пациентка явно недееспособна для того, чтобы давать согласие на перевод, и действовали, по нашему убеждению, исходя из наилучших интересов больной. Наши действия можно было бы определить как патерналистский обман (Bok, 1978). Мы рассматривали это как клиническое решение, принятое и согласованное членами обеих многопрофильных бригад. Нас можно было бы критиковать за то, что мы, прежде чем пойти по такому пути, не обратились за независимым этическим решением. Однако еще одно мнение было бы высказано человеком, который не знал и не понимал пациентку так, как члены многопрофильной бригады, оказывающие ей помощь в течение пяти лет. Поэтому вряд ли у него было бы больше права принимать решение за пациентку, чем у нашей бригады. В настоящее время нет суда, который мог бы обеспечивать защиту в случаях, когда медицинские решения принимаются в отношении недееспособных пациентов.

Во многих отношениях этот случай наглядно демонстрирует ограничения классической биоэтической модели. В ней учитываются пакеты кратковременного лечения, а не то, что нередко является реальностью, например длительная недееспособность пациентов, а также вопросы качества жизни и текущих взаимоотношений, инвалидности, а не болезни (Agich, 1999).

Тем не менее в настоящее время в этическом и юридическом заключении обычно рассматриваются условия жизни как часть лечения, и поэтому для них требуются такие же гарантии, как и для других видов терапии. На самом деле социальная среда нередко является основным лечебным средством при аутизме (Larkin, 1997). Если постоянное место проживания обладает лечебным свойством, тогда перевод тоже можно считать лечебным, поскольку он вынуждает пациента, прибывающего на новое место в подготовленном надлежащим образом состоянии, подвергаться лечению. Поэтому не только постоянное пребывание в отделении, но и процесс перевода в него можно рассматривать как часть терапии этой пациентки. Следовательно, он должен осуществляться с учетом изложенных в Гавайской декларации научно-методических рекомендаций по лечению больных психиатрического профиля. В ней утверждается:

“Нельзя ни выполнять процедуру, ни проводить лечение против воли пациента или независимо от нее до тех пор, пока вследствие психического заболевания у него не нарушится способность формировать суждение о том, что именно будет в его(ее) наилучших интересах и отсутствие какого лечения может причинить серьезный вред пациенту или другим” (World Psychiatric Association, 1981).

В результате ее обследования мы установили, что она не поймет ясно изложенной ей информации и не взвесит ее как следует (как показано в деле С об отказе взрослого от лекарственной терапии). Следовательно, она не была правомочной давать согласие и способной понять, что предпринимается в ее наилучших интересах. Можно было бы утверждать, что в ее случае было дано согласие по полномочию через ее согласие с содержанием нашего лечебного плана. Это поднимает вопрос презюмируемого согласия у неправомочных индивидов, недавно обсуждавшегося после случая Bournewood (L против Bournewood Community and Mental Health NHS Trust, 1998). В нашем случае уступчивость пациентки при переводе в другое отделение означала, что она, по-видимому, была согласна с лечебным планом, предполагавшим и обман.

Заключение

Мы пришли к выводу, что перевод пациентки в специализированное отделение для больных с аутизмом представлял собой терапевтическую процедуру, которая требовала обычного компетентного обсуждения. Ввиду ее психического расстройства она была не способна давать согласие, и мы приняли заместительное (представительское) решение о том, что перевод был в ее наилучших интересах. Более того, мы полагали, что утаивание информации о переводе было оправдано тем, что ее психическому состоянию был бы причинен серьезный вред, если бы мы сообщили ей о переводе. Кроме того, было бы утрачено его терапевтическое значение. Мы убеждены, что наш подход оправданный и этичный и он оставался бы таким, даже если бы ее размещение не прошло успешно. Его успех отражает точность нашей пятилетней оценки клинического состояния пациентки.

ЛИТЕРАТУРА

AGICH, G. (1999) Autonomy and Long Term Care. Oxford: Oxford University Press.

BOK, S. (1978). Lying: Moral Choice in Public and Private Life. London: Quartet Books.

DEPARTMENT OF HEALTH (1996) Mental Health Act 1983 Code of Practice. Revision. London: Department of Health.

GENERAL MEDICAL COUNCIL (1999) Seeking Patients’ Consent: The Ethical Considerations. London: GMC.

JOHNSON, C., SMITH, J., STAINER, G. (1993) Mildly mentally handicapped offenders: an alternative to custody. Psychiatric Bulletin, 17, 199-201.

LARKIN, M. (1997) Approaches to amelioration of autism in adulthood. Lancet, 349, 186.

SMITH, J. (1988) An open forensic unit for the borderline mentally impaired offenders. Psychiatric Bulletin, 12, 13-15.

WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1981) The Declaration of Hawaii. Adopted by the General Assembly in Honolulu 1977. Psychiatric Ethics (eds S. Bloch & P. Chedoff), pp. 524-526. Oxford: Oxford University Press.

Lord Donaldson MR in Re J (a minor) (medical treatment) 91992) 4 all ER 614.

Re C Adult Refusal of Medical treatment (1994) 1 AII ER 819

L v. Bournewood Community and Mental Health NHS Trust decision by the House of Lords in the appeal. Department of Health (1998).


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.