Вып. 13, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Psychiatric Bulletin 2001; 25, 287-288

ПРИ ШИЗОФРЕНИИ ПОКАЗАНЫ АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ В СОЧЕТАНИИ С ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

A. M. Mortimer
Адрес для корреспонденции: A. M. Mortimer, Senior Lecturer in Psychiatry, St Bernard’s Hospital, Oxbridge Road, Southall, Middlesex WS1 3EW
First-line atypical antipsychotics for schizophrenia are appropriate - with psychosocial interventions
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Типичные антипсихотические препараты и традиционные службы

Типичные антипсихотические препараты - в прошлом главная опора в лечении шизофрении - у многих пациентов были неэффективными, по меньшей мере 30% лечившихся соответствовали критериям терапевтической резистентности (Kane & Lieberman, 1987). Все эти препараты имеют одинаковый механизм действия: ни один из них не был эффективнее какого-либо другого. Терапевтический нигилизм допускал недостаточно контролируемую продуктивную психопатологическую симптоматику и инвалидизирующие негативные симптомы: почти у всех пациентов возникали побочные явления (Barnes & Edwards, 1993), особенно экстрапирамидные симптомы и гиперпролактинемия. Типичные антипсихотические препараты повышают концентрацию пролактина до уровня, при котором нарушаются сексуальные функции или даже развивается макропролактинома: у мужчин нарушается эрекция и снижается сперматогенез, у женщин наблюдаются галакторея, скудные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм и повышенный риск развития остеопороза. Как у мужчин, так и у женщин утрачивается половое влечение, а также наблюдается связь между гиперпролактинемией и увеличением массы тела.

В прошлом такие меры, как полипрагмазия и высокие дозы антипсихотических препаратов, нередко принимались без доказательной базы. Даже недавно во время нашей проверки местных служб мы обнаружили 28% пациентов, которые одновременно получали несколько антипсихотических препаратов, т. е. методические рекомендации по назначению высоких доз не соблюдались.

Свыше 60% пациентов не соблюдали лечебный режим по месту жительства, а 40-65% амбулаторных больных прекратили регулярно принимать препарат в течение шести недель после назначения (Johnson, 1988). Большинство рецидивов развивается из-за несоблюдения графика приема лекарственных препаратов (Davis et al., 1994): в основном оно обусловлено побочными эффектами нейролептиков. Депо-препараты частично решают эту проблему, но вызывают больше побочных эффектов, чем препараты, назначенные per os. К сожалению, при шизофрении после каждого рецидива заболевания увеличивается груз неразрешившейся психопатологической симптоматики (Lieberman, 1996).

В прошлом в центре внимания служб были персонал и оснащение, а не пациент и члены его семьи, чья удовлетворенность службой не была предметом обсуждения. Не говоря о том, что при хроническом заболевании качество жизни может почти соответствовать удовлетворенности работой службы, удовлетворенность не может не влиять на соблюдение лекарственных назначений врача и, следовательно, на эффективность лечения (Awad, 1995). В местном масштабе родственники выражали огромную неудовлетворенность отсутствием информации о медицинской помощи пациенту и тем, что их не привлекали к участию в ней.

Новые методы лечения:
атипичные антипсихотические препараты и психосоциальные вмешательства

Классическое рандомизированное контролируемое испытание (Kane et al., 1988), в котором у терапевтически резистентных пациентов сравнивался атипичный антипсихотический препарат клозапин с хлорпромазином, навсегда разрушило два сопутствующих друг другу представления: нейролептики не помогают до тех пор, пока не возникнут экстрапирамидные симптомы; неблагоприятные исходы неизменны. Несмотря на почти полное отсутствие экстрапирамидных симптомов в течение шести недель лечения клозапином, состояние 30% пациентов по сравнению с 3% лечившихся хлорпромазином соответствовало клиническим критериям значительного улучшения.

Все исследования показывают, что атипичные антипсихотические препараты в гораздо меньшей степени, чем типичные нейролептики, вызывают экстрапирамидные симптомы. Большинство атипичных препаратов, особенно оланзапин и кветиапин, не вызывают гиперпролактинемию.

Результаты многочисленных исследований позволяют предположить, что атипичные антипсихотические препараты лучше, чем типичные, влияют на продуктивные и негативные симптомы (Leucht et al., 1999; Stahl, 1999), благодаря чему может повыситься качество соблюдения терапевтического режима. Кроме того, новые механизмы действия атипичных препаратов наделяют их способностью восстанавливать когнитивные функции, что имеет большое значение для улучшения личной деятельности (Green, 1996): накапливаются доказательства того, что эта способность превращается в реальность (Harvey & Keefe, 1998). Шизофрения действительно не отличается от любого другого хронического соматического заболевания: в начале заболевания следует быстро поставить диагноз и начать эффективное лечение. Лекарственная терапия необходима, но ее недостаточно, важен терапевтический альянс, который позволяет пациенту активно участвовать в своем лечении и брать на себя ответственность за него. Нужна информация о заболевании, лекарственной терапии, контроле над состоянием здоровья, доступность служб и т. п. Пациентам следует помочь смириться с ограничениями, навязанными заболеванием, а члены семьи должны решить проблемы, возникающие при заболевании их родственника, особенно молодого, который должен был вступить во взрослую и независимую жизнь. Чтобы этому способствовать, служба должна подкрепить лекарственную терапию соответствующими психосоциальными вмешательствами. Было наглядно показано, что работа с членами семьи уменьшает частоту рецидивов при шизофрении, в то время как когнитивно-бихевиоральная терапия полезна в преодолении продуктивной психопатологической симптоматики.

Атипичные антипсихотические препараты первой очереди

По меньшей мере у 15% пациентов, никогда не принимавших лекарственные препараты, уже отмечаются признаки паркинсонизма, а с помощью вспомогательных методов обследования они выявляются почти у 40% (Caliguiri et al., 1993). Пациенты с первым приступом заболевания чрезвычайно чувствительны к действию типичных нейролептиков на двигательную сферу, однако почти у всех рано и эффективно лечившихся во время первого приступа действительно наступало значительное улучшение (Lieberman, 1996). Благодаря высокой переносимости атипичных антипсихотических препаратов пациенты не прекращают лечение из-за побочных эффектов, которые выводят большинство из них на путь рецидивирующего неблагоприятного течения заболевания. Установлено, что максимум 15% пациентов, выздоравливающих после первого приступа шизофрении, чувствуют себя хорошо, но никто не может сказать, кто они. Продолжительность ремиссии не оказывает существенного влияния на частоту рецидивов по прекращении лечения, которая ежемесячно составляет 15% от уцелевших (Davis et al., 1994). Лечение очень низкими дозами, “дни отдыха от лекарственных препаратов” и лечение, нацеленное на предстоящие рецидивы, неосуществимы и не могут быть рекомендованы. Галоперидол в низкой дозе переносится так же плохо, как и в терапевтических дозах, но как антипсихотический препарат в низкой дозе он неэффективен (Zimbroff et al., 1997). Даже низкие/средние гибкие дозы типичных препаратов у амбулаторных больных вызывают выраженные экстрапирамидные симптомы, ассоциируемые с резидульной психопатологической симптоматикой, которые трудно дифференцировать с симптомами, присущими заболеванию (Berardi et al., 2000). Так почему не назначить пациенту с первым приступом заболевания лучше всего переносимое, наиболее эффективное доступное лечение, т. е. атипичный антипсихотический препарат, и почему не продолжать его неопределенно долго? (Lieberman, 1996).

Даже индивиды с тяжелой инвалидностью могут получать пользу. Из местного психиатрического отделения с планируемой текучестью один пациент в год в течение трех лет выписались 33 больных, получавших атипичные препараты, кроме того, эти больные стали более доступными для реабилитационных вмешательств. Создается впечатление, что почти у всех пациентов в период между первым приступом и хроническим течением заболевания может наступить стоящее затраченного времени улучшение. Даже если это не более чем уменьшение бремени побочных эффектов, больше недопустимо навязывать это бремя пациентам.

Препятствия на пути к успеху

Затраты на лекарственную терапию составляют менее 5% прямых затрат на шизофрению, но именно она (лекарственная терапия) легко определяется как цель для сокращения затрат. Несмотря на объем научных доказательств, свидетельствующих о том, что атипичные антипсихотические препараты в худшем случае не отражаются на затратах, а в лучшем случае затраты на них могут быть эффективными, наш местный комитет по прописыванию лекарственных препаратов принял решение ограничить первоначальное назначение атипичных антипсихотических препаратов консультантами, хотя они единодушно сопротивлялись.

Такие действия подкреплены результатами влиятельной проверки (Adams & NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1999), один из выводов которой таков: “Все заявления об эффектах атипичных антипсихотических препаратов должны быть квалифицированными… атипичные антипсихотические препараты дорогостоящие”. Здесь совершенно игнорируется нейронаука, подтверждающая новые механизмы действия, и отклоняются данные интенсивных испытаний эффективности, переносимости и стоимости, несмотря на то, что почти все они указывают на одну и ту же направленность. Традиционные оценки исхода психопатологической симптоматики отвергаются, поскольку специалисты считают, что их трудно интерпретировать. Не обсуждая то, что специалисты должны хорошо знать симптомы заболеваний, с которыми они встречаются, ставить перед собой более широкую цель, помимо симптомов, для контроля над которыми предназначены эти препараты, - это значит вызывать проблемы, поскольку неизбежно будет внесена систематическая ошибка, обусловленная факторами, которые не зависят от лекарственной терапии. Кроме того, испытания подвергаются критике за показатели выбывания его участников и включение нетипичных пациентов, тем не менее требуется больше двойных слепых рандомизированных исследований. Этот очень строгий метод исследования неизбежно ассоциируется с существенным ограничением выборки, а также с выбыванием участников, просто потому что это противоречит реальной жизненной практике.

Правильное применение атипичных антипсихотических препаратов

Существует очень большая проблема, связанная с правильным применением атипичных препаратов, другими словами, использованием их в комбинации с психосоциальными вмешательствами. Не имеет смысла назначать лекарственные препараты без оценки психосоциальных проблем пациента и его семьи либо без принятия решений о психосоциальных вмешательствах и их мониторинга. Именно это и происходит в традиционных службах (и протоколах клинических испытаний). Такая практика неизбежно минимизирует очевидные полезные эффекты лекарственных препаратов.

Исследования результатов запоздалого лечения подтверждают его корреляцию с неблагоприятным исходом заболевания. Идеальная помощь должна быть нацелена на улучшение результатов путем раннего назначения эффективного лечения - атипичных антипсихотических препаратов в комбинации с психосоциальными вмешательствами. Можно было бы даже выявлять группы высокого риска, например детей пациентов с шизофренией, у которых (детей) обнаруживается продромальный синдром, чтобы сократить продолжительность течения нелеченного психоза (Philips et al., 1999). Такая помощь могла бы улучшить перспективы пациентов даже более радикально, чем этого удалось достичь внедрением хлорпромазина в 1950-х годах.

ЛИТЕРАТУРА

ADAMS, C. & NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSIMINATION (1999) Drug treatments for schizophrenia. Effective Health Care Bulletin, 5, No 6.

AWAD, A. G. (1995) Quality of life in medicated schizophrenics: therapeutic and research implications. In: Contemporary Issues in the Treatment of Schizophrenia. (eds C. Shriqui & H. Nasrallah), pp. 735-747. Washington, USA: American Psychiatric Press.

BARNES, T. R. & EDWARDS, J. (1993) Antipsychotic Drugs and their Side Effects. London: Academic Press.

BERARDI, D., GIANELLI, A., BISCIONE, R., et al (2000) Extrapyramidal symptoms and residual psychopathology with low-dose neuroleptics. Human Psychopharmacology, 15, 79-86.

CALIGUIRI, M., LOHR, J. B. & JESTE, D. V. (1993) Parkinsonism in neuroleptic naive schizophrenic patients. American Journal of Psychiatry, 150, 1343-1348.

DAVIS, J. M., METALON, L., WATANABE, M. D., et al (1994) Depot antipsychotic drugs: place in therapy. Drugs, 47, 741-773.

GREEN, M. F. (1996) What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? American Journal of Psychiatry, 153, 321-330.

HARVEY, P. D. & KEEFE, R. S. E. (1998) Cognition and the new antipsychotics. Journal of Advances in Schizophrenia and Brain Research, 1, 2-8.

JOHNSON, D. A. W. (1988) Drug treatment of schizophrenia. In: Schizophrenia: The Major Issues. (eds P. Bebbington, & P. McGuffin). Oxford: Heinemann Professional Publishing.

KANE, J. & LIEBERMAN, J. A. (1987) Maintenance pharmacotherapy in schizophrenia. In: Psychopharmacology: The Third Generation of Progress: The Emergence of Molecular Biology and Biological Psychiatry. (ed. H. Y. Meltzer), pp. 1103-1109. New York: Raven Press.

-, HONIGFELD, G. & SINGER, J. (1988) Clozapine for the treatment resistant schizophrenic: a double-blind comparison with chlorpromazine. Archives of General Psychiatry, 45, 789-796.

LEUCHT, S., PITSCHEL-WALZ, G., ABRAHAM, D., et al (1999) Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophrenia Research, 35, 51-68.

LIEBERMAN, J. A. (1996) Atypical antipsychotic drugs as a first-line treatment of schizophrenia: a rationale and hypothesis. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 68-71.

PHILLIPS, L. J., YUNG, A. R., HEARN, N., et al (1999) Preventative mental health care accessing the target population. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 912-917.

STAHL, S. M. (1999) Selecting an atypical antipsychotic by combining clinical experience with guidelines from clinical trials. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 31-41.

ZIMBROFF, D. L., KANE, J. M., TAMMINGA, C. A., et al (1997) Controlled, dose-response study of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154, 782-791.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.