Вып. 13, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol.7, pp 16-23

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПСИХОЗОВ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ: ШИЗОФРЕНИЯ И ШИЗОФРЕНОПОДОБНЫЕ ПСИХОЗЫ

Andrew F. Clark
Адрес для корреспонденции: Andrew F. Clark, McGuinness Unit, Mental Health Services of Salford NHS Trust, Bury New Road, Preswitch, Manchester M25 3BL. 
E-mail: Andrew.clark@man.ac.uk
Proposed treatment for adolescent psychosis. 1: Schizophrenia and schizophrenia-like psychoses
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Andrew Clark был старшим лектором по подростковой психиатрии в Манчестере с 1997 года, а с 1990 по 1997 год работал подростковым психиатром-консультантом в West Midlands. Его особый интерес - оценка и лечение подростков с психотическими расстройствами.

В подростковом возрасте психотические расстройства развиваются не часто, но нередко они свидетельствуют о начале жизненного пути в контакте с психиатрическими службами. Эти расстройства создают трудности и вызывают тревогу у заболевших, членов их семей и у специалистов, задействованных в обследовании и лечении. Точная и ранняя диагностика в сочетании с соответствующим лечением имеет большое значение для минимизации вторичной социальной недостаточности. Однако редкость этих психозов означает, что специалисты часто плохо знают некоторые аспекты их клинических проявлений или лечения и что адекватное оказание помощи пока что недоступно (например, госпитализация на стационарную койку в отделение для пациентов соответствующего возраста). Кроме того, из-за отсутствия служб для соответствующих возрастных групп для лечения и ведения подростков, обращающихся по поводу психозов, иногда приглашаются психиатры, которые специализируются на лечении взрослых.

В этой статье мы в основном остановимся на обследовании и лечении подростка с первым приступом психотического расстройства и на его последующем длительном ведении. Психотические расстройства, обусловленные исключительно злоупотреблением психоактивными веществами или другими органическими факторами, будут рассматриваться только в связи с дифференциальной диагностикой и лечением.

Диагностические критерии

Большинство приступов психического расстройства в подростковом возрасте - это первый приступ заболевания. Скорее всего, этим объясняются возникающие огромные сомнения в диагнозе, так как естественное течение заболевания еще должно развернуться (McClellan et al., 1993). Это может быть первый приступ психоза, в дальнейшем текущего на протяжении всей жизни, например шизофрении или биполярного аффективного расстройства, психотическое расстройство, возникшее вследствие органического поражения головного мозга (особенно вызванное злоупотреблением психоактивными веществами); возможен также кратковременный психотический эпизод с последующим полным выздоровлением и отсутствием каких-либо приступов заболевания в будущем. Всегда, когда это только возможно, следует стремиться устанавливать диагноз в рамках одной из стандартизированных классификаций - МКБ-10 или DSM-IV (World Health Organization, 1992; American Psychiatric Association, 1994). В большинстве случаев диагностические критерии у подростков незначительно отличаются от таковых у взрослых, хотя известно, что отсутствие прогресса или задержка в развитии у подростка могут быть равнозначны деградации у взрослого. Может возникать нежелание “наклеивать ярлык” подростку в виде диагноза, который будет влиять на последующую жизнь, например шизофрении или биполярного аффективного расстройства, тем не менее он имеет и некоторые преимущества: для подростка диагноз может выполнять роль “входного билета” (особенно в том случае, если службы предназначены для индивидов с “тяжелыми психическими заболеваниями”) в службы медицинской помощи и поддержки, в противном случае недоступные. Диагноз может облегчить понимание и поиск информации членами семьи; кроме того, он может быть полезным при обсуждении вероятного прогноза и будущего течения заболевания. Hollis (2000) в своем катамнестическом исследовании подростков, поступивших в больницу Модсли с диагнозом психоза, показал, что постоянство диагноза ясно очерченного первого психотического приступа, соответствующего критериям шизофрении или аффективного психоза, такое же, как и у взрослых. Однако останутся некоторые индивиды, особенно со смешанной клинической картиной или с симптомами шизоаффективного психоза, у которых неопределенность проявлений заболевания будет означать, что наиболее правильно - просто поставить диагноз психоза без какого-либо дополнительного уточнения. В таком случае следует делать более осторожный прогноз.

Эпидемиология

Надежных популяционных данных о заболеваемости и распространенности психотических расстройств среди подростков мало. Заболеваемость заметно возрастает в подростковый период примерно с 50-кратной разницей между началом у взрослых и у детей (Beitchman, 1985). Gillberg и его коллеги (1986) в популяционном исследовании (Швеция) получили показатель распространенности 0,54% с его постепенным увеличением в течение подросткового возраста с 0,9 случая на 10 тыс. населения в 13 лет до 17,6 на 10 тыс. населения - в 18 лет. Однако за такими цифрами скрывается тот факт, что у 5% больных шизофренией взрослых первый приступ заболевания возник до 16 лет (Asarnow & Asarnow, 1994), а у 20% - до 20 лет (Hafner & Nowotny, 1995). Во всех исследованиях отмечается, что среди больных преобладают мужчины, хотя соотношение мужчин и женщин колеблется в зависимости от используемых диагностических критериев и других методологических факторов.

Клинические проявления

Признаки и симптомы психотического расстройства, начавшегося у взрослого и у подростка, различаются незначительно. Однако содержание расстройств восприятия и патологической убежденности зависит от стадии развития индивида с часто волнующими экзистенциальными вопросами и проблемами во взаимоотношениях, а также с озабоченностью внешним видом или искажением формы тела. В младшем подростковом возрасте содержание переживаний может быть связано даже с детскими темами призраков, монстров или героев фильмов и телевизионных передач. Начало заболевания бывает острым или постепенно подкрадывающимся, а в некоторых случаях, по данным анамнеза, в преморбидном периоде отмечаются легкие отклонения в психологическом развитии или в развитии нервной системы. У подростков младшего возраста нарушения социальной и интеллектуальной деятельности могут проявляться в отсутствии прогресса и неспособности приобретать новые навыки, а не в утрате старых. В DSM-IV это особо уточняется как критерий диагностики шизофрении.

Продромальная шизофрения?

У некоторых индивидов в юношеском возрасте отмечались странности в поведении или несостоятельность в социальной жизни в сочетании с чрезмерной сенситивностью и магическим мышлением. Однако при этом не было ведущей активной психопатологической симптоматики психотического характера. Некоторых из них направляли в психиатрические службы с подозрением, что, возможно, у них развивается психотическое расстройство. Однако в настоящее время, по-видимому, невозможно дифференцировать с какой-либо степенью надежности состояние тех, у кого будет развиваться развернутая клиническая картина заболевания (группа с продромальными симптомами), и тех, кто не заболеет. В этой связи инициирование лечения антипсихотическими препаратами спорно, поскольку это означает лечение значительного количества индивидов, у которых никогда не разовьется психотическое расстройство, а следовательно, такое лечение принесет минимальную пользу и будет сопровождаться некоторым риском. Таким образом, для этой группы почти нет вариантов выбора, кроме как стараться очень тщательно контролировать симптомы и гарантировать, что им и членам их семей будут доступны психиатрические службы для раннего вмешательства, если у них появится больше классических психотических симптомов (Yung et al., 1996).

Диагностическая оценка

Полная диагностическая оценка необходима для решения вопросов лечения, возможного течения и прогноза заболевания (McClellan & Werry, 1994). Следует тщательно собрать подробный анамнез у подростка и его родителей и/или индивида, осуществляющего за ним уход. Если семья не возражает, следует также получить сведения в школе или колледже, поскольку там могут сообщить много полезной информации о когнитивном и социальном функционировании подростка. Для детских и подростковых психиатров это хорошо известная практика, но, возможно, она менее знакома психиатрам общего профиля, которые не обязательно регулярно обращаются по месту работы своих пациентов.

Неспецифические слуховые галлюцинации в сочетании с недоверчивым отношением к людям могут возникать при некоторых непсихотических состояниях (например, при поведенческих и эмоциональных расстройствах, диссоциативных состояниях, пограничном расстройстве личности и посттравматическом стрессовом расстройстве), поэтому для диагностики психотического расстройства необходимо четко описывать клиническую картину. Вторичное психотическое расстройство, обусловленное соматическим заболеванием, бывает крайне редко, но такую возможность необходимо учитывать в каждом случае. Для этого следует обязательно проводить формализованное соматическое обследование, включая полное неврологическое обследование. Психотическое расстройство приходится дифференцировать с различными расстройствами, в том числе со многими соматическими заболеваниями в дополнение к первичным психотическим расстройствам (например, различные формы эпилепсии, особенно с очагом в височной доле, опухоли и другие объемные поражения головного мозга и нейродегенеративные расстройства). У подростков нередко подозревается органическое психотическое расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивными веществами, поэтому необходим анализ мочи или волос на содержание запрещенных веществ. Однако положительный результат указывает лишь на недавнее злоупотребление, а не на причину, поэтому необходимо наблюдать за течением расстройства в обстановке, где нет возможности употреблять психоактивные вещества, прежде чем определить характер этого расстройства. Сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, не связанное с психотическим расстройством, тем не менее является неблагоприятным прогностическим фактором, поэтому его следует учитывать и лечить как самостоятельный недуг.


Вставка 1. Ключевые моменты в диагностической оценке

Использование полуструктурированных интервью.

Сбор информации у подростка и человека, осуществляющего за ним уход.

Просьба о разрешении посетить школу/колледж, когда это целесообразно.

Осведомленность о значении и объеме исследований.

Использование стандартных диагностических критериев МКБ-10 или DSM-IV.


Если во время объективного осмотра не обнаружено никаких патологических изменений, вряд ли целесообразно назначать компьютерную или магнитно-резонансную томографию для выявления какого-либо основного неврологического заболевания. Однако эти исследования все же можно проводить в процессе лечения подростков, чтобы успокоить членов его семьи в том, что все возможные причины учтены и проверены. Другие специальные исследования (например, хромосомные, определение содержания меди или аутоиммунных антител в сыворотке крови) следует проводить только при выявлении определенных патологических изменений или показаниях, вытекающих из данных анамнеза или объективного обследования.

Вопросы согласия на лечение

В идеале лечащий врач стремится получить согласие на лечение как у подростка, так и кого-либо из взрослых, несущих за него(нее) родительскую ответственность. Возможно, у подростков младшего возраста именно взрослый дает осознанное (информированное) согласие, с которым соглашается ребенок, тогда как индивиды старшего подросткового возраста сами дают согласие при условии, что родители поддерживают их решение. Объяснения должны соответствовать возрасту и уровню понимания подростка, следует четко сформулировать цель, характер, возможные результаты и факторы риска любого предлагаемого метода лечения.


Вставка 2. Ключевые моменты получения согласия на лечение и его одобрения

Оценка компетентности и способности давать согласие.

Понимание цели, характера, вероятных результатов и факторов риска.

Понимание родительской ответственности.

Альтернативные правовые обоснования лечения: родительское согласие; Закон об охране психического здоровья, законодательство об охране детства.


Однако в некоторых случаях возникают разногласия между подростком и родителем, и тогда согласие дает только родитель. Это может затруднить длительное соблюдение графика приема лекарственных препаратов, для которого активное сотрудничество заболевшего и членов его семьи нередко является важным фактором. Кроме того, возникает серьезная этическая и правовая дилемма, проводить ли принудительное лечение и как. Вопрос о согласии на лечение у подростков сложен и явно противоречив. Правовые системы различны в разных графствах Великобритании. В Англии и Уэльсе существует четкий приоритет права подростков достаточного возраста и уровня понимания давать согласие на лечение даже в том случае, если взрослый с родительской ответственностью за него возражает. Хотя это и означает, что врач может начинать лечение антипсихотическими препаратами согласившегося на лечение 15-летнего подростка, страдающего психозом, даже вопреки возражениям родителя следует, однако, учитывать и другие факторы. Выделив время на то, чтобы понять и учесть волнения родителей (см. далее “Методы работы с семьей”), можно преодолеть их нежелание соглашаться на лечение подростка. Однако в том случае, если они все же противятся лечению, целесообразно обсудить этот вопрос с представителем отдела социального обеспечения местного органа власти, чтобы прояснить, адекватно ли используется родительская ответственность.

Наоборот, отказ подростка от лечения не отменяет согласие родителей от его имени. Это может означать, что 16- и 17-летние могли бы лечиться без их согласия, а только на основании согласия родителя, хотя многие хотели бы подумать об использовании положений законодательства об охране психического здоровья для дополнительной безопасности, которую это законодательство дает. На самом деле некоторые настаивают на его использовании у детей младшего подросткового возраста, отказывающихся от лечения, даже если будет получено согласие родителей (в Англии и Уэльсе нет нижней возрастной границы для применения Закона об охране психического здоровья 1983 года). Кроме того, обсуждение с коллегами по социальной работе наиболее правильной линии поведения по отношению к конкретному индивиду особенно полезно при составлении согласованного плана ведения пациента. Дополнительные и полезные сведения об обсуждении правовой и этической дилеммы в отношении получения согласия на лечение у подростков можно найти у Bailey и Harbour (1998).

Место лечения: стационарные, амбулаторные учреждения или дневной стационар?

Определение условий, в которых можно лучше всего лечить подростка, -- важный аспект ведения пациента. Ясно, что в первую очередь необходимо гарантировать приемлемый уровень безопасности подростка и других людей, а также следует заполнить форму для оценки риска. Случаи самоповреждения либо агрессии по отношению к другим в настоящее время или в прошлом, особенно вызванные нарушениями в сфере восприятия или патологической убежденностью, указывают на необходимость стационарного лечения. Отсутствие критического отношения к своему состоянию и предполагаемое нежелание обследоваться и делать анализы либо подозрение на сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами как этиологический или усугубляющий фактор - также относительные показания для госпитализации. На другой стороне весов - разлука подростка с родителями в результате госпитализации, а также возможное в данный момент отсутствие места в отделении, предназначенном для индивидов соответствующего возраста. Хотя поступление в подростковое стационарное отделение может быть предпочтительным решением, нередко в неотложных случаях единственно возможный выбор - госпитализация в психиатрическое отделение для взрослых. В этом случае, если возможно, в такое отделение следует командировать персонал, обученный работе с подростками.


Вставка 3. Ключевые моменты в выборе стационарного, дневного
или амбулаторного лечения

Риск для себя и других.

Сложность психосоциальных проблем.

Доступность условий лечения, соответствующих возрасту.

Разлука из-за госпитализации.

Предполагаемое согласие и участие в исследованиях и осмотрах.


Пребывание в подростковом психиатрическом отделении позволит провести углубленное обследование и составить план ведения больного. Обычно предусматриваются социальные и просветительские вмешательства; можно также начать более интенсивную работу с членами семьи заболевшего подростка. Стационарные методы лечения более подробно обсуждаются Cotgrove и Gowers (1999). Однако в других случаях подростка можно лечить в дневном стационаре или даже в амбулаторных условиях. Это допускается при относительно низком уровне риска возбужденного или агрессивного поведения, активном участии подростка и членов его семьи в процессе обследования и лечения. Такие условия лечения требуют тщательной и регулярной проверки психического состояния подростка и мнений членов семьи либо тех, кто осуществляет за ними уход.

Необходим тщательный мониторинг риска для подростка и для других людей, поэтому целесообразно иметь уже продуманные и разработанные на случай непредвиденных дополнительных обстоятельств планы, которые понадобятся при неотложной госпитализации. Преморбидная социальная адаптация может быть лучшим индикатором риска, чем имеющаяся психопатологическая симптоматика, хотя это заслуживает дальнейшего изучения (Clare et al., 2000).

Планирование лечения и комплексное вмешательство

В процессе планирования лечения следует рассматривать биологические, психологические и социальные факторы, учитывая стадию развития подростка. Это обязательно предполагает комбинацию различных методов лечения, или комплексный подход к лечению, которое включает лекарственную терапию, индивидуальные психологические методы лечения, работу с членами семьи и просветительские или профессиональные стратегии (McClellan & Werry, 1994; Clark & Lewis, 1998). Каждый из этих методов следует тщательно продумывать и объяснять подростку и членам его семьи. Акцент на различных формах лечения в процессе течения заболевания меняется: в ранних стадиях психоза особое внимание уделяется лекарственной терапии в сочетании с индивидуальной и семейной поддерживающей психотерапией, а в более поздних преобладают психологические вмешательства и мероприятия, нацеленные на подготовку к профессиональной деятельности.

Методы лекарственной терапии

Объективных данных о специфических для подросткового возраста лекарственных методах лечения психотических расстройств крайне мало, поэтому в значительной степени следует полагаться на экстраполяцию результатов исследований с участием взрослых больных (Clark & Lewis, 1998). Во многих случаях было обнаружено, что антипсихотические препараты, эффективные у взрослых, не лицензированы для применения у подростков, и это, а также вытекающие из этого последствия, следует откровенно обсудить с членами семьи. Рандомизированные контролируемые испытания у детей и подростков показали, что антипсихотические препараты более эффективны, чем плацебо (Spencer & Campbell, 1994), а нежелательные эффекты наблюдаются, по меньшей мере, с такой же частотой, как и среди взрослых пациентов (Richardson et al., 1991). К тому же клозапин эффективен у некоторых пациентов, резистентных к лечению другими антипсихотическими препаратами (Kumra et al., 1996). Появляется все больше сообщений о случаях применения новых атипичных антипсихотических препаратов, но официально они еще не получили оценку. Тем не менее есть веские основания считать их препаратами первого выбора, особенно при психозе, развившемся в подростковом возрасте. Раннее и приемлемое лечение с менее выраженными побочными эффектами чаще формирует более благоприятные стереотипы соблюдения лечебного режима и согласия и, следовательно, будет способствовать более эффективному кратко- и долгосрочному устранению симптомов заболевания и улучшению общего прогноза.

Выбор такого атипичного антипсихотического препарата, по-видимому, в значительной степени обусловлен побочным эффектом, который наиболее нежелателен у конкретного больного. Например, у некоторых пациентов риск увеличения массы тела, связанный с приемом оланзапина, может вызывать наибольшее беспокойство, тогда как другие отказываются принимать рисперидон из-за вызываемой им мышечной скованности и других экстрапирамидных симптомов. Следует, по возможности, назначать более низкие дозы в пределах их допустимого диапазона (например, 3 мг рисперидона в сутки; 10 мг оланзапина в сутки), чтобы минимизировать побочные эффекты. Лечение каким-нибудь одним веществом (при условии, что оно не вызывает неприемлемых побочных эффектов) следует проводить в течение 6-8 недель, в это время проверяют признаки реагирования на препарат. Частичная реакция может указывать на необходимость повышения дозы лекарственного средства, а незначительная реакция (или вообще ее отсутствие) к этому моменту обязывает заменить его другим.


Вставка 4. Ключевые моменты в применении различных методов лекарственной терапии

Ограниченная база объективных данных о специфических для подросткового возраста лекарственных методах лечения психотических расстройств.

Атипичные и типичные антипсихотические препараты.

Адекватные дозы и необходимая продолжительность лечения.

Своевременное применение клозапина.

Дополнительная седация производными бензодиазепина.

Стратегии повышения качества соблюдения терапевтического режима.


Если индивид не поддается лечению двумя разными антипсихотическими препаратами, назначенными в адекватной дозе и применяемыми в течение достаточного времени, следует пересмотреть диагноз и проверить соблюдение терапевтического режима. Целесообразно учесть скрытое злоупотребление психоактивными веществами как возможный сопутствующий фактор, при этом ясность может внести анализ мочи или волос. В тех случаях, когда соблюдение графика приема лекарственных препаратов вызывает сомнения, а стратегии, нацеленные на повышение его качества (например, просвещение и обсуждение, мотивационные техники, наблюдение за приемом препаратов, назначение суточной дозы в один прием, указание времени приема и т. п.), оказываются неэффективными, необходимо подумать о назначении старого традиционного нейролептика пролонгированного действия (депо-препарата), несмотря на то, что он чаще вызывает побочные эффекты. Однако если диагноз стойкого психотического расстройства установлен правильно, следующий логический шаг - лечение клозапином. В настоящее время это доступно для лиц, не достигших 16 лет, только при условии указания фамилии пациента, кроме того требуется тами фармацевтической компании в дополнение к обычному регулярному контролю за состоянием крови в “Службе наблюдения за пациентами, получающими клозарил”.

В острой стадии заболевания может понадобиться дополнительная седация, чтобы облегчить страдание либо купировать беспокойное или агрессивное поведение. Вначале обычно назначают производное бензодиазепина: либо 2-4 мг лоразепама per os (или внутримышечно, если острота состояния оправдывает это), либо 5-10 мг диазепама per os. Такие нейролептики, как галоперидол или дроперидол, следует назначать тем подросткам, которые недостаточно поддаются действию бензодиазепинов.

Нередко острая психотическая симптоматика в значительной степени разрешается в течение первых 6-8 недель лечения, но выздоровление наступает гораздо позже. Постепенному улучшению в значительной степени способствуют активная реабилитация, осуществляемая с помощью индивидуальных, социальных и просветительских вмешательств, работа с членами семьи, терапия занятостью, однако на фоне постоянного приема антипсихотических препаратов. Информации, которой можно обосновывать продолжительность лекарственной терапии в зависимости от возраста, очень мало, но 12-24 месяца после разрешения острой психотической симптоматики, по-видимому, нельзя считать непомерными. Следует тщательно продумывать, в какое время можно снижать дозы и отменять препарат, и делать это следует в период относительной стабильности в жизни подростка. Возобновление симптомов после отмены обязательно требует более продолжительной лекарственной терапии.

Однако некоторые подростки нередко хотят прекратить прием лекарственных препаратов раньше указанного срока. Это желание необходимо подробно обсудить с ними и с теми, кто осуществляет за ними уход, поскольку прекращение лечения повышает риск развития приступов заболевания в будущем и нежелательных последствий в их жизни. Если невозможно убедить подростка продолжать лечение, снижать дозу и прекращать прием препарата следует настолько постепенно, насколько можно договориться, в сочетании с регулярными осмотрами в амбулаторных условиях в течение нескольких месяцев после прекращения лечения, если на это можно получить согласие.

Индивидуальные психологические подходы

Установление поддерживающих психотерапевтических отношений с подростком - второй основной компонент лечения. Вначале, по-видимому, следует сосредоточиться на том, чтобы подросток смирился с наличием заболевания, его лечением и последствиями для больного и его семьи. Психотические переживания могут сбивать с толку и пугать пациента, поэтому понадобятся объяснения и успокаивающие заверения. Тревожные переживания в отношении характера болезни и ее лечения нередко следует рассматривать неоднократно. Важно выделить время для обсуждения вопросов о прогнозе заболевания и его влиянии на учебу, взаимоотношения и планы на трудовую деятельность. Возможно, придется рассмотреть переживания, напоминающие таковые после тяжелой утраты. Специальные индивидуальные психологические методы лечения также могут принести пользу в более поздних стадиях заболевания, когда выработка социальных навыков должна стать частью реабилитационного пакета или когда методы когнитивно-бихевиоральной терапии могут быть использованы либо с целью повышения качества соблюдения терапевтического режима, либо для улучшения контроля над резидуальными симптомами (Penn & Mueser, 1996; Scott, 1999). Эти методы лечения еще не получили формализованной оценки у подростков, но результаты исследований с участием взрослых больных многообещающие.

Методы работы с членами семьи

Подростков нельзя рассматривать отдельно от их семьи. У подростков младшего возраста следует активно вовлекать родителей, может также понадобиться много времени для объяснения и обсуждения заболевания и методов его лечения. В настоящее время в ведении взрослого пациента, страдающего шизофренией, прочное место заняла работа с членами семьи, ясно продемонстрировавшая уменьшение количества кратковременных и длительных рецидивов (de Jesus Mari & Streiner, 1994). Такие вмешательства традиционно сосредоточиваются на предоставлении информации о болезни, ее последствиях и лечении, а также на уменьшении крайне враждебных чувств и эмоциональных реакций, слишком бурно выражаемых в семье. Эти вмешательства формально не оценивались в семьях больных подростков, поэтому существует опасность в прямой экстраполяции данных (Hollis, 2000), особенно когда родители детей и подростков, заболевших психозом, дают менее выраженные эмоциональные реакции, чем родители взрослых пациентов (Asarnow et al., 1994). Однако это не означает, что ослабление интенсивно выражаемых эмоций (где это происходит) не должно стать задачей специального лечения. У родителей подростков также бывают тяжелые переживания в связи с утратами, неудачами или испорченной взрослой жизнью своего ребенка, особенно если он остается тяжелым инвалидом или имеет какие-либо стойкие поражения. Для того чтобы выяснить, что в этих ситуациях является адекватной заботой, а что - гиперопекой, потребуется много времени и широкое обсуждение. Во многих семьях есть сибсы, которым может понадобиться поддержка и информирование, поскольку им приходится преодолевать изменения в своем брате или сестре, переживания своих родителей и собственное беспокойство о своем психическом здоровье. Другие воз можные источники поддержки родителей и сибсов - это организованные в добровольном секторе группы людей, осуществляющих уход за больными подростками, например функционирующие под руководством National Schizophrenia Fellowship. Полезно также дать членам семьи номера местных контактных телефонов или адреса этих групп.

Подходы к образованию и вопросам профессиональной деятельности

Подростковый возраст - это время существенных изменений в социальной жизни и образовании. Прежние планы на образование и трудовую деятельность рушатся из-за болезни подростка, последствия этого требуют активного вмешательства. В начальной стадии заболевания следует установить связь с другими организациями, даже до того, как окончательно станет ясным его исход. Лучше иметь эти вспомогательные службы, даже если окажется, что они не нужны.

У подростка и его семьи, по-видимому, к каждой есть дополнительные запросы вследствие болезни. В соответствии с “Программным подходом к медицинской помощи” социальная и медицинская службы должны совместно оценивать потребности подростка и его семьи. Нередко следует побуждать отдел социального обеспечения местного органа власти использовать опыт бригад как педиатрической, так и психиатрической помощи, поскольку относительно редко можно найти одного социального работника с опытом работы в обеих.

Если подросток продолжает учиться, ранний контакт со школой и, если это необходимо, координатор особых потребностей могут помочь подготовить почву для возвращения или, что одинаково важно, установить, что оно вряд ли реально. Затем стоит привлечь к работе с подростком школьного психолога, который может предоставить квалифицированную учебно-педагогическую помощь. Для детей старшего подросткового возраста следует продумать и выбрать место поддерживаемой подготовки в рамках колледжа повышения квалификации. Некоторые индивиды могут получить более качественную помощь в специализированном стационаре, например в Richmond Fellowship или Making Spaces, где можно комбинировать учебно-педагогические, психологические и социальные подходы, необходимые для их реабилитации.

Исход заболевания, прогноз и долгосрочное планирование

Исследований, в которых изучались исходы психозов, начавшихся в подростковом возрасте, мало и все они имеют избирательный характер, поэтому их результаты трудно интерпретировать. Gillberg и его коллеги (1993), а также Cawthron и его коллеги (1994) и Hollis (2000) сообщают о длительных катамнестических исследованиях подростков, поступавших в стационарные отделения соответственно в Швеции, Оксфорде и Модсли. Во всех исследованиях установлено, что прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, заболевание имеет рецидивирующее течение, заметно нарушается социальное функционирование. У индивидов с более выраженной аффективной симптоматикой отмечалась тенденция к незначительному улучшению состояния, но это не было закономерностью. Эти данные согласуются с клиническим опытом, хотя появление новых атипичных антипсихотических препаратов может улучшить прогноз благодаря повышению качества соблюдения терапевтического режима в ранней стадии заболевания и, как следствие, сокращению общей продолжительности острого периода (Wyatt, 1995).

Заболевание у подростков очень редко ограничивается единственным психотическим приступом с полным выздоровлением и лечением только в детских и подростковых службах. Они составляют меньшинство, а в большинстве случаев понадобится перевод в психиатрические службы для взрослых в рамках “Программного подхода к медицинской помощи”. Этот перевод требует тщательного планирования и точной организации как со службами, так и с подростком и членами его семьи. По возможности, всегда следует планировать постепенный перевод с тем, чтобы был один специалист, с которым, по мнению подростка и его семьи, они имеют постоянную связь и который хорошо осведомлен об оказываемой ему помощи и потребностях, а следовательно, мог бы служить для них и вовлеченных других специалистов опорой, обеспечивающей преемственность помощи.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn (DSM-IV). Washington, DC: APA.

ASARNOW, J. R., Tompson, M., Hamilton, E. B., et al (1994) Family expressed emotion, childhood-onset depression, and childhood-onset schizophrenia spectrum disorders: is expressed emotion a non-specific correlate of child psychopathology or a specific risk factor for depression? Journal of Abnormal Child Psychology, 22, 129-146.

Asarnow, R. F. & Asarnow, J. R. (1994) Childhood-onset schizophrenia: editors’ introduction. Schizophrenia Bulletin, 20, 591-597.

*Bailey, S. & Harbour, A. (1998) The law and a child’s consent to treatment (England and Wales). Child Psychology and Psychiatry Review, 4, 1-5.

Beitchman, J. H. (1985) Childhood schizophrenia: a review and comparison with adult-onset schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 8, 793-814.

Cawthron, P., James, A., Dell, J., et al (1994) Adolescent onset psychosis. A clinical and outcome study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 1321-1332.

Clare, P., Bailey, S. & Clark, A. (2000) Relationship between psychotic disorders in adolescence and criminally violent behaviour: a retrospective examination. British Journal of Psychiatry, 177, 275-279.

Clark, A. F. (2001) Bipolar illness in adolescents. Advances in Psychiatric Treatment, 8, in press.

*- & Lewis, S. W. (1998) Practitioner review: treatment of schizophrenia in childhood and adolescence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 1071-1081.

*Cotgrove, A. J. & Gowers, S. G. (1999) Use of an adolescent in-patient unit. Advances in Psychiatric Treatment, 5, 192-199.

De Jesus Mari, J. & Streiner, D. L. (1994) An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychological Medicine, 24, 565-578.

Gillberg, C., Wahlstom, J., Forsman, A., et al (1986) Teenage psychosis - epidemiology, classification and reduced optimality in the pre-, peri- and neonatal periods. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 87-98.

Gillberg, I. C., Hellgren, L. & Gillberg, C. (1993) Psychotic disorders diagnosed in adolescence. Outcome at 30 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34, 1173-1186.

Hafner, H. & Nowotny, B. (1995) Epidemiology of early onset schizophrenia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 245, 80-92.

Hollis, C. (2000) Adolescent schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 83-92.

Kumra, S., Frazier, J. A., Jacobsen, L. K., et al (1996) Childhood onset schizophrenia: a double blind clozapine haloperidol comparison. Archives of General Psychiary, 53, 1090-1097.

McClellan, J. M., Werry, J. S. & Ham, M. (1993) A follow-up study of early onset psychosis: comparison between outcome diagnoses of schizophrenia, mood disorders and personality disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 243-262.

*- &- (1994) Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 616-635.

Penn, D. L. & Mueser, K. T. (1996) Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153, 607-617.

Richardson, M. A., Haughland, G. & Craig, T. J. (1991) Neuroleptic use, parkinsonian symptoms, tardive dyskinesia and associated factors in child and adolescent psychiatric patients. American Journal of Psychiatry, 148, 1322-1328.

Scott, J. (1999) Cognitive and behavioural approaches to medication adherence. Advances in Psychiatric Treatment, 5, 338-345.

Spencer, E. K. & Campbell, M. (1994) Children with schizophrenia: diagnosis, phenomenology, and pharmacotherapy. Schizophrenia Bulletin, 20, 713-725.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Wyatt, R. J. (1995) Early intervention in schizophrenia: can the course of the illness be altered? Biological Psychiatry, 38, 1-3.

Yung, A. R., McGorry, P. D., McFarlane, C. A., et al (1996) Monitoring and care of young people at incipient risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 22, 283-303.

* статьи, представляющие особый интерес.

Вопросы с множественным выбором

1. Оценка состояния подростка с возможным психозом обычно предполагает:

а) анализ мочи или волос;

б) интервью с родителями;

в) сообщение в школу или колледж;

г) хромосомный анализ;

в) магнитно-резонансную томографию.

2. Во время лечения подростков, больных шизофренией:

а) родители могут давать согласие от имени подростка;

б) родители нередко проявляют интенсивные эмоциональные реакции;

в) противопоказаны различные методы работы с членами семьи;

г) потребности сибсов также следует учитывать;

д) эффективность различных методов работы с членами семьи формально не оценивалась.

3. Лечение антипсихотическими препаратами у подростков, больных шизофренией:

а) показано редко;

б) в терапевтически резистентных случаях предполагает назначение клозапина;

в) не поддерживается результатами рандомизированных контролируемых испытаний;

г) должно быть лишь частью более полного лечебного плана;

д) следует начинать только в том случае, если подросток находится в стационаре.

4. У подростков:

а) шизофрения обычно имеет хороший исход;

б) шизофрению невозможно точно диагностировать;

в) шизофрения имеет более благоприятный прогноз, если сопровождается злоупотреблением психоактивными веществами;

г) можно точно диагностировать шизофрению в продромальной стадии;

д) шизофрению иногда можно успешно лечить в амбулаторных условиях.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н - неверно. В - верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.