Вып. 14, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


British Journal of Psychiatry 2001; 179, 1–3

Определение случая заболевания
и культура: все ли люди одинаковые?

Andrew T. A. Cheng
Адрес для корреспонденции: Andrew T. A. Cheng, FRCPsych, Institute of Biomedical Sciences, Academia Sinica, Taipei, Taiwan. Fax: 886 2 2782 3047.
E-mail: bmandrew@ccvax.sinica.edu.tw
Case definition and culture: are people all the same?
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

* “Эмик” — принадлежащая индивиду или группе собственная точка зрения относительно своих обычаев, мотиваций, рациональных основ, норм и ценностей.

** “Этик” — интерпретация посторонними людьми форм поведения, норм, ценностей и т. п. в иной культуре.

Проводившиеся в течение нескольких лет кросс-культуральные исследования психических расстройств позволили установить, что существуют некоторые расстройства, обусловленные различными культурами, при этом в разных эпидемиологических исследованиях показатели распространенности определенных психических расстройств существенно различаются. В этой статье рассматривается утверждение о том, что основная психопатология универсальна и что кросс-культуральные различия в основном объясняются специфическим для культуры поведением, обусловленным болезнью. Более того, утверждается, что нет убедительных доказательств реального различия в распространенности типичных психических расстройств в различных культурах. Хотя отмечается некоторый прогресс, фундаментальная проблема всех этих исследований — разработка сравнимого в различных культурах определения случая заболевания и стандартизированных клинических интервью — все еще дожидается лучшего решения.

Расстройства, присущие определенным культурам

Понятие “эмик” (emic)* было предложено для характеристики психопатологии, присущей культуре, в противоположность понятию “этик” (etic)**, под которым понимают универсальный характер психопатологии, а социальные и культуральные факторы считают патопластическими (Murphy, 1982). Исследователи, например Yap (1965), утверждали, что присущие культуре расстройства, о которых сообщают из незападных стран, можно было бы рассматривать как патопластические варианты расстройств, обычно наблюдаемых западными психиатрами. Установлено, что многие пациенты с такими синдромами страдают тревожным или депрессивным расстройством (Kleinman & Kleinman, 1985). Кроме того, позднее было установлено, что некоторые из этих расстройств наблюдаются в нескольких культурах, в том числе в Западной (Kendall & Jenkins, 1987).

Роль культурно-социальных факторов в развитии так называемых эмик-расстройств ни в коем случае не ограничивается только их патопластическим, т. е. модифицирующим, формированием распространенных симптомов. В исследовании эпидемии коро (koro — страх или убежденность в том, что половые органы сокращаются и втягиваются внутрь тела и возможно наступление смерти при их полном исчезновении) в Гвангдонге (Китай) предполагается, что сильная вера народа в коро действует на особую личную уязвимость (низкий интеллект) в периоды глубоких социальных кризисов и вызывает эпидемии (Tseng et al., 1992). С эпидемиологической точки зрения такая вера является разновидностью патологического внушения, которое выступает в роли переносчика передающихся от человека к человеку психических расстройств (Shepherd, 1978).

Другая важная роль культурно-социальных факторов в развитии таких эмик-расстройств — их влияние на поведение, обусловленное болезнью. В случае коро те, кто страдал им (ложно), воспринимали сморщивание полового члена и объясняли это появлением духа лисицы, который собирает половые члены у всех молодых мужчин, вызывая смерть. Жертвы реагировали соответственно паническими приступами и обращались за помощью к членам своей семьи и соседям, чтобы они спасли их жизнь любыми средствами. Вероятнее всего, отличительные признаки в основном объясняются характерным для культуры поведением, обусловленным болезнью, а не какой-либо эмик-психопатологией распространенных психических расстройств.

Манифестация симптомов

Существует фундаментальное различие между субъективными жалобами и манифестацией симптомов. Субъективная жалоба — это разновидность поведения, обусловленного болезнью, которое показывает, как индивид воспринимает, интерпретирует и реагирует на психологический дискомфорт, который у него может быть, тогда как манифестация симптомов — это суждение психиатра о состоянии пациента, основанное на результатах клинического наблюдения и беседы (Cheng, 1989; Brugha et al., 1999a).

Это различие может иметь большое значение для кросс-культуральных исследований психологических симптомов, которые позволяют поставить диагноз. Частота какого-либо симптома, выявляемого при самостоятельном заполнении анкеты пациентом, вероятно, будет отличаться от частоты клинических симптомов, оцениваемых с помощью стандартизированного диагностического интервью. На самом деле данные анкеты являются субъективными жалобами, а не объективными симптомами, которые только и можно оценивать клинически. Например, были сообщения о том, что соматизация является характерным признаком депрессии у пациентов в незападных странах (World Health Organization, 1983). Однако исследователи, например Kirmayer (1984), утверждали, что соматизация обнаруживается во всем мире.

Вероятно, психологически расстроенные пациенты, живущие в менее развитых обществах, в которых крайне мало знаний о психических расстройствах, считают, что их заболевание имеет соматическое происхождение, поэтому они жалуются своим врачам на соматические расстройства чаще, чем такие же пациенты в западных странах. Однако после подробного психиатрического обследования выяснялось, что частота соматических симптомов среди пациентов с депрессией и респондентов из популяционных выборок практически одинаковая в странах Востока и Запада (Cheng, 1989).

Следовательно, если диагноз соматизированного расстройства ставится лишь исключительно на основании соматических жалоб, отраженных в анкете, вероятнее всего, это будет диагноз поведения, обусловленного заболеванием, а не диагноз расстройства. То же самое можно сказать и в отношении других эмик-расстройств. Поскольку соматические симптомы часто составляют важную часть психических расстройств, диагноз соматизированного расстройства следует ставить только тогда, когда первичные психологические симптомы не обнаруживаются, несмотря на проведенную по всем правилам стандартизированную клиническую оценку.

Распространенность некоторых расстройств

Можно сделать вывод о том, что кросс-культуральные сравнительные исследования, в которых используются идентичное определение случая заболевания и стандартизированные диагностические интервью как инструменты для выявления случая заболевания, по-видимому, дают наиболее полезные результаты. В течение последних двух десятилетий сообщалось о нескольких таких исследованиях, в которых использовались либо полностью структурированные интервью, проводившиеся неспециалистами [например, “Схема диагностического интервью” (Diagnostic Interview Schedule) и “Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview)], либо полуструктурированное клиническое интервью [например, европейское исследование депрессии в пожилом возрасте с помощью “Шкалы оценки психического состояния в гериатрической практике” (Geriatric Mental State schedule) и “EURO-шкалы оценки депрессии (EURO–D)].

Как сообщалось в литературе, в этих сравнительных исследованиях выявлены различия и сходства в частоте психических расстройств, и, кажется, до сих пор не найдено никаких удовлетворительных объяснений для этих результатов (Weissman et al., 1997; Copeland et al., 1999).

Однако в общем наблюдается тенденция к сопоставимым показателям распространенности определенных расстройств в общепопуляционных исследованиях, в которых используются одни и те же инструменты для идентификации случая заболевания и одинаковое определение случая заболевания. Например, показатели распространенности депрессии (МКБ–9, 296.2/300.4) в семи районах на момент исследования с использованием CATEGO-исследования настоящего состояния (Present State Examination–CATEGO) колебались в пределах от 4,6 в Сантандере (Испания) и двух городах в Финляндии до 7,4% в Афинах (Греция). Показатели распространенности большого депрессивного расстройства (DSM–III) в течение всей жизни при использовании “Схемы диагностического интервью” были аналогичными в исследовании эпидемиологического района обслуживания (4,4%), Пуэрто-Рико (4,6%) и Сеуле (Корея) (3,4%), но при этом получены исключительно низкие показатели в Тайване (0,9–1,7%) (Smith & Weissman, 1992).

Более низкие показатели распространенности большинства расстройств по результатам опроса с использованием “Схемы диагностического интервью” в Тайване (по сравнивнению с данными из других стран) нельзя объяснить различиями в определении случая заболевания, распределении участников исследования на жителей сельской и городской местности или в тенденции к соматизации (Weissman, 1992). Однако в недавно проведенном в Тайване популяционном исследовании индивидов пожилого возраста с использованием “Шкалы оценки психического состояния в гериатрической практике” одномесячный показатель распространенности всех депрессивных расстройств составил 21,7%. Он близок к показателям, полученным в исследованиях, проведенных с использованием “Шкалы оценки психического состояния в гериатрической практике” в Нью-Йорке (16,2%), Лондоне (19,4%) и Мюнхене (23,6%) (Tsang, 2000). Как показали данные изучения случаев самоубийств в Восточном Тайване с использованием посмертного психологического исследования, показатель распространенности большого депрессивного расстройства (DSM–III–R) среди индивидов, совершивших самоубийство, составил 87%. Этот показатель также близок к показателям, полученным в других исследованиях (Cheng, 1995).

Собранные данные, по-видимому, позволяют предположить, что различия в методах выявления случаев заболевания в значительной степени обусловливают различия в показателях распространенности психических расстройств в предыдущем исследовании, в котором применялось одно и то же определение случая заболевания и одна и та же система диагностики. В настоящее время нет убедительных доказательств, подтверждающих реальное различие в больших психических расстройствах в разных культурах и обществах. Более того, случаи заболевания, выявленные с помощью клинического интервью, значительно отличались от случаев, выявленных с помощью интервью, проводившегося неспециалистами в той же изучаемой популяции (Anthony et al., 1985). Поскольку в странах Запада анкетные и врачебные оценки дают различную информацию, необходимо проанализировать значение этого различия для кросс-культуральных исследований. Кроме того, более подробный формализованный повторный анализ существующих данных может быть неоправданным из-за различий в плане измерений и выборках в различных исследованиях.

Вопросы методологии в кросс-культуральных исследованиях

Определение случая заболевания

Несмотря на существующие различия, операциональные диагностические критерии в новейших изданиях МКБ (ICD–10–DCR; World Health Organization, 1993) и DSM (DSM–IV; American Psychiatric Association, 1994) никогда не были столь близки друг к другу. Это, без сомнения, значительно облегчит проведение кросс-культуральных исследований.

Включение большинства расстройств, различных в различных культурах, в приложение ICD–10–DCR с предложенными шифрами МКБ–10 может быть полезным ориентиром для будущих исследований, призванных прояснить их взаимосвязи. Кроме того, можно предложить, чтобы исследователи, ставящие перед собой такую цель, применяли стандартизированные, кросс-культурально сопоставимые клинические интервью с тем, чтобы ставить удовлетворяющие требованиям диагнозы.

Поскольку приводятся аргументы в пользу того, что расстройства, присущие определенным культурам, возможно, в основном представляют собой присущее культуре поведение, обусловленное расстройством, а не особую психопатологию, в будущих изданиях МКБ желательна новая система классификации обусловленного расстройством поведения, сформировавшегося в различных культурах. Такая новая система сможет охватить большинство расстройств, присущих культурам мира; возможно также включение нервной анорексии и других расстройств, выявляемых в основном в западных странах. Новая классификация может обогатить нас знаниями, полезными для профилактических мероприятий и со временем для клинических служб.

Распознавание случая заболевания

В результате проведения стандартизированного диагностического интервью выявляются клинически значимые симптомы, затем устанавливается диагноз в соответствии с применяемыми диагностическими критериями, как в МКБ–10 или в DSM–IV. Однако выбор полностью структурированного или полуструктурированного интервью для распознавании случая заболевания в психиатрическом исследовании является основным вопросом, которому до настоящего времени, по-видимому, уделялось гораздо меньше внимания (Brugha et al., 1999a). Используя структурированное интервью, можно получить (или не получить) лишь симптомы, о которых сообщает испытуемый. В последнее время полагают, что симптомов, о которых сообщают пациенты, недостаточно для распознавания случая заболевания; следует также оценивать тяжесть и длительность заболевания (симптома), коморбидность и сопутствующие функциональные нарушения (Regier et al., 1998). Было бы очень трудно, если вообще возможно, осуществить такую оценку с помощью полностью структурированного интервью, особенно если бы его проводили непрофессиональные интервьюеры без достаточной врачебной подготовки. Надежность и валидность полуструктурированных клинических интервью, проводимых непрофессиональными интервьюерами, нуждаются в дополнительной проверке (Brugha et al., 1999b).

Все эти вопросы, несомненно, имеют отношение к исследователям из незападных стран, в которых используются как структурированные, так и полуструктурированные интервью. Разработку кросс-культурально сопоставимых диагностических интервью еще предстоит довести до конца, что не только облегчит сопоставимость результатов эпидемиологических исследований психических расстройств в различных культурах, но и послужит оптимальным инструментом для валидизирования скрининговых инструментов и полностью структурированных интервью, проводимых непрофессиональными интервьюерами.

При разработке таких клинических интервью очень важно гарантировать семантическую или психолингвистическую эквивалентность симптомов психических заболеваний в различных культурах (Cox, 1977; Cheng, 1998). Только в том случае, если психиатры-исследователи из стран Востока и Запада смогут работать вместе как команда над разработкой таких инструментов, эта проблема будет решена удовлетворительно. Затем все симптомы, рассматриваемые как присущие культуре, можно вынести на тщательное открытое обсуждение с демонстрацией реальных видеозаписей (с воспроизведением на разных языках) примеров случаев заболеваний. Верится, что антропологически ориентированные исследователи внесут существенный вклад в эту инициативу.

В международном экспериментальном исследовании шизофрении подобная работа проводилась с инструментом “Исследование настоящего состояния — шестое издание”, при этом в основном сосредоточивались на психозах (World Health Organization, 1973). Необходимо провести подобные тренировки применительно к непсихотическим депрессивным и невротическим симптомам, а также к различным формам поведения и ведущим симптомам употребления психоактивных веществ и психоорганических расстройств. В течение последних нескольких лет в Тайване Cheng и его научно-исследовательская группа в сотрудничестве с экспертами из США и Великобритании начали работать таким способом над SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry — Схемы для клинической оценки в нейропсихиатрии) (Cheng et al., 2001).

Систематическая ошибка, связанная с интервьюером

О проблеме систематической ошибки, связанной с профессиональным интервьюером, сообщалось еще в начале 1970-х годов. Можно было бы привести аргументы в пользу того, что в развивающихся странах, где первостепенное значение придавалось психозам, а не невротическим расстройствам, показатели распространенности депрессии и невротических расстройств были гораздо ниже вследствие (по крайней мере, частично) недостаточной диагностики таких расстройств, обусловленной стереотипной диагностической практикой. Такого рода недостаточную диагностику можно проанализировать (и, возможно, решить эту проблему) только в том случае, если исследователи в развивающихся странах будут использовать сопоставимые в различных культурах стандар-
тизированные клинические интервью с тем, чтобы проводить занятия по надежности оценок (не только психотических, но и депрессивных и невротических симптомов) между экспертами, вовлекая психиатров из стран Востока и Запада (Cheng et al., 2001).

Валидность интервью, проводимых непрофессиональными интервьюерами, и потенциальная систематическая ошибка, связанная с непрофессиональным интервьюером, изучались в крупномасштабных общепопуляционных опросах с использованием “Схемы диагностического интервью” и “Комплексного международного диагностического интервью” (Anthony et al., 1985; Kessler et al., 1997; Brugha et al., 1999a). Систематическую ошибку, связанную с непрофессиональным интервьюером, следует также проанализировать в развивающихся странах в сравнении с независимой клинической оценкой. Задача до настоящего времени не решена в полной мере, частично из-за отсутствия сопоставимых в различных культурах стандартизированных клинических интервью.

Систематическая ошибка, связанная с интервьюируемым

Систематическая ошибка, связанная с интервьюируемым, — еще одна проблема, которая изучалась в опросах с использованием “Комплексного международного диагностического интервью” (Kessler et al., 1997). В развивающихся странах очень мало опытных непрофессиональных интервьюеров. Тамошние люди с ограниченными знаниями и сильной социальной стигмой психического заболевания рассчитывают получить медицинскую помощь врача только по поводу соматического заболевания. Поэтому в развивающихся странах выявление непрофессиональными интервьюерами симптомов психических расстройств среди так называемых непсихиатрических пациентов и населения может быть крайне затруднено из-за того, что респонденты не сообщают о них.

Эта проблема, несомненно, очень затруднит проведение крупномасштабных эпидемиологических опросов в развивающихся странах, где давно сокращена численность специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья. Приемлемым решением для исследователей должно быть применение двухэтапной стратегии выявления случая заболевания с использованием краткого скринингового инструмента в первой стадии и клинического интервью, проводимого специалистом, — во второй. Такая стратегия способствует экономии времени, денег и профессиональных ресурсов; при этом получают высокоточные данные для оценки распространенности, клинического анализа и оценки факторов риска. Она предполагает подготовку непрофессиональных интервьюеров с высоким уровнем контроля качества, а также разработку надежных и валидных скрининговых инструментов для использования в первой стадии кросс-культуральных исследований (Mari et al., 1988). Более того, на второй стадии исследования необходимы местные специалисты, работающие в сфере охраны психического здоровья и использующие полуструктурированное интервью с удовлетворительной кросс-культуральной надежностью, поскольку они очень точно настроены на местные способы самовыражения.

Выводы

Почти два десятилетия назад Henry Murphy (1982) утверждал:

“Сравнительная психиатрия должна склоняться к “этик”, а не к “эмик” позиции, поскольку с позиции “эмик” обычно невозможны никакие сравнения”.

Сегодня это утверждение можно было бы сформулировать иначе: “Комбинированный “этик”- и “эмик”- подход к сравнительной психиатрии реален, если используется стандартизированное диагностическое интервью, в которое включены психолингвистические эквиваленты из различных культур”.

В заключение следует отметить, что культуральные отклонения в психическом здоровье в основном существуют во внешних проявлениях, а не в характере и частоте основных нейропсихических нарушений и расстройств. Данные о диагностических категориях, общих для культур, имеют большое значение, поскольку они могут в значительной степени облегчить кросс-культуральные исследования этиологии, факторов риска и профилактических мер. Общие полезные результаты доказательной психиатрии, полученные в одной части мира, могут быть использованы где-нибудь в другом месте для пользы всех.

Выражение признательности

Автор выражает благодарность профессорам T. S. Brugha, B. Cooper G. и Parker за их бесценные замечания по первому варианту рукописи, а также профессору A. H. Mann (Институт психиатрии, Лондон) за поддержку в период подготовки этой статьи.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Anthony, J.C., Folstein, M.F., Romanoski, A.J., et al (1985) Comparison of Lay Diagnostic Interview Schedule and a standardised psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 42, 667–675.

Brugha, T.S., Bebbington, P. & Jenkins, R. (1999a) A difference that matters: comparisons of structured and semi-structured diagnostic interviews of adults in the general population. Psychological Medicine, 29, 1013–1020.

—, Nienhuis, F.J., Bagchi, D., et al (1999b) The survey form of SCAN: the feasibility of using experienced lay survey interviewers to administer a semi-structured systematic clinical assessment of psychotic and non-psychotic disorders. 29, 703–712.

Cheng, A.T.A. (1989) Symptomatology of minor psychiatric morbidity: a cross-cultural comparison. Psychological Medicine, 19, 697–708.

— (1995) Mental illness and suicide: a case-control study in East Taiwan. Archives of General Psychiatry, 52, 594–603.

— , Tien, A.Y., Chang, C.J. et al (2001) Cross-cultural implementation of a Chinese version of the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) in Taiwan. British Journal of Psychiatry, 178, 567–572.

Copeland, J.R.M., Beekman, A.T.F., Dewey, M.E., et al (1999) Depression in Europe: geographical distribution among older people. British Journal of Psychiatry, 174, 312–321.

Cox, J.L. (1977) Aspects of transcultural psychiatry. British Journal of Psychiatry, 130, 211–221.

Kendall, E.M. & Jenkins, P.L. (1987) Koro in an American man. American Journal of Psychiatry, 144, 1691.

Kessler, R.C., Witttchen, H-U., Abelson, J.M., et al (1997) Methodological studies of the Composite International Diagnostic Interview (CIDI) in the US National Comorbidity Survey (NCS). International Journal of Methods in Psychiatric Research, 7, 33–55.

Kirmayer, L.J. (1984) Culture, affect, and somatization. Transcultural Psychiatry Research Review, 21, 237–261.

Kleinman, A. & Kleinman, J. (1985) Somatization: the inter-connections in Chinese society among culture, depressive experiences, and the meanings of pain. In Culture and Depression (eds A. Kleinman & B. Good), pp. 429–490. Berkeley, CA: University of California Press.

Mari, J., Sen, B. & Cheng, T.A. (1988) Case definition and case identification in cross-cultural perspectives. In The Scope of Epidemiological Psychiatry (eds P.Williams, G.Wilkinson & Rawnsley), pp. 489–506. London: Routledge.

Murphy, H.B.M. (1982) Comparative Psychiatry: The International and Intercultural Distribution of Mental Illness. Berlin: Springer-Verlag.

Regier, D.A., Kaelber, C.T., Rae, D.S., et al (1998) Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 109–115.

Smith, A.L. & Weissman, M.M. (1992) Epidemiology. In Handbook of Affective Disorders (ed. E.S. Paykel), pp. 111–129. London: Churchill Livingstone.

Shepherd, M. (1978) Epidemiology and clinical psychiatry. British Journal of Psychiatry, 133, 289–298.

Tsang, H.Y. (2000) Old Ade Depression and Emotional Support from Family Members: A Community Study in Taiwan. Unpublished PhD thesis. London: University of London.

Tseng, W.S., Mo, K.M., Li, L.S., et al (1992) Koro epidemics in Guangdong, China. A questionnaire survey. Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 117–123.

Weissman, M.M., Bland, R.C., Canino, G.J., et al (1997) The cross-national epidemiology of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 305–309.

World Health Organization (1973) The International Pilot Study of Schizophrenia, Vol. 1. Geneva: WHO.

— (1983) Depressive Disorder in Different Cultures. Geneva: WHO.

— (1993) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: WHO.

Yap, P. (1965) Phenomenology of affective disorder in Chinese and other cultures. In Transcultural Psychiatry (eds. A.V.S.De Reuck & R. Porter), pp. 84–105. London: Ciba Foundation.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.