Вып. 14, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2002; vol. 7, pp. 257–265

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Judith A. Middleton
Адрес для корреспонденции: Judith A. Middleton, Oxford, OX2 6HE
Brain injury in children and adolescents
© 2002 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Judith A. Middleton — клинический консультант-психолог больницы (Radcliffe), где она специализируется в детской нейропсихологии и занимается детьми, у которых обезображены голова и лицо. Она организовала и в течение четырех лет руководила курсами для членов Британского психологического общества по детской клинической нейропсихологии, а также активно работала лектором на курсах клинической подготовки.


Нередко у детей отмечается приобретенное повреждение головного мозга. Чаще всего его причиной бывают травмы головы. Травмы головного мозга возможны также в периоды высокой уязвимости, когда у плода происходит быстрый рост головы, из-за пренатальной травмы/инсультов, во время трудных родов или в послеродовом периоде вследствие инсультов, инфекционных заболеваний (например, менингиты и энцефалиты), обменных нарушений (например, фенилкетонурия), проводимого лечения (например, операция на головном мозге, лучевая терапия при лейкемии) или воздействия токсических веществ (например, алкоголь и вальпроат). Эта статья в основном посвящена оценке черепно-мозговой травмы, перенесенной после первых двух лет жизни, т. е. после периода относительно нормального развития, когда ожидается, что ребенок пройдет обычный путь развития и учебы в детстве и отрочестве. Кроме того, описываются соответствующие вмешательства после такой травмы. Приобретенные повреждения головного мозга у детей младшего возраста имеют более глобальные и глубокие последствия, например вследствие облучения центральной нервной системы (Said et al., 1989) или из-за травмы головы (Levin et al., 1995). Повреждение головного мозга у детей старшего возраста может вызвать более специфические или очаговые нарушения в зависимости от механизма травмы.

Нарушения вследствие повреждения головного мозга

Дети с приобретенным повреждением головного мозга отличаются от детей, у которых нарушены способности к научению с момента рождения, изменениями в познавательной деятельности, поведении, эмоциональной сфере или в личности. Происходящие изменения могут быть едва различимыми и медленно развиваются, однако они бывают и разительными. После быстрого выздоровления после перенесенной травмы головы, длившегося несколько дней, недель или месяцев, члены семьи и учителя сообщают о том, что нарушения, вначале казавшиеся относительно легкими или воспринимавшиеся как трудности адаптации по возвращении к повседневной жизни дома и в школе, постепенно становятся все более существенными. У ребенка могут отсутствовать какие-либо заметные признаки перенесенной серьезной черепно-мозговой травмы, и первоначально считают, что возникшие нарушения вызваны психологической травмой, которая сопровождает физическую травму или болезнь, связаны с пребыванием его в больнице (а следовательно, вне дома и школы), с влиянием общего процесса восстановления после травмы или болезни либо являются следствием изменения отношения родителей и школы к ребенку. Каждый из этих факторов мог бы частично объяснить воспринимаемое изменение в ребенке, но возможны и специфические нарушения, вызванные повреждением головного мозга (Goodman, 1994). У детей, которые получают лучевую терапию, может постепенно развиваться комплекс определенных нарушений (Anderson et al., 1994).

Поскольку основная цель статьи — описать то, как детские и подростковые психиатры могут помочь этим детям и их семьям, специфические нарушения, возникающие вследствие приобретенного повреждения головного мозга, характеризуются лишь кратко, поэтому читатель может обратиться к более обширным источникам, в которых рассматриваются травмы головы (Broman & Michel, 1995), последствия лечения лейкемии (Anderson et al., 1994) и опухолей головного мозга (Dennis et al., 1991). Однако прежде чем прибегнуть к какому-либо вмешательству, следует провести полное комплексное обследование, в том числе выяснить характеристики повреждения (причину, тяжесть и тип повреждения) и особенности ребенка (функционирование и поведение до болезни, возраст и уровень развития; более подробно см. Middleton, 2001).

Ребенок с травматическим повреждением головного мозга

После повреждения головного мозга следует оценивать нарушения поведения, в эмоциональной сфере, познавательных функций и физической деятельности.

Проявления трудного поведения

Проявления трудного поведения нередко заставляют направлять детей к психиатру. Brown и коллеги (1981) отмечали, что у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (тяжелой она считается в том случае, если посттравматическая амнезия длилась более семи дней) в три раза чаще обнаруживалось новое психическое расстройство по сравнению с преморбидным периодом, однако новые нарушения не возникали у детей с травмой средней тяжести (посттравматическая амнезия менее семи дней) и в контрольной группе детей — пациентов ортопедического профиля. С другой стороны, у детей с травмой средней тяжести чаще, чем у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и в контрольной группе, отмечались нарушения поведения и в эмоциональной сфере. Max и коллеги (1998а) также получили аналогичные данные в США о том, что нарушения в психической сфере после тяжелой черепно-мозговой травмы возникают чаще, чем после травмы средней тяжести. К наиболее распространенным нарушениям относятся:

  • импульсивное поведение, которое приводит к несчастным случаям, неаккуратная работа и т. д. могут усиливать контролирующую роль родителей и вызывать у них беспокойство, поскольку они должны постоянно проявлять бдительность;

  • сниженное внимание и нарушение его концентрации, которые иногда ошибочно расцениваются как поведение, направленное на привлечение внимания, могут быть стойкими;

  • повышенная раздражительность и вспышки гнева.
    У детей описывают состояния по типу “короткого замыкания”. Max и коллеги (1998а) установили, что симптоматика оппозиционно-вызывающего расстройства поведения в течение первого года после перенесенной травмы нередко коррелирует с принадлежностью к социальному классу, с проблемами в преморбидном периоде и функционированием семьи, но через два года может быть связана и с тяжестью травмы;

  • расторможенное поведение, которое может проявляться в вербальной сфере, физических действиях и очень редко в сексуальной сфере. Brown и коллеги (1981) установили, что расторможенное поведение возникало у детей с тяжелыми травмами головы (но не с травмами средней тяжести или в контрольной группе). Можно считать, что из всех имеющихся нарушений расторможенное поведение чаще всего вызывается черепно-мозговой травмой, хотя Brown и коллеги (1981) обнаружили лишь самую слабую положительную связь “доза–ответная реакция”. Из всех имеющихся нарушений именно расторможенность поведения нередко вызывает наибольшую тревогу как у членов семьи, так и у учителей;

  • сонливость и инертность. Не у всех детей отмечаются описанные выше симптомы: некоторых трудно чем-либо заинтересовать, создается впечатление, что они утратили способность “встать и пойти”, просиживая весь день, тогда как в прошлом были активны и полны энергии.

Возможно, ни одно из этих нарушений, за исключением расторможенности, не является характерным лишь для приобретенного повреждения головного мозга. Однако даже в том случае, если нарушения были и до повреждения и есть свидетельства того, что, например, дети с травмами головы представляют собой самоотбирающуюся группу, обращает внимание изменение частоты, продолжительности и интенсивности нарушений, что и вынуждает направлять их к специалисту.

Эмоциональные расстройства

Нельзя упускать из виду нарушения в эмоциональной сфере, хотя они могут проявляться под маской трудного поведения, а направление к специалисту может быть обусловлено рядом причин.

  • Депрессия может возникать вследствие воспринимаемых и реальных утрат, которые являются результатом травмы (например, утрата хороших успехов в учебе и стремлений к будущей карьере; утрата статуса в семье — возможно, младший брат (или сестра) более способен и более компетентен; утрата дружеских отношений; трудности в приобретении новых друзей, что приводит к одиночеству). Кроме того, приобретенные физические повреждения, даже если они совсем незначительные, могут оказывать сильное воздействие на собственную ценность и приводить, например, к исключению из различных видов групповой деятельности и игровых площадок из-за нарушенных физических навыков и умений. Рубцы на коже могут быть стигмой, и даже незначительное физическое обезображивание становится серьезной проблемой для образа-“я” (Kish & Lansdown, 2000). Утрата способности к воспроизведению потомства как следствие лечения (например, после интенсивной лучевой терапии по поводу лейкемии или опухоли головного мозга) также превращается в проблему.

  • Дети, страдающие заболеванием, угрожающим жизни, испытывают страх рецидива болезни и последующей смерти.

  • Тревога у детей может быть менее явной, но нередко она связана с утратой навыков и умений, а также с ощущением, что они менее способны справляться с учебой в частности и в жизни вообще на фоне ожиданий, что они достигнут определенного уровня в школьных занятиях и будут жить и действовать согласно ожиданиям родителей и учителей.

  • Посттравматическое стрессовое расстройство следует иметь в виду даже в том случае, если сообщают о кратковременной потере сознания. Неспособность воспроизвести в памяти последовательность событий не исключает развития посттравматического стрессового расстройства (McMillan, 1996). Могут сохранятся воспоминания о приближающемся автомобиле, о мероприятиях по извлечению из поврежденного автомобиля во время дорожно-транспортного происшествия либо о виде других травмированных или убитых людей.

  • Возможно, реакция горя — менее распространенное явление, но когда несчастный случай происходит с близкими людьми, смерть родителя, брата (сестры) или друга может вызывать острое чувство утраты, изменение домашних обстоятельств и чувство вины у выживших.

Когнитивные нарушения

Возможны какие-либо или все из приведенных ниже когнитивных нарушений.

  • Нередко отмечаются сниженная скорость обработки визуальной и вербальной информации, замедленное мышление и более отставленная во времени двигательная или вербальная реакция. Дети обычно более медлительны, чем до травмы, особенно если она была тяжелой (Bawden et al., 1985). Это оказывает огромное влияние на навыки повседневной жизни, безопасность, особенно в сложной, шумной и быстро меняющейся обстановке, в социальных взаимоотношениях и образовательном процессе.

  • Истощаемость и нарушение концентрации внимания, высокая отвлекаемость — среди наиболее распространенных жалоб родителей и учителей, поскольку они влияют на процесс научения и безопасность (Dennis et al., 1995).

  • Нарушения зрительного и пространственного восприятия могут восприниматься как неаккуратная работа или как снижение способностей к письму и рисованию, либо возможны серьезные трудности в приобретении этих навыков; нарушаются конструктивные навыки и умения, ухудшается способность заниматься спортом и гимнастикой.

  • Возникают нарушения памяти и научения, особенно способности усваивать и удерживать новую информацию, интегрировать ее в имеющуюся базу знаний и обобщать знания и умения, усвоенные в новых ситуациях (Levin et al., 1995).

  • Трудности с языком более высокого уровня не всегда очевидны, но детям трудно обрабатывать информацию и абстрактные понятия, делать выводы или понимать неоднозначность проблем (Chapman, 1995).

  • Нарушения исполнительных навыков наблюдаются довольно часто и проявляются при постановке целей, систематическом планировании, а также инициировании, организации и выполнении планов для достижения желаемой цели. Возможны трудности при оценке реальности целей и контроле прогресса и достижения целей (Dennis et al., 1995).

Не всегда перечисленные трудности проявляются непосредственно; после травмы у ребенка родители и учителя нередко наблюдают низкие достижения и неспособность добиваться успехов. Непосредственно после травмы ребенка не всегда направляют к специалисту. Может пройти время, пока станут очевидными последствия повреждения головного мозга. Порой серьезная обеспокоенность возникает через два-три года после травмы. Если ребенок переносит травму в младшем возрасте (три-четыре года), нарушения могут иметь более общий, а не локальный характер. Кроме того, поскольку головной мозг развивается в течение первых двадцати лет жизни, некоторые нарушения, непосредственно связанные с травмой, могут не проявляться до тех пор, пока зоны головного мозга, которые были повреждены, полностью не разовьются (например, лобные доли).

Органические повреждения

Органические поражения, возникающие вследствие приобретенного повреждения головного мозга, упоминались мимоходом в приведенных выше разделах, но каждое из них следует рассматривать в отдельности в процессе тщательного обследования. У многих детей с приобретенным повреждением головного мозга эти трудности отсутствуют, однако могут возникать эпилептические приступы, легкие нарушения остроты зрения, ограничение поля зрения, понижение слуха, тремор, слабость, потеря чувствительности, нарушения функций мочевого пузыря и повышенная утомляемость (Hall et al., 1990). Перечисленные симптомы оказывают существенное влияние на психологическую, социальную и учебную деятельность, а также на самочувствие ребенка. Эмоциональную реакцию и трудное поведение вследствие этих утрат или нарушений иногда наиболее целесообразно считать нормальной реакцией на новые обстоятельства, а не психологическим расстройством.

Взаимодействие нарушений

Из описанного ясно, что нарушения после приобретенного повреждения головного мозга редко бывают изолированными. Чтобы правильно понять имеющиеся нарушения, необходимо выяснить ранее существующие трудности и характеристики травмы. Между когнитивными, поведенческими, эмоциональными и органическими нарушениями, возникающими непосредственно и опосредованно вследствие повреждения головного мозга, нередко возникает сложное взаимодействие. Возможно, до повреждения головного мозга отмечались некоторые из перечисленных нарушений, однако это не должно само по себе автоматически приводить к ошибочному выводу о минимальных последствиях травмы, поскольку трудности в преморбидном периоде могут быть преувеличены (Donders & Strom, 1997). Опять же, важно изменение, о котором сообщают; к тому же многие наблюдавшиеся в прошлом нарушения, с которыми удавалось справляться, могут резко усугубиться.

Семьи детей с приобретенным повреждением головного мозга

Прежде чем подробно рассмотреть эффективные вмешательства, важно проанализировать влияние повреждения головного мозга на членов семьи. Травма головы у детей (и у взрослых) всегда имеет огромные последствия для семьи, и ни одно адекватное вмешательство не может игнорировать их воздействие. Родители также могут сталкиваться с различными трудностями, которые описываются ниже.

  • Они испытывают чувство вины, если были частично ответственны за несчастный случай (например, управляли автомобилем), либо чувство воспринимаемой вины, если полагают, что должны были сделать больше, чтобы защитить своего ребенка. Некоторые родители считают, что серьезное заболевание можно было бы обнаружить раньше и приступить к его лечению, если бы они были более бдительными.

  • Обвинение супруга(и) или партнера, который, например, непосредственно причинил травму (либо не в результате несчастного случая, либо вследствие небрежного управления автомобилем, либо опосредованно), возможно, не обеспечив должного надзора, может быть деструктивным и без того в уже уязвимом положении.

  • Развивается посттравматический стрессовый синдром. Некоторые семьи являются свидетелями несчастного случая с ребенком. Даже если они не были его непосредственными участниками, у них возникают яркие воспоминания о том, как их ребенок лежит на дороге или в палате интенсивной терапии.

  • Возникает депрессия и появляется разочарование из-за неспособности справиться с трудным ребенком, беспокоят тревожные мысли о его будущем.

  • Чувство беспомощности смешивается с ощущением недостаточной осведомленности о механизмах действия травмы и возможных действиях, о том, где получить помощь и доступ к ней.

  • Возникает чувство гнева по отношению к “ответственному” за травму водителю транспортного средства, к школе, которая не обеспечила адекватного надзора, или к медицинскому персоналу, если оказы вается, что диагностика и лечение серьезного заболевания затянулись.

  • Чувство безнадежности возникает также из-за ощущения неспособности справляться с трудным ребенком в том случае, если раньше родители считали себя вполне компетентными. При серьезных органических поражениях они чрезмерно утомляются, поскольку необходимо выполнять более активную роль в физическом уходе за ребенком.

  • И страх, и облегчение, что их ребенок выздоровел, меняют характер регулирования поведения ребенка и подход к нему, его могут чрезмерно опекать и баловать, чего прежде не наблюдалось (Gaidolfi & Vignolo, 1980). Это вызывает нарекания со стороны остальных детей, обвиняющих родителей в несправедливости.

  • Иногда один родитель или оба полагают, что после травмы у ребенка нужно оставить работу; это может резко усугубить финансовое положение, вызвав напряженные отношения в семье, которые непосредственно влияют на остальных детей и на возможность оказания медицинской помощи пострадавшему ребенку.

Важно также учитывать влияние травмы на сибсов и то, как ее последствия у одного ребенка могут нарушать жизнь членов расширенной семьи. Родители могут верить в то, что жизнь сибсов относительно не пострадала, но они могут отгораживаться от родителей и ничего не говорить, совершенно скрывая чувство утраты и тревоги, а также гнев и чувство вины из-за своего гнева (Middleon, 1997). Изменение в структуре семьи, когда младшие сибсы берут на себя роль взрослых, осуществляя частичный надзор в процессе ухода за травмированным ребенком, внешне кажется адаптивным, но в течение длительного времени оно может стать деструктивным. В конечном счете, чувство обиды по отношению к травмированному сибсу может привести к открытой враждебности и трениям в семье или к симулированию безразличия.

Любое вмешательство при нарушениях, возникших после приобретенного повреждения головного мозга у ребенка, должно предполагать комплексную оценку всех обсужденных выше проблем. Это значит, что первичное обследование должна осуществлять многопрофильная бригада (Semlyen et al., 1998). Нередко бригадный подход необходим при планировании эффективных вмешательств, и хотя такой подход может непосредственно и не влиять на естественный процесс выздоровления, он иногда снимет стресс у человека, осуществляющего уход за ребенком (Semlyen et al., 1998).

На рис. 1 отражены многие составляющие, которые влияют на мальчика с тяжелой травмой головы, описанной в следующем исследовании случая.

Рис. 1. Упрощенная схема, которая отражает различные факторы, формирующие трудное поведение (открыть в новом окне)

Разбор конкретного случая

Это гипотетическая, хотя и не выдуманная история заболевания. Ребенка направили к психиатру после появления вспышек гнева, не поддающихся контролю. Дж. 12-летний мальчик, обратился за помощью через четыре года после серьезного дорожно-транспортного происшествия. Он находился без сознания в течение 24 часов после того, как был сбит автомобилем во время езды на велосипеде; у него отмечались диффузные аксональные поражения, временное нарушение речи и очень легкая слабость в правых конечностях. До несчастного случая мальчик пользовался популярностью в школе, но у него наблюдались нарушения внимания. После травмы наступило относительно полное восстановление здоровья, по крайней мере внешне, но отмечались замедленная обработка информации, истощаемость и плохая концентрация внимания, импульсивное поведение, повышенная отвлекаемость, легкие нарушения языка высокого уровня и слабые организационные навыки. Эти трудности относительно хорошо компенсировались в начальной школе и не считались достаточно серьезными, чтобы быть основанием для оказания помощи выше уровня 1, предусмотренного сводом правил школы. В основном он поддерживал дружеские отношения, играя роль школьного шута.

В период, который последовал после травмы, в домашней жизни семьи произошли значительные изменения. Отец Дж. во время несчастного случая ехал на велосипеде вместе с сыном, и хотя небрежность проявил водитель, мать мальчика обвинила своего мужа в недостаточной заботе о Дж. В семье он был последним ребенком, особенно любимым, его родители возлагали большие надежды на успехи в учебе. Поскольку в первые дни после травмы ребенок требовал постоянного ухода, мать Дж. оставила работу, что усилило ее гнев в связи с произошедшим, привело к некоторым финансовым трудностям, вызвало общую тревогу и усилило горе. Из-за возникших в результате напряженных отношений в семье двое средних детей съехали из дома раньше, чем предполагалось, лишив, таким образом, мать поддержки, которую она получала во время ухода за Дж.

Благодаря успехам и достаточному уровню успехов в начальной школе родители решили перевести Дж. в среднюю школу, оставив прошлое позади и не рассказывая в новой школе о перенесенной им травме. Однако в средней школе Дж. должен был проявлять гораздо большую самостоятельность в самоорганизации; школьная обстановка быстро менялась, приходилось переходить из одной классной комнаты в другую, иногда в разных местах. К тому же он постоянно думал о том, что большинство детей в конечном счете получат достаточные оценки на экзаменах. По поводу поведения в классе, которое в начальной школе воспринималось толерантно, теперь Дж. получал замечания. Старые друзья отошли от него, а приобрести новых оказалось сложно. Как следствие, мальчик стал не успевать в учебе, его часто отчитывали, он оказался в изоляции. Поскольку мать продолжала беспокоиться о нем, она ограничивала его независимость по сравнению с другими его одноклассниками, и это вызывало гнев домочадцев, которые считали, что она поступает неблагоразумно. Ее давнишние тревожные мысли и гнев не обсуждались и усугублялись текущим судебным процессом против водителя автомобиля, который служил постоянным напоминанием о несчастном случае. Отец Дж. редко говорил о несчастном случае, хотя у него оставались яркие воспоминания о сыне, лежащем под автомобилем. Жене трудно было смириться с его молчанием относительно несчастного случая.

Этот гипотетический случай, основанный на историях болезни многих детей, которые наблюдались в течение нескольких лет, не редкость. Он показывает, что при работе с детьми с нарушением поведения, которое можно было бы диагностировать как оппозиционно-вызывающее расстройство, возникшее после несчастного случая, непосредственные последствия повреждения головного мозга взаимодействуют с ранее существовавшими факторами, имеющими отношение к ребенку, семье и школе.

Что можно предпринять?

Важно тщательно оценить все аспекты черепно-мозговой травмы, и вполне возможно, что потребуется официальное направление ребенка к клиническому нейропсихологу, физиотерапевту, специалисту по терапии занятостью и логопеду, чтобы достоверно установить все имеющиеся у ребенка нарушения и проблемы. Из этого следует, что к вмешательству очень желателен комплексный, многопрофильный подход. Однако очень мало районов, где доступен полностью интегрированный, комплексный подход, и только одно это уже может вызывать гнев, тревогу и отчаяние у родителей. Далее описываются необходимые вмешательства.

Объяснение и информация

Многие родители не совсем понимают механизмы действия повреждения головного мозга, а также то, как оно может непосредственно влиять на поведение даже после периода полноценного восстановления здоровья. Например, возможна ошибочная убежденность в том, что если бы ребенка лучше лечили и т. д., то он бы полностью выздоровел. Следовательно, может быть полезной доступная и реалистичная информация (Waaland et al., 1993), которую следует пересматривать в разные периоды времени. Детям также могут понадобиться объяснения, соответствующие их уровню развития, поскольку нередко они не знают о многообразии проблем, возникающих в связи с влиянием повреждения головного мозга (Jacobs, 1993).

Кроме того, при планировании вмешательств не только для ребенка, но и для его родственников полезно начинать с обсуждения динамики влияния травмы на функционирование семьи, а также опосредованного воздействия несчастного случая на ее членов, например на трудных сибсов.

Наконец, многие семьи нуждаются в поддержке и информации о том, какие службы могут помочь их детям, особенно в получении соответствующего образования, которое нередко является источником длительной тревоги и стресса.

Адаптация

Четкое объяснение и информация позволят школе, семье и детям относиться реалистически к ожиданиям в настоящее время и в будущем. Если существует убежденность в том, что более интенсивное лечение и дополнительные занятия с репетитором будут способствовать более полному восстановлению, дети могут испытывать чрезмерное напряжение из-за ожиданий, что они наверстают упущенное. Это вызывает у них чрезмерное утомление, раздражительность и, наконец, вызывающее поведение и депрессию, что видно из описания следующего случая.

После травмы головы Р. (18 лет) занимался каждый вечер, в выходные дни и во время каникул, чтобы получить высшие оценки, достаточный стандарт для поступления в университет, хотя он успешно справлялся с такими задачами до несчастного случая. При этом ему приходилось ограничивать общение со сверстниками и социальные связи, что вызвало у него ощущение изоляции, фрустрацию и разочарование, когда он к тому же не получал ожидаемые оценки.

У детей могут проявляться различные нарушения, однако при расстройствах поведения или дефиците внимания они могут получать существенную пользу от различных приспособлений к школьной программе в том случае, если имеющиеся у них нарушения не позволяют справляться с объемом и сложностью заданий. Точно так же даже незначительные приспособления в домашних условиях и упрощение листов с упражнениями в школе могут уменьшить несостоятельность и фрустрацию.

Когнитивные и поведенческие стратегии

Семьи

Типы перечисленных выше нарушений могут оставить у многих родителей ощущение, что они не способны справляться со своим ребенком и заниматься им. Max и коллеги (1998а) установили, что преморбидные стратегии адаптации семьи и нарушение ее функционирования являются важными факторами в этиологии посттравматических психических нарушений у детей. Особенно полезны ранние вмешательства. Первоначально методы регулирования поведения могут помочь родителям установить границы (McGuire & Rothenberg, 1986). Раньше это трудно было осуществить, поскольку они чувствовали, что их ребенок достаточно пострадал и ему следует разрешить вести себя как угодно. Методы регулирования поведения, применяемые постоянно с ранних стадий выздоровления, могут уменьшить нарушения там, где не помогают лекарственные препараты (McGuire & Rothenberg, 1986).

Весьма полезна консультация относительно того, как справляться с нарушениями внимания, памяти и исполнительных функций, которые могут усугублять нарушения поведения. Четкая характеристика трудностей обработки информации, которые могут усугублять вызывающее поведение (например, способность удерживать в памяти только одну инструкцию за один раз и непонимание сложного языка), позволяет родителям применять простые методы реабилитации так, чтобы ребенок видел свои успехи, а они чувствовали себя эффективными родителями.

Дети

Существуют многочисленные стратегии, которые дети могут использовать с тем, чтобы справиться с нарушениями, возникшими вследствие повреждения головного мозга. Ранние вмешательства, нацеленные на регулирование поведения в острой стадии, могут предупредить преждевременное прекращение лечения и нарушение процесса восстановления здоровья, а также предотвратить дальнейшие проблемы (Slifer et al., 1993). Эффективно также использование реабилитационных стратегий при нарушении организационных способностей, ухудшении памяти и речи (Vlvisaker et al., 1998b), исполнительных функций (Vlvisaker et al., 1998с). Например, при нарушениях памяти можно использовать такие вспомогательные средства, как еженедельники, блокноты и электронные устройства для напоминания. Кроме того, внедрение методов систематизирования заданий и приобретение навыков постоянного их использования (например, в составлении плана домашней работы) могут способствовать повышению продуктивности занятий, а следовательно, и самооценки.

Школа

Вмешательство в школу может резко изменить успеваемость детей и дальнейшее поведение. Использование простых реабилитационных стратегий может эффективно изменить то, что казалось непреодолимой проблемой при попытке справиться с ребенком в классе.

Индивидуальное лечение

Родители

Родителям нужно время, понимание и возможность признать свои страхи, гнев и тревогу в безопасном окружении. Поскольку возможны преморбидные психические нарушения (Max et al., 1998a), когнитивно-поведенческая работа с отдельными членами семьи, так же как и лекарственная терапия, может облегчить тревогу, депрессию и течение посттравматического стрессового расстройства. Семейная терапия позволяет проводить спокойные, но интенсивные сеансы, где следует “вентилировать” реакции на травму. Важно нормализовать эмоциональные реакции на травму, а также признать, что она изменила жизнь семьи, иногда драматически.

Дети

Если это целесообразно, то необходимо поговорить с перенесшими травму детьми об их реакции на травму, их тревожных мыслях и страхах за свое будущее, а также о возможной депрессии из-за утраченных надежд на будущее и независимость (McCabe & Green, 1987). При посттравматическом стрессовом расстройстве достаточно эффективны психологические методы лечения (Perrin et al., 2000). Полезны также когнитивно-поведенческие вмешательства, нацеленные на управление гневом и тревогой (Vlvisaker et al., 1998а). Групповые занятия по формированию навыков общения помогают справляться с трудностями в налаживании отношений с ровесниками.

При эпилепсии необходима лекарственная терапия; и родители, и дети должны знать о побочных эффектах препаратов.

Гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания — распространенное последствие повреждения головного мозга; при этом эффективны лекарственные препараты, которые обычно применяют при черепно-мозговых травмах (Hornyak et al., 1997; Parmelee & O’Shanick, 1987). По данным сообщений, стимуляторы центральной нервной системы могут быть также эффективны у детей с сонливостью (Hornyak et al., 1997).

Группы самопомощи

Важно помочь детям и членам их семей наладить контакт с национальными и местными группами поддержки. Например, трасты для детей с повреждениями головного мозга и менингитом поддерживают таких детей и их семьи и предоставляют полезную и доступную печатную информацию о возможных проблемах, имеющих отношение к этой патологии.

Координирование реабилитационных мероприятий

При наличии множественных нарушений, которые требуют участия медицинских работников различного профиля и преподавателей, занимающихся одной семьей, важно координировать оказываемую помощь. В зависимости от преобладающей патологии врач соответствующей специальности может быть наиболее подходящей кандидатурой в качестве координатора помощи конкретному ребенку. По мере улучшения состояния детей — в зависимости от преобладающего нарушения в данный момент — координатором становится врач другой специальности.

Выводы

Крайне редко бывает так, что простой рецепт и вмешательство достаточны для того, чтобы помочь детям с приобретенным повреждением головного мозга. В этой статье рассматриваются вопросы и проблемы, которыми необходимо заниматься, и описываются типы терапевтических вмешательств, которые могут эффективно устранять нарушения.

ЛИТЕРАТУРА

Anderson, V., Smibert, E., Ekert, H., et al (1994) Intellectual, educational, and behavioural sequelae after cranial irradiation and chemotherapy. Archives of Diseases in Childhood, 70, 476–483.

Bawden, H. N., Knights, R. M. & Winogren, H. W. (1985) Speeded performance following head injury in children. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 7, 39–54.

Broman, S. H. & Michel, M. E. (eds) (1995) Traumatic Brain Injury in Children. Oxford: Oxford University Press.

Brown, G., Chadwick, O., Shaffer, D., et al (1981) A prospective study of children with head injury: III Psychiatric sequelae. Psychological Medicine, 11, 49–61.

Chapman, S. B. (1995) Discourse as an outcome measure in pediatric head-injured populations. In Traumatic Brain Injury in Children (eds S. H. Broman & M. E. Michel), pp. 95–116. Oxford: Oxford University Press.

Dennis, M. (1991) Frontal lobe function in childhood and adolescence: a heuristic for assessing attention regulation, executive control, and the intentional states important foe social discourse. Developmental Neuropsychology, 7, 327–358.

—, Spiegler, B. J., Hoffman, H. J., et al (1991) Brain tumours in children and adolescents — I. Effects on working, associative and serial-order memory of IQ, age at tumor onset and age of tumor. Neuropsychologia, 29, 813–827.

—, Wilkinson, M., Koski, L., et al (1995) Attention deficits in the long term after childhood head injury. In Traumatic Brain Injury in Children (eds S. H. Broman & M. E. Michel), pp. 165–187. Oxford: Oxford University Press.

Donders, J. & Strom, D. (1997) The effect of traumatic brain injury on children with learning disability. Pediatric Rehabilitation, 1, 179–184.

Gaidolfi, E. & Vignolo, L. A. (1980) Closed head injuries in school age children: neuropsychological sequelae in early adulthood. Italian Journal of Neurological Science, 1, 65–73.

Goodman, R. (1994) Brain disorders. In Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (eds M. Rutter, E. Taylor & L. Hersov), pp. 172–190. Oxford: Blackwell Scientific Publications.

Hall, D. M. B., Jones, S. L. J. & Middleton, J. A. (1990) Rehabilitation of head injured children. Archives of Disease in Childhood, 65, 553–556.

Hornyak, J. E., Nelson, V. S. & Hurvitz, E. A. (1997) The use of methylphenidate in paediatric traumatic brain injury. Pediatric Rehabilitation, 1, 15–17.

Jacobs, M. P. (1993) Limited understanding of deficit in children with brain disfunction. Neuropsychological Rehabilitation, 3, 341–365.

Kish, V. & Lansdown, R. (2000) Meeting the psychological impact of facial disfigurement developing a clinical service for children and families. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5, 497–512.

Levin, H. S., Ewing-Cobbs, L. & Eisenberg, H. M. (1995) Neurobehavioral outcome in pediatric closed head injury. In Traumatic Brain Injury in Children (eds S. H. Broman & M.E. Michel), pp. 70–94. Oxford: Oxford University Press.

Max, J. E., Robin, D. A., Lindgren, S. D., et al (1997) Traumatic brain injury in children and adolescents: psychiatric disorder at two years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1278–1285.

—, Castillo, C. S., Bokura, H., et al (1998a) Oppositional defiant symptomatology after traumatic brain injury: a prospective study, Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 325–333.

—, —, Robin, D. A., et al (1998b) Predictors of family functioning after traumatic brain injury in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 83–90.

McCabe, R. J. R. & Green, D. (1987) Rehabilitation of severely head-injured adolescents: three case reports. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 111–126.

McGuire, T. L. & Rothenberg, M. B. (1986) Behavioral and psychological sequelae of pediatric head injury. Jounal of Head Trauma Rehabilitation, 1, 1–6.

McMillan, T. (1996) Post-traumatic stress disorder following minor and severe closed head injury: 10 single cases. Injury, 10, 749–758.

Middleton, J. A. (1997) You’re Not Only One: Having a Brother with a Head Unjury.

Oxford: Oxford University Press.

(2001) Practioner review: psychological sequelae of head injury in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 165–180.

Parmelee, D. X. & O’Shanick, M. D. (1987) Neuropsychiatric interventions with head injured children and adolescents. Brain Injury, 1, 41–47.

Perrin, S., Smith, P. & Yule, W. (2000) The assessment and treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 277–290.

Said, J. A., Waters, B. G., Cousens, P., et al (1989) Neuropsychological sequelae of central nervous system prophylaxis in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 251–256.

Semlyen, J. K., Summers, S. J. & Barnes, M. P. (1998) Traumatic brain injury: efficacy of multidisciplinary rehabilitation. Archives of Physical and Rehabilitation, 78, 678–683.

Slifer, K. J., Cataldo, M. D. Babbitt, R. L., et al (1993) Behavior analysis and intervention during hospitalisation for brain trauma rehabilitation. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 74, 810–817.

Waaland, P. K., Burns, C. & Cockrell, J. (1993) Evaluation of needs of high- and low-income families following paediatric traumatic brain injury. Brain Injury, 7, 135–146.

Ylvisaker, M., Feeney, T. J. & Szekeres, S. F. (1998a) Social-environmental approach to communication and behavior. In Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Children and Adolescents (2nd edn) (ed. M. Ylvisaker), pp. 271–302. Oxford: Butterworth-Heinemann.

—, Szekeres, S. F. & Haarbauer-Krupa, J. (1998b) Cognitive rehabilitation: organisation, memory and language. In Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Children and Adolescents (2nd edn) (ed. M. Ylvisaker), pp. 181–220. Oxford: Butterworth-Heinemann.

—, —, & Feeney, T. J. (1998c) Cognitive rehabilitation: executive functions. In Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Children and Adolescents (2nd edn) (ed. M. Ylvisaker), pp. 221–270. Oxford: Butterworth-Heinemann.

Вопросы с множественным выбором

1. Наиболее уязвимая группа детей, которая имеет самый неблагоприятный прогноз после приобретенного повреждения головного мозга:

а) младенцы;

б) дети среднего возраста;

в) дети старшего возраста;

г) подростки.

2. Наиболее распространенное нарушение познавательных функций, возникающее после приобретенного повреждения головного мозга:

а) зрительно-пространственного функционирования;

б) внимания и его концентрации;

в) чтения;

г) понимания речи.

3. Приобретенное в детском возрасте повреждение головного мозга поражает:

а) пострадавшего ребенка;

б) сибсов;

в) родителей;

г) отношения с ровесниками.

4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, которые характерны исключительно для травмы головы:

а) депрессия;

б) расстройство поведения;

в) расстройство с дефицитом внимания;

г) расторможенность.

5. Нарушения вследствие приобретенного повреждения головного мозга могут возникать:

а) непосредственно после повреждения;

б) в пределах трех месяцев;

в) в пределах года;

г) до четырех-пяти лет.

Ответы на вопросы с множественным выбором

wpe5.jpg (5749 bytes)

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.