Вып. 14, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 266–274

Соматизированные расстройства
у детей и подростков. Сообщение 1. Клинические проявления
и этиологические факторы

D. Mary Eminson
Адрес для корреспонденции: D. Mary Eminson, consultant child and adolescent psychiatrist, Royal Bolton Hospital, Minerva Road, Bolton BL4 OJR.
E-mail: Mary.Eminson@boltonh-tr.nwest.nhs.uk
Somatising in children and adolescents. 1. Clinical presentations and aetiological factors
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

D. Mary Eminson — детский и подростковый психиатр Болтонского траста больниц NHS. Она проявляет клинический и научный интерес ко всем аспектам патологического поведения, обусловленного болезнью, у детей и родителей, а также у родителей, которые придумывают болезнь у своих детей.


Соматизированные расстройства, характеризующиеся жалобами на соматическое неблагополучие, которые нельзя объяснить объективными признаками, часто встречаются у детей и подростков, обращающихся в службы первичной медицинской помощи и в специализированные учреждения. Они в значительной степени влияют как на состояние детей, так и на ресурсы здравоохранения: как и у взрослых, наблюдается широкий диапазон выраженности расстройств и их неблагоприятных последствий.

В этой статье будут рассмотрены факторы, которые, по-видимому, предрасполагают к возникновению соматизированных расстройств. Этот термин обычно употребляется для обозначения группы расстройств детского и подросткового возраста, но здесь он используется более узко и включает только те состояния, при которых предъявляются жалобы на наличие соматических симптомов, которые нельзя объяснить имеющимися физическими заболеваниями либо повреждениями. Другие расстройства, которые могут быть соматическими проявлениями эмоционального дистресса, такие как энурез, энкопрез и расстройства пищевого поведения, сюда не включены. Описываются типичные клинические проявления, при этом особое значение придается врачебной оценке. Ведение таких случаев и их прогноз рассматриваются в следующей статье (Eminson, 2001).

Факторы развития оказывают значительное влияние на клиническую картину расстройств. Одним из аспектов человеческого развития является то, что дети и подростки характеризуются зависимостью, в значительной мере повторяя основные паттерны “обусловленного болезнью поведения” взрослых (Mechanic, 1962). Это поведение предполагает способы реагирования на симптоматику, включая интенсивность обращения за медицинской помощью и степень изменения стиля жизни. Родители и воспитатели играют важную роль, реагируя (или не реагируя) на жалобы детей, преувеличивая (или преуменьшая) значение этих жалоб, содействуя (или наоборот) обращению ребенка в учреждение здравоохранения, а также его включению в обычную повседневную деятельность (либо исключению из нее).

Другие факторы развития, особенно уровень когнитивных и вербальных способностей, давно признаются важными детерминантами способности непосредственно выражать эмоциональные переживания словами. Предполагается, что на более ранних стадиях развития дети, у которых недостаточно развито понимание и способность непосредственного вербального выражения психологического дистресса, более склонны проявлять свои чувства другими — более опосредованными — способами. Поскольку психологический дистресс обязательно сопровождается соматическими проявлениями, соматические жалобы у подростков могут быть одним из способов переживания эмоционального дистресса и сообщения о нем. Подобное происходит у маленьких детей, у которых множество других примитивных и регрессивных поведенческих реакций обычно рассматриваются как сигналы разных видов эмоционального дискомфорта. Считается, что процесс соматизации эмоционального дистресса является типичным, если не универсальным, механизмом реагирования в детском возрасте. Это не значит, что просто быть ребенком является достаточной причиной целого ряда соматизированных расстройств детского и подросткового возраста, разных форм дистресса в их клинических проявлениях или естественного течения этих расстройств. Вполне уместны и другие объяснения, включая роль темперамента, а также психосоциальные, культуральные и, возможно, генетические факторы, которые требуют проверки.

Классификация

Вероятно, неудивительно, что соматизированные расстройства, обнаруживаемые в детском и подростковом возрасте, неоднородные и что характер клинической картины у подростков гораздо больше, чем в раннем детском возрасте, напоминает соответствующие расстройства у взрослых. Во вставке 1 представлена краткая характеристика этих расстройств. Согласно классификации МКБ–10 (World Health Organization, 1996) только два вида расстройств являются специфичными для периода развития человека, а именно реакции адаптации и преходящие дис социативные расстройства детского возраста. При несоответствии ни одной из этих категорий расстройства у детей и подростков должны рассматриваться так же, как и соответствующая патология у взрослых, несмотря на то, что терминология и описание симптомов непригодны для детской популяции. Во многих отношениях этот раздел МКБ–10 “созрел” для радикального пересмотра терминологии и концепций для того, чтобы на разных стадиях развития человека признавались различия в клинической картине. Однако несмотря на ограничения, эта классификация является общепринятой, поэтому дальнейшая ее критика не входит в нашу задачу.


Вставка 1. Основные диагностические категории соматизированных расстройств у детей и подростков.

Расстройства адаптации – сочетание психологических симптомов (тревоги, раздражительности, вспыльчивости) и регрессивных форм поведения, таких как сосание пальца и недержание мочи (что может определяться и соматической патологией), возникающие как реакция на жизненные события или стрессы. Соматические симптомы обычно представлены головной болью, болями в животе и в суставах, но могут относиться также к любой системе организма и иметь сложную структуру.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (включают преходящие диссоциативные расстройства) – утрата функций, в основном двигательных либо чувствительных, при этом у детей и подростков наиболее распространенными клиническими проявлениями являются слепота, глухота, функциональные припадки, параличи и утрата чувствительности.

Соматоформные расстройства — разнообразные клинические проявления, среди которых преобладают различные симптомы, имеют три типа течения в зависимости от длительности. Типичные признаки – частое предъявление соматических жалоб с требованиями медицинского обследования, несмотря на то, что врачи не обнаруживают клинических симптомов и заверяют в том, что жалобы не имеют органической основы. Какие-либо соматические нарушения не объясняют характер и степень выраженности симптоматики и дистресса.

К ним относятся следующие категории расстройств:

Соматизированное расстройство — наличие многочисленных и непостоянных симптомов в течение не менее двух лет.

Недифференцированное соматоформное расстройство — наличие многочисленных и непостоянных симптомов в течение не менее шести месяцев, с меньшей степенью выраженности симптоматики и неблагоприятных последствий, чем при соматизированном расстройстве.

Ипохондрическое расстройство — постоянная обеспокоенность и убежденность в наличии, по меньшей мере, одного серьезного соматического заболевания.

Хроническое соматоформное болевое расстройство — постоянная и интенсивная тягостная боль, более постоянная и доминирующая, чем разнообразные боли других видов.

Другие соматоформные расстройства — неприятные физические ощущения, которые ограничиваются конкретными системами или частями организма, и расстройства чувствительности, такие как покалывание или онемение. Для этих расстройств нет ограничений по длительности.

Синдром хронической усталости (неврастения) — критерии, принятые рабочей группой Ассоциации детской психологии и психиатрии (видоизмененные критерии для взрослых), в значительной мере заменили критерии неврастении, содержащиеся в МКБ–10.

К этим критериям относятся:

Чрезмерно выраженная усталость, нарушающая физическое и психическое функционирование (основной симптом).

Другие симптомы, включая разные болевые ощущения, головную боль, нарушение сна и трудности концентрации внимания.

Четко выраженное начало появления симптоматики, которая может следовать за вирусным заболеванием или может быть с ним не связана.

Продолжительность расстройства составляет не менее шести месяцев, хотя лечение может потребоваться раньше.

Могут наблюдаться симптомы тревоги и/или депрессии, что не противоречит диагнозу (другие психические нарушения, такие как нервная анорексия или депрессивное расстройство, следует отличать от синдрома хронической усталости).

Имитируемое расстройство: преднамеренное вызывание или имитация симптомов или нарушения функциональных возможностей — либо физических либо психологических; типичными являются повреждения кожи, век или роговой оболочки глаз, а также нанесение дополнительных повреждений в области имеющихся ран для того, чтобы препятствовать их заживлению.


Выделение диагностических категорий соматизированных расстройств в настоящее время основывается на количестве, основных свойствах, степени стойкости и воздействии не объяснимых соматической патологией симптомов. Таким образом, если рассматривать вопрос узко, образовалось четыре основные категории: диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, синдром хронической усталости (термин, который чаще всего заменяет понятие неврастении) и имитируемое расстройство (преднамеренное вызывание или имитация симптомов).

Для полноты изложения в этот обзор включена пятая диагностическая категория — расстройство адаптации, поскольку оно наиболее адекватно отражает многие скоропреходящие клинические проявления, характеризующиеся моно- либо множественными симптомами, которые развиваются в детском или раннем подростковом возрасте и имеют явные провоцирующие факторы. Обычно их диагностируют и лечат в педиатрической клинике или в системе первичной медицинской помощи.

Включение в эту группу расстройства с преднамеренным вызыванием или имитацией симптомов может показаться неуместным, но для этого есть как практические, так и теоретические обоснования. Во-первых, клинически они соответствуют критериям соматизированных расстройств, поскольку характеризуются соматическими жалобами, не объясняемыми соматической патологией. Они являются поводом для обращения к специалистам общего медицинского профиля и приводят к нарушению функционирования. Во-вторых, есть также сходство с точки зрения этиологии, поскольку многие имитируемые расстройства можно рассматривать как неадаптивные способы выражения дистресса через соматическую сферу. В-третьих, четкая дифференциальная диагностика имитируемых и неимитируемых симптомов часто почти невозможна на практике, и уже признано, что у многих пациентов, страдающих соматизированными расстройствами, отмечаются элементы аггравации. И, наконец, принципы ведения пациентов одинаковы для обоих видов расстройств.


Вставка 2. Соматизированные расстройства

Предрасполагающие факторы

Семья:

Наличие у многих членов семьи соматических симптомов (генетический компонент?).

Недостаточное вербальное выражение эмоциональных проблем, включая конфликт.

“Обусловленные взаимоотношения” с ребенком.

Недоверие к медицине.

Наличие в анамнезе родителей соматоформного расстройства, тревоги или депрессии.

Трудности в установлении поведенческих ограничений для детей.

Ребенок:

Факторы темперамента, включая добросовестность, эмоциональную лабильность, ранимость и чувство собственной неполноценности.

Жестокое эмоциональное отношение к ребенку в прошлом.

Низкий коэффициент умственного развития.

Трудности в коммуникабельности.

Провоцирующие патогенные факторы

Ребенок:

Тревога, депрессия.

Стрессовые воздействия разных типов – явные и скрытые.

Соматические заболевания.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками.

Низкая успеваемость в школе и когнитивная недостаточность.

Низкая самооценка.

Родители:

Жизненная ситуация/кризисные события.

Поддерживающие факторы

Ребенок,* родитель и специалист:

Текущие трудности семейных взаимоотношений.

*Трудные ситуации разрешаются с помощью симптоматики.

Семейная модель тяжелого заболевания.

Текущее психическое заболевание у родителей, в особенности тревога и соматизированное расстройство.

*Школьные проблемы.

Модели болезни и избегания конфликта.

Получение выгоды от роли больного.

Поведение специалиста, которое подкрепляет тревожные расстройства и роль больного.

Факторы, связанные с жалобами соматического характера


Предпосылки

Изучение этиологии детских соматизированных расстройств осложнено трудностями отграничения факторов, относящихся к ощущениям и жалобам, которые обусловлены соматическими симптомами, от факторов, участвующих в формировании различных аспектов обусловленного болезнью поведения. Биологические, психологические и социальные факторы имеют отношение и к жалобам, и к реакциям на них в структуре обусловленного болезнью поведения. Таким образом, у двух детей с одинаковой симптоматикой этиология расстройств может значительно различаться, что сказывается на проблемах обобщения знаний. Предпринимаются более тщательные и тонкие исследования, которые смогут продемонстрировать сильную корреляцию между конкретными расстройствами и предрасполагающими факторами риска. Однако при нынешнем уровне знаний лучше считать, что соматизированные расстройства детского возраста возникают различными “путями”, на которых встречается множество провоцирующих и поддерживающих патологию факторов (связанных как с ребенком, так и с членами его семьи), что может привести к клинически значимым проявлениям, достаточным для постановки диагноза. Следовательно, ни один отдельно взятый фактор (из отраженных во вставке 2) сам по себе не является ни обя зательным, ни достаточным для возникновения такой клинической картины, лишь сочетание уязвимости и пусковых факторов будет поддерживаться проблемами, уникальными для каждого ребенка и каждой семьи. Этому факту придается особое значение, поскольку в прошлом охотно придерживались мнения, что все дети или семьи с конкретными патологическими проявлениями “должны” иметь определенные факторы риска; например, семья ребенка с резко выраженной симптоматикой должна характеризоваться выраженной семейной дисфункцией.

В многочисленных эпидемиологических исследованиях, преимущественно подростков и крупных клинических выборок, включающих детей, обычно изучались сообщения о необъяснимых симптомах и явлениях, которые их сопровождают. Результаты этих исследований согласуются в отношении условий, которые повышают вероятность возникновения соматических симптомов в популяции, а также факторов, сочетание которых скорее всего является достаточным объяснением многих расстройств адаптации и конверсионных расстройств, проявляющихся в легкой и умеренной степени. Возможно, эти факторы имеют значение и при более тяжелых расстройствах.

Постоянно упоминается о том, что половая принадлежность влияет на различия в клинической картине: у девочек отмечается больше симптомов, чем у мальчиков, и они предъявляют больше жалоб в период полового созревания (Aro, 1987). В большинстве исследований отмечается, что девочки предъявляют всевозрастающее количество жалоб в подростковом возрасте, в то время как у мальчиков в этом периоде количество жалоб уменьшается. Таким образом, с возрастом у мальчиков отмечается меньшее количество соматических жалоб (Aro, 1987; King & Coles, 1992). Предполагается, что культуральные особенности при социализации лиц разного пола также влияют на эти явления. В некоторых, но не во всех, исследованиях отмечается, что начало полового развития и менархе коррелируют с возрастанием количества жалоб у девочек (Aro & Taipale, 1987).

Внутри каждой возрастной группы факторы, которые повышают вероятность большего количества симптомов, по данным разных исследований, также совпадают. Среди этих факторов преобладают психологические состояния, вероятно, наиболее важными являются тревога и депрессия (Egger et al., 1999). У детей младшего возраста (4–6 лет) трудное поведение также коррелирует с бульшим количеством жалоб (Faul & Nicol, 1986). Установлено, что особенности темперамента у детей также играют определенную роль, при этом во многих клинических исследованиях отмечаются такие черты, как склонность к тревожным реакциям, перфекционизм, добросовестность. Плохая успеваемость в школе и низкий уровень знаний в соответствии с оценкой учителей способностей подростка коррелируют с бульшим количеством симптомов (Eminson et al., 1996). В некоторых исследованиях обнаружено, что у детей и подростков с низкой самооценкой отмечаются более выраженные симптомы. Постоянные стрессовые социальные и семейные ситуации, например супружеская дисгармония у родителей, приводят к увеличению количества симптомов, так же как и острые стрессы (смена школы, конфликты в семье).

Высказано предположение о том, что генетические факторы могут иметь значение при повышенной чувствительности к боли и к другим телесным ощущениям, хотя этому есть мало убедительных доказательств (Benjamin & Eminson, 1992). Неправильное воспитание в раннем детстве и плохое отношение родителей (жестокое отношение, отсутствие заботы и “обусловленное воспитание” — выполнение пожеланий детей, когда они предъявляют соматические жалобы, а не тогда, когда они обращаются с другими просьбами, например, в поисках родительской любви и заботы) также коррелируют с возрастанием количества жалоб и обнаруживаются в анамнезе взрослых, имеющих много необъяснимых симптомов (Craig et al., 1993). Совпадают данные этих исследований и в том, что специальные опросники помогают выявлять подростков с общей склонностью предъявлять жалобы соматического характера. И эта тенденция сообщать о соматических симптомах постоянно сочетается с другими признаками тревоги и дистресса. На уровень симптоматики у детей влияют семейные факторы: если у родителей есть соматические симптомы, выше вероятность того, что у их детей будет больше жалоб. Однако была также продемонстрирована относительная неосведомленность родителей о соматических симптомах у своих детей (Taylor et al., 1996), поскольку при опросе родители дали много “ложноотрицательных” ответов.

Факторы, влияющие на проявления обусловленного болезнью поведения

Роль ребенка в формировании обусловленного болезнью поведения

Дети, даже в раннем возрасте, в значительной степени сами формируют свое обусловленное болезнью поведение, несмотря на относительную значимость родителей в принятии решений о том, как справляться с жалобами ребенка. Описательные исследования показали, что дети довольно рано (с 3–4 лет) начинают понимать “обусловленное болезнью поведение”, т. е. осознают, что от больных ожидают других форм поведения и определенной формой поведения можно дать понять окружающим, что ты болен и должен быть освобожден от обычных дел (Wilkinson, 1988). Таким образом, в процессе семейной жизни дети быстро приобретают роль больного, хотя на такое поведение в значительной степени влияют родительские модели. Дети более старшего возраста могут самостоятельно демонстрировать широкий спектр обусловленного болезнью поведения.

Факторы, связанные с семейным окружением и родителями

Формирование ограничений и убеждений

Родители или воспитатели принимают окончательное решение о том, как реагировать на симптомы ребенка и обусловленное болезнью поведение. Они решают, являются ли жалобы ребенка достаточными для того, чтобы считать его больным, и если это так, то нужно ли обращаться с ним, как с больным: не отправлять в школу, давать лекарства, обращаться к специалисту медицинского профиля. Большинство родителей довольно легко определяют сроки, когда соматическое заболевание заканчивается и когда необходимо поддержать ребенка, поощряя его к тому, чтобы он выходил из дому и возобновил нормальный образ жизни, включая посещение школы. Такие родители будут вместе с ребенком и педагогами изучать причины, кроющиеся за нежеланием учиться и решать проблемы. Но для других родителей, добросовестных и заботливых, которым легко находить общий язык с ребенком во всех других отношениях, принимать это решение трудно, что приводит к проблемам при попытках заставить ребенка игнорировать имеющиеся симптомы и возвратиться к обычной деятельности. Причина этого нередко кроется в раннем опыте выполнения родительской роли или в особенностях отношений родитель–ребенок, которые нелегко выявить, однако они могут играть большую роль. Было показано (McGrath, 1995), что отношение матери к чувству боли оказывает влияние на длительность пребывания ребенка вне школы после перенесенной болезни. Аналогично Rangel и Garralda (2000) показали, что убежденность родителей в наличии соматической причины симптомов хронической усталости у ребенка коррелирует с менее благоприятным прогнозом, подтверждаемым последующим наблюдением.

Заболевания родителей

Родителям с плохим состоянием здоровья (психического или соматического) трудно понять, здоров ли ребенок или у него лишь незначительное недомогание, они тревожатся по поводу его здоровья, при этом неправильно либо пессимистически анализируя ситуацию. Если у родителей наблюдается депрессия или тревога, возрастает вероятность того, что они обратятся за консультацией по поводу состояния здоровья своего и детей в систему первичной и специализированной медицинской помощи (Garralda & Bailey, 1987, 1989). В исследованиях, посвященных педиатрическим консультациям и эпидемиологии, показано, что у родителей с большим количеством проблем со стороны соматического и психического здоровья больше шансов иметь детей с функциональными соматическими симптомами, чем у родителей без такой патологии (Hotopf et al., 1998).

Выражение эмоций

Давно было высказано предположение (и этому есть некоторые доказательства), что, независимо от других индивидуальных когнитивных, социальных, культуральных и психологических факторов, люди различаются по их способности непосредственно выражать эмоции и что в значительной степени этому учатся в семье. Это является основой таких понятий, как “психологическая расположенность” и почти противоположного — “алекситимия” (буквально означает отсутствие слов для выражения чувств) (Sifneos, 1973). Последний термин используется в медицинской документации для описания семей, испытывающих большие трудности в выражении эмоций, в которых дети страдают соматоформными расстройствами (Kraemer & Loader, 1996). Эти данные могут помочь объяснить, почему в некоторых семьях соматические жалобы являются более простым способом выражения дистресса. Другой вариант выражения этих же идей содержится в понятии “обусловленного воспитания”: некоторые родители могут по-разному реагировать на соматические и эмоциональные расстройства, отдавая предпочтение первым, и ребенок это быстро усваивает. Причины, по которым некоторым родителям трудно понять язык эмоций и обратить внимание на эмоциональные сигналы или ответить таким же образом, полностью не установлены и требуют дальнейших исследований.

Установлено, что один из факторов, которые ограничивают выражение эмоций и вызывают функциональные и соматические жалобы, — это жестокое эмоциональное отношение и физическое насилие в раннем возрасте, хотя механизмы этого явления еще далеки от понимания (Craig et al., 1993). Конечно, в клинической практике дети и подростки с полиморфной симптоматикой, которые воспитывались в атмосфере эмоциональной депривации и недостаточного внимания, встречаются довольно часто, и функцию симптомов как примитивных признаков дистресса можно легко определить. Уход от болезненных эмоциональных переживаний раннего возраста с сохранением воспоминаний только о соматическом дистрессе — один из возможных механизмов.

Культуральные факторы

Культуральные факторы влияют на оценку симптомов и на придаваемую им тяжесть, как, например, аллергических заболеваний (к которым в настоящее время относят “миалгический энцефаломиелит” и озабоченность по поводу аллергенов). Отношение к специалистам медицинского профиля, к здоровью вообще и к получаемым выгодам или, с другой стороны, к нормальной школьной и общественной жизни, очевидно, сильно различается и имеет мощное воспитательное воздействие на родителей и детей. Существуют различия в рамках преобладающих культуральных норм, и у семей, имеющих другие культурные и этнические корни, будет более широкий диапазон убеждений и традиций в отношении болезней и тех способов, посредством которых может происходить соматическая организация психологического дистресса.

Клинические проявления

Реакции приспособления

Вероятно, это наиболее подходящий психиатрический термин для распространенных, преходящих, иногда рецидивирующих симптомов, с которыми имеют дело специалисты общей практики или педиатры, часто самостоятельно ведущие таких пациентов. В аспекте развития это первые расстройства, которые одинаково часто возникают как среди мальчиков, так и среди девочек. Они начинаются в раннем и среднем школьном возрасте, преобладают повторяющиеся жалобы на боли в животе, головную боль, боли в суставах или утомляемость. Такие состояния заставляют родителей обращаться за консультацией к специалисту. Как следствие, ребенок пропускает занятия, ограничиваются его социальные контакты. Хотя эти клинические проявления встречаются настолько часто, что сделать определенные выводы в отношении данных анамнеза можно только посредством широких обобщений, факторы, способствующие развитию такой клинической картины, нередко включают тревогу, а также оппозиционные установки и поведенческие расстройства у детей младшего возраста (Faull & Nicol, 1986). Дети часто несколько застенчивы и внешне покладисты вне дома и используют соматические жалобы для выражения дистресса, обычно в долговременных паттернах поведения, нередко с включением семейных признаков тревоги, стремления к опеке и соматизации.

Преходящие диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства

Эти расстройства характеризуются утратой функции в какой-либо модальности и возникают начиная со среднего детского возраста (Goodyer & Taylor, 1985; Grattan-Smith et al., 1988). У детей и подростков чаще всего развиваются функциональные параличи и парезы. Также сообщалось о полной потере зрения, слуха, чувствительности и сознания (как, например, при функциональных припадках) или о частичной потере сознания (как, например, при фугах), хотя в этой возрастной группе фуги встречаются редко. Истинная распространенность как преходящих, так и более стойких функциональных нарушений неизвестна, отчасти потому, что в большинстве случаев преходящих расстройств не обязательно обращаются к специалистам, а если обращаются в отделение скорой или неотложной помощи либо в другую клинику, то пациентов быстро отпускают, предварительно успокоив. Такие расстройства не являются редкостью, но, по-видимому, лишь затяжные реакции становятся объектом психиатрической помощи.

Склонность к развитию необъяснимых симптомов либо к утрате некоторых функций чрезвычайно распространена среди детей и подростков, особенно среди девочек, хотя вне “эпидемических” случаев не отмечено существенных количественных различий между полами. Эпидемические формы такой склонности, обычно известные как массовая истерия или массовая социогенная болезнь, часто отмечаются в школах или на рабочих местах, обычно они связаны со страхом аллергических проявлений или отравлений (в настоящее время аллергенов и токсического воздействия загрязненной среды). При отсутствии явных психических расстройств большинство пострадавших быстро поправляются. Для объяснения таких функциональных нарушений предлагалось много этиологических теорий. Пациенты, у которых симптомы сохраняются после нескольких дней “эпидемии”, обычно оказываются более уязвимыми, и в их анамнезе обнаруживается больше факторов риска развития соматоформных расстройств.

Wynick и коллеги (1997), изучая психогенные расстройства зрения в детском возрасте (различные симптомы, включая слепоту и снижение остроты зрения), у подростков, которых они обследовали, обнаружили школьные проблемы, значимые утраты, трудности приспособления и некоторые признаки обсессивных особенностей личности. Кроме того, подростки сообщали о гиперопеке со стороны родителей, которая последними, в основном, признавалась. Такое сочетание проблем характерно; трудности научения и проблемы в отношениях со сверстниками занимают ведущее место в этом списке; и множество предрасполагающих факторов риска в сочетании с небольшим количеством “пусковых” факторов обнаруживается чаще, чем постановка исключительно психиатрического диагноза, например депрессии. Сравнение проводилось с другими подростками, имеющими патологию зрения органического происхождения.

Соматоформные расстройства

Эта диагностическая категория включает соматизированное расстройство, более кратковременное недифференцированное соматоформное расстройство, а также различные подгруппы, нетипичные, но далеко не редкие расстройства, которые обычно встречаются в детской клинике и впервые проявляются в среднем детском возрасте, а затем учащаются у подростков. К сожалению, клинические примеры в руководстве по МКБ–10 (World Health Organization, 1996) не типичны для детей и подростков; например, симптомы со стороны мочеполовой сферы встречаются редко. Однако эти пациенты в основном посещают педиатров, часто предъявляя жалобы на функционирование желудочно-кишечного тракта, боли в суставах и различных частях тела, а также на неврологические симптомы. Такие явления отмечаются больше у девочек, чем у мальчиков, и как раз к середине подросткового возраста может наблюдаться тяжелая ситуация с постоянным ухудшением школьной успеваемости и посещаемости, а также с уходом от социальных контактов. Хотя более мягкие формы расстройств встречаются у детей и подростков, имеющих различные отягчающие факторы в личном и семейном анамнезе, они могут также включать симптомы изменения представления о собственном теле, возможны также случаи самоповреждений и расстройства пищевого поведения.

Однако при более тяжелых и стойких состояниях у подростков у некоторых из них соматические симптомы иногда сочетаются с другими трудностями, больше обусловленными поведенческим расстройством со склонностью к диссоциальным действиям. При этом среди предрасполагающих факторов четко выступают более тяжелые и более рано возникающие проблемы, трудности налаживания взаимоотношений, а иногда эмоциональное, физическое или сексуальное насилие. Часто отмечается выраженная семейная дисфункция с явными недавно перенесенными психосоциальными стрессами. Дезорганизация семьи может проявляться ее распадом и криминальным поведением. В анамнезе могут быть длительно существующие менее выраженные соматические жалобы и патологическое поведение, обусловленное болезнью. При этом обычно отмечается нерегулярное посещение школы, а в семейном анамнезе — как органическое соматическое заболевание, так и явное обусловленное болезнью поведение. Диапазон изменений образа жизни вследствие соматизированного расстройства колеблется в широких пределах, так же как и склонность обращаться в медицинские учреждения и проходить различные исследования, и может различаться у разных лиц и у одного и того же индивида в разное время. Часто ребенок (или подросток) и его семья проявляют безразличие либо не хотят получать психологическую или психиатрическую помощь, игнорируют расстройство и отказываются от последующего наблюдения по поводу сопутствующих органических соматических расстройств. Почти всегда это приводит к школьной неуспеваемости. Такие клинические проявления наблюдаются в случаях, когда явления социальной депривации часто наблюдаются в медицинских учреждениях, однако не существует точных оценок их распространенности среди пациентов клиник.

Ипохондрическое расстройство

Ипохондрический синдром, практически не встречающийся до подросткового возраста и являющийся редкостью у подростков, по-видимому, наиболее позднее соматоформное расстройство, которое возникает в детской клинике и характеризуется непоколебимой убежденностью в наличии заболевания или расстройства. Однако дисморфофобические расстройства, включенные в эту диагностическую категорию в МКБ–10 (но выделяемые в отдельную рубрику в классификации DSM–IV), встречаются чаще, начиная появляться с середины подросткового возраста и позже, часто в комбинации с расстройствами пищевого поведения. Отсутствие стандартизированных инструментов или определенных операциональных критериев ипохондрии, вероятно, затрудняет выявление таких расстройств в подростковой клинике.

Болевые расстройства (стойкие соматоформные болевые расстройства)

Давно считается, что в педиатрических исследованиях соматизированных расстройств бесполезно отделять болевые ощущения от других симптомов (McGrath, 1993), поскольку они в значительной степени пересекаются с другими видами соматоформных расстройств, которые описаны выше, и возникают в среднем детском и подростковом возрасте. Обычно они наблюдаются в службах специализированной педиатрической или ортопедической помощи. Состояние некоторых детей, оцениваемое как расстройство адаптации, когда они были младше (например, головная боль или боли в животе), также начинает соответствовать критериям этого расстройства в подростковом возрасте, но редко ранее. В клиниках, занимающихся проблемами боли, может находиться много пациентов с такой симптоматикой (и в этой связи, по-видимому, можно подключить специалистов сферы психического здоровья, первоначально сосредоточиваясь на облегчении симптомов), но, как и в случае других соматоформных расстройств, надежной оценки распространенности таких состояний нет. Отсутствуют исследования специфических этиологических факторов, которые отличают эти состояния от других “соматоформных” расстройств. Есть такое же (небольшое) количество пациентов с явными психологическими симптомами (обычно депрессией, которую пациент часто считает вторичной — следствием имеющихся болевых ощущений и соматических жалоб). Решающей является реакция родителей на симптоматику (McGrath, 1993). Типичный пациент — это очевидно, девочка-подросток с болевыми ощущениями в конечности, которая по этой причине бездействует, это может привести к характерным вторичным изменениям. Термин “вторичная рефлекторная дистрофия” может использоваться ревматологами или ортопедами для описания состояний неясной этиологии, иногда включающих отдельные органические элементы, при которых психологические факторы играют важную роль в течении заболевания (Murray et al., 2000). При тщательном исследовании могут быть выявлены многие другие симптомы, включая синдром усталости.

Синдром хронической усталости

Чрезмерно выраженная усталость давно признается мучительным состоянием (или группой состояний), которое чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, начиная со среднего детского возраста, и имеет много различных названий. Известно много предположений о ее возможной этиологии, включая иммунологическую, диетологическую и другие гипотезы. Хотя усталость, согласно определению, является наиболее выраженным соматическим симптомом этого расстройства (см. вставку 1), обычно отмечается много других симптомов (характерны нарушения сна и расстройство пищевого поведения). Дети и подростки с наиболее тяжелыми формами этого расстройства могут быть прикованными к инвалидной коляске и неспособными вести нормальный образ жизни в течение многих лет. Этот уровень расстройств назван “тотальный отказ”; признается, что его клиническая картина в значительной степени совпадает с проявлениями тяжелых расстройств пищевого поведения. По данным большинства исследований, такие состояния чаще встречаются у девочек, что характерно для всех соматизированных расстройств подросткового возраста. Семейные факторы, связанные с этими расстройствами у детей, недавно проанализированы Pipe (1999) в интересном обзоре литературы, посвященной хронической усталости (Garralda, 1999). Наиболее существенные семейные факторы включают заболевания членов семьи, физическую и психологическую изолированность, гиперопеку и трудности в установлении границ в поведении ребенка. В одном из немногих исследований проблем детского возраста, проводившемся с использованием стандартизованных оценок, Rangel с соавторами (1999) обнаружили, что пациенты с такими расстройствами чаще, чем лица, входившие в контрольную группу, имели личностные проблемы или расстройства личности, при этом основными чертами характера были добросовестность, уязвимость, чувство собственной неполноценности и эмоциональная лабильность.

Имитируемые расстройства (с преднамеренным вызыванием и имитацией симптомов)

Дети и подростки с имитируемыми расстройствами, обычно девочки, начиная со среднего детского возраста и старше, обращаются ко всем специалистам педиатрического профиля (Libow, 2000). Существующие поражения (кожная сыпь, послеоперационные швы) подвергаются воздействию со стороны пациента для того, чтобы усилить патологические проявления, или же повреждения наносятся посредством уколов в кожные покровы или глаза. Такие повреждения, несомненно, дело рук самого ребенка или подростка. Иногда это совершенно очевидное “представление” — например, сообщалось о нанесении макияжа для симуляции целлюлита (Chalmers, 1984). У некоторых детей отмечается только один симптом; у многих проявляется сильное желание обратить на себя внимание медицинских работников, активно играя “роль” больного. Тяжесть расстройств значительно различается у разных детей или подростков либо в разных семьях. Некоторые явные клинические проявления легко понять как наивный призыв к разрешению трудной ситуации (Tailor, 1982), в то время как другие виды расстройств объяснить сложнее. Некоторые клинические проявления, как острые, так и хронические, сопровождаются другими соматическими симптомами или соматизированными расстройствами, с которыми у них есть много общих признаков. Более тяжелые и многократные случаи преднамеренного вызывания или имитации симптомов указывают на наличие серьезных трудностей в личных взаимоотношениях, при этом часто отмечается поверхностный и незрелый стиль отношений, но без явных психопатологических симптомов. В этих наиболее тяжелых случаях трудные черты характера можно проследить до самых ранних расстройств во взаимоотношениях, которые сопровождались нарушениями привязанности, иногда включающими тяжелые случаи физического, эмоционального и сексуального насилия, очень сходные с ситуацией, описанной выше при некоторых тяжелых соматизированных расстройствах. У других пациентов из непатологических семей, по данным анамнеза, отсутствуют случаи жестокого обращения с ними. Однако у них могут быть недостаточные личностные ресурсы, затруднительная ситуация или дилемма (например, серьезное отставание в учебе либо отсутствие авторитета у сверстников; сексуальное насилие вне семьи), которые разрешаются посредством преднамеренного вызывания и имитации симптомов, или к ним путем такой фальсификации привлекается внимание.

Резюме

Соматизированные расстройства у детей и подростков начинают проявляться клинически в раннем детском возрасте, но более тяжелые расстройства обычно становятся явными со среднего детского возраста и даже чаще с подросткового. Биологические, психологические и социальные факторы влияют как на состояние, так и на необъяснимые соматические жалобы, а также на способы, которыми пациенты и их воспитатели реагируют на эти симптомы. Описаны пять основных форм клинических проявлений, а также имеющие к ним отношение этиологические факторы. Оценки распространенности этих состояний не проведены из-за недостаточного количества исследований с участием специалистов соматической медицины, психиатрии и первичной медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

Aro, H. (1987) Life stress and psychosomatic symptoms among 14–16 year old Finnish adolescents. Psychological Medicine, 17, 191–201.

—, & Taipale, V. (1987) The impact of timing of puberty on psychosomatic symptoms among fourteen to sixteen year old Finnish girls. Child Development, 58, 261-268.

Benjamin, S. & Eminson, D. M. (1992) Abnormal illness behaviour: childhood experiences and long-term consequences. International Review of Psychiatry, 4, 55–70.

Craig, T. K. J., Boardman, A. P., Mills, K., et al (1993) The South London somatisation study. I: Longitudinal course and the influence of early life experiences. British Journal of Psychiatry, 163, 579–588.

Egger, H. L., Costello, E. J., Erkanli, A., et al (1999) Somatic complaints and psychopathology in children and adolescents: stomach aches, muscular-skeletal pains and headaches. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 852–860.

Eminson, D. M. (2001) Somatising in children and adolescents. 2. Management and outcomes. Advances in Psychiatric Treatment, 7, in press.

—, Benjamin, S., Shortall, A., et al (1996) Physical symptoms and illness attitudes in adolescents: an epidemiological study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 519–527.

Faull, C. & Nicol, A. R. (1986) Abdominal pain in six-year-olds: an epidemiological study in a new town. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 251–260.

Garralda, E. (1999) Chronic Fatigue Syndrome: Helping Children and Adolescents. Occasional Papers OP16. Oxford & New York, NY: Association for Child Psychology and Psychiatry.

— & Bailey, D. (1987) Psychosomatic aspects of children’s consultations in primary care. European Child and Adolescent Psychiatry, 236, 319–321.

— & — (1989) Psychiatric disorders in general pediatric referrals. Archives of Disease in Childhood, 46, 1727–1733.

Goodyer, I. & Taylor, D. C. (1985) Hysteria. Archives of Disease in Childhood, 60, 680–681.

Grattan-Smith, P., Fairley, M. & Procopis, P. (1988) Clinical features of conversion disorder. Archives of Disease in Childhood, 63, 408–414.

Hotopf, M., Carr, S., Mayou, R., et al (1998) Why do children have chronic abdominal pain, and what happens to them when they grow up? British Medical Journal, 316, 1196–1200.

King, A. J. & Coles, B. (1992) The Health of Canada’s Youth: Views and Behaviours of 11-, 13- and 15-Year Olds from 11 Countries. Canada: Minister of National Health and Welfare.

King, C. M. & Chalmers, R. J. (1984) Another aspect of contrived disease: “dermatitis simulata”. Cuffs, 34, 463–464.

Kraemer, S. & Loader, P. (1996) Passing Through Life: Alexithymia and Attachment Disorders. Occasional Paper OP12. Oxford & New York, NY: Association for Child Psychology and Psychiatry.

Libow, J. A. (2000) Child and adolescent illness falsification. Pediatrics, 105, 336–342.

Mechanic, D. (1962) The concept of illness behaviour. Journal of Chronic Disorders, 15, 189–194.

McGrath, P. J. (1993) Pain in Adolescents (eds N. L. Schechter, C. B. Berde & M. Yaster). London: Williams and Wilkins.

— (1995) Aspects of pain in children and dolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 717–730.

Murray, C. S., Cohen, A., Perkins, T., et al (2000) Morbidity in reflex sympathetic dystrophy. Archives of Disease in Childhood, 82, 231–233.

Pipe, R. (1999) A Review of Family Factors in Chronic Fatigue Syndrome. Occasional Paper OP16 (ed. E. Garralda), pp. 9–12. Oxford & New York, NY: Association for Child Psychology and Psychiatry

Rangel, L. & Garralda, E. (2000) Personality in adolescents with chronic fatigue syndrome. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 39–45.

—,—, E., Levin, M., et al (1999) Psychiatric adjustment in adolescents with a history of chronic fatigue syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1515–1521.

Sifneos, P. (1973) The prevalence of “alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22, 255–262.

Taylor, D. C. (1982) The components of sickness: disease, illnesses and predicament. In One Child (eds J. Apley & C. Ounsted), pp. 1–13. London: Spastics International Medical Publications.

—, Szatmari, P., Boyle, M., et al (1996) Somatization and the vocabulary of everyday bodily experiences and health concerns: a community study of adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 491–499.

Wilkinson, S. R. (1988) The Child’s World of Illness: The Development of Health and Illness Behaviour. Cambridge: Cambridge University Press.

World Health Organization (1996) Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders. The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders in Children and Adolescents. Cambridge: Cambridge University Press.

Wynick, S., Hobson, R. P. & Jones, R. B. (1997) Psychogenic disorders of vision in childhood (“visual conversion reactions”): perspectives from adolescence. A research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 375–379.

 

Вопросы с множественным выбором

1. Диссоциативные расстройства детского и подросткового возраста:

а) как преходящие, так и стойкие чаще отмечаются у девочек;

б) преходящие часто снимаются лишь заверениями;

в) если продолжаются более чем несколько недель, обычно приобретают многие качества, общие с другими “соматизированными” расстройствами;

г) коррелируют с отношением к ребенку в школе и с трудностями в учебе;

д) обычно проявляются фугами у подростков.

2. Последовательность возникновения соматизированных расстройств в детском возрасте показывает, что:

а) стойкое соматоформное болевое расстройство появляется последним в процессе развития ребенка;

б) соматизированным расстройствам могут предшествовать реакции адаптации с выраженными соматическими симптомами;

в) клинические характеристики соматоформных расстройств в соответствии с критериями МКБ–10 у детей и у взрослых очень сходны;

г) головная боль, боли в животе и в суставах — наиболее распространенные ранние симптомы;

д) ипохондрическое расстройство нередко встречается у детей среднего возраста.

3. Большая вероятность появления жалоб соматического характера у детей (до подросткового возраста) связана с:

а) трудным поведением;

б) неблагоприятными жизненными событиями;

в) тревожными чертами личности;

г) такими особенностями характера, как добросовестность и стремление к совершенству;

д) школьной успеваемостью в большинстве случаев выше среднего уровня.

4. Семейные факторы, связанные с соматизированными расстройствами у детей:

а) родители с чрезмерным количеством соматических симптомов;

б) родители с признаками депрессии и тревоги, которые реже обращаются за помощью по поводу симптомов, имеющихся у их детей;

в) длительность расстройства у детей, которая зависит от убеждений матери в отношении болезни ребенка;

г) особенности функционирования семьи;

д) недостаточность эмоциональных связей и жестокое обращение в семье.

5. Имитируемые расстройства (с преднамеренным вызыванием и имитацией симптомов у детей и подростков):

а) почти всегда ассоциируются с тяжелыми психопатологическими расстройствами у ребенка;

б) не связаны с тем, что родители фальсифицируют симптоматику у подростков;

в) лучше всего определяются как форма соматизированного расстройства;

г) приводят к обращению, в основном, к офтальмологам и дерматологам;

д) могут встречаться в сочетании с другим соматизированным расстройством.

Ответы на вопросы с множественным выбором

wpe6.jpg (6600 bytes)
Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.