Вып. 14, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, p. 388–398

Соматизированные расстройства у детей и подростков.
Сообщение 2. Ведение пациентов и результаты оказания помощи

D. Mary Eminson
Адрес для корреспонденции: D. Mary Eminson, consultant child and adolescent psychiatrist, Royal Bolton Hospital, Minerva Road, Bolton BL4 OJR.
E-mail: Mary.Eminson@boltonh-tr.nwest.nhs.uk
Somatising in children and adolescents.2. Management and outcomes
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

В настоящей статье описывается диагностическая оценка, а также освещаются вопросы привлечения к лечению и ведения детей и подростков, страдающих соматизированными расстройствами. Основными диагностическими категориями, которые перечисляются в порядке, приблизительно соответствующем показателям их распространенности, являются: расстройства адаптации, диссоциативные (преходящие и хронические) расстройства, соматоформные расстройства и расстройства с намеренным вызыванием или имитацией симптомов, а также синдром хронической усталости. В первой статье Eminson (2001) подробно описываются клиническая картина и различные подгруппы расстройств.

Какие специалисты должны заниматься соматизированными расстройствами?

Специалист, который будет заниматься соматизированным расстройством, должен обладать достаточными знаниями и умениями, которые бы позволили создать наилучшие возможности для того, чтобы ребенок или подросток смог возвратиться к нормальному функционированию. Это зависит от тяжести клинической картины, ее влияния на жизнедеятельность ребенка и от длительности существования симптоматики. При ведении любого тяжелого расстройства, которое приводит к неблагоприятным последствиям, хронификации и характеризуется выраженной психопатологической симптоматикой, опыт работы в сфере детской психиатрии, часто с использованием навыков и умений нескольких разных специалистов, в основном помогает достигать поставленных целей.

Участие педиатров и специалистов первичной медицинской помощи

Педиатры и врачи общей практики преимущественно занимаются многими видами расстройств адаптации, диссоциативных расстройств и расстройств с преднамеренным вызыванием или имитацией симптомов, а также легкими обострениями всех соматизированных состояний. Чаще всего помощь оказывается пациентам среднего детского или раннего подросткового возраста, которые имеют моносимптомную клиническую картину либо множественные соматические симптомы (боли в животе и суставах, головную боль, другие болевые ощущения) и страдают синдромом хронической усталости, связанным с явными стрессами любого происхождения, а также пациентам с недавно возникшими выпадениями функций и необъяснимыми симптомами после перенесенного соматического заболевания. Ведение таких случаев входит в обычные обязанности специалистов первичной медицинской и педиатрической помощи: известно много примеров успешной работы с такими расстройствами педиатров (Dubowitz & Hersov, 1976; Lask & Fosson, 1989; McGrath & Reid, 1995; Murray et аl., 2000). Гораздо меньше литературы посвящено ведению детей с соматизированными расстройствами в системе первичной медицинской помощи.


Вставка 1. Основные элементы оказания помощи детям, страдающим соматизированными расстройствами

Тщательно соберите анамнез, выявляя стрессы и важные недавние события в жизни ребенка.

После завершения назначенного обследования успокойте ребенка и членов семьи, заверив их в отсутствии соматических заболеваний.

Изучите взгляды членов семьи на заболевание для того, чтобы продумать необходимые меры и содействовать возвращению ребенка или подростка к нормальному образу жизни.

Предоставьте членам семьи модель объяснения психосоматических симптомов.


Во вставке 1 приведены основные элементы ведения пациентов педиатрами и специалистами первичной медицинской помощи. В случаях выпадения отдельных физиологических функций, по данным ряда сообщений, полезно привлекать физиотерапевтов в рамках реализации восстановительных тренинговых программ. Службу охраны психического здоровья детей и подростков следует задействовать в том случае, если вмешательство специалистов первичной медицинской помощи оказалось безуспешным, а также при появлении выраженных психопатологических симптомов в начале заболевания.

Служба охраны психического здоровья детей и подростков или совместное ведение пациентов

Педиатры, хирурги и врачи общей практики обычно являются первыми специалистами, к которым обращаются по поводу оценки остальных видов патологии из этой группы состояний: всех типов соматоформных расстройств, хронических диссоциативных расстройств и синдрома хронической усталости. При ведении этих более тяжелых расстройств следует с самого начала привлекать специалистов Службы охраны психического здоровья детей и подростков (CAMHS — Child and adolescent mental health services). Для этого педиатры, хирурги и смежные специалисты (например, физиотерапевты) должны распознать характер нарушений, уметь диагностировать соматизированные расстройства и выявлять другие, предположительно психопатологические, симптомы у пациентов, а также признать значение биопсихосоциального подхода. Необходимо также наличие доступной для пациентов Службы охраны психического здоровья детей и подростков, имеющей достаточно опытный персонал и возможность уделять время такой работе. Совместное ведение пациентов специалистами соматической медицины и психиатрии полезно во многих случаях, особенно когда в основе расстройства лежит соматическое заболевание. Активная реорганизация служб (например, организация многопрофильных клиник) создает условия для совместной работы специалистов в области психиатрии и соматической медицины, что облегчает эффективное ведение пациентов и препятствует возникновению стойкого предубеждения у членов семей пациентов против откровенно психиатрических вмешательств и учреждений.

Постоянная взаимосвязь педиатрической службы, системы первичной медицинской помощи и Службы охраны психического здоровья детей и подростков

Третий вариант оказания комплексной помощи — совместная работа специалистов Службы охраны психического здоровья детей и подростков (CAMHS) и других специалистов медицинского и немедицинского профиля без прямого контакта CAMHS с пользователями: ответственность за пациента лежит исключительно на бригаде специалистов соматической медицины. Такая система подходит пациентам, которые соответствуют критериям для направления в CAMHS или для совместного ведения, упоминавшегося в предыдущем разделе, однако отказываются от таких видов помощи. Эта ситуация обсуждается в разделе “Роль консультантов в оказании помощи пациентам”.

Оценка и ведение пациентов специалистами Службы охраны психического здоровья детей и подростков

Направление детей и подростков, страдающих соматизированными расстройствами, в Службу охраны психического здоровья детей и подростков может способствовать успеху реабилитационных и лечебных вмешательств вместо дальнейшего поиска соматических причин симптоматики. Стремление искать соматическую причину вместо психологического объяснения симптоматики (почти в соответствии с определением) является признаком таких расстройств; кроме того, у пользователей может быть сильное и устойчивое нежелание допустить участие в оказании помощи любого специалиста или учреждения психиатрического профиля. Благожелательное и непредубежденное отношение к направлению, выдаваемому педиатром или врачом общей практики, очень важно, поскольку дает понять, что Служба охраны психического здоровья детей и подростков является тем единственным учреждением, где будет оказана эффективная помощь, которая ускорит выздоровление ребенка или подростка. Главное — это доверие всех специалистов к ребенку, у которого есть симптомы: он не “притворяется”.

“Вовлекающее” интервью

Хотя всесторонняя оценка соматизированных расстройств содержит элементы, сходные с используемыми при оценке других состояний у детей и подростков, важное различие состоит в степени внимания, которое должно уделяться вовлечению этих пациентов и их семей в сферу психиатрического обслуживания. Именно “вовлечение” является основной целью первой беседы; часто оно оказывается более эффективным при внимательном собеседовании на темы анамнеза болезни, ее последствий и полученной помощи. Самыми важными моментами для успеха процесса “вовлечения” являются: понимание взглядов членов семьи на болезнь, степень убежденности в соматической причине заболевания, степень удовлетворенности соматическим обследованием и объяснением его результатов, а также точки зрения на психиатрическую помощь. Garralda (1999) выделяет элементы оценки, включая соматическое обследование, если оно не проводилось в другом учреждении.

После того как это собеседование проведено, собирается стандартный личный и семейный анамнез. Следует уделить внимание значимости факторов риска, имеющих отношение как к самому соматизированному расстройству, так и к поведению, обусловленному болезнью, а также соответствующим факторам, имеющимся у конкретного ребенка, его семьи и во взаимоотношениях между ними, которые необходимо изучить (вставка 2).

Возможно, понадобится тщательно изучить медицинский анамнез семьи, включая составление генеалогических схем, чтобы установить, наблюдались ли подобные соматические симптомы у других членов семьи, было ли причиной этого серьезное заболевание или симптомы остались необъяснимыми, а также определить степень отрицательных последствий разнообразных заболеваний (соматических или психических) у членов семьи. Явная неспособность врачей обнаружить причину жалоб у члена семьи (иногда с серьезными последствиями) может подорвать доверие родителей к мнению врачей и стать источником часто возникающих сомнений. Иногда кажется, что память о врачебных “ошибках” в таких семьях является особенно стойкой и актуальной.

Индивидуальную оценку ребенка или подростка проводят с помощью стандартных методов, принимая во внимание имеющиеся соматические симптомы, общее состояние здоровья и функциональную изменчивость, психическое состояние, а также способность контактировать и сотрудничать. Оценивается текущее функционирование: сон, аппетит, взаимоотношения со сверстниками, посещаемость школы и способность к обучению. Важно выяснить взгляды ребенка или подростка на причину заболевания, хотя они обычно в основном совпадают с точкой зрения родителей. Выраженность соматических симптомов измеряется с помощью опросника (например, Опросник соматической симптоматики — Somatic Symptom Questionnaire (Eminson et al., 1996) или Шкала соматизации у детей — Children’s Somatization Inventory (Garber et al., 1991)). При первичном обследовании полезно количественно оценить болевые ощущения, отношение к болезни, признаки депрессии и тревоги, а также применить инструмент глобальной оценки функционирования, такой как HONOSCA (Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents — Итоговые шкалы здоровья нации для детей и подростков (Govers et al., 1999)).


Вставка 2. Соматизированные расстройства

Предрасполагающие факторы

Семья:

Наличие у многих членов семьи соматических симптомов (генетический компонент?)

Недостаточное вербальное выражение эмоциональных переживаний, включая поведение в конфликтных ситуациях.

“Обусловленные взаимоотношения” с ребенком.

Недоверие к медицине.

Наличие в анамнезе родителей соматоформных расстройств, тревоги или депрессии.

Трудности в установлении поведенческих ограничений для детей.

Ребенок:

Факторы темперамента, включая добросовестность, эмоциональную лабильность, ранимость и чувство собственной неполноценности.

Жестокое эмоциональное отношение к ребенку в прошлом.

Низкий коэффициент умственного развития.

Затруднения в социальных отношениях.

Провоцирующие патогенные факторы

Ребенок:

Тревога, депрессия.

Различные стрессовые воздействия — явные и скрытые.

Соматические заболевания.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками.

Низкая успеваемость в школе и когнитивная недостаточность.

Низкий уровень самооценки.

Родители:

Жизненная ситуация/кризисные события.

Поддерживающие факторы

Ребенок, родители и специалисты:

Сопутствующие трудности семейных взаимоотношений.

Трудные ситуации разрешаются с помощью симптоматики.

Семейная модель заболевания.

Текущее психическое расстройство у родителей, в особенности тревога и соматизированное расстройство.

Школьные проблемы.

Модели болезни и избегания конфликта.

Получение выгоды от роли больного.

Поведение специалиста, которое подкрепляет тревожные расстройства и роль больного.

Культуральные факторы могут входить во все вышеперечисленные группы.


“Вовлекающее” интервью позволяет объяснить особенности психосоматических взаимосвязей: как соматические симптомы, включая усталость, могут на самом деле существовать в то время, когда нет никаких соматических нарушений. Полезно применять аналогию. Например, многие взрослые временами испытывают головную боль сжимающего характера и признают, что она имеет психологическое происхождение, однако она переживается как очень мучительное соматическое ощущение. Если можно найти другие примеры физического недомогания психологического происхождения среди членов семьи (например, астма, обостряющаяся после эмоционального дистресса), это обычно оказывается более убедительным.

Во время этого интервью специалист пытается составить картину расстройства, которое включает унаследованную предрасположенность, провоцирующие (“пусковые”) события или заболевания и поддерживающие (“вторичная выгода”) факторы. На этом этапе редко можно составить полную картину. Иногда это связано с тем, что члены семьи оценивают функционирование до болезни настолько положительно по сравнению с настоящим, что нелегко бывает обнаружить трудности, появившиеся ранее. Любой вопрос, касающийся проблем, существовавших до болезни, может рассматриваться как проявление осуждения и отвергаться. В некоторых случаях, особенно у детей, отличающихся стремлением к совершенству и к достижению цели, которые добились больших успехов, заплатив за это большую цену (Lask, 1986), преморбидное функционирование действительно представляется эффективным и успешным до тех пор, пока не развивается соматическое заболевание и становится ясно, что для восстановления прежней активности уже не хватит сил. Однако на этой начальной стадии может быть сформулирована предварительная диагностическая гипотеза с определением тех аспектов, которые подлежат уточнению в будущем.

В большинстве случаев полезно применять этот подход — “предрасполагающий, провоцирующий и поддерживающий” — к анализу ситуации совместно с членами семьи, подчеркивая, что восстановление с помощью реабилитационных мероприятий может быть достигнуто без понимания всех этиологических факторов. Следующий шаг — это противопоставление “или-или”, “соматически ориентированное и психологически ориентированное” мышление. Родители и сами могут предполагать, что существуют возможные провоцирующие факторы. Ошибка, часто совершаемая членами семьи, — считать, что последним пусковым элементом соматизированного расстройства должен быть тяжелый стресс сам по себе. Наоборот, с виду обычный физический или психологический стресс у ребенка или подростка, у которого есть выраженные предрасполагающие факторы, может оказаться достаточным для того, чтобы вызвать конверсионное (диссоциативное) расстройство либо тяжелый синдром хронической усталости.

Финальная стадия вступительного интервью — выяснение возможности заключения контракта для дальнейшей совместной работы со Службой охраны психического здоровья детей и подростков. На это может быть получено непосредственное согласие, и тогда сообщаются особенности лечебных подходов, а также приводятся доказательства того, что эта служба оказывала эффективную помощь другим детям и подросткам, страдающим подобными расстройствами. В некоторых случаях может потребоваться уточнение данных соматического исследования и объяснение их значения в связи с тем, что остаются серьезные сомнения, и они снова актуализируются, если их не развеять. Такие объясняющие интервью часто лучше проводить на объединенных встречах педиатра, психиатра и членов семьи: это оставляет меньше возможностей для недоразумений или различных нюансов в интерпретации. В других случаях становится ясно, что цель вовлечения не достигнута. Сообщалось, что чаще всего это случается в семьях, в которых родители с большим трудом вовлекаются в доверительные отношения по разным причинам (убежденность родителей в наличии соматической причины или ярко выраженное поведение, обусловленное болезнью). Лучше это признать открыто, предложив позже еще раз обсудить варианты лечения. Помощь этой наиболее проблемной группе лучше всего оказывать в постоянном сотрудничестве с педиатрами.

Если семья вовлечена в процесс оказания помощи, принципы ее оказания (вставка 3) одинаковы для всех видов расстройств. Однако в разных возрастных группах, на разных стадиях развития и для расстройств различной тяжести множество методов и подходов может быть использовано для достижения одних и тех же це лей. Акцент, который должен быть сделан на разных аспектах, включая степень нуждаемости ребенка в индивидуальном лечебном подходе вне объединенных сеансов, и темп улучшения, которого можно достигнуть, будут зависеть от типа расстройства и характера его течения.


Вставка 3. Принципы оказания помощи при соматизированных расстройствах у детей и подростков

Побуждение к выражению чувств, эмоционального дистресса, озабоченности или страхов — словами, а не соматическими симптомами. (Этот этап может быть несущественным для легких и кратковременных видов расстройств в семьях без выраженных проявлений поведения, обусловленного болезнью).

Развитие навыков и поддержка изменения отношения к соматическим симптомам: анализ приписывания детьми и родителями серьезных физических причин определенным симптомам с последующим подробным изложением альтернативных взглядов и убеждений, ознакомление с новыми мнениями, включающими более оптимистические взгляды на возможность выздоровления.

Воздействие на соматические симптомы с помощью разнообразных физических и/или психологических методов в зависимости от типа и стадии расстройства предусматривает применение обезболивающих средств, аппаратов для чрескожной электрической нейростимуляции (ЧЭНС), проведение мониторинга состояния пациентов с использованием дневников или контрольных карточек, отвлекающую деятельность, а также методы когнитивно-бихевиоральной терапии.

Стратегия оказания помощи должна включать постепенное возобновление, а не уход от деятельности, нормальной для этой стадии развития ребенка, с внимательным подходом ко всем нарушенным сферам функционирования, таким как сон, физическая активность и учеба.

Внимательный подход к лечению всех сопутствующих психопатологических симптомов, таких как депрессия или тревога: это может включать соответствующую лекарственную терапию или психологические методы.

Рассмотрение всех возможных поддерживающих симптоматику факторов, касающихся ребенка или его семьи: проблем, связанных с обучением, темпераментом, со взаимоотношениями со сверстниками, других проблем в семейных отношениях.

Определение способности родителей поощрять восстановление посредством разных видов деятельности; если продолжается стойкое проявление патологических форм обусловленного болезнью поведения родителей, изучение причин этого для возможного вмешательства.

Предотвращение медицинских исследований и вмешательств, в которых нет необходимости (с использованием связей с системами педиатрической и первичной медицинской помощи), посредством заключения соглашений о контроле направлений к другим специалистам терапевтического и хирургического профиля. Другими словами, если семья не может ограничить свое стремление к проведению все большего количества соматических исследований, такие ограничения должны установить специалисты, при этом четкие медицинские показания следует согласовать с членами семьи и всеми заинтересованными специалистами (если требуются новые исследования).

Применение последовательной тактики на всех этапах помощи с тем, чтобы темп изменений со стороны ребенка, его семьи и профессионального окружения не становился десинхронизированным. Другие специалисты, которые работают с семьей (органы здравоохранения, образования, группы взаимопомощи и др.), могут иметь разные взгляды на вопросы оказания помощи и ее результаты; если семье (и специалистам) не помогают преодолеть противоречия во мнениях между различными консультантами посредством уточнения и обсуждения, могут возникнуть затруднения при дальнейшей поддержке активной программы реабилитации.


Место проведения терапевтических вмешательств

Выбор лечебной программы (амбулаторной, дневной или стационарной), так же как и решение о выборе подходящего специалиста для осуществления вмешательства, зависит от типа течения расстройства, выраженности симптоматики и предшествующих успехов в лечении, а в особенности от характера и масштабности семейных проблем. Очевидно, в тяжелых и сложных случаях — и в зависимости от вклада индивидуальных и семейных факторов — в каждом конкретном случае в оказании помощи будет участвовать несколько специалистов, а для интеграции вмешательств потребуется бригадный подход. Это в особенности важно при лечении в больнице или в дневном стационаре, и в этой ситуации лучшим координатором совместных действий будет психиатр. Интегрированный реабилитационный подход к оказанию помощи был описан более подробно в отношении синдрома хронической усталости, но он широко применяется также при тяжелых соматизированных расстройствах (Vereker, 1992; Wright et al., 2000). Часто наиболее эффективна комбинация вмешательств, направленных на ребенка и его семью, а также системных вмешательств. Проблема вовлечения, конечно, не исчезает после первоначального обследования, и вмешательства с использованием “терапевтической среды” редко оказываются успешными, если пациент или его семья возражают против применения таких методов.

Длительность лечения также значительно варьирует. Иногда достаточно серии амбулаторных вмешательств в течение 4–6 месяцев. При более стойких и влияющих на функционирование расстройствах помощь оказывают на протяжении одного–двух лет, из них несколько месяцев занимает лечение в больнице или в дневном стационаре. Иногда необходима даже более длительная поддержка пациентов для обеспечения их относительно нормального функционирования.

Индивидуализированный подход к лечению

Можно использовать множество методов, хотя доказательств их эффективности недостаточно. Несомненно, необходимо более четко определить причины, по которым выбирается конкретный подход, и оценивать степень улучшения по достижению целей лечебного вмешательства и по динамике симптомов-мишеней, входящих в расстройство. Не все симптомы-мишени соматические, и достижение целей повышения уровня функционирования, например улучшение взаимоотношений со сверстниками и посещаемости школы, может иметь такое же значение, как и редукция соматических симптомов.

Психодинамически обоснованные подходы

Детям в состоянии выраженной регрессии и замкнутости, категорически отрицающим все виды эмоционального дистресса и имеющим ограниченный словар ный запас для выражения эмоций, на первом этапе может быть оказана помощь посредством применения недирективных методов с целью повышения уровня интеграции психики и сомы. Невербальные и другие методы непрямого действия (арт-терапия, игровая терапия, терапия драмой) являются эффективными и психодинамически обоснованными подходами, применяя которые детский психотерапевт может установить контакт с ребенком или подростком и помочь ему осознать дистресс.

При менее выраженных расстройствах или у детей младшего возраста работа, направленная на научение распознавать эмоциональные переживания и рассказывать о них, может проводиться менее формально и с помощью приемов (например, рисунков изображений лиц, выражающих различные эмоции, “деревьев чувств”), которые также используются на первом этапе применения когнитивного подхода, описанного ниже.

Цель всех рассмотренных подходов — стимулировать более откровенное выражение чувств и их вербализацию в противоположность соматизации.

Доказана эффективность традиционных методов психотерапии у взрослых при лечении синдрома раздраженной толстой кишки (Guthrie et al., 1993), которые могут оказаться подходящими для подростков старшего возраста на основании тех же принципов и для достижения тех же целей.

Бихевиоризм и когнитивно-бихевиоральные подходы

В случаях, когда уровень функционирования детей и их семей достаточно высок, а выраженность расстройств умеренная, воздействие на конкретные моносимптомы (например, головную боль) или на множественные симптомы может осуществляться успешно — как у детей, так и у подростков — с помощью бихевиоральных методов (Larsson, 1992; McGrath & Reid, 1995). При нарушениях адаптации или соматоформных расстройствах такого типа (с невысоким уровнем снижения функционирования) подобного лечения может быть достаточно при его изолированном применении во внебольничных условиях. Экстернализирующие бихевиоральные подходы, такие как метод, описанный White (1984) для лечения различных симптомов у детей до 12-летнего возраста, оказались эффективными, демонстрируя модель оказания помощи как детям, так и их родителям, способствуя изменению отношения к симптомам и стимулируя возврат к нормальному образу жизни. К сожалению, полезные в клинической практике, эти методы в научных исследованиях не изучались в отношении доказательств их идеальной эффективности. Когнитивно-бихевиоральные методы лечения рецидивирующих болей в животе имеют больше эмпирических доказательств эффективности, чем другие подходы. Janicke и Finney (1999) сделали обзор этих методов и ограничений исследований, в которых они использовались.

Есть также доказательства (Chalder, 1999), что традиционные когнитивные методы эффективны при лечении детей старшего возраста и подростков. Такие методы действенны при наличии множественных симптомов, болевых ощущений и ипохондрических опасений, а также при синдроме хронической усталости. Как упоминалось, в методики могут быть внесены изменения для того, чтобы некоторые когнитивные подходы могли применяться при лечении детей младшего возраста с более низким уровнем когнитивных способностей в сочетании с бихевиоральными методами для совместной работы с родителями и детьми.

Оказание помощи при других симптомах

Расстройства сна

Внимательное отношение к гигиене сна должно быть первым шагом при лечении многих хронических или тяжелых болезней. Для этого используются традиционные методы, которые обеспечивают бодрствующее состояние ребенка или подростка в течение дня, а также физиологический сон ночью посредством постепенного уменьшения времени дневного сна и организации регулярного нормального сна в ночное время. Важно определить вторичные выгоды от нарушения традиционного режима сна, среди которых могут быть возможности для установления более близких отношений с одним из родителей или для непосещения школы и невыполнения домашних заданий.

В дополнение к бихевиоральным методам при необходимости можно кратковременно использовать лекарственную терапию.

Болевые расстройства

Необходимо продумать использование биологических методов терапии, чтобы оказать помощь при болевых расстройствах (например, обезболивающие лекарственные препараты и аппарат для чрескожной электрической нейростимуляции); важно, чтобы при лечении таких расстройств они использовались в сочетании с другими методами. Полезной может оказаться консультация в специализированной клинике проблем боли. Важно объединить усилия специалистов психиатрического профиля и физиотерапевтов или других специалистов, например ревматологов, для того, чтобы реализовать совместный план диагностики и лечения в случаях, когда соматические симптомы являются следствием вынужденной неподвижности, вызванной различными причинами (например, при рефлекторной симпатической дистрофии).

Снижение уровня активности

При всех соматоформных расстройствах и синдроме хронической усталости, когда нарушается нормальный образ жизни, планирование возврата к более адекватному режиму требует большого внимания и четкого распределения во времени. Важно предупредить резкое повышение активности и (на первый взгляд, это парадоксально) поощрять регулярные перерывы для отдыха. Для этого есть три причины. Во-первых, это практический прием для создания соответствующего ритма деятельности и предупреждения рецидива. Во-вторых, это ясно показывает семье, что специалисты серьезно относятся к их выводу о тяжести расстройства и считают, что необходимо определенное время для восстановления.
В-третьих, это может быть использовано профессионально для пресечения любой возможной неадекватной вторичной выгоды.

Краткий пример

Из-за соматоформного болевого расстройства Элизабет не ходила в школу, но могла часами развлекаться в подогреваемом плавательном бассейне, находясь у деда и бабушки. Назначение через каждый час 20-минутного пассивного отдыха в затемненной комнате, где ничего не отвлекало внимания, изменило удобный для нее режим дня, который не стимулировал выздоровление. Одновременно с сокращением периодов отдыха активизировалось участие в другой деятельности (например, подъем рано утром и выполнение домашнего задания).

Посещаемость школы, проблемы успеваемости и общения со сверстниками

При наличии таких проблем подход к оказанию помощи детям и подросткам с соматоформными расстройствами не отличается от такового другим представителям этой возрастной категории. Трудность обычно состоит в определении масштаба проблемы и в помощи пациенту и членам его семьи осознать, что ее решение позволит избавиться от болезненных симптомов. Подход к проблемам групповых взаимоотношений со сверстниками, который зависит от ребенка или подростка и его доболезненных навыков, может быть индивидуальным
(с использованием когнитивно-бихевиорального обучения социальным навыкам или методам решения проблем) либо групповым. Важен контакт с педагогами.

Системные и семейные подходы

Значимость системного взгляда на соматизированные расстройства уже подчеркивалась: могут возникать проблемы, связанные с участием многих людей и групп с разными убеждениями и образом жизни. Специалист, владеющий системным подходом, должен помочь этим группам (системам), состоящим из семьи и специалистов, успешно работать вместе на благо ребенка или подростка; медицинское образование способствует проведению соответствующих совместных мероприятий. Системные методы могут также применяться в более ограниченном масштабе: в дневном полустационаре или в психиатрическом отделении, в процессе совместной работы специалистов педиатрического профиля со Службой охраны психического здоровья детей и подростков. Обоснованием для такого подхода служит то, что во всех подобных случаях существует вероятность противоречивых взглядов и убеждений, которые могут разрастаться и препятствовать улучшению, если (как обычно) клиническая картина расстройства у ребенка или подростка сама по себе содержит элементы конфликта (признание/отрицание проблем; желание выздороветь/боязнь деятельности; соматическое переживание психологической боли/психологическая переработка симптоматики).

В работе с семьями предусматриваются и более специфические задачи: просветительские мероприятия для того, чтобы представить тщательно спланированную программу реабилитации и объяснить сущность расстройств и подходы к их лечению (Chalder, 1999); изучение семейных представлений о болезни и о допустимости альтернативных взглядов; помощь родителям в умении справляться с соматическими жалобами и дру гими поведенческими проявлениями; предоставление возможности выздоравливающим детям общаться со своими родителями по-другому, более непосредственно.

Однако не получены доказательства преимуществ системного подхода, используемого либо в сочетании с другими методами, либо изолированно. Исследования на эту тему проводить достаточно сложно.

Ведение пациентов с преднамеренным вызыванием или имитацией симптомов

Помощь при расстройствах с преднамеренным вызыванием или имитацией симптомов оказывают в соответствии с теми же принципами, что и при других соматизированных расстройствах. Акцент должен быть сделан на привлечении родителей, даже если они испытывают тяжелое чувство вины в случаях, когда искусственное происхождение симптомов становится очевидным. К сожалению, дети и подростки с тяжелыми и необъяснимыми преднамеренно вызываемыми симптомами чаще всего воспитываются в семьях, в которых наблюдаются явные трудности в формировании открытых и доверительных взаимоотношений, что затрудняет работу с семьей в целом.

Оказание помощи при соматизированных расстройствах, возникающих у детей и подростков из семей с грубо нарушенными взаимоотношениями (или неполных)

В случаях, когда среди этиологических факторов отмечаются расстройства привязанности и физическое, сексуальное или эмоциональное насилие, когда наблюдается много других психологических симптомов (например, расстройства поведения и нанесение самоповреждений), когда родители сами страдают соматизированными расстройствами или фиксируются другие формы выраженной социальной дисфункции, редко удается оказать помощь стандартными методами, которые подходят для большинства семей. Кроме того, ребенок может воспитываться приемными родителями, либо родителей затруднительно привлечь, поскольку взаимоотношения в семье остаются амбивалентными или негативистичными. По возможности, должны применяться описанные выше принципы оказания помощи и подходы. Но в некоторых случаях главная цель — уменьшить неблагоприятные последствия, реагируя на кризисные состояния и периоды эмоционального дистресса с использованием вмешательств, направленных на купирование расстройств настроения или на предупреждение самоповреждений. Можно также оказать помощь в подборе подходящих условий для обучения или соответствующей приемной семьи. Для детей и подростков с выраженными расстройствами социального функционирования и взаимоотношений важно предотвращать ненужные медицинские вмешательства; часто это может быть затруднено в случаях, когда пациент переезжает в другой регион страны.

Роль консультантов в оказании помощи пациентам

Участие Службы охраны психического здоровья детей и подростков в оказании помощи семьям с нарушенным функционированием имеет много общего с работой с теми семьями, которые отказываются от “психологического” лечения или прерывают его с самого начала (см. раздел “Постоянная взаимосвязь педиатрической службы, системы первичной медицинской помощи и Службы охраны психического здоровья детей и подростков”). В таких случаях возможны некоторые наиболее серьезные проблемы (с точки зрения их влияния на образ жизни пациента), и это оправдывает попытки непрямого воздействия. Возможны все основные диагностические категории МКБ–10 (World Health Organization, 1992): резко выраженные проявления утомляемости и/или избегания деятельности (синдром хронической усталости); выраженные признаки “выпадения” функций, которые сопровождаются вторичными соматическими симптомами; диссоциативные расстройства; преднамеренное вызывание и имитация симптомов; соматизированные расстройства, включая таковые с антисоциальными проявлениями и трудным характером.

В работе с этой группой специалист Службы охраны психического здоровья детей и подростков выполняет три различные функции (отраженные во вставке 4). Во-первых, следует поддерживать специалистов, участвующих в оказании помощи, создавая им возможности для осуществления некоторых видов вмешательств (например, советы по гигиене сна и назначению антидепрессантов) либо помогая специалисту по детской игровой терапии или практикующему консультанту, который имеет возможность уделять время работе с детьми или подростками. Однако при этом следует не поощрять проведение вмешательств лицами без соответствующей профессиональной подготовки, а осуществлять контроль над ситуацией, продолжать внедрение принципов оказания помощи по основным направлениям и создавать возможности для развития доверительных отношений с приветливым, эмоционально синтонным и сочувствующим специалистом. Он может также стимулировать членов семьи к установлению контактов со Службой охраны психического здоровья детей и подростков для более интенсивного и адекватного лечения в будущем. Другой стороной этой связующей и поддерживающей роли является помощь педиатрам (и другим специалистам) в том, чтобы они всегда помнили о возможности наличия психосоматических расстройств, а не рассматривали такие случаи как непонятное соматическое заболевание.


Вставка 4. Функции Службы охраны психического здоровья детей и подростков при оказании помощи членам проблемных семей

Поддержка. Консультировать специалистов и создавать им возможности для осуществления оптимальных вмешательств, не забывая при этом о вероятности наличия психосоматических расстройств.

Сдерживание. Помогать специалистам в предотвращении ненужных исследований и лечебных вмешательств.

Профилактика нарушений, которых можно избежать. Предвидеть влияние расстройства на пациента и реакцию семьи на это расстройство.


Естественно, маловероятно добиться быстрого купирования хронических, тяжелых и нелеченных расстройств, а без помощи консультантов нередко будет возникать потребность в необоснованных повторных исследованиях.

Во-вторых, психиатр-консультант должен помогать педиатрам в предупреждении вреда, связанного с ненужными исследованиями и применением непоказанных или ненужных методов лечения. Некоторые семьи снова и снова ищут новых специалистов и требуют новых вмешательств, и профессионалы, включая врачей общей практики, могут нуждаться в помощи, чтобы противостоять требованиям давать направления к разным консультантам. (Исключением для ограничения направлений к специалистам должны быть клиники, которые специализируются на проблемах боли. Поскольку эти клиники специализируются на одном виде симптоматики, они могут создавать возможности для более целостного и психологически ориентированного подхода, который может использоваться без психиатрических “ярлыков” и сложных видов лечебных вмешательств.) Важно, чтобы дети и члены семей не были настроены против необходимых консультаций, проводимых высококвалифицированными специалистами, но, в принципе, к ним должен обращаться (если требуется консультативное мнение) ведущий пациента специалист, а не члены семьи, которые могут обратиться к специалисту, не имеющему полной информации об анамнезе и проведенных исследованиях.

Третья функция консультанта — постоянно проверять, насколько оказываемая помощь при соматизированных расстройствах и семейные вмешательства могут наносить вред развитию детей и подростков, который можно предотвратить и который рассматривается в наиболее широком смысле с учетом основных соматических, эмоциональных, социальных и образовательных факторов. Неблагоприятные последствия настойчивых усилий родителей, направленных на изменение образа жизни пациента или проведение ему хирургических вмешательств, могут оказаться настолько серьезными, что специалист должен будет обратиться к законодательству о защите прав ребенка. Возможно, в этом случае потребуется проведение консультаций с участием соответствующих специалистов и местных социальных работников.

Результаты оказания помощи и последующее течение расстройств

Диапазон расстройств, описанных в данной статье, достаточно широк, и лечебные вмешательства при них также весьма разнообразные. Начиная с 50-х годов ХХ века проведено много клинических исследований, однако часто они выполнялись на отдельных популяциях пациентов специализированных учреждений вторичного и третичного уровней оказания медицинской помощи, а более ранние исследования не соответствуют современным критериям точности диагностики и количественной оценки. Эти исследования результатов оказания помощи недавно были обогащены серией публикаций, характеризующих 33-летний катамнез когорты лиц, родившихся в 1946 году (Hotopf et al., 1998, 2000; Fearon & Hotopf, 2001). Классификация и количественная оценка симптомов и эффективности помощи, которые использовались в ранних эпидемиологических исследованиях, были также относительно упрощенными. Мы не знаем, как среди обследованных детей распределялись полученные виды лечебных вмешательств. Таким образом, неудивительно, что трудно с уверенностью предсказать результаты оказания помощи при соматизированных расстройствах в разном возрасте и что данные литературы на эту тему непоследовательны. Эта проблема осложняется наличием группы пациентов и их семей, трудно вовлекаемых в активный лечебный процесс, которые, по-видимому, стремятся найти специалистов, склонных предсказывать стойкие нарушения жизнедеятельности как исход расстройства. Однако, несмотря на длительное течение и тяжесть многих подобных расстройств, можно получить существенную пользу, если применить психиатрические методы лечения для редукции соматических симптомов, усовершенствовать процесс оказания помощи, уменьшить отрицательные последствия и функциональные нарушения, касающиеся образа жизни, независимости и социальных отношений. Несмотря на то, что вовлечение в лечебный процесс остается единственным наиболее важным определяющим фактором, специалисты, тесно сотрудничающие с педиатрами и другими коллегами смежных профессий, способны расширить такие возможности. Это веский аргумент для раннего привлечения специалистов, обладающих необходимыми знаниями и опытом, к лечению расстройств, приводящих к значительному ограничению жизнедеятельности (хронических диссоциативных и соматоформных расстройств и синдрома хронической усталости).

Результаты оказания помощи могут рассматриваться с точки зрения их отношения к риску развития в будущем: а) психопатологических расстройств или симптомов, б) продолжительных необъяснимых соматических симптомов и в) более широких соматоформных расстройств. Становится все более очевидным, что наличие множества соматических симптомов или их хроническое течение у детей и подростков коррелирует с психическими расстройствами (особенно депрессией и тревогой), а у взрослых — с многочисленными необъяснимыми госпитализациями (Hotopf et al., 1998; Zwaigenbaum et al., 1999; Fearon & Hotopf, 2001). Это касается случаев, когда психопатологические симптомы не проявлялись в детском возрасте. Мы до сих пор не знаем, какие дети и подростки в процессе своего развития приобретут способность выражать эмоциональный дистресс словами, и отличаются ли они (как это предполагается) от тех, кто продолжает страдать соматизированными расстройствами с наличием других психопатологических симптомов или без таковых. Результаты различных исследований, а также эффективность лечения расстройств у мальчиков и девочек не совпадают, что свидетельствует о необходимости дальнейших научных разработок и большей специфичности при сравнительных исследованиях.

Получены также противоречивые результаты лонгитудинальных клинических исследований, в которых изучался вопрос: остаются ли у детей при взрослении прежние соматические симптомы; но обнаружено много последствий в виде предрасположенности к возникновению определенных сочетаний соматических симптомов. Christensen и Mortensen (1975), Walker и Green (1989) и Hotopf с соавторами (2000) считают, что варианты соматизированных расстройств в детстве, в подростковом и юношеском возрасте могут различаться, но расстройства, характеризующиеся антисоциальными проявлениями и агрессией, встречаются почти постоянно (Verhulst, 1999).

Появляется все больше работ, в которых изучаются исходы конкретных расстройств, однако они до сих пор чаще относятся к методам оказания помощи специалистами, а не к диагностическим категориям. Расстройства адаптации, характеризующиеся соматическими и эмоциональными симптомами, согласно определению, являются кратковременными, как и преходящие диссоциативные реакции. В целом эти расстройства редко переходят в клинические картины у взрослых. Непрерывность клинической картины более затяжных диссоциативных расстройств менее отчетливая. Клинические наблюдения показывают, что большинство пациентов быстро поправляются после первоначального эпизода, утраченные функции быстро восстанавливаются после того, как пациента успокоили и провели обследование (Goodyer & Taylor, 1985; Grattan-Smith et al., 1988), хотя нередко отмечаются рецидивы. Более длительно текущее диссоциативное расстройство часто связано с нарастающими трудностями в некоторых сферах деятельности, таких как учеба в школе и взаимоотношения со сверстниками (Winick et al., 1997). Расстройства с преднамеренным вызыванием и имитацией симптомов часто сохраняют прежний стереотип течения: после первоначального эпизода обычно наступает полное восстановление, но лежащие в основе заболевания нарушения остаются и позже приводят к другим типам психопатологической симптоматики.

О прослеженных на протяжении длительного времени результатах лечения определенных соматоформных расстройств у детей и подростков сообщается редко, хотя группы пациентов со специфическими симптомами (например, рефлекторная симпатическая дистрофия, обычно протекающая в форме соматоформного болевого расстройства) представлены в клинических наблюдениях. В типичном исследовании (Murray et al., 2000) описывается период восстановления после установления диагноза (иногда через два года и позже после возникновения симптоматики) в течение от 0 до 140 недель (средняя — семь недель); у 27,5 % пациентов отмечался рецидив.
С клинической точки зрения любое из длительно текущих тяжелых соматоформных расстройств может иметь продолжение в зрелом возрасте. Это совпадает с результатами исследований взрослых пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, которые во многих случаях дебютировали в подростковом возрасте или даже раньше. Позднее начало ипохондрических расстройств, редко встречающихся у детей и подростков, обсуждалось выше. Вероятно, среди соматоформных расстройств встречаются такие, которые на самом деле являются расстройствами развития; эта возможность недавно обсуждалась в отношении развития личности и соматизации (Bass & Murphy, 1995).

Синдром хронической усталости изучен лучше как в отношении лечения, так и исходов (исследовались взрослые, подростки и дети). Получена информация о факторах, которые положительно влияют на результаты лечения: участие психиатрической службы в оказании помощи (Vereker, 1992), наличие явных соматических провоцирующих воздействий в анамнезе, дебют расстройства в начале нового учебного года, длительно текущие иммунологические нарушения, улучшение здоровья матери и социально-экономического статуса семьи (Rangel et al., 1999). В относительно некрупном исследовании предикторами стойкой симптоматики были твердое убеждение матери (в начале расстройства) в соматической причине заболевания, а также личностные проблемы и расстройства у подростка (Rangel et al., 2000). Большинство научных работ охватывали небольшие и специфичные по характеру группы состояний у детей и подростков, обычно у двух третей пациентов наблюдалось хорошее восстановление функционирования.

выводы

За исключением синдрома хронической усталости, которому посвящается все больше печатных работ, соматизированные расстройства остаются наиболее игнорируемыми состояниями в психиатрии детского и подросткового возраста. Признание факта, что такие расстройства существуют и возможно успешное воздействие на них интенсивного лечения, было актуальным и важным. Однако проблема осталась и в случае такого признания: необходимо создать нестигматизирующую терминологию, которой могли бы пользоваться специалисты в области охраны психического здоровья и педиатры; существующие классификации следует пересмотреть с учетом процессов развития в детском возрасте; научные исследования лечебных вмешательств с использованием четких дефиниций должны приближаться по уровню доказательности к рандомизированным контролируемым клиническим испытаниям. Кроме того, ощущается настоятельная потребность в большем количестве теоретических разработок механизмов соматизации, а также лонгитудинальных исследований с использованием надежных методов количественной оценки симптоматики и функционирования.

Тем не менее обилие клинического материала в научной литературе является преимуществом этого направления медицинской науки. Развитие сотрудничества между центрами и между представителями разных специальностей с целью создания более надежного научно обоснованного базиса открывает впечатляющую перспективу для дальнейшего изучения и лечения этих расстройств, значительно ограничивающих уровень жизнедеятельности.

ЛИТЕРАТУРА

Bass, C. & Murphy, M. (1995) Somatoform and personality disorders: syndromal co-morbidity and overlapping developmental pathways. Journal of Psychosomatic Research, 39, 403–427.

Chalder, T. (1999) Family oriented cognitive behavioural treatment for adolescents with chronic fatigue syndrome. In: Association/or Child Psychology and Psychiatry Occasional Papers No. 16 (ed. E. Garralda), 19–23.

Christensen, M. F. & Mortensen, 0. (1975) Long-term prognosis in children with recurrent abdominal pain. Archives of Disease in Childhood, 59, 110–114.

Dubowitz, V. & Hersov, L. (1976) Management of children with non-organic (hysterical) disorders of motor function. Developmental Medicine and Child Neurology, 18, 358–368.

Eminson, D. M. (2001) Somatising in children and adolescents. 1. Clinical presentations and aetiological factors. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 266–274.

——, Benjamin, S., Shortall, A., et al (1996) Physical symptoms and illness attitudes in adolescents: an epidemiological study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 519–528.

Fearon, P. & Hotopf, M. (2001) Relation between headache in childhood and physical and psychiatric symptoms in adulthood: national birth cohort study BMJ, 322, 1145–1148.

Garber, J., Walker, S. L. & Zeman, J. (1991) Somatising symptoms in a community sample of children and adolescents: further validation of the Children’s Somatization Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3, 588–595.

Garralda, M. E. (ed.) (1999) Practitioner review: assessment and management of somatisation in childhood and adolescence: a practical perspective. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 1159–1167.

Goodyer, I . & Taylor, D. C . (1985) Hysteria. Archives of Disease in Childhood, 60, 680–681.

Gowers, S. G., Harrington, R. C., Whitton, A., et al (1999) Brief scale for measuring the outcomes of emotional and behavioural disorders in children. Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA). British Journal of Psychiatry, 174, 413–416.

Grattan-Smith, P., Fairley, M. & Procopis, P. (1988) Clinical features of conversion disorder. Archives of Disease in Childhood, 63, 408–414.

Guthrie, E., Creed, P., Dawson, D., et al (1993) A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. British Journal of Psychiatry, 163, 315–321.

Hotopf, M., Mayou, R., Wadsworth, M., et al (1998) Temporal relationships between physical symptoms and psychiatric disorder. Results from a national birth cohort. British Journal of Psychiatry, 173, 255–261.

——, Wilson-Jones, C., Mayou, R., et al (2000) Childhood predictors of adult medically unexplained hospitalisations. Results from a national birth cohort study. British Journal of Psychiatry, 176, 273–280.

Janicke, D. M. & Finney, J. W. (1999) Empirically supported treatments in pediatric psychology: recurrent abdominal pain. Journal of Pediatric Psychology, 24, 115–127.

Larsson, B. (1992) Behavioural treatment of somatic disorders in children and adolescents. European Child and Adolescent Psychiatry, 1, 82–88.

Lask, B. (1986) The high-achieving child. Postgraduate Medical Journal, 62, 143–145.

— & Fosson, A. (1989) Childhood Illness: The Psychosomatic Approach. Chichester: John Wiley & Sons. McGrath, P. J. & Reid, G. J. (1995) Behavioral treatment of pediatric headache. Pediatric Annals, 24, 486–491.

Murray, C. S., Cohen, A,, Perkins, T., et al (2000) Morbidity in reflex sympathetic dystrophy. Archives of Disease in Childhood, 82, 231–233.

Rangel, L., Garralda, E., Levin, M., et al (1999) Psychiatric adjustment in adolescents with a history of chronic fatigue syndrome. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 38, 1515–1521.

—, —, —, et al (2000) Personality in adolescents with chronic fatigue syndrome. European Child and Adolescent Psychiatry, 9, 39–45.

Verhulst, F. C., Visser, J. H., Ende, J., et al (1999) Continuity of psychopathology in youths referred to mental health services. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1560–1568.

Vereker, M. (1992) Chronic fatigue syndrome: a joint paediatric-psychiatric approach. Archives of Disease in Childhood, 67, 505–555.

Walker, L. S. & Greene, J. W. (1989) Children with recurrent abdominal pain and their parents: more somatic complaints, anxiety and depression than other patient families? Journal of Pediatric Psychology, 14, 231–243.

White, M. (1984) Fear busting and monster taming: an approach to the fears of young children. Dulwich Centre Review, 29–34.

Wright, B., Partridge, I. & Williams, C. (2000) Management of chronic fatigue syndrome in children. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 145–152.

World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10). Geneva: WHO.

Wynick, S., Hobson, R. P. & Jones, R. B. (1997) Psychogenic disorders of vision in childhood (“visual conversion reactions”): perspectives from adolescence: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 375–379.

Zwaigenbaum, L., Szatmari, P., Boyle, M. H., et al (1999) Highly somatizing young adolescents and the risk of depression. Paediatrics, 103, 1203–1209.

Вопросы с множественным выбором

1. При оказании помощи подросткам с соматоформными расстройствами:

а) часто полезно повышение уровня осмысления и выражения эмоций с помощью невербальных и вербальных приемов;

б) почти всегда эффективно применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;

в) редко показана госпитализация в психиатрический стационар;

г) ритм сна обычно нормализуется спонтанно;

д) подросткам помогают когнитивные подходы к соматической симптоматике и к проявлениям синдрома хронической усталости.

2. В случае отказа семей от услуг Службы охраны психического здоровья детей и подростков при лечении соматоформных расстройств:

а) последующие попытки вовлечения, предпринимаемые педиатрами и/или психиатрами, обычно безрезультатны;

б) рекомендуется постоянная связь с педиатрической службой для того, чтобы уменьшить количество ненужных медицинских вмешательств;

в) сотрудничество со специалистами сфер образования, здравоохранения и социальной помощи может оказаться полезным в снижении негативного воздействия на эмоциональное и социальное функционирование и обучение;

г) никогда не показаны вмешательства по защите прав ребенка;

д) можно прогнозировать более длительное течение расстройства.

3. При тяжелых соматоформных расстройствах и синдроме хронической усталости у детей и подростков:

а) прогноз легко определяется;

б) наличие специфических и общих расстройств школьных навыков коррелирует с менее благоприятными исходами;

в) часто отмечается сочетание с симптомами других соматизированных расстройств;

г) прогноз зависит от взглядов и предубеждений родителей;

д) прогноз у мальчиков более благоприятен, чем у девочек.

4. Многочисленные длительно существующие болевые ощущения у детей и подростков:

а) не связаны с повышенной частотой депрессивных и тревожных проявлений в будущем;

б) связаны с повышением всех видов болевой чувствительности;

в) требуют всестороннего изучения для определения выраженности существующих проблем в отношениях со сверстниками и в учебе;

г) лучше поддаются лечению при использовании многопрофильного подхода с участием педиатрической службы и Службы охраны психического здоровья детей и подростков;

д) не коррелируют с повышенной частотой соматических симптомов у родителей.

5. При расстройствах с преднамеренным вызыванием и имитацией симптомов:

а) фальсификация симптомов обычно прекращается;

б) чем в более раннем возрасте возникают проблемы, тем больше вероятность развития длительно текущих соматизированных расстройств;

в) признание факта фальсификации симптомов является существенным для успеха терапевтических воздействий;

г) нередко возникают рецидивы или появляются новые симптомы;

д) эти расстройства связаны с проблемами социальной среды и взаимоотношений.

Ответы на вопросы с множественным выбором

wpe7.jpg (6646 bytes)

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.