Вып. 14, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neuroscience 2000; vol. 12, pp. 276–279

НЕ ПОРА ЛИ ОТКАЗАТЬСЯ ОТ ТЕРМИНА “ДЕМЕНЦИЯ”?

Perminder Sachdev, M.D., Ph.D., F.R.A.N.Z.C.P.
Адрес для корреспонденции: to Dr. Sachdev, NPI, The Prince of Wales Hospital, Sydney, NSW, Australia. E-mail: P.Sachdev@unsw.edu.au
Is It Time to Retire the Term “Dementia”?
© 2000 American Psychiatric Press, Inc.

Введение

Термин “деменция” (от латинского demens, что означает “без ума”) в европейские разговорные языки был введен в XVII-XVIII столетиях [1]. К концу XVIII столетия его стали употреблять в медицине, а в 1726 году он был включен в “Физический словарь” Blancard . С тех пор у термина началась интересная история с неоднократной сменой его значения и сфер использования [1]. К концу XIX столетия общепринятым определяющим признаком деменции считалось нарушение когнитивной деятельности. В это время в основном обсуждались два механизма развития деменции — сосудистый и паренхиматозный. В ХХ столетии по поводу этиологии деменции высказывалось множество мнений. В начале ХХ столетия была зафиксирована связь с поздним возрастом, поэтому широко применялось понятие “сенильная деменция”.

Когда в 1906 году Alois Alzheimer [4] описывал неврологическую патологию при деменции у женщины в возрасте 51 года, наличие нейрофибрилл [5] и бляшек [6] в головном мозге пациентов с сенильной деменцией уже было зафиксировано. Alzheimer не рассматривал описываемый им случай как новую болезнь [7], а скорее как атипичное раннее проявление сенильной деменции. Kraepelin, вероятно, не считал сенильную деменцию новой болезнью, когда называл ее “болезнью Альцгеймера” в восьмом издании своего “Руководства” [8]. Сенильную и пресенильную деменцию до 1960–1970-х годов рассматривали как отдельные заболевания, пока исчерпывающие патологоанатомические исследования нервной системы не показали, что изменения в головном мозге, описанные Alzheimer, были общей причиной снижения когнитивных функций у индивидов пожилого возраста [9–11]. Хотя гетерогенность понятия деменции не вызывала сомнений, в других трудах, появившихся в конце XIX и начале XX столетия, этот факт продолжал освещаться. Описание Pick [12] долевой атрофии, сообщения Creutzfeldt [13] и Jakob [14] о губчатом “псевдосклерозе” (позднее было показано, что это инфекционное заболевание, которое передается [15]) и другие подобные труды расширили отдельные категории, обозначаемые термином “деменция”.

Описание специфических болезней под рубрикой “деменция” продолжалось в конце XX столетия [16]. Другим серьезным обстоятельством было дальнейшее распространение болезни Альцгеймера из-за старения населения, в результате ее считают классической формой дементного синдрома. Действительно, большинство обычно используемых определений отражают это (определения DSM–IV [17] и МКБ–10 [18]). Из всех диагностических критериев деменции основное значение придается нарушению памяти наряду с нарушением других когнитивных функций. Основная задача этих определений — разграничить деменцию, состояние измененного сознания (делирий) и ограниченные когнитивные нарушения, например афазию и амнестический синдром.

Акцент на нарушении памяти как критерии болезни Альцгеймера понятен, но он имеет ограниченное значение при применении к деменции другого происхождения, например сосудистой и лобно-височной. Нарушение памяти не имеет первостепенного значения в ранней стадии сосудистой деменции, поскольку сосудисто-мозговое заболевание может вызывать нарушения в нескольких сферах когнитивной деятельности, лишь слегка ухудшая память или вовсе не влияя на нее [19]. Это же относится и к лобно-височной деменции, при которой расстройства исполнительных функций и речи, вызванные поражением лобных долей, могут быть довольно заметными в ранней стадии течения болезни. Применение критериев деменции приводит к тому, что сосудистая деменция диагностируется у пациентов тогда, когда заболевание достигло относительно поздней стадии своего развития, что препятствует раннему вмешательству [20]. Несмотря на признание этого ограничения, лишь один набор критериев диагностики сосудистой деменции требовал обязательного исключения нарушения памяти из определения [21]. Из-за критерия “нарушение памяти” также запаздывает диагностика лобно-височной деменции и других дегенеративных процессов в головном мозге, при которых нарушения имеют более локальный характер.

Определение деменции оказывает плохую услугу самой болезни Альцгеймера. Потеря памяти — ранний признак этой болезни, который может наблюдаться некоторое время, пока не станут очевидными другие когнитивные нарушения [22]. Строго следуя опубликованным критериям, на этой стадии заболевания обоснованно ставят диагноз амнестического синдрома, а не деменции. Даже характер нарушения памяти, который необходим для диагностики деменции, имеет особенности: в DSM–III–R требовалось расстройство кратковременной памяти, тогда как в DSM–IV — и кратковременной, и долговременной памяти. Когда лекарственные препараты для лечения и профилактики болезни Альцгеймера станут доступными, раннее распознавание болезни — до развития дементного синдрома — будет иметь огромное значение. Благодаря последним достижениям в технологии, а также таким данным, как уменьшение объема средних височных долей и значимости генов аполипопротеина, по-видимому, можно будет ставить диагноз болезни Альцгеймера даже в доклинической стадии. Поэтому есть основания утверждать, что термин “деменция” не дополняет описательную мощность диагноза болезни Альцгеймера, которая уже зарекомендовала себя как болезнь с узнаваемым комплексом симптомов со стороны когнитивной и некогнитивной сфер, этиологических факторов и течения.

Определение деменции внесло неопределенность в некоторые нейропсихические расстройства. Показательным примером может быть поражение головного мозга, вызываемое алкоголем. Большинство исследователей соглашаются с тем, что алкоголь является важной причиной амнестического синдрома и нарушения исполнительных функций, обеспечиваемых лобными долями, однако широко дискутируется вопрос относительно того, вызывает ли алкоголь деменцию. В то время как некоторые авторы предполагали, что деменция, вызываемая алкоголем, относительно распространена [23], другие возражали против ее принятия как отдельной диагностической категории до тех пор, пока не подтвердится ее точная нейропатологическая основа [24]. Споры отвлекали внимание от того факта, что алкоголь ответственен за многие нарушения когнитивных функций в обществе, и это препятствовало проведению исследований методов лечения в этой области. Травматическое повреждение головного мозга — другой пример трудностей в применении понятия “деменция”. Травма является распространенной причиной нарушения когнитивных функций у молодых индивидов. Однако большинство врачей находятся в постоянном напряжении при использовании термина “деменция” для того, чтобы описать снижение их способностей даже тогда, когда это обусловлено строгим определением, и этот диагноз обычно ограничивается случаями тяжелых нарушений.

Определение деменции ограничивают и другие ее характерные признаки. Отсутствуют операциональные определения критериев, что вносит в определение деменции существенную долю субъективности. Нет единого мнения относительно того, что именно составляет “нарушение” памяти, “расстройство исполнительного функционирования” или “значительное нарушение социального или профессионального функционирования”. Семидесятилетнему мужчине с нарушением когнитивной деятельности, который еще работает, поставят диагноз деменции, тогда как его ровесник-пенсионер с аналогичным нарушением может избежать этого диагноза. Вероятно, последствия этого диагноза у двух мужчин различаются, но здесь все же подтверждается субъективный характер этого диагноза, что неприемлемо в ситуации, когда расстройство вызвано органической патологией. Критерий “нарушенное функционирование” также создает пороговый эффект при установлении диагноза. Это может быть одной из причин предположения о том, что высокий уровень интеллекта является защитным фактором против деменции: по-видимому, он увеличивает дистанцию между преморбидным уровнем функционирования и уровнем функционального нарушения, который представляет собой порог для диагноза деменции. Отсутствие операциональных критериев подвергает сомнению надежность диагноза деменции, поставленного разными экспертами и по всем наборам критериев [25, 26], без которых его валидность может стать труднодостижимой. Два недавно проведенных исследования надежности и валидности диагностических критериев деменции освещают этот вопрос. В первом исследовании изучались 1879 индивидов в возрасте 65 лет и старше (из “Канадского исследования здоровья и старения” [25]). Было установлено, что доля индивидов, которым поставлен диагноз деменции, колебалась от 3,1% при использовании критериев МКБ–10 до 29,1% при использовании критериев DSM–III — десятикратная разница! В исследовании надежности и валидности диагноза сосудистой деменции [26] получены данные о том, что конкордантность между различными парами критериев колебалась от 18 до 48%, что в основном было обусловлено различиями в определениях деменции по различным наборам критериев даже тогда, когда эти наборы использовались одной и той же группой исследователей.

Принятие критериев “острое начало” и “обратимость процесса” в определениях деменции, например в DSM–III, было попыткой сохранить определение более широким, чем это предполагается болезнью Альцгеймера. Это изменение приняли нейропсихиатры и другие заинтересованные специалисты, однако медицинское сообщество широкого профиля, а также боїльшая часть общественности продолжают пользоваться термином “деменция”, чтобы отразить хроническое течение и необратимость заболевания. По меньшей мере, в одном используемом наборе критериев (CAMDEX [27]) для диагностики деменции требуется доказательство прогрессирующего ухудшения. Вполне возможно, что это требование является следствием того, что болезнь Альцгеймера стала синонимом деменции, а это неприемлемо для обоих понятий. Даже неявное понимание того, что в основе деменции лежит нарушение деятельности головного мозга, подтверждаемое при неврологическом обследовании и(или) патологоанатомическом исследовании, становится проблемой. Обоснованно утверждается, что депрессия приводит к дементному синдрому и что существуют нейропсихологические, нейровизуальные и нейрохимические данные, подкрепляющие это утверждение [28]. До сих пор депрессивная деменция исключается из большинства определений деменции, где когнитивный синдром депрессии, хотя и обусловленный органическими нарушениями в нервной системе, называется “псевдодеменция”. Такое разграничение препятствует исследованию частично пересекающихся патофизиологических механизмов нарушения когнитивных функций при депрессии и деменции, кроме того, оно дополнительно подчеркивает значимость четкости в терминологии.

Термин “деменция” не ограничивается лишь рамками своего значения, он имеет уничижительное (со)значение в его общем применении. “Краткий Оксфордский словарь” определяет слово “дементный” как “выживший из ума, сумасшедший” [29], а термин обычно используется как форма оскорбления. Его употребление медицинскими работниками вызывает огромную тревогу у пациентов, поскольку ассоциируется с глубокой инвалидностью и зависимостью. Диагноз имеет серьезные последствия для компетентности человека на работе, в правовых операциях, управлении транспортом и даже в обычной повседневной жизни, причем эти последствия гораздо большие, чем можно было бы предположить, основываясь непосредственно на диагнозе. Издержки третьей стороны зависят от диагноза, а диагноз деменции может затруднить получение пациентом суммы страхования или составление завещания, имеющего законную силу. Следовательно, диагноз деменции может стать несчастьем для пациента и тяжким испытанием для членов его семьи.

Из приведенных выше аргументов можно сделать вывод, что ограничения и недостатки использования термина “деменция” превышают любую полезность, которая остается в термине, и что нам пора отказаться от него. Бесспорно, без него образуется огромный вакуум, поскольку он использовался длительное время и был темой обширной литературы и мифологии. Как и чем его заполнить? Некоторые “преемники наследия” очевидны. Болезнь Альцгеймера, болезнь Гентингтона, болезнь Крейтцфельдта–Якоба, лобно-височная дегенерация, а также болезнь с диффузными корковыми тельцами Леви признаны как болезни с хорошо описанными данными патологоанатомических исследований нервной системы и клинической картиной, так что к ним фактически обязателен синдромологический подход. Диагноз “болезнь Альцгеймера” включает когнитивные и некогнитивные признаки расстройства, а также его органическую патологию, и прогноз гораздо лучше, чем термин “деменция”. Термином “болезнь Гентингтона” обозначают когнитивные, двигательные и поведенческие симптомы, характеризующие расстройство, при котором деменция является лишь одним из многих проявлений. Фактически описания расстройств настроения, мышления, восприятия при синдроме деменции являются неправильными, поскольку сам синдром определяется нарушениями когнитивных функций. С другой стороны, к диагнозам наподобие болезни Альцгеймера или Гентингтона такие ограничения не применяются. Некогнитивные признаки имеют большое значение при многих из этих расстройств, а отказ от применения термина “деменция”, по-видимому, будет способствовать их распознаванию. Предложение избегать использования этого термина, разумеется, крайне радикальное и, вероятно, встретит огромную инерцию и даже некоторое активное сопротивление. Термин применяется широко, и не только в медицинском сообществе, но и в общественном здравоохранении, законодательстве, общественной деятельности и среди неспециалистов. Существует огромная и увеличивающаяся индустрия, зависимая от него. Немедицинские группы, которые вряд ли хорошо знают обсуждавшиеся выше ограничения, могут чувствовать себя в более неблагоприятном положении после изменений в терминологии. В качестве аргумента они могли бы спросить, как концептуализировать такие понятия, как “наступающая эпидемия деменции” или “специализированный интернат для дементных больных”? Для законодателя в сфере общественного здравоохранения или непрофессионала, осуществляющего уход за больным, в деменциях есть много общего, чтобы давать право на постоянное использование термина. Однако это в значительной степени обусловлено тем, что они занимаются исключительно тяжелыми формами, при которых многие различия между разнообразными когнитивными расстройствами исчезают. Многие врачи разделяют эту точку зрения наряду с терапевтическим пессимизмом, который делает уточненный и грамотный подход пустой тратой усилий. Хотя эти аргументы нельзя отбросить, по-видимому, положение меняется с перспективой использования специфических лекарственных препаратов при разных расстройствах, сопровождающихся деменцией. Более того, при осуществлении ухода за индивидом с когнитивными нарушениями необходимо знать характер имеющихся у него как когнитивных, так и некогнитивных нарушений, а диагноз деменции во многих случаях не углубляет их понимание. Вместо того чтобы знать, сколько индивидов в обществе имеют “деменцию”, законодатель, вероятно, больше интересуется количеством индивидов, которые из-за нарушений когнитивных функций нуждаются в размещении в общежитии или в интернате с медицинским обслуживанием.

Другим контрапунктом к теме этой статьи является частичное совпадение различных этиологических факторов при дементном синдроме. Нет ничего необычного в сосуществовании сосудистых и характерных для болезни Альцгеймера изменений. Клиническая картина при лобно-височной деменции и болезни Альцгеймера или деменции с тельцами Леви может быть совершенно не различимой, особенно у индивидов пожилого возраста. Термин “деменция” допускает эту “естественную” общность проявлений. Однако вариант “когнитивное расстройство” делает то же, кроме того, при его использовании настоятельно требуется более строгое определение степени участия различных этиологических факторов в его развитии.

Таким образом, концепция сосудистой деменции заставляет нас еще раз столкнуться с тем фактом, что нарушение когнитивных функций нередко является континуальной характеристикой, на которой мы располагаем категориальный конструкт, когда диагностируем “деменцию”. Произвольность этого расположения очевидна и хорошо видна при низкой надежности и валидности описанного выше диагноза деменции. С помощью таких терминов, как “когнитивное нарушение” или “когнитивное расстройство” [29, 30], предполагается расширить понятие и снять акцент с более поздних стадий, когда происходит тяжелое нарушение функций. Слово “нарушение” уместно как термин для континуальной характеристики, но, поскольку врачи предпочитают иметь дело с категориями, “когнитивное расстройство” может быть адекватным названием с присоединенными к нему словами “сосудистое”, “вызванное ВИЧ”, “посттравматическое” и т. д., т. е. необходимым этиологическим дескриптором. Например, в термине “сосудистое когнитивное расстройство” преодолеваются многие ограничения термина “сосудистая деменция” [30]. Это изменение терминологии не избавит от необходимости разработать операциональные критерии, но статистический или другой объективный подход более легко применим к впервые созданному диагнозу “когнитивное расстройство”, чем к отягощенному историей понятию деменции. Это был бы смелый шаг, шаг, который, вероятно, встретит большое сопротивление, но психиатрия сделала это с “неврозом”, не оглядываясь назад, и мы будем продолжать принимать такие решения в будущем.

ЛИТЕРАТУРА

1. Berrios GE: The history of mental symptoms. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1996.

2. Blancard S: The Physical Dictionary wherein the terms of Anatomy, the Names and Causes of Diseases, Chirurgical Instruments, and their Use, are Accurately Described. London, John and Benjamin Sprint, 1726.

3. Rauzier G: Traitй des maladies des vieillards [Treatise on diseases of the elderly]. Paris, Bailliиre, 1909.

4. Alzheimer A: Ьber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde [On an unusual disease of the brain cortex]. Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatric und Psychisch-Gerichtlich Medizine 1907; 64:146–148.

5. DeFelipe J, Jones EG (eds): Cajal on the Cerebral Cortex. Annotated translation of the complete works. Oxford, UK, Oxford University Press, 1988

6. Beljahow S: Pathological changes in the brain in dementia senilis. Journal of Mental Science 1889;35:261–262.

7. Perusini G: Sul valore nosografico di alcuni reperti istopatologici caratteristiche per la seniliat [On the nosographic value of some characteristic histopathological reports for senile dementia]. Rivista Italiana di Neuropatologia, Psichiatria ed Elettroterapia 1911; 4:193–213

8. Kraepelin E: Psychiatrie: Ein Lehrbuch fur Studierende und дrzte, Klinische Psychiatric [Psychiatry: a study book for students and doctors, clinical psychiatry]. Liepzig, Barth, 1910–1915.

9. Corsellis JAN: Mental Illness and the Ageing Brain. Maudsley Monograph no 9. Oxford, UK, Oxford University Press, 1962.

10. Tomlinson BE, Blessed G, Roth M: Observations on the brains of non-demented old people. J Neurol Sci 1968; 7:33l–356.

11. Tomlinson BE, Blessed G, Roth M: Observations on the brains of demented old people. J Neurol Sci 1970; 1 l:205–242.

12. Pick A: Ьber die Beziehungen der senilen Hirnatrophie zur Aphasie [Pertaining to senile brain atrophy and aphasia]. Prager Medizinische Wochenschrift 1902; 17:16–167.

13. Creutzfeldt HG: Ьber eine eigenartige herdfцrmige Erkrankungen des Zentralnervensystem [On an unusual “herdforming” disease of the central nervous system]. Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie 1920; 57:1–18.

14. Jakob A: Ьber eine muliplen Sklerose klinisch nahestehende Erkrankung des Zentralnervensystem (spastische Psudosklerose) mit bemerkenswertem anatomischem Befunde: Mitteilung eines vierten Falles [On a multiple sclerosis-like disease of the central nervous system (spastic pseudosclerosis) with significant anatomic findings: report of a fourth case]. Medizinischen Klinik 1921; 17:372–376.

15. Gibbs CJ, Gajdusek DC, Asher DM, et al: Creutzfeldt-Jakob disease: transmission to the chimpanzee. Science 1968; 161:388–389.

16. McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, et al: Operational criteria for senile dementia of Lewy body type (SDLT). Psychol Med 1992; 22:911–922.

17. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

18. World Health Organization: The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva, World Health Organization, 1992.

19. Looi JCL, Sachdev P: The neuropsychological differentiation of Alzheimer’s disease and vascular dementia. Neurology 1999; 27:507–514.

20. Hachinski VC, Bowler JV: Vascular dementia. Neurology 1993; 43:2159–2160.

21. Chui HC, VictoroffJI, Margolin D, et al: Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer’s Disease Diagnosis and Treatment Centers. Neurology 1992; 42:473–480.

22. Cummings JL, Benson DF: Dementia: a clinical approach. Boston, Butterworth-Heinemann, 1992.

23. Lishman WA: Alcohol and the brain. Br J Psychiatry 1990; 156:635–644.

24. Victor M, Adams RD, Collins GH: The Wernicke-Korsakoff Syndrome and Related Neurologic Disorders due to Alcoholism and Malnutrition, 2nd edition. Philadelphia, FA Davis, 1989.

25. Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, et al: The effect of differential diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N Engl J Med 1997; 337:1667–1674.

26. Wetterling T, Kanitz R-D, Borgis K-J: Comparison of different criteria for vascular dementia (ADDTC, DSM–1V, ICD–10, NINDS-A1REN). Stroke 1996; 27:30–36.

27. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, et al: CAMDEX: a standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly with special reference to the early detection of dementia. Br J Psychiatry 1986; 149:698–709.

28. Emery VOB, Oxman TE: Update on the dementia spectrum of depression. Am J Psychiatry 1992; 149:305–317.

29. Sykes JB (ed): The Concise Oxford Dictionary of Current English. Oxford, UK, Clarendon Press, 1982, p 253.

30. Sachdev P: Vascular cognitive disorder. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14:402–403.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.