Вып. 16, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


British Journal of Psychiatry 2002, 180, 1–3

Проводимые пользователями исследования и доказательная медицина

Alison Faulkner and Phil Thomas
Адрес для корреспонденции: Phil Thomas, Level 3, Horton Park Centre, 99 Horton Avenue, Bradford BD7 3EG, UK. 
E-mail: p.thomas@bradford.ac.uk
User-led research and evidence-based medicine
© 2002 The Royal College of Psychiatry. Printed by permission

Доказательная (научно обоснованная или объективизированная) медицина и клиническое управление играют главную роль в повышении качества медицинской помощи. Люди хотят, чтобы решения основывались на наилучших доказательствах, поэтому объективизированная медицина позволяет внедрить научные знания в процесс принятия клинического решения. Однако совершенно иной вопрос — вовлечь пациентов в качестве партнеров в медицинские исследования, т. е. заставить специалистов медицинского профиля быть в большей степени подотчетными. В этом исследовании мы рассматриваем эпистемологическую основу доказательной медицины, а также возникающие в этой связи этические вопросы. В частности, мы изучаем значение проводимых пользователями исследований в психиатрии в совершенствовании понятия “доказательство” в доказательной (научно обоснованной) психиатрии.

Модернизм и доказательная медицина

Рациональный, научный подход к принятию терапевтического решения составляет ядро научно обоснованной медицины. Hodgkin (1996) воспринимает доказательную медицину как обратный ход на фоне постмодернизма в медицине, потому что такой подход представляет собой модернистское убеждение в возможности обосновать клиническое решение объективным пониманием универсальной реальности. Laugharne (1999) также утверждает, что в основе научно обоснованной медицины лежит модернистская философия, поскольку она допускает, что медицинские вмешательства всегда могут быть рациональными и изменяемыми. Доказательная медицина может быть ценной при оценке позиций сторонников различных методов лечения, однако у пациентов остается ощущение, что их волнения забыты и что они чуть больше, чем болезнь, которую лечат. Существует два возможных пути для продвижения вперед. Первый предполагает обсуждение ценностей, власти и предположений, которые лежат в основе психиатрических знаний, т. е. то, что мы выражаем в словах “этика прежде эффективности” (Bracken & Thomas, 2001). Второй путь — заниматься проблемами пользователей служб с помощью исследований, которые проводятся клиентами.

Этические вопросы доказательной медицины

Хотя существуют этические аргументы в пользу доказательной медицины, она также ставит серьезные этические проблемы. Во-первых, она является формой консеквенциализма — позиции, в соответствии с которой ценность действия может определяться путем измерения его последствий (Kerridge et al., 1998). Консеквенциализм может быть приемлемым, если полученные результаты легко определить и измерить, а также в тех случаях, когда врач и пациент приходят к согласию относительно характера проблемы. Но так редко бывает в психиатрии, где внутренние, душевные переживания, присущие нарушениям психического здоровья, например голоса или бредовые идеи, не поддаются объективизации и количественной оценке. Сами диагнозы спорны и основываются исключительно на личных описаниях и данных наблюдения. Некоторым результатам, например качеству жизни, трудно дать определение. Доказательная (научно обоснованная) медицина непригодна для решения результирующего конфликта, потому что она не способна привести в соответствие ценности и убеждения различных организаторов совместного дела. Во-вторых, врачи определяют дистресс с точки зрения психических расстройств; они предопределяют исследовательские задачи, выполняют исследование, интерпретируют и внедряют полученные данные. Ожидается, что пациенты молча согласятся с клиническими решениями, над которыми они практически не имеют никакого контроля. В-третьих, научно обоснованная медицина, оценивая вмешательства исключительно с точки зрения их эффективности, тем самым может противоречить принципам общей этики, поскольку не решается вопрос, как мы должны обращаться с объективными данными исследований, полученными в неэтических исследованиях или в неопубликованных исследованиях, в которых не соблюдались этические меры предосторожности.

Существуют также этические проблемы модернизма в психиатрии. Технологические описания сумасшествия и принудительная роль психиатрии поднимают серьезные этические вопросы о правах людей, у которых могут отнять свободу и могут их заставить получать различные виды лечения, несмотря на то, что они от него отказываются (Bracken & Thomas, 2001). Возможность принуждения еще больше отталкивает пациентов психиатрического профиля от участия в серьезных исследовательских программах, а также наглядно демонстрирует значимость этики в применении принципов доказательной медицины в психиатрии. Мы утверждаем, что наилучший способ достичь этого — вовлечь пользователей служб в исследования.

Аргументы в пользу исследований, проводимых пользователями

В настоящее время в медицине признается значимость участия пациентов в научных исследованиях. В 1999 году главный медицинский специалист создал специальную комиссию из опытных пациентов с тем, чтобы они разработали программы по самостоятельной организации лечения лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. По мнению Entwistle и коллег (1998), участие в научных исследованиях неспециалистов подмандатно, поскольку в соответствии с основными представлениями о демократии общественность, которая в конечном счете обеспечивает средства, обязательно должна влиять на исследования. Chalmers (1995) подчеркивает, что базовые исследования, нацеленные на выяснение причин заболевания, завоевали более высокий статус и привлекли боїльшие средства, чем прикладные медицинские исследования, которые помогают людям принимать осознанное решение в отношении их лечения. Он придает большое значение вовлечению пациентов в разработку исследований, которые касаются пациентов и лиц, обеспечивающих за ними уход. Кроме того, участие пациентов в исследованиях улучшает их качество, стимулируя более объективный подход к вопросам, на которые целесообразно ответить: какие именно формы медицинской помощи стоит исследовать, какие результаты лечения имеют значение.

Почему так важны исследования, проводимые пользователями

В общем, наблюдается политическое сопротивление (наряду с господством нейронауки в журналах по психиатрии и смежным дисциплинам) видеть в пациентах психиатрического профиля экспертов и соглашаться с их участием в качестве партнеров, которые помогали бы формулировать вопросы для исследований. Неудовлетворенность пользователей таким положением дел и подтолкнула к проведению исследований. В исследованиях, предпринимавшихся пользователями служб и с их участием, изучаются сложные проблемы и результаты, имеющие отношение к этим пользователям и значимые для них. Насколько нам известно, в психиатрических журналах не публиковались результаты ни одного исследования, которое бы проводилось под руководством пользователей служб, несмотря на то, что в последнее время в этой сфере возросло количество высококачественных исследований. Мы считаем, что такое положение должно измениться по нескольким причинам.

Методология исследований

Золотой стандарт научных подходов в исследованиях медицинской помощи, стандарт, в соответствии с которым оценивалось доказательство, — это рандомизированное контролируемое испытание. Оно может быть общепринятым способом ответа на вопрос, какой метод лечения эффективен при состоянии Х, но люди — слишком сложные объекты, и к ним едва ли применимы исследовательские методы, которые подходят для естественных наук. В этой связи поднимаются вопросы относительно интерпретации и значения человеческого поведения, что крайне важно для того, чтобы понять, почему в реальном мире данные количественных исследований могут быть менее значимыми. Почему, например, многие люди все-таки решают не принимать лекарственные препараты, эффективность которых может быть хорошо доказана? На такие вопросы лучше всего можно ответить, проведя качественные исследования, которые идеально подходят для проработки и описания личного опыта и выяснения значения, которое скрывается за взглядами или действиями людей.

С прагматической точки зрения доказательства, полученные в исследованиях, настолько же ценны, как и задаваемые нами вопросы. Задаем ли мы вопросы, значимые для пользователей служб — людей, для которых проблема является наиболее важной? Если исследование начинать с неадекватных вопросов, полученные в нем результаты введут в заблуждение. Клиническая эффективность, будучи ограниченной узким определением “облегчение симптома”, может не учитывать те существенные аспекты жизни людей, которые, возможно, имеют главное значение при принятии решения индивида продолжать лечение, оставаться в контакте со службами или просто выживать.

В исследованиях, проводимых пользователями, такая позиция подвергается сомнению и утверждается, что необходимо изучить субъективное, реальное переживание эмоционального дистресса. В этой связи возникает трудный вопрос экологической валидности, т. е. способа, с помощью которого доказательства, полученные в исследованиях, отражают (или не отражают) то, что происходит в реальной жизни. Переопределение полученных результатов согласно приоритетам пользователей поможет придать больший смысл клиническим исследованиям, усиливая их экологическую валидность. Например, в исследованиях различных методов лекарственной терапии редко подробно описывается то, что же на самом деле такое — принимать лекарственный препарат. Если бы в клинических испытаниях лекарственных препаратов реальному опыту тех, кто их принимает, уделялось большее внимание, мы лучше понимали бы такую проблему, как “несоблюдение лечебного режима”.

Описание альтернативных теоретических моделей

Господствующая парадигма психиатрии дает представление о людях с психическим заболеванием как об инвалидах и отвергает человека как индивидуума. Медицинская модель почти не оставляет места для того, чтобы сами пациенты объясняли, почему они переживают эмоциональный дистресс (Barret, 1996). В исследованиях, которые проводятся пользователями, создается пространство для понимания ими же собственных проблем, для закладывания фундамента альтернативных теоретических моделей. Когда мы размышляем о том, как поставить диагноз (самоописания, поведение), тогда этот подход становится достаточно обоснованным. В исследованиях, которые проводятся пользователями, в первую очередь уделяется внимание тому, чтої сами пациенты говорят о своих переживаниях. Кроме того, эти исследования основываются не на профессиональных концепциях болезни, а на теоретических моделях, которые определены непосредственно пациентами, что способствует пониманию этих переживаний. Этот подход имеет большое прикладное значение для оказания услуг и проведения лечения.

Доступ к маргинальным группам

Модернистская психиатрия считает себя универсальной, т. е. применимой ко всем людям во все времена. Постмодернистские критики подвергают сомнению это мнение и предоставляют возможности для мнений и убеждений маргинальных и исключенных из общества групп людей. Исследования, проводимые пользователями, также нацелены на то, чтобы их результаты позволили услышать наряду с голосами основных групп голоса маргинальных сообществ и придать им равную значимость.

Власть и расширение полномочий

Исследования, проводимые пользователями, не могут обсуждаться без учета различий в применяемой власти. Статус психиатров и пациентов, как и статус отдельных методов исследования в исследовательском сообществе, в значительной степени различаются. Более того, исследования, которые проводятся в традиционных медицинских и научных учреждениях, позволяют профессиональным исследователям делать карьеру, возможно, за счет субъектов своих исследований. Между тем пользователям служб и участникам исследований редко оплачивают их “вовлеченность”.

Исследования, проводимые пользователями, с одной стороны, направлены на то, чтобы делать что-то другое. Сосредоточиваясь на процессе исследования в такой же степени, как и на его результатах, этот процесс нацелен на то, чтобы предоставить возможность пользователям служб участвовать в выполнении исследования и в то же время приобретать навыки и вполне доверять этому процессу. Исследование должно быть комплексным и информативным, оно должно гарантировать, что его участники будут полностью информированы о результатах и о любых последовательно предпринимаемых действиях. Такое редко происходит при проведении традиционных исследований.

Примеры исследований, проводимых пользователями

В настоящее время известно много превосходных примеров высококачественных исследований, проводимых пользователями. Вкратце рассмотрим два примера. В качественном исследовании Стратегии жизни (Faulkner, 2000) с пациентами (n = 71) психиатрических служб проводились интервью. В исследовании, которое планировалось и проводилось пользователями, изучались способы, применявшиеся людьми с психическим расстройством для его преодоления. Основной темой исследования было выяснение значимости отношений с другими людьми, особенно с членами семьи и друзьями, а также с людьми, с которыми они сталкивались в дневных центрах и группах самопомощи. Поддержка по принципу “равный равному”, поддержка других людей, оказавшихся в аналогичных ситуациях, и самопомощь воспринимались с теплыми чувствами и благодарностью. Первый опыт встречи с другими людьми, имеющими аналогичные проблемы, — в группе или в дневном центре — часто служит важным поворотным моментом в жизни людей, подчеркивая ценность принятия и принадлежности на фоне стигмы и дискриминации. Это свидетельствует о том, что практические врачи должны больше внимания уделять роли самопомощи или поддержке со стороны пациентов с такими же проблемами в преодолении стигмы и дискриминации. Специалисты психиатрического профиля должны развивать у пациентов умение самостоятельно справляться со своим заболеванием, а не отдавать приоритет вмешательствам, нацеленным на устранение симптомов заболевания.

Rose (2001) наглядно показала ценность проводимых пользователями исследований при определении стандартов хорошей практики в системе психиатрической помощи. В ее исследовании удовлетворенность пользователей положительно коррелировала с объемом предлагаемой информации, особенно о побочных действиях лекарственных препаратов. Удовлетворенность пользователей отрицательно коррелировала с субъективным опытом чрезмерного лечения лекарственными препаратами. Сигнал ясен, поскольку речь идет о психиатрической практике: хорошая практика не обязательно зависит от высоких технологий. Простые вещи, например гарантирование доступа к высококачественной информации и принятие мер, направленных на предотвращение чрезмерного лечения лекарственными препаратами, очень важны для пользователей служб.

Выводы

Неважно, насколько “научными” мы стремимся быть, клинические решения всегда будут включать субъективную оценку, а претендовать на иное — серьезная ошибка. Поэтому психиатры должны критически относиться к ценностям, которые лежат в основе их советов и рекомендаций и принимаемых ими решений, и понимать, какое отношение эти ценности имеют к их пациентам. Если специалисты будут относиться к проводимым пользователями исследованиям так же, как и к исследованиям, которыми занимаются профессионалы, это позволит им более тщательно обдумывать ценности, а не только научные доказательства. Сочетание двух типов человеческого опыта — полученного через переживания и приобретенного благодаря профессии — основной компонент передовой психиатрической помощи. Психиатры должны работать в союзе с пользователями служб, чтобы найти пути интегрирования исследований, проводимых пользователями, с научно обоснованной медициной. Чтобы это произошло, следует изменить концепции клинического управления. В процессе принятия клинического решения психиатры должны придавать исследованиям, проводимым пользователями, такое же значение, какое они придают рандомизированным контролируемым испытаниям. Это имеет значение для непрерывного профессионального усовершенствования и практической подготовки психиатров. Наступило время для большей откровенности между специалистами и пользователями служб: в работе наших научных отделов, на страницах журналов и во время научных совещаний. При определении политики национальных исследований и развития Министерство здравоохранения должно придавать исследованию “партнерства” такой же вес, какой оно придает другим сферам охраны здоровья. Поступать иначе — значит дискриминировать пациентов психиатрического профиля.

ЛИТЕРАТУРА

Barrett, R. (1966) The Psychiatric Team and the Social Definition of Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.

Bracken, P. & Thomas, P. (2000) Putting ethics before effectiveness. Open Mind, 102, 22.

— & — (2001) Postpsychiatry: a new direction for mental health. British Medical Journal, 322, 724–727.

Chalmers, I. (1995) What do I want from health research and health researchers when I am a patient? BMJ, 310, 1315–1318.

Entwistle, V., Renfrew, M., Yearley, S., et al (1998) Lay perspectives: advantages for health research. British Medical Journal, 316, 463–466.

Faulkner, A. (2000) Strategies for Living: A Report of User-Led Research into People’s Strategies for Living with Mental Distress. London: Mental Health Foundation.

Hodgkin, P. (1996) Medicine, postmodernism, and the end of certainty. British Medical Journal, 313, 1568–1569.

Kerridge, I., Lowe, M. & Henry, D. (1998) Ethics and evidence-based medicine. British Medical Journal, 316, 1151–1153.

Laugharne, R. (1999) Evidence-based medicine, user involvement and the post-modern paradigm. Psychiatric Bulletin, 23, 641–643.

Rose, D. (2001) User’s Voices: The Perspective of Mental Health Service Users on Community and Hospital Care. London: Sainsbury Centre for Mental Health.

 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.