Вып. 16, год 2002

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


British Journal of Psychiatry 2001; 179, 97–103.
Специфичность и разнообразие реагирования детей на выраженную депривацию вследствии пребывания в специальных учреждениях

Michael L. Rutter, Jana M. Kreppner and Thomas G. O’Connor от имени научного коллектива, изучающего группу усыновленных английских и румынских детей*
Адрес для корреспонденции: Professor Sir Michael Rutter, SGDP Research Centre, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE5 8AF, UK.
E-mail: j.wickham@iop.kcl.ac.uk
Specificity and heterogeneity in children’s responses to profound institutional privation
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission.

* Celia Beckett, Jenny Castle, Carla Croft, Judy Dunn and Christine Groothues.

Предпосылки. Последствия выраженной депривации в раннем детском возрасте бывают различными. 
Цель.
Описать поведенческие паттерны, специфически связанные с депривацией вследствие пребывания в специальных учреждениях. 
Метод.
Группа из 165 детей, усыновленных из Румынии в возрасте до 42 месяцев, сравнивалась через четыре года и через шесть лет с группой из 52 английских детей, усыновленных в младенческом возрасте и не находившихся в специальных учреждениях. Дисфункция оценивалась в группе в семи сферах функционирования. Группы сравнивались по показателям того, сколько сфер и какие именно были поражены. 
Результаты.
Нарушения привязанности, дефицит внимания и гиперактивность, псевдоаутистические признаки и когнитивные расстройства коррелировали с пребыванием в специальном учреждении, а эмоциональные затруднения, нарушение контактов со сверстниками и расстройства поведения — не коррелировали. Однако у пятой части детей, которые провели больше всего времени в специальных учреждениях, отмечалось нормальное функционирование. 
Выводы.
Формы поведения, проявляющиеся нарушениями привязанности, дефицитом внимания и гиперактивностью, а также псевдоаутистическими признаками, являются паттернами последствий депривации, связанной с пребыванием в специальных детских учреждениях.
Декларация интересов. Данное исследование финансировалось Министерством здравоохранения, Научным медицинским советом и Фондом Helmut Horten.

Изучение детей, страдающих вследствие выраженной депривации, которая вызвана пребыванием в младенческом и раннем детском возрасте в специальных учреждениях, показало, что это приводит к серьезным нарушениям развития. Однако возможна значительная компенсация этого отставания в развитии, если детей помещают в хорошо функционирующие приемные семьи. Кроме того, у некоторых детей отмечаются клинически значимые последствия (Chisholm et al., 1995; Ames, 1997; Fisher et al., 1997; Chisholm, 1998; Rutter et al., 1998, 2001; O’Connor et al., 2000). Однако исследования также показывают, что, по крайней мере, в отношении конкретных последствий существует значительное разнообразие. Так, по данным наших исследований, у детей, которые в младенческом возрасте не менее двух лет находились в специальных учреждениях, коэффициент интеллекта (IQ) через шесть лет соответствовал от выраженной задержки умственного развития до очень высокой одаренности (O’Connor et al., 2000). В связи с тем, что во всех публикациях последствия рассматриваются в аспекте конкретных нарушений, непонятно, будут ли дети, у которых отмечается улучшение при одном из типов последствий, показывать такие же результаты при других нарушениях. Следует определить, насколько эти расстройства поражают различные сферы, и поставить вопрос о том, какая часть детей, страдающих вследствие выраженной депривации, достигает нормального психологического функционирования. Также неизвестно, приводит ли выраженная депривация вследствие пребывания в специальных детских учреждениях к общему увеличению всех форм психической патологии, и есть ли определенные поведенческие паттерны либо синдромы, которые особенно взаимосвязаны с депривацией в раннем возрасте. Цель этого исследования — использовать данные катамнестического изучения (до шестилетнего возраста) воспитывавшихся в специальных учреждениях румынских детей, которые были усыновлены в английских семьях, чтобы ответить на вопросы о специфичности и разнообразии реагирования детей на выраженную депривацию вследствие пребывания в специальных учреждениях.

Метод

Испытуемые

Обследовано 165 детей, усыновленных из Румынии в возрасте до 42 месяцев и отобранных по принципу случайной выборки из когорт, выделенных в соответствии с возрастом прибытия в Великобританию, а также из группы сравнения — 52 детей, не подвергавшихся депривации и усыновленных из Великобритании в возрасте до шести месяцев (подробности см. в статье Rutter et al., 1998). Из этой группы для 156 румынских и 50 английских приемных детей создана база данных, которые были использованы для анализа. Четыре пятых румынских детей воспитывались в специальных учреждениях бoльшую часть жизни, и почти все поступили в эти учреждения в неонатальном периоде (средний возраст при поступлении составил 0,34 месяца). Условия жизни в румынских специальных детских учреждениях обычно были крайне неудовлетворительными (см. Kaler & Freeman, 1994; Castle et al., 1999; Johnson, 2001); показатели здоровья большинства детей по прибытии в Великобританию были очень низкими. Средние показатели массы тела детей были ниже стандартных на 2,4 стандартных отклонения (более чем в два раза ниже границы третьего процентиля), при ретроспективном применении шкалы Denver получен средний показатель 63; при этом три пятых детей оценивались как имеющие значительное отставание в развитии. Когда дети достигли возраста четырех лет, отмечался значительный прогресс в их развитии, средняя масса тела и показатель по шкале Denver у английских детей приближались к норме (Rutter et al., 1998). Участвовать в исследовании согласились 81% приемных родителей румынских детей.

Оцениваемые характеристики

При обследовании детей в шестилетнем возрасте проводилось стандартизованное исследовательское интервью, которое включало (среди других элементов) систематизированные вопросы в отношении форм поведения, связанных с расстройствами привязанности (O’Connor et al., 1999, 2001), заполнялись родительский и учительский варианты “Поведенческих шкал Rutter” (the Rutter behavioural scales; Elander & Rutter, 1996; Hogg et al., 1997), а также индивидуально предлагавшиеся “Шкалы для оценки способностей детей” (McCarthy Scales of Children’s Abilities) (McCarthy, 1972). Чтобы определить возможные признаки аутизма, родители заполняли “Скрининговый опросник для диагностики аутизма” (the Autism Screening Questionnaire — ASQ; Berument et al., 1999). Кроме того, если интервью с родителями позволяло предположить наличие симптомов аутизма (см. Rutter et al., 1999), использовалась “Скорректированная схема диагностического интервью для выявления аутизма” (the Autism Diagnostic Interview — Revised — ADI–R; Le Couteur et al., 1989; Lord et al., 1994), с которой работал исследователь, имеющий опыт ее применения (M. L. R.).

Для того чтобы получить категориальные показатели возможной дисфункции, в каждой из семи конкретных сфер функционирования данные были сгруппированы следующим образом.

Нарушения привязанности

По данным интервью родителей три позиции (явное непонимание различий между взрослыми людьми, очевидность того, что ребенок охотно пойдет с незнакомцем, и несомненное отсутствие потребности советоваться с родителями в ситуациях, вызывающих тревогу) оценивались 0 при “отсутствии нарушений”, 1 — “возможном наличии проблемы” и 2 — “явном наличии проблемы”. Показатели складывались для того, чтобы получить комплексный показатель от 0 до 6, причем показатель 4 и выше свидетельствовал о наличии дисфункции.

Дефицит внимания и гиперактивность

Показатели шкал Rutter, заполненных родителями, были унифицированы, кроме того, были выведены средние значения для того, чтобы использовался один родительский показатель (см. Kreppner et al., 2001). Шкала для учителей была унифицирована таким же образом. Позиции, характеризующие дефицит внимания и гиперактивность по данным родительской шкалы, были следующими: ребенок очень беспокоен, с трудом остается на одном месте достаточно длительное время; дергается, суетится; не может заниматься каким-либо делом более, чем в течение нескольких минут, невнимателен, легко отвлекаем. Учительская шкала включала все указанные позиции плюс следующие: требует повышенного внимания учителя; не может закончить начатую работу — короткий период сосредоточения внимания. Анализ распределения показателей в группе детей, усыновленных из Великобритании, позволил выделить три категории отдельно для шкал родителей и учителей с показателем 0 для характеристик ниже средних значений, 1 — для характеристик, расположенных между средними значениями и границей наиболее высоких 10%, и 2 — для наиболее высоких 10%. Выраженные дефицит внимания и гиперактивность оценивались двумя баллами либо по шкале родителей, либо по шкале учителей и одним или двумя баллами по другой шкале. Дети, у которых отсутствовала оценка по одной из шкал, не
включались в группу испытуемых с выраженными расстройствами.

Эмоциональные нарушения

Показатели шкал Rutter для родителей и учителей были унифицированы таким же образом, как и для гиперактивности. Позиции, которые характеризовали эмоциональные нарушения, были следующими: ребенок плачет по прибытии в школу или отказывается заходить в помещение в течение последних 12 месяцев; легко уступает; часто расстраивается по различным поводам; часто выглядит несчастным, подавленным, плаксивым или страдающим: легко может расплакаться; часто пугается новых предметов или новых ситуаций; смотрит в сторону и часто жалуется на боли в различных частях тела (см. Hogg et al., 1997). Полученные данные обрабатывались в соответствии с распределением показателей в выборке детей, усыновленных в Великобритании. Дети, имевшие показатели, входившие в 5% наиболее высоких значений по любой из шкал для родителей или для учителей либо по обеим, оценивались как имеющие эмоциональные трудности.

Аутистические проявления

Применение “Скринингового опросника для диагностики аутизма” и “Скорректированной схемы диагностического интервью для выявления аутизма” позволило диагностировать у 20 детей псевдоаутистические симптомы (Rutter et al., 1999). Это понятие использовалось в связи с тем, что оно позволяло характеризовать как группы детей, так и каждый конкретный случай.

Когнитивные нарушения

В качестве метода оценки мы использовали индекс общей когнитивной способности (GCI — general cognitive index) по шкалам McCarthy. Дети, у которых показатели были минимум на два стандартных отклонения ниже средних для английской выборки, оценивались как имеющие когнитивные нарушения. Средний коэффициент английской выборки составил 117 со стандартным отклонением 18. Вычтя удвоенное стандартное отклонение (36) из 117, получили показатель 81; дети с коэффициентом интеллекта 81 или ниже были оценены как имеющие нарушения в этой сфере функционирования.

Проблемы во взаимоотношениях со сверстниками

Трудности во взаимоотношениях со сверстниками оценивались с помощью шкал Rutter для родителей и учителей вместе с девятью пунктами родительского интервью. Три позиции шкалы для родителей были следующими: “ребенок не очень нравится другим детям”, “предпочитает быть один” и “плохо сходится с другими детьми”. Шкалы матери и отца объединялись в родительский комплекс с помощью подхода, описанного для дефицита внимания и гиперактивности. Три позиции шкалы учителей были следующими: “ребенок не очень нравится другим детям”, “стремится к уединению” и “не может работать в малой группе сверстников”. Девять позиций родительского интервью были следующими: участие в групповой деятельности, дифференциация между детьми (например, явное предпочтение одного или более особых друзей); популярность; возрастные предпочтения в отношении сверстников; гармоничность взаимоотношений со сверстниками; другие дети дразнят его; дразнит других; к нему пристают или его запугивают; он пристает к другим детям или запугивает их. Взаимоотношения со сверстниками считались трудными в том случае, если показатели по любым трем шкалам входили в наиболее высокие 5% значений (наиболее отклоняющихся), по сравнению с распределением в английской выборке.

Нарушения поведения

Показатели по шкалам Rutter для родителей и учителей были унифицированы таким же образом, как и для гиперактивности и эмоциональных трудностей. Признаки нарушенного поведения были следующими: часто ломает принадлежащие ему или другим людям вещи; часто дерется или ссорится с другими детьми; часто непослушен; часто обманывает; воровал вещи один раз или чаще в течение последних 12 месяцев; беспокоит других детей, запугивает других детей; ругается с другими по поводу вещей; не обращает внимания на других; бьет, кусает других детей (см. Hogg et al., 1997). Дети, показатели которых входили в 5% наиболее высоких значений в английской выборке по любой из шкал, оценивались как имеющие нарушения поведения.

Статистический анализ

Межгрупповые различия в количестве детей, имеющих дисфункцию в каждой из семи сфер, были проанализированы с помощью двустороннего теста точности Fisher при значении степени свободы равном единице. Внутригрупповые различия в соответствии с возрастом прибытия в Великобританию были изучены с помощью линейного анализа с использованием показателей c2 для сравнения детей, прибывших в возрасте до шести месяцев, 6–24 месяца и свыше 24 месяцев (n = 58, n = 59 и n = 48 соответственно). Полихорические корреляции использовались для анализа связи между бинарными доменами переменных, характеризующих дисфункцию.

Для характеристики сходных паттернов дисфункции, отмечавшихся у приемных детей из румынской выборки, использовался кластерный анализ. Этот метод полезен для группирования индивидов в соответствии с общими психопатологическими паттернами. Семь пар переменных были обработаны с помощью кластерного анализа с использованием метода агломерации Ward, основанного на квадрате евклидова расстояния (Aldenderfer & Blashfield, 1988). Было выбрано четырехкластерное решение на основании коэффициента связи, практических соображений (например, размер выборки) и возможностей интерпретации. После этого проводился повторный кластерный анализ с использованием альтернативных показателей сходства, чтобы определить постоянство кластерных профилей. Все методы показали паттерны, очень сходные с теми, которые изображены на рис. 1.

Рис. 1. Процент предельных значений показателей в семи сферах в соответствии с принадлежностью к кластерам

Для дполнительной проверки кластерный анализ провели повторно с использованием непрерывно распределенных величин (в отличие от бинарных категорий); снова были получены сходные данные (более подробные сведения можно получить у авторов по запросу).

Результаты

Из семи сфер нарушения функционирования по достижении детьми шестилетнего возраста в трех (эмоциональные проблемы, трудности во взаимоотношениях со сверстниками и нарушения поведения) не отмечалось различий в частоте встречаемости между детьми, усыновленными из Румынии и Великобритании (табл. 1). Для каждой из этих трех сфер среди детей, усыновленных из Румынии, не было выявлено связи с их возрастом ко времени прибытия в Великобританию. В отличие от этого нарушения в четырех других сферах (проблемы привязанности, дефицит внимания и гиперактивность, псевдоаутистические проявления и когнитивные нарушения) чаще регистрировались в румынской выборке, и в каждом случае отмечалась значимая связь с возрастом прибытия в страну. Выраженность нарушений была гораздо больше у тех, кто выехал из Румынии в более старшем возрасте. Это значит, что первые три сферы не имеют особой связи с депривацией вследствие пребывания в специальном учреждении, тогда как последние четыре, очевидно, с этим связаны.

Таблица 1. Семь сфер нарушения функционирования в возрасте шести лет у детей, усыновленных из Румынии и Великобритании

В табл. 2 приведены сводные данные по всем сферам, в которых проявилась дисфункция в двух группах детей, вместе с корреляцией с возрастом прибытия в Великобританию для румынской выборки. Как и следовало ожидать в случаях любой выборки из общей популяции, у гораздо меньшего количества детей, усыновленных из Великобритании, выявлена дисфункция хотя бы в одной сфере. Почти у 80% детей не было дисфункции ни в одной сфере. Однако гораздо чаще дисфункция обнаруживалась у детей, усыновленных из Румынии, и процент детей, не имеющих дисфункции хотя бы в одной сфере, был значительно ниже среди тех, кто прибыл в Великобританию в более старшем возрасте. У тех, кто выехал из Румынии после своего второго дня рождения (от 20 до 25% детей), отсутствовала какая-либо ощутимая дисфункция в возрасте шести лет. Тенденция к более частому проявлению дисфункции и к более выраженной дисфункции среди румынских детей, а также к связи этого явления с возрастом прибытия в страну проявлялась на всех уровнях подверженности той или иной дисфункции. Однако основное различие между группами состояло скорее в наличии или отсутствии какой-либо дисфункции, чем в выраженности ее в отдельных сферах.

Таблица 2. Дети, усыновленные из Румынии и Великобритании: процент детей, не имеющих нарушений либо имеющих нарушения в одной, двух, трех или более сферах

Для выборки румынских детей была характерна выраженная дисфункция в конкретных сферах. Почти всегда это проявлялось в комплексе нарушений привязанности, дефиците внимания и гиперактивности, а также в симптомах псевдоаутизма. В английской выборке выраженные нарушения обычно отмечались в виде расстройств поведения или эмоциональных расстройств в сочетании с другими проблемами, однако не выявлялось никаких нарушений, которые были характерны для детей, перенесших депривацию в связи с пребыванием в специальном учреждении.

Из 40 детей, входивших в группу усыновленных из Румынии, с нарушениями только в одной сфере, у 13 отмечались нарушения привязанности, у 11 — дефицит внимания и гиперактивность, у семи — трудности во взаимоотношениях со сверстниками и у шести — когнитивные расстройства (только в остальных трех случаях — в других сферах). Из шести детей, входивших в группу усыновленных в Великобритании, у которых нарушения наблюдались только в одной сфере, у двух они проявлялись в эмоциональных проблемах, у двух — в нарушениях внимания и гиперактивности, у одного — в расстройствах поведения и у одного — в проблемах привязанности.

В табл. 3 представлены полихорические корреляции между сферами функциональных нарушений в выборке румынских детей. Взаимные корреляции в большинстве случаев более чем скромные, однако более сильная корреляция (0,66) отмечалась между аутистическими проявлениями и когнитивными нарушениями, а также между аутистическими проявлениями и трудностями взаимоотношений со сверстниками (0,59). Отмечалась почти нулевая корреляция между когнитивными нарушениями, с одной стороны, и эмоциональными проблемами и нарушениями поведения — с другой. Для проблем привязанности самая сильная корреляция отмечалась с нарушениями внимания и гиперактивно сферах. Как и следовало ожидать, более 20% выборки детей, усыновленных из Великобритании и не испытывавших депривации вследствие пребывания в закрытом учреждении, не способны были нормально функционировать в соответствии с этим строгим критерием.

ДАЛЕЕ


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.