Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 294–301

Способность принимать решения: 
ее оценка при оказании медицинской помощи индивидам, достигшим совершеннолетия

John Bellhouse, Anthony Holland, Isobel Clare & Michael Gunn
Адрес для корреспонденции: John Bellhouse, Department of Psychiatry, Section of Developmental Psychiatry, University of Cambridge, Douglas House, 18b Trumpington Road, Cambridge CB2 2AH.
Decision-making capacity in adults: its assessment in clinical practice
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

John Bellhouse является научным сотрудником подразделения эволюционной психиатрии Кембриджского университета, где он изучает способность пациентов, впервые поступающих в психиатрический стационар, давать согласие на госпитализацию и лечение. Anthony Holland работает преподавателем кафедры психиатрии Кембриджского университета и психиатром-консультантом в системе Lifespan NHS Trust, его научные интересы направлены на исследование индивидов с нарушенными способностями к научению. Isobel Clare занимается медицинской и судебной психологией на кафедре психиатрии Кембриджского университета. Michael Gunn является профессором правоведения и заведующим кафедрой академического правоведения в юридической школе Трентского университета в Ноттингеме.

По английским законам совершеннолетний гражданин имеет право принимать решения, касающиеся его собственной жизни, независимо от того, являются ли причины этого выбора рациональными, иррациональными, неизвестными или даже если таковые отсутствуют. Это право остается за человеком, даже если последствия этого решения будут наносить ущерб ему (дело T; взрослый: отказ от лечения), 1992) или жизнеспособному плоду (дело S; взрослый: отказ от лечения соматического заболевания, 1992). Однако такое право на самостоятельный выбор вступает в силу только в случаях, если человек соответствующим образом информирован, способен принимать решения и свободен решать вопросы, не испытывая принуждения (Grisso, 1986).

Концепция дееспособности лежит в основе права совершеннолетнего индивида принимать решения, имеющие законную силу, такие как согласие или отказ от лечения, составлять завещание, обручаться и заключать брак (см. British Medical Association & Law Society, 1995). В последние годы эта концепция исследовалась в рамках английских законов в отношении некоторых важных юридических моментов (например, дело C; взрослый: отказ от лечения соматического заболевания, 1994; дело T; взрослый: отказ от лечения, 1992). Она также изучалась в научной литературе с точки зрения законодательства США (Grisso & Appelbaum, 1998) и Японии (Kitamura et al., 1998). Определение отсутствия способности принимать решения было принято в Англии и Уэльсе (Law Commission, 1995); его использовали в предложенном правительством проекте закона о принятии решений от имени индивидов, не обладающих такой способностью, “Making Decisions” (Lord Chancellor, 1999). Комиссия экспертов по вопросам реформирования Закона об охране психического здоровья 1983 года рекомендовала, чтобы оценка способности принимать решения была основой подхода к решению о недобровольной госпитализации и принудительном лечении и содержалась во всех новых законах, касающихся психического здоровья (Department of Health, 1999). Комитет экспертов принял определение способности принимать решения, предложенное законодательной комиссией.

Наша статья имеет практическую направленность и основывается как на данных литературы (Grisso & Appelbaum, 1998; Wong et al., 1999), так и на нашем опыте практической и научной работы. Мы рассматриваем два основных вопроса. Во-первых, обсуждаем юридическую сторону способности индивидов, достигших совершеннолетия, принимать решения при оказании им помощи в сфере медицины, хирургии и психиатрии, в то время как Shaw (2001) рассматривает юридические вопросы в отношении детей и подростков. Во-вторых, мы предлагаем метод оценки способности давать согласие на медицинские вмешательства. Мы рассматриваем часто встречающуюся конкретную ситуацию — отказ пациента от предлагаемого медицинского вмешательства (вопрос о способности принимать решение более подробно обсуждается в работе Wong и коллег (1999)), а также толкование этих вопросов в английском законодательстве. Однако общие принципы подхода должны быть применимы к другим законодательным системам, использующим различные критерии определения способности принимать решения.

Определение способности принимать решения

В Англии и Уэльсе, как и в большинстве стран, в законодательстве содержится понятие “презумпция способности принимать решения”. Индивид, достигший совершеннолетия, считается способным давать (или не давать) согласие на медицинские вмешательства, пока не доказано обратное. В настоящее время не существует законодательного определения способности принимать решения, но если предложенный закон о недееспособности (Lord Chancellor, 1999) будет принят, определение неспособности принимать решения, предложенное законодательной комиссией (Law Commission, 1995), будет утверждено (вставка 1).


Вставка 1. Определение неспособности принимать решения, предложенное законодательной комиссией

Индивид не способен принимать решения, если
в данный момент он:

1) не может по причине психического расстройства принимать решение по какому-либо вопросу. Это происходит в случае, если расстройство носит такой характер, что, когда необходимо принять решение, этот индивид не способен:

  • понимать относящуюся к делу информацию;

  • удерживать эту информацию;

  • принимать решение на основе полученной информации;

2) не может сообщить свое решение по данному вопросу в связи с тем, что потерял сознание, или по любой другой причине

(Law Commission, 1995, с. 37–38).


Законодательная комиссия также предлагает следующее. Во-первых, совершеннолетних, у которых нет психических расстройств, нельзя считать неспособными принимать решения. Во-вторых, “психическое расстройство” следует понимать как “любое расстройство либо поражение умственной деятельности или мозга, постоянное либо временное, которое приводит к нарушению или к расстройству психического функционирования” (Law Commission, 1995, с. 36). В-третьих, способность принимать решения не должна считаться постоянной всеобъемлющей характеристикой, которая присуща (или же не присуща) индивидам с психическими расстройствами. Эта способность может быть различной в зависимости от вопроса, который необходимо решить, и с течением времени она может изменяться. Более того, она зависит не только от того, кто принимает решение, но и от характера самого решения, включая его сложность и особенности его представления. В-четвертых, оценка дееспособности должна основываться на “соотношении вероятностей”.

Принципы оценки способности принимать решения

Существует три основных подхода к оценке способности принимать решения: оценка состояния, оценка результата и оценка функционирования (Wong et al., 1999). Основные особенности каждого из этих подходов отражены во вставке 2.


Вставка 2. Подходы к оценке способности принимать решения

Функциональная оценка. Анализируются компоненты процесса принятия решения.

Оценка результата. Качество процесса принятия решения оценивается на основании предполагаемых последствий принятого решения.

Оценка состояния. Характеристика индивида, принимающего решение (например, диагноз), используется для оценки качества решения.


Функциональный подход к оценке способности принимать решения отражен в рекомендациях законодательной комиссии и в последующих предложениях специалистов (Law Commission, 1995, с. 32). Эмпирические исследования подтверждают осуществимость такого подхода (Wong et al., 2000). Однако в настоящее время также используется оценка состояния и результата принятия решения, и эти подходы будут сохранять значение в рамках нового законодательства. Согласно Закону об охране психического здоровья 1983 года, именно состояние индивида (например, имеется ли у него психическое расстройство определенного типа и глубины) определяет возможность игнорирования его решения. При этом формальная способность человека принимать решения не должна приниматься во внимание. В некоторых случаях результат принятого решения может вызывать сомнение у специалиста практического здравоохранения, поэтому необходимо более детально изучить способность индивида принимать решения (например, если пациент отказывается принимать назначенные лекарственные препараты после их приема в течение длительного времени). Однако в обычной клинической практике такие сомнения обычно возникают только при отказе пациентов следовать медицинским рекомендациям: у тех, кто соглашается на лечение, способность принимать решения оценивается редко. Вызывают трудности вопросы в отношении совершеннолетних, которые не способны принять соответствующие решения, но дают согласие на лечение, как, например, в случае R против Bournewood Community and Mental Health NHS Trust (1998), который будет рассмотрен в следующем выпуске журнала Advances in Psychiatric Treatment (Dickenson, 2001).

Способность принимать решения и Закон об охране психического здоровья 1983 года

В соответствии с Законом об охране психического здоровья 1983 года не требуется оценивать способность принимать решения для того, чтобы определить действия специалистов по отношению к индивиду, который отказывается от госпитализации или от лечения по поводу психического расстройства. Для этого вполне достаточно применить критерии наличия психического расстройства (статус), учесть этиологические факторы и выраженность этого расстройства, а также предполагаемый исход в случае неоказания помощи (риск).

Хотя оценка способности принимать решения не является основным элементом применения Закона об охране психического здоровья 1983 года, она важна в некоторых особых случаях. Чаще всего это продление лечения на срок свыше трех месяцев для пациентов, госпитализированных принудительно (статья 58), и применение электрошоковой терапии. В обоих случаях требуется либо согласие пациента, либо мнение второго врача, который утвержден комиссией в соответствии с Законом об охране психического здоровья. В этих случаях ясно, что пациент должен быть способен давать согласие или не давать его (Jones 1999). Согласно статье 57 такие виды лечения, как психохирургия и лечение половыми гормонами, должны применяться при наличии как согласия пациента (и его способности давать согласие), так и при согласовании с другим врачом.

Создавшееся в настоящее время положение, когда индивид, достигший совершеннолетия и дееспособный, может отказаться от лечения соматического расстройства, но не может отказаться (в случае принудительной госпитализации) от лечения психического расстройства, представляется странным и является формой дискриминации. Случай, описанный в деле C (взрослый: отказ от лечения соматического заболевания 1994), подтверждает эту точку зрения. Суд установил, что С, страдающий гангреной нижней конечности, имел право решать, соглашаться ему на ампутацию или нет, но поскольку он отказался от такого лечения, оно не могло быть назначено в судебном порядке. В отличие от этого не требовалось оценивать его способность принимать решение в отношении лечения имевшегося у него психического расстройства — шизофрении. В этом случае его могли подвергать лечению в недобровольном порядке (в соответствии с Законом об охране психического здоровья 1983 года), хотя он мог быть способным принять решение отказаться от такого лечения. Различия в подходах к выражению согласия в случаях двух разных заболеваний обращают на себя особое внимание, учитывая, что шизофрения, в отличие от гангрены, по мнению специалистов, не представляла никакой угрозы жизни С.

Таким образом, в отношении лечения соматических расстройств решение дееспособного индивида, достигшего совершеннолетия, должно выполняться, даже если оно может привести к его смерти. В случае психического расстройства Закон об охране психического здоровья 1983 года разрешает проводить лечение при отсутствии согласия (даже если последствия, например для здоровья, оставления без лечения могут быть менее серьезными), хотя способность пациента принимать решения сохранена.

Комиссия экспертов подготовила документ с предложениями по внесению изменений в Закон об охране психического здоровья 1983 года (Department of Health, 1999). В нем указывается, что введение оценки способности принимать решения будет соответствовать одному из основных принципов этого Закона — отказу от дискриминации, означающему, что к людям с расстройствами как психического, так и соматического здоровья следует относиться одинаково. Предложения объединить требования к принятию решений по всем медицинским проблемам в рамках одного законодательного подхода получили активную поддержку других специалистов (Szmukler & Holloway, 2000; Zigmond & Holland, 2000).

Способность принимать решения в соматической медицине

Закон о психическом здоровье 1983 года определяет взаимоотношения между индивидом, страдающим психическим расстройством, и практическими врачами, предлагающими стационарное лечение по поводу этого расстройства. Все другие взаимоотношения между практическими врачами и их совершеннолетними пациентами регулируются общим законодательством. Предусматривается, что необходимо получить согласие пациента, в противном случае лечение будет представлять собой оскорбление действием. В случаях, когда согласие не может быть получено из-за неспособности принимать решения, лечащий врач должен действовать по принципу “наилучшего соблюдения интересов” пациентов (дело F; психически больной пациент: стерилизация, I990 a, b). Таким образом, концепция способности принимать решения в медицинской практике является основной для выявления лиц, пожелания которых должны соблюдаться, и пациентов, пожелания которых могут и даже должны игнорироваться исходя из принципа наилучшего соблюдения их собственных интересов в случаях, когда они не способны принимать решения.

Оценка способности принимать решения в медицинской практике

Чтобы лучше понять, как оценивать способность принимать решения, следует изучить процесс принятия человеком решения. Такая оценка осуществляется с учетом предложенного юридического определения способности принимать решения (вставка 1), однако она не зависит от результата принятого решения. Это требует в какой-то степени непредвзятого отношения, что на практике может быть трудно достижимо. В данной ситуации закон требует уважать принятые людьми решения, какими бы неразумными они ни казались.

Проблема, связанная со способностью принимать решения и с отказом от лечения, часто встречается вне психиатрической практики. В таких случаях может потребоваться мнение психиатра, например, в отношении оценки влияния психического расстройства на способность пациента принимать решения. При этом важно помнить, что решение о том, проводить или не проводить лечение, остается за лечащим врачом или специалистами другого профиля.

Могут быть и другие причины привлечения психиатров для рассмотрения случаев, не связанных с психиатрией. Например, практикующий специалист считает несогласие с любыми лечебными рекомендациями признаком нарушений в психической сфере или неправильно понимает применение Закона об охране психического здоровья вне рамок психиатрической практики. Поэтому важно знать, почему коллега хочет знать мнение психиатра, и корректировать неправильное понимание с самого начала.

Неспособность принять определенное решение в отношении медицинской помощи не может считаться единственно возможным объяснением отказа пациента от консультации. Больной может не желать подвергаться какому-то виду лечения, либо он плохо информирован или может считать себя неспособным принять решение из-за чувства тревоги, связанной с лечением.

Консультирование в отношении способности принимать решения по вопросам медицинской помощи

При оказании неотложной помощи содержание этапов, описанных ниже, может быть сокращено, однако принципы подхода сохраняются.

Способность давать согласие на проведение конкретного медицинского вмешательства предусматривает, что заинтересованное лицо, во-первых, соответствующим образом информировано и, во-вторых, способно принимать решения на основе соответствующей информации. Таким образом, чтобы определить, способен ли человек принять конкретное решение, специалисты должны сами располагать соответствующей информацией и быть способными установить, может ли он использовать полученную информацию для принятия решения и затем сообщить о своем выборе. Поэтому специалист, ответственный за лечение, обычно включается в процесс оценки, так как он лучше информирован о сущности предлагаемого лечения и о достоинствах и недостатках его применения или неприменения.

Пациенту, принимающему решение о конкретном медицинском вмешательстве, необходимо сообщить все факты, которые относятся к этому вопросу. Во вставке 3 содержится основная информация, которую должен понять пациент, как того требует закон. Важно знать, что информация о предлагаемом вмешательстве дается “в общих понятиях”, и этот уровень знаний не считается достаточным в случаях нарушений со стороны специалистов (см. Sidaway против дирекции Bethlem Royal and Maudsley Hospital 1984). Это особенно важно, когда дело касается уровня необходимой информации о степени опасности того или иного вмешательства.

Иногда трудно определиться, как поступать в случае, когда пациент отказывается от оценки способности принимать решения. Положение закона о том, что индивид, достигший совершеннолетия, считается дееспособным до тех пор, пока не доказано обратное, должно подкрепляться возможностью обеспечить условия для того, чтобы недееспособным лицам не отказывали в необходимых медицинских вмешательствах. Следует принимать во внимание необходимость срочного применения предлагаемого лечения и данные о том, что психическое расстройство могло повлиять на способность принимать решения.

Оценка способности принимать решения

Хотя законодательство предусматривает, что пациент должен иметь полное представление о предлагаемом лечебном вмешательстве (вставка 3), практика прецедентного права никогда не требовала того, чтобы он понимал диагноз расстройства. Однако для обсуждения лечения необходимо предварительно обсудить диагноз. Так, пациент должен в общем понимать, какое заболевание у него есть или может быть, и знать, что эта информация имеет к нему прямое отношение. Отвлеченные сведения о лечении рака будут мало полезны, если пациент, страдающий этим заболеванием, не признает диагноз. Важным для понимания всех “за” и “против” лечебного вмешательства является понятие прогноза — опять же в широком смысле этого слова. Для того чтобы обсуждение предложенного лечения было содержательным и продуктивным, пациент должен понимать, какие изменения ожидают его при отсутствии такого лечения или при продолжении прежнего лечения. Прогноз менее точный, чем диагноз, но основные принципы сохраняются. Серьезность последствий, например высокая вероятность смертельного исхода или паралича, должна быть четко осознана.


Вставка 3. Принятие решения о медицинском вмешательстве

Для того чтобы дать согласие на медицинское вмешательство, человек должен вполне понимать:

сущность вмешательства;

цель вмешательства;

опасные и благоприятные последствия вмешательства;

опасность невмешательства;

опасные и благоприятные последствия альтернативных вмешательств.


Помещение в стационар должно рассматриваться как особый случай, когда госпитализация сама по себе является вмешательством. Информация в отношении принятия решения о госпитализации никогда не исследовалась в рамках английского законодательства, однако Hoge (1994) анализирует эту проблему с точки зрения американских законов.

Если понимание пациентом вышеупомянутых вопросов отличается от мнения медицинских специалистов, важно рассмотреть причины этих различий более детально. Недопустимо делать вывод о неспособности пациента принимать решения, не приложив всех усилий для того, чтобы донести до него всю необходимую информацию (см. раздел “Методы улучшения способности принимать решения”).

Оценка психического состояния

Если наличие или отсутствие психического расстройства еще не установлено, необходимо психиатрическое обследование. Новое предложение законодательной комиссии в обязательном порядке включает болезни мозга при рассмотрении вопроса о психических расстройствах. В процессе обследования следует искать ответ на вопрос, могут ли (и каким образом) особенности психического расстройства пациента повлиять на его способность принимать решения. Например, если имеется подтвержденный диагноз деменции, то нарушения внимания или памяти могут быть наиболее явными признаками неспособности принимать решения.

Методы улучшения способности принимать решения

В зависимости от степени неотложности ситуации и других обстоятельств следует использовать все или некоторые из описанных ниже методов, чтобы улучшить понимание пациентом лечебных вмешательств.

Особое внимание трудностям общения

Важно, чтобы обследуемый мог достаточно хорошо слышать и видеть. Способность к общению может улучшить консультация специалиста по вопросам речи и языка (например, это касается пациентов с дисфазией). Необходим опытный переводчик, если пациент не говорит по-английски, а психиатр не говорит на родном языке пациента. В некоторых случаях, когда знание английского языка пациентом, для которого он не является родным, кажется достаточным, но вопросы лечения все же остаются непонятными, переводчик поможет уточнить, является ли недопонимание следствием того, что пациент плохо владеет этим языком.

Предоставление информации в упрощенной форме

Получены данные о том, что разделение информации на фрагменты помогает людям лучше ее понять. Тем, у кого ограничены вербальные способности, для улучшения понимания полезен наглядный материал (Grisso & Appelbaum, 1995; Wong et al., 2000).

Лечение психических расстройств

Принятие решения можно отложить до тех пор, пока лечение не приведет к редукции расстройства, нарушающего способность принимать решения. Необходимо четко оценивать вероятную длительность такого лечения, ожидаемую степень улучшения состояния и ее возможный эффект на способность принимать решения.

Проблемы, возникающие при оценке способности принимать решения

Обычно оценка дееспособности как обследование, предусмотренное Законом об охране психического здоровья, относительно четко регламентирована. Однако отдельные ситуации представляют большие трудности, а некоторые вопросы требуют особого внимания. Проблематичными могут оказаться следующие аспекты.

Необходимый уровень информированности

Юридический термин “общее представление” иногда трудно интерпретировать в практической деятельности. Требуется ли для понимания “рака” использовать эту формулировку диагноза или достаточно употреблять такие слова, как “опухоль”, “разрастание”, “тумор”, “новообразование”? Большинство людей согласятся, что основным в понятии рака является злокачественность или возможность возникновения метастазов и что этот смысл не содержится ни в одном из других перечисленных терминов. Лечащий врач должен определить основные элементы, имеющие отношение к диагнозу и прогнозу, будучи уверен в том, что обе стороны правильно понимают термины, которые они используют.

Пессимизм

Пациенты не всегда оценивают соотношение риска и пользы так, как это делает специалист. Они могут неправильно интерпретировать понятие “шанс” и поэтому с пессимизмом смотрят в свое будущее. Пессимизм может быть связан с наличием депрессивного расстройства, в этом случае необходимо оценить влияние этого психического расстройства на способность пациента принимать решения. С другой стороны, у специалистов может наблюдаться повышенный оптимизм при оценке успешности их вмешательств.

Патологические психические переживания

Вероятно, будет несложно установить и подтвердить эффект когнитивных нарушений на способность принимать решения. Однако влияние бреда величия, других бредовых переживаний, депрессии и т. п. может оказаться более сложным. При этом возможны различные интерпретации, что приводит к менее надежной и более спорной оценке способности принимать решения.

Довольно часто встречается связанный с буквальным пониманием религиозных текстов отказ от переливания крови или от других процедур. Бредовые убеждения и религиозные верования можно четко разграничить, изучив представления человека, его привычки, а также отношение общества к той или иной религии. Этот интересный аспект детально проанализирован Waldfogel и Meadows (1996).

Избегать принуждения

Важно учитывать вопрос добровольности. Пациент должен принять решение самостоятельно. Могут возникнуть трудности в случаях, когда его близкие оказывают на него чрезмерное и, возможно, неблагоприятное влияние и когда он при принятии решения ощущает давление со стороны специалистов. Важно создать атмосферу доверительности, поддержки и терпимости.

После оценки способности принимать решения

Процесс оценки способности принимать решения должен заканчиваться определением того, способен или не способен человек, страдающий тем или иным психическим расстройством, принимать решение по рассматриваемому вопросу. Если позволяет время, можно попытаться улучшить способность пациента принимать решения (например, проводя лечение психического расстройства с помощью речевой терапии или наглядных материалов). Однако когда решение принято, развитие событий будет зависеть от того, способен ли человек принимать решения или нет.

Индивиды, способные принимать решения и отказывающиеся от лечения

Если человек, способный принимать решения в отношении медицинской помощи, отказывается от жизненно важного вмешательства, целесообразно предоставить ему информацию в письменном виде для того, чтобы он мог пересмотреть свое решение. Необходимо организовать наблюдение у соответствующего специалиста, возможно, пациент изменит свое мнение. Отказ от рекомендуемого вмешательства не должен означать, что коллектив специалистов просто отворачивается от пациента. Следует сообщить врачу общей практики, который ведет пациента, о том, что было предложено вмешательство и получен отказ (а не другая причина привела к этому).

Некоторые лечащие врачи чувствуют себя обиженными, когда пациент отказывается от лечения. Они заявляют, что, если пациенты не следуют их советам, они могут обращаться к другим специалистам, и отказываются от дальнейшего оказания помощи. Однако у медицинских работников есть юридические и моральные обязательства, в соответствии с которыми они должны продолжать обслуживать пациентов. В случае фатального исхода важно знать, что было сделано все возможное для того, чтобы пациент получил наилучшее лечение в соответствии со своими пожеланиями. Например, в случае отказа от радикального вмешательства должно быть предложено симптоматическое лечение.

Лечение пациентов, которые не способны принимать решения

Согласно английскому законодательству не существует механизма, посредством которого родственник или друг может в юридическом порядке принять решение за лицо, достигшее совершеннолетия. Лечащий врач обязан действовать по принципу наилучшего соблюдения интересов пациента (дело F, психически больной: стерилизация, l990 a, b). Однако считается хорошей практикой советоваться с близкими пациента и обсуждать с ними его пожелания. Перед тем как начинать лечение, лечащий врач должен быть уверен, что вмешательство будет проводиться с наилучшим соблюдением интересов пациента и что оно представляет собой наименее инвазивную и/или наименее ограничивающую процедуру. Принятие этого решения может оказаться трудным и зависит от взаимодействия многих факторов, включая предшествующие пожелания пациента (например, надлежащим образом оформленное заблаговременное распоряжение, сделанное в то время, когда пациент был способен принимать решения). При проведении лечения практические аспекты могут представлять такие же трудности, как и юридические, особенно если пациент оказывает активное физическое сопротивление, а лечебная процедура длительная (например, введение растворов внутривенно или ингаляция кислорода).

Отсутствие в Англии и Уэльсе закона, позволяющего другим людям принимать решения за пациента, означает, что нет готовых рецептов решения вопросов при разном понимании принципа наилучшего соблюдения интересов пациентов. Господин L в деле, которое слушалось в суде Bournewood (R против Bournewood Community and Mental Health NHS Trust, 1998), был не способен давать или не давать согласие на госпитализацию, и врачи поместили его в стационар, против чего возражали его оплачиваемые опекуны. Вначале его госпитализация была оформлена на основании общего законодательства, хотя впоследствии в соответствии со статьей 3 Закона об охране психического здоровья 1983 года по заявлению он был выписан на попечение лиц, осуществлявших уход. Этот случай свидетельствует о наличии существенных пробелов в законодательстве о психическом здоровье, что было признано палатой лордов. Предлагаемый закон о дееспособности может решить эту проблему, но до настоящего времени нет признаков того, что этот документ будет рассмотрен парламентом.

Оформление документации

Вопросы, связанные с определением способности принимать решения, часто являются спорными и могут быть предметом судебного разбирательства на самом высоком уровне. Поэтому важно вести понятную, удобочитаемую и четкую документацию. Окончательное решение и, прежде всего, его обоснование должны быть зафиксированы в документах в соответствии с требованиями делопроизводства. Важно также описать сущность любого выявленного психического расстройства, а при отсутствии такового — шаги, которые были предприняты для его исключения. В случаях, когда пациенты не способны принимать решения, важно зафиксировать в документах, возможно ли в результате лечения психического расстройства восстановить их способность принимать решения и сколько времени это займет.

Выводы

Концепция способности принимать решения крайне важна для разрешения противоречий, которые существуют между принципом автономии индивида, с одной стороны, и необходимостью на законных основаниях действовать от имени людей, которые сами не способны принимать конкретные решения в отношении медицинских вмешательств, с другой. Все специалисты медицинской сферы должны понимать эту концепцию и научиться применять ее на практике. Описанные выше принципы помогут психиатрам — по запросу коллег или при необходимости в их собственной практике — оценивать способность пациентов принимать решения. Наиболее трудные ситуации будут по-прежнему представлять сложности, но последовательное прохождение всех описанных выше этапов сделает большинство заключений хорошо обоснованными.

Проблема пациентов, которые соглашаются на лечение, но не способны принимать решения, и дальше будет ставить в тупик юристов и администраторов. В психиатрической практике отказ о лечения является одной из наиболее насущных проблем, и сосредоточение внимания на процессе принятия решений теми пациентами, которые не дают согласия, может сделать психиатрическую оценку более простой и понятной. Вопросы способности принимать решения и вопросы согласия на лечение могут представлять трудности, поэтому в таких случаях важно посоветоваться и обсудить проблему с коллегами, включая специалистов немедицинского профиля. В некоторых случаях окончательное решение принимают суды (например, разрешение на операцию стерилизации).

Заключение о том, что пациент не способен принимать конкретное решение в отношении медицинского вмешательства, не предполагает автоматического согласия на лечение. Оно обязывает специалистов лечебного звена определить и обосновать план действий, которые соответствуют принципу наилучшего соблюдения интересов пациента и являются наименее инвазивными и ограничивающими вмешательствами, с учетом всех привходящих моментов. Стандарты медицинской практики включают консультации с членами семьи или с опекунами, если на это есть время. В случае сомнения специалист должен выбирать решение, спасающее жизнь, но при соматическом расстройстве способный принимать решение человек, достигший совершеннолетия, имеет право отказаться от лечения, и это право должно соблюдаться.

ЛИТЕРАТУРА

British Medical Association & Law Society (1995) Assessment of Mental Capacity — Guidance for Doctors and Lawyers. London: BMA.

Department of Health (1999) Reform of the Mental Health Act 1983. London: Stationery Office.

Dickinson, D. (2001) Decision-making competence in adults: a philosopher’s viewpoint. Advances in Psychiatric Treatment, 7, in press.

Grisso, T. (1986) Evaluating Competencies: Forensic Assessments and Instruments. New York: Plenum.

— & Appelbaum, P. S. (1995) The MacArthur Treatment Competence Study. III. Abilities of patients to consent to psychiatric and medical treatments. Law and Human Behavior, 19, 149–173.

— & — (1998) Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford University Press.

Hoge, S. (1994) On being “too crazy” to sign into a mental hospital: the issue of consent to psychiatric hospitalisation. Bulletin of the American Academy of Law and Psychiatry, 25, 531–540.

Jones, R. M. (1999) The Mental Health Act Manual (6th edn). London: Sweet and Maxwell.

Kitamura, R, Tomoda, A., Tsukada, K., et al (1998) Method for assessment of competency to consent in the mentally ill: rationale, development and comparison with the medically ill. International Journal of Law and Psychiatry, 21, 223–244.

Law Commission (1995) Mental Incapacity: A Summary of the Law Conmmission’s Recommendations (LC231). London: Stationery Office.

Lord Chancellor (1999) Making Decisions. The Government’s Proposal’s for Making Decisions of Behalf of Mentally Incapacitated Adults: A report Issued in the Light of Responses to the Consultation Paper “Who Decides?” (Cm44650). London: Stationery Office.

Shaw, M. (2001) Competence and consent to treatment in children and adolescent. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 150–159.

Szmukler, G. & Holloway, F. (2000) Reform of the Mental Health Act: health or safety? British Journal of Psychiatry, 177, 196–200.

Waldfogel, S. & Meadows, S. (1996) Religious issues in the capacity evaluation. General Hospital Psychiatry, 18, 1731–182.

Wong, J., Clare, I. C. H., Gunn, M., et al (1999) Capacity to make health care decisions: its importance in clinical practice. Psychological Medicine, 29, 437–446.

—, —, Watson, P., et al (2000) The capacity of people with a “mental disability” to make a health care decision. Psychological Medicine, 30, 295–306.

Zigmond, A. & Holland, A. J. (2000) Unethical mental health law: history repeats itself. Journal of Mental Health Law, 3, 49–56.

R v Bournewood Community and Mental Health NHS Trust, ex parte L [1998] 3 A11ER 289.

Re C (Adult: Refusal of Medical Treatment [1994] A11ER 819.

Re F (Mental Patient: Sterilisation) [1990a] 2 AC 1.

Re F (Mental Patient: Sterilisation) [1990b] 4 BMLR 1.

Re S (Adult: Refusal of Medical Treatment [1992] 4 AllER 671.

Re T (Adult: Refusal of Treatment) [1992] 4 AllER 649.

Sidaway v Board of Governors of Bethlem Royal and Maudslev Hospital [1984] 1 AllER 643.

Вопросы с множественным выбором

1. Не требует определения способность давать согласие на лечение у следующих индивидов, достигших совершеннолетия:

а) доставленных в отделение неотложной помощи в бессознательном состоянии в результате травмы, полученной во время транспортного происшествия;

б) поступивших в психиатрический стационар согласно статье 3 Закона об охране психического здоровья 1983 года и отказывающихся от приема галоперидола, назначенного для купирования маниакального состояния;

в) помещенных в психиатрический стационар согласно статье 2 Закона об охране психического здоровья 1983 года и отказывающихся принимать антибиотики, назначенные для лечения пневмонии;

г) страдающих депрессией и отказывающихся от проведения диализа в связи с хронической почечной недостаточностью, так как “это уже бесполезно”;

д) осужденных за убийство на пожизненное заключение, которые в отделении неотложной помощи отказываются от хирургической операции по поводу возможного перитонита.

2. Следующие утверждения являются верными в отношении способности принимать решения (в соответствии с определением законодательной комиссии):

а) если индивид не способен принимать решение, он признается неспособным принимать решения на всю оставшуюся жизнь;

б) психическое расстройство, по определению законодательной комиссии, является необходимым условием неспособности принимать решения;

в) неспособность принимать решения в отношении медицинских вмешательств не означает, что человек не имеет права составить завещание;

г) любое заключение о неспособности принимать решения должен давать суд;

д) неспособность принимать решения должна быть доказана на основании “соотношения вероятностей”.

3. Для того чтобы в законном порядке дать согласие на лечебное вмешательство, предложенное специалистом, пациент должен понимать следующую информацию:

а) цель лечения;

б) кто будет проводить лечение;

в) возможные отрицательные последствия лечения;

г) возможные отрицательные последствия отказа от лечения;

д) стоимость лечения.

4. Если совершеннолетний не способен принимать решения в отношении медицинских вмешательств, следующие положения являются верными:

а) родители пациента могут дать согласие;

б) лечение должен разрешить суд;

в) врач на законных основаниях может проводить лечение без согласия, если это будет соответствовать принципу наилучшего соблюдения интересов пациента;

г) лечащий врач должен учитывать новые действующие положения по данному вопросу;

д) лучевая терапия не может проводиться без надлежащим образом оформленного согласия пациента.

5. Если дееспособный индивид, достигший совершеннолетия, отказывается от лечения по поводу соматической патологии, верными являются следующие утверждения:

а) женщине можно проводить лечение без ее согласия в интересах ее жизнеспособного плода;

б) законодательство Англии разрешает отказываться от лечения по религиозным причинам;

в) обязательным является психиатрическое освидетельствование;

г) законодательство Англии позволяет отказываться от лечения, даже в случае опасности для жизни человека;

д) выяснение факта, что к пациенту было применено принуждение, не имеет значения для законности его согласия на лечение.

Ответы на вопросы с множественным выбором


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.