Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


American Journal of Psychiatry 2001; 158:8, 1181–1183

Злоупотребление психоактивными веществами и психическое заболевание: прогресс в понимании коморбидности

Nora D. Volkow, M.D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Volkow, Brookhaven National Laboratory, Upton, NY 11973. E-mail: volkow@bnl.gov
Drug Abuse and Mental Illness: Progress in Understanding Comorbidity
© 2001 American Psychiatric Association. Printed by permission

Злоупотребление психоактивными веществами и психическое заболевание очень часто сопутствуют друг другу. Это явление отражает как высокий риск употребления психоактивных веществ лицами с психическими заболеваниями, так и большую частоту случаев психопатологической симптоматики, “запускаемой” употреблением этих веществ. Однако остаются недостаточно изученными роль такого сочетания с точки зрения механизмов, лежащих в основе психической болезни и злоупотребления психоактивными веществами, взаимное влияние пристрастия к психоактивным веществам и течения психического заболевания, а также значение коморбидности для лечебного процесса.

Большая частота коморбидности психических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами, по-видимому, отражает общие патогенетические факторы и структуры головного мозга, участвующие в формировании этих видов патологии. Типичным фактором воздействия является стресс, который играет важную роль при злоупотреблении психоактивными веществами и при психическом расстройстве. Роль стресса особенно очевидна при посттравматическом стрессовом расстройстве, поскольку “стрессор” дает начало расстройству. В обзорной статье Jacobsen обсуждается вопрос о том, как аномально усиленные реакции на “стресс” при посттравматическом стрессовом расстройстве могли бы объяснить злоупотребление психоактивными веществами, особенно оказывающими седативное и снотворное действие (например, алкоголем как средством временного облегчения симптомов этого расстройства). Считается, что патологическая реакция на стресс при посттравматическом стрессовом расстройстве отчасти вызывается повышением функции норадренергической системы, которая нарушается во время отмены психоактивного вещества. Злоупотребление психоактивными веществами, подобно посттравматическому стрессовому расстройству, также сопровождается повышенной активностью мозговых механизмов стресса [1].

Злоупотребление психоактивными веществами и посттравматическое стрессовое расстройство кроме реакции на стресс имеют другие общие процессы, такие как сенсибилизация и условно-рефлекторные реакции. При посттравматическом стрессовом расстройстве сенсибилизация повышает чувствительность пациента к “стрессору”, а при злоупотреблении психоактивными веществами — к “психоактивному веществу”. При посттравматическом стрессовом расстройстве у индивида вырабатывается условный рефлекс на неприятные стимулы (стрессор), а при злоупотреблении психоактивными веществами — на вознаграждающие стимулы (психоактивное вещество). Как сенсибилизация, так и выработка условных реакций отчасти осуществляются при посредстве миндалевидных тел, которые также определяют и неблагоприятные эффекты стресса. Это показывает, что в дополнение к гипоталамо-гипофизарной системе, которая в головном мозге регулирует ответные реакции на стресс, миндалевидные тела — еще один общий субстрат, лежащий в основе коморбидности посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными веществами.

В клинической психиатрии не решен вопрос о том, какую роль играют психоактивные вещества в провоцировании психоза у лиц, которые в прошлом, по данным анамнеза, не страдали психическим заболеванием. Предполагается, что психоактивные вещества стимулирующего действия вызывают психоз в связи с тем, что они повышают концентрацию внеклеточного дофамина в головном мозге. Однако этим механизмом нельзя объяснить тот факт, что психоз может продолжаться и при отсутствии поступления стимулятора ЦНС в головной мозг. Убедительные объяснения даются в исследовании, проведенном Sekine и коллегами, сообщившими о связи между уменьшением количества переносчиков дофамина и продуктивной психопатологической симптоматикой у злоупотребляющих метамфетамином лиц, перенесших в прошлом метамфетаминовые психозы. Поскольку именно переносчики дофамина в основном способствуют изменению концентрации внеклеточного дофамина в головном мозге, их разрушение у лиц, злоупотребляющих метамфетамином, может привести к высокой концентрации внеклеточного дофамина даже при отсутствии в организме метамфетамина. Этим можно было бы объяснить продолжение психоза и после прекращения употребления метамфетамина. Отметим, что это объяснение предполагает, что уменьшение количества переносчиков дофамина у лиц, злоупотребляющих метамфетамином, не обусловлено дегенерацией дофаминовых окончаний. Однако если разрушение переносчиков дофамина связано с дегенерацией дофаминовых окончаний, необходимы другие объяснения (а именно постсинаптические изменения, чрезмерная адаптация неповрежденных дофаминовых терминалий или аномальная структура восстановленных дофаминовых терминалий).

Результаты исследования, проведенного Sekine и коллегами, противоречат результатам, о которых я и мои коллеги сообщали ранее [2], демонстрируя связь между уменьшением количества переносчиков дофамина у злоупотребляющих метамфетамином лиц и психомоторным расстройством, сходным с таковым у лиц со “сниженной” активностью дофамина в головном мозге. Это несоответствие, по-видимому, отражает различия между изучаемыми субъектами, поскольку мы исключили злоупотребляющих метамфетамином лиц, которые, по данным анамнеза, перенесли психоз. Здесь уместно поставить вопрос, почему у некоторых лиц, злоупотребляющих метамфетамином, развивается психоз, а у других — нет.

Злоупотребление психоактивными веществами сопровождается высоким риском суицидального поведения, что, по-видимому, объясняется общими патогенетическими механизмами, а также влиянием психоактивных веществ на настроение. В исследовании, о котором сообщал Roy, рассматривается подобное сочетание при злоупотреблении кокаином. Результаты этой научной работы показывают, что у лиц, злоупотребляющих кокаином и проявлявших суицидальные формы поведения в прошлом, в семейном анамнезе чаще отмечаются случаи самоубийств, а также психотравмы в детском возрасте; кроме того, они более интровертированы, невротичны и склонны к конфликтам, чем лица, злоупотребляющие кокаином без суицидального поведения в анамнезе. Поскольку эти особенности аналогичны тем, о которых ранее сообщалось в отношении лиц с суицидальным поведением, не употреблявших психоактивные вещества, нельзя определить, отражает ли эта связь общие патогенетические факторы, а не роль кокаина в провоцировании суицидального поведения. Провоцирующая роль кокаина относительно суицидального поведения правдоподобна, потому что хроническое употребление этого вещества отрицательно воздействует на настроение, что подтверждается очень частыми случаями дисфории и депрессии у лиц, злоупотребляющих кокаином; кроме того, у них уменьшается количество дофаминовых D2-рецепторов в головном мозге и высвобождение дофамина [3]. Поскольку дофамин, частично через дофаминовые D2-рецепторы, регулирует вознаграждающие и мотивационные механизмы [4], это уменьшение плотности рецепторов могло бы способствовать неадекватной активации этих механизмов, приводя к дисфории и ангедонии. Эти изменения у лиц, подверженных действию “предиспонирующих факторов” в отношении суицидального поведения, которые, по-видимому, также способствуют и злоупотреблению психоактивными веществами, могут дополнительно повышать у них риск суицида.

Большой интерес вызывает вопрос о том, приводят ли психоактивные вещества, которыми злоупотребляют, к повреждению головного мозга. В исследовании, проведенном Johnson и коллегами, этот сложный вопрос рассматривается с точки зрения воздействия кокаина на развитие сосудисто-мозговой патологии и инсульта. Хотя изменения в сосудах головного мозга, вызванные употреблением кокаина, не связаны со специфической психопатологической симптоматикой, кокаин, изменяя кровообращение в головном мозге, вызывает нарушение его функций, которое зависит от масштаба этих изменений и от их локализации в мозге [5]. В исследовании, проведенном Johnson и коллегами, подчеркивается важность устранения неблагоприятных воздействий психоактивных веществ на головной мозг, поскольку улучшение функционирования нервной системы у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, по-видимому, повышает эффективность методов детоксикации и реабилитации. Это значение для процесса лечения можно экстраполировать на другие психоактивные вещества, так как сообщается о вазоактивном действии большинства психоактивных веществ, являющихся предметом злоупотребления, а также на разработку методов лечения, предотвращающих повреждение головного мозга вследствие употребления психоактивных веществ.

Большая частота случаев злоупотребления психоактивными веществами среди психически больных и их отрицательное влияние на результаты лечения и социальную адаптацию пациентов подчеркивают важность дальнейших научных исследований коморбидности. Такие исследования, по-видимому, непосредственно повлияют на организацию помощи и лечение пациентов психиатрического профиля и лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, и прольют свет на механизмы, лежащие в основе этих расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Koob GF, Le Moal M: Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology 2001; 24:97–129.

2. Volkow ND, Chang L, Wang G-J, Fowler JS, Leonido-Yee M, Franceschi D, Sedler MJ, Gatley SJ, Hitzemann R, Ding YS, Logan J, Wong C, Miller EN: Association of dopamine transporter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158:377–382.

3. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Galley SJ, Hitzemann R, Chen AD, Dewey SL, Pappas N: Decreased striatal dopaminergic responsiveness in detoxified cocaine-dependent subjects. Nature 1997; 386:830–833.

4. Le Moal M, Simon H: Mesocorticolimbic dopaminergic network: functional and regulatory roles. Physiol Rev 1991; 71:155–234.

5. Volkow ND, Mullani N, Gould KL, Adler S, Krajewski K: Cerebral blood flow in chronic cocaine users: a study with positron emission tomography. Br J Psychiatry 1988; 152:641–648.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.