Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Teratment 2001; vol.7, pp. 444-445

Назначение лекарственных средств пациентам с деменцией и другими органическими когнитивными нарушениями

Adrian Treloar, Sarah Beck & Carol Paton
Адрес для корреспонденции: Adrian Treloar, Shooters Hill, London SE18 3RZ.
E-mail: adrian.treloar@oxleas.nhs.uk
Administering medicines to patients with dementia and other organic cognitive syndromes
© 2001 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Adrian Treloar – консультант и старший преподаватель психиатрии позднего возраста в Oxleas NHS Trust и медицинских школах Guy, King & St Thomas, Memorial Hospital. Исследовал замаскированное применение лекарственных препаратов в учреждениях для пожилых людей. Sarah Beck – фармацевт. Carol Paton – главный фармацевт в организации, которая курирует внебольничные психиатрические службы для людей пожилого возраста и другие психиатрические учреждения. Фармацевтический отдел организации разрабатывает очень популярные методические рекомендации по применению лекарственных препаратов и оказывает мощную поддержку клиницистам.

На сегодня люди пожилого возраста составляют 18% нашего населения, в то же время они получают 45% лекарственных препаратов, выписываемых по рецептам (Royal College of Physicians, 1997). Многие пациенты (78%) обеспечиваются лекарственными препаратами через систему повторного выписывания рецептов; примерно четверть получающих препараты по рецептам, выписываемым для этой возрастной группы, более года не осматривались своим врачом. Многие пожилые люди живут не в собственных домах, а в интернатах или в домах для престарелых с медицинским обслуживанием, и только небольшая часть их находится в больницах. В этих условиях возникают различные проблемы при прописывании лекарственных препаратов и выполнении назначений.

Давно признано, что назначение лекарственных препаратов людям пожилого возраста требует определенной квалификации и специальных знаний. Этому есть три основные причины. Во-первых, имеются различия фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста по сравнению с более молодыми, и поэтому у пожилых людей чаще возникают неблагоприятные реакции на лекарственные препараты и их взаимодействие. Эти темы хорошо освещены в других публикациях (Mayersohn, 1986). Во-вторых, показатель распространенности деменции среди людей в возрасте 65 лет и старше составляет 5% в населении и 80% в интернатах или в домах для престарелых (Macdonald, 1998). Психотропные препараты назначаются для лечения поведенческих расстройств и возбуждения, обусловленных деменцией, несмотря на ограниченный опыт их использования в таких условиях (Kirchner et al., 2000). В-третьих, остаются вопросы относительно способности принимать решения, получения согласия на лечение и подходов к лечению пациентов с деменцией. Хотя обычно озабоченность проявляется в основном в отношении неспособных делать выбор пациентов, которые отказываются принимать лекарственные препараты, в такой же мере или, возможно, более уязвимыми являются неспособные принимать решения пациенты, которые выражают согласие лечиться. Важно, чтобы именно уязвимые пациенты, которые не могут делать выбор, получали медицинскую помощь хорошего качества с минимумом препятствий и при адекватных мерах защиты для предотвращения злоупотребления лечением.

Применение подходов доказательной медицины в работе с пациентами пожилого возраста

Почти все методы, применяющиеся для лечения пациентов пожилого возраста, досконально изучались только на более молодых людях, у которых было мало проблем со здоровьем. Опыт применения лекарственных средств у ослабленных пациентов пожилого возраста с множественной патологией очень ограничен. С этической точки зрения это представляет сложную проблему. Важно лечить пациентов даже тогда, когда опыт применения того или иного метода ограничен, но мы должны осознавать опасность непоказанного и неправильного лечения. Примером может служить клинический случай (дело С, 1994; см. ниже), в котором мнение врачей о необходимости лечения для спасения жизни оказалось ошибочным и пациент выжил без лечения. Поэтому врачи должны смириться с ограничением своих возможностей диагностики и лечения и в то же время оказывать медицинскую помощь даже в условиях недостаточности данных доказательной медицины.

Эту проблему хорошо отразила полемика вокруг лечения поведенческих осложнений деменции (Ballard & O’Brien, 1999). Для лечения возбуждения и нарушений поведения обычно назначаются антипсихотические препараты, хотя у врачей и медицинских сестер создается впечатление, что такие лекарства не всегда помогают при таких расстройствах, особенно при своенравии и упрямстве, не сопровождающихся агрессией, а также при нарушениях сексуального поведения (Thacker, 1996). Это впечатление подтверждается систематическими обзорами, в которых не удалось продемонстрировать убедительные доказательства эффективности этих лекарственных препаратов, например тиоридазина (Kirchner et al., 2000). В недавних исследованиях доказана некоторая польза рисперидона (Katz et al., 1999) и оланзапина (Street et al., 2000) для упорядочения нарушенного поведения у пациентов с тяжелой деменцией, но в целом доказательства в пользу применения в таких случаях психотропных препаратов остаются недостаточными. В клинической работе ощущается острая необходимость корригировать такие нарушения поведения и облегчать страдания пациентов, которые не могут понять, что с ними происходит. Поэтому психотропные препараты, по-видимому, и дальше будут применяться для этой цели.

По данным других источников, в настоящее время имеются более убедительные доказательства того, что антидепрессанты (Evans et al., 1997) эффективны при лечении депрессии у ослабленных лиц пожилого возраста с множественной патологией. Получены также данные, свидетельствующие о том, что агрессивное поведение связано с нелеченной депрессией, поэтому в таких случаях показаны антидепрессанты (Lyketsos et al., 1999). Несмотря на это возможности пациентов пользоваться такими методами лечения остаются недостаточными. Применение антидепрессантов ограниченное, депрессия у пожилых людей часто кажется психологически понятной, а терапевтический нигилизм может приводить к недостаточно компетентному лечению таких пациентов (National Institutes for Health, 1992).

Доступ к медицинской помощи: непоказанное и недостаточное лечение

Пациенты также опасаются побочных эффектов и осложнений длительного лечения. Нередко они предпочитают, если возможно, не принимать никаких лекарств. Вероятно, для психотропных препаратов это даже более типично. До сих пор преобладает убежденность в том, что пациентам с деменцией назначают психотропные препараты лишь для того, чтобы их успокоить и уменьшить потребность в уходе (“химическая дубинка”). Методические рекомендации к Сводному закону о регулировании бюджетных разногласий (Zaleon & Guthrie, 1994) (вставка 1) были внедрены в США в 1987 году после получения данных, свидетельствующих о том, что большинство пожилых пациентов, находящихся в учреждениях для длительного пребывания, принимали антипсихотические препараты не по показаниям, без надлежащего контроля эффективности и неблагоприятных эффектов лечения. В соответствии с этими методическими рекомендациями не следует назначать антипсихотические препараты при отсутствии конкретных документально подтвержденных показаний, к тому же весьма важно контролировать их действие и побочные эффекты. Отмечается тенденция применять атипичные антипсихотические препараты, однако имеющийся анализ не позволяет сделать вывод об их эффективности (Beck et al., 2001). Эта тенденция почти определенно усилится в Великобритании и США после недавней отмены разрешения использовать тиоридазин при нарушениях поведения у больных пожилого возраста, страдающих деменцией.


Вставка 1. Методические рекомендации к Сводному закону о регулировании бюджетных разногласий (Zaleon & Guthrie, 1994)

Антипсихотический препарат можно применять только при показанных состояниях (см. ниже), при которых основной диагноз подтвержден документально; у каждого пациента, принимающего этот препарат, следует постепенно снижать его дозу и использовать поведенческие вмешательства (если нет клинических противопоказаний) для того, чтобы добиться отмены этого препарата.

К показанным состояниям относятся шизофрения, острые психотические приступы, некоторые документально подтвержденные нарушения поведения с психотической симптоматикой и возбуждением при органических психических расстройствах.

Антипсихотические препараты не показаны при спутанности сознания, неусидчивости, беспокойном поведении, которые не представляют опасности для пациента или окружающих.

Назначение антипсихотических препаратов только на основании записи врача осуществляется при определенных условиях, а именно:

а) при корректировке дозы в процессе постоянного лечения этим препаратом;

б) для купирования неожиданных проявлений неадекватного поведения (это можно делать не больше двух раз в течение семи дней без выяснения причины и составления соответствующего лечебного плана).

В методических рекомендациях (отдельно для “психозов” и для “органических синдромов”) приводятся максимальные суточные дозы конкретных антипсихотических препаратов, которые можно назначать лицам пожилого возраста.


Такую же или, возможно, боїльшую озабоченность вызвала недостаточная доступность новых методов лечения для пациентов пожилого возраста. Известно (Anonimous, 2000), что новые лекарственные препараты для лечения деменции долго не получали поддержки со стороны финансирующих организаций и до сих пор (в Великобритании) средства на их внедрение не выделяются (при строгих ограничениях на применение донепезила три года спустя после его появления на рынке). Реакция на проблему была неоднозначной. В 1998 году Постоянный медицинский консультативный комитет при правительстве Великобритании рекомендовал их применение под наблюдением специализированных служб, но из-за отсутствия целевого финансирования со стороны нескольких органов здравоохранения показатели использования этих препаратов низкие. Национальный институт лучших примеров клинической практики Великобри тании (NICE; 2001) недавно пришел к таким же выводам, что и Постоянный медицинский консультативный комитет. Благодаря поддержке правительства в процессе внедрения, рекомендации Национального института лучших примеров клинической практики приведут к более унифицированному подходу к лечению во всей Великобритании.

Кроме того, создается впечатление, что в целом у лиц пожилого возраста нет такого выбора доступной медицинской помощи, на какой они могли бы рассчитывать. Вопросы качества медицинской помощи людям пожилого возраста активно обсуждались в конце 1999 года (Daily Telegraph, 6 December 1999). Государственная система помощи людям пожилого возраста, созданная правительством Великобритании (Department of Health, 2001), требует, чтобы медицинские работники и местные органы власти обеспечивали необходимое лечение каждому пациенту и способствовали искоренению “дискриминации лиц пожилого возраста”.

Этические аспекты получения согласия на лечение

Этические принципы получения согласия на лечение у пожилых людей меняются в зависимости от интеллектуальной сохранности пациента и его реагирования на предлагаемое лечение. В табл. 1 приведены четыре возможных уровня согласия пациента на лечение.

Таблица 1. Уровни согласия на лечение

Согласие Полное согласие получать лечение, основанное на исчерпывающей информации при способности к адекватному осмыслению

Готовность Согласие на лечение, которое не основывается на способности к адекватному осмыслению

Несогласие Отказ от лечения пациентом с недостаточными когнитивными способностями для того, чтобы принять такое решение

Отказ Отказ от лечения, основанный на полной информации при интеллектуальной сохранности пациента

С пациентами необходимо обсуждать риск, пользу, возможные побочные эффекты и возможные серьезные неблагоприятные реакции, связанные с лечением. Не все побочные эффекты лекарственных препаратов следует обсуждать с пациентом (British Medical Journal Legal Correspondent, 1985), но такие серьезные, как, например, поздняя дискинезия, возникающая при приеме нейролептиков и лития, необходимо. Целесообразно также обсудить распространенные побочные эффекты, например тошноту, возникающую при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Что касается препаратов для лечения деменции, то важно сказать пациенту о том, что клинический эффект может быть ограниченным, а также подчеркнуть, что лекарственные препараты не устраняют заболевание. Даже если это трудно выполнить при напряженном графике клинической работы, все же следует сделать запись о проведенном обсуждении; хорошее ведение документации способствует более качественной медицинской помощи.
В настоящее время информационные брошюры для пациентов составляют часть раздаточных материалов, получаемых пользователями (Collier, 1998), но врачи не должны полагаться исключительно на них, как на источники медицинской информации. Не все пациенты получат такие брошюры, особенно в условиях, где не используются оригинальные материалы. Брошюры могут вызывать разную степень интереса, в них содержится информация только об официально утвержденных показаниях, поэтому они не могут заменить надлежащее обсуждение с врачом, назначающим лечение.

Готовность (соглашающиеся на лечение пациенты, которые неспособны принимать решения)

Соглашающиеся на лечение пожилые пациенты, которые не способны принимать решения, возможно, наиболее уязвимая группа, которая вызывает озабоченность. Большинство пациентов с деменцией будут принимать любое предлагаемое им лечение независимо от его цели или возможных побочных эффектов. Без надлежащего соблюдения правил получения согласия, а также при недостаточном участии родственников или защитников их интересов эти пациенты по-настоящему уязвимы. В решении по делу Bournewood (R против Bournewood Community and Mental Heath NHS Trust, 1998) лорд Steyn подчеркивал свою серьезную обеспокоенность отсутствием мер защиты для таких пациентов. Так называемую “Борнвудскую брешь” лучше было бы назвать пропастью, в которую попадают тысячи пожилых пациентов, которые получают лечение практически без обсуждения, без надлежащего согласия и без соблюдения необходимых мер безопасности. Хотя Министерство здравоохранения под влиянием решения суда по делу Bournewood рекомендовало использовать защиту, не нашлось дополнительных ресурсов для того, чтобы это стало доступным, и мы не уверены, что многое улучшилось со времени вынесения решения. Именно к этой группе пациентов в первую очередь относятся Методические рекомендации к Сводному закону о регулировании бюджетных разногласий. Эти пациенты должны иметь, по меньшей мере, то преимущество, что они могут получать лечение, которое будет полезным для них, и меры предосторожности должны быть не столь обременительными, чтобы препятствовать доступу к медицинской помощи. Именно на настоятельную необходимость таких мер указывал лорд Goff в решении по делу Bournewood.

Несогласие (неспособные принимать решения пациенты, которые отказываются от лечения)

Если пациенты не согласны с лечением, всегда целесообразно убедиться в том, что планируемое лечение необходимо. В одном поучительном случае отказа от лечения (дело C, 1994) пациент не соглашался с медицинским заключением о необходимости ампутации ради спасения жизни. В конечном счете пациент выжил без ампутации. Поэтому всегда нужно обязательно критически оценивать применяемые методы лечения и, если сделан вывод, что они еще необходимы, прилагать все усилия для продолжения лечения в обычном порядке. Но если проводимое лечение неэффективно, врач обязан соблюдать осторожность (дело F: психически больной: стерилизация, 1990), однако это не означает, что пациент должен просто остаться без лечения.

Получены данные о том (Treloar et al., 2001), что в большинстве учреждений, в которых осуществляется уход за пожилыми людьми, страдающими деменцией, временами прибегают к замаскированному применению лекарственных препаратов. Наиболее распространенный метод введения — смешивание лекарственного средства с напитками или с пищей. Хотя к подобному средству и прибегают в последнюю очередь, с этической точки зрения (Treloar et al., 2001) такие действия допустимы при исключительных обстоятельствах. Когда невозможно применить Закон об охране психического здоровья, следует использовать принципы общего права. Кроме того, важно соблюдать баланс доступности качественной клинической помощи и ограничений, направленных на предотвращение злоупотреблений при этом. Принципиальным является положение, что, если лекарственные препараты дают без ведома пациента, это должны совместно обсудить врач, медицинская сестра, фармацевт и родственник или защитник интересов пациента и записать в историю болезни с тем, чтобы была возможна правовая защита. Разумеется, возможность получения правовой защиты — ключевой элемент Закона о правах человека (1998 года) в Соединенном Королевстве.

Отказ (способные принимать решения пациенты, которые отказываются от лечения)

Способных принимать решения пациентов нельзя лечить без их согласия. Отказ дать согласие на лечение может иметь или не иметь причины и может не быть обусловленным правильными соображениями (Дело Sidaway против Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and the Maudsley Hospital, 1985). Тем не менее очень важно, чтобы врачи обсуждали возможные варианты лечения с пациентом и обеспечивали условия, при которых он был бы должным образом информирован и его решение основывалось на адекватном знании и понимании ситуации. Пациенты, которые сделали заблаговременные распоряжения, применимые к рассматриваемой ситуации и не причиняющие непреднамеренного вреда, могут также формировать решения относительно медицинской помощи себе в будущем (обзор ограничений заблаговременных распоряжений см. Treloar, 1999).

Отказ от лечения пациентов в условиях недобровольной госпитализации

Закон об охране психического здоровья от 1983 года для Англии и Уэльса гласит, что пациенты, которые госпитализированы в недобровольном порядке, могут быть способны давать согласие на лечение. Хотя предполагается, что все пациенты, удерживаемые в психиатрическом учреждении в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья, должны быть в некотором смысле ограничены в дееспособности, способность принимать решения зависит от обстоятельств (British Medical Association & Law Society, 1995). Следовательно, находясь в режимном учреждении, можно все же давать согласие на основные компоненты предлагаемого лечения. Закон об охране психического здоровья существует для того, чтобы предоставлять возможность лечения тем, кто в нем нуждается, в то же время, соблюдая меры защиты в отношении ненадлежащего применения лекарственных препаратов. В решении Bournewood предусматривалось, что лечение следует проводить, руководствуясь принципами общего права, если Закон об охране психического здоровья неприменим, и наоборот, совершенно ясно, что когда он применим, следует руководствоваться именно им. Таким образом, следует рассматривать возможность применения статьи 3 наряду со статьями 58 и 62 всякий раз, когда пациент госпитализируется в недобровольном порядке в соответствии с Законом об охране психического здоровья.

Практические вопросы

Для того чтобы лекарственный препарат оказывал лечебное действие, его следует принять, он должен усвоиться, распределиться, подвергнуться метаболизму и выведению из организма. У людей пожилого возраста на этом пути существуют некоторые практические трудности. К ним относятся готовность принимать лекарственные препараты, фактический их прием и полипрагмазия.

Готовность принимать лекарственные препараты

Большинство пациентов всех возрастов, решивших принимать лекарственный препарат, иногда забывают его принять. Такое несоблюдение режима приема лекарственного препарата не считается отказом от лечения, а лишь отклонением, которое можно устранить различными способами. Наиболее эффективный способ облегчения соблюдения графика — сделать его легко выполнимым. Предпочтителен одно- или двукратный прием лекарственных препаратов, которые не взаимодействуют с пищей, особенно когда пожилые люди живут отдельно от родственников и нуждаются в ежедневном наблюдении за приемом лекарственных препаратов. Прием препаратов с постепенным высвобождением активного вещества может облегчать положение, хотя они и могут создавать проблемы. Например, если при повторном прописывании лечения в рецепте будет пропущен компонент, обеспечивающий медленное высвобождение активного вещества, у пациентов могут возникнуть побочные эффекты из-за превышения максимальной концентрации препарата в крови и недостаточной концентрации в течение 24 часов.

Широко используются вспомогательные устройства для облегчения соблюдения графика приема лекарственных препаратов в этой группе пациентов (вставка 2), хотя объективных данных об их полезности мало. Такие вспомогательные устройства могут создавать определенные проблемы: пациентам бывает трудно открывать их или использовать в перевернутом виде, и не все лекарственные препараты сохраняют свои свойства в таких приспособлениях. Важно выбрать приспособление, соответствующее потребностям пациента, оценить его способность пользоваться им и заранее принять соответствующие меры, чтобы это устройство пополнялось лекарственным препаратом. Вспомогательные устройства, облегчающие соблюдение графика приема лекарственных средств, могут быть полезными, помогая человеку, осуществляющему уход за больным, регулировать прием препаратов. Велика роль домашних сиделок или родственников, которые могут посещать пациентов один или несколько раз в день и помогают соблюдать график приема препаратов. Такие посещения, кроме обеспечения соблюдения графика приема лекарственных препаратов лицами с нарушениями когнитивной деятельности, также могут в значительной степени повысить качество повседневной жизни пациентов. Учитывая проблемы, вызываемые нерегулярным приемом лекарственных препаратов, следует испытывать любой метод, который может помочь.


Вставка 2. Методы, способствующие готовности к приему лекарственных препаратов

Простая схема приема лекарственных препаратов.

Соответствующая форма (например, сироп).

Вспомогательные устройства, облегчающие соблюдение графика приема лекарственных средств (например, фиксирующие приспособления и дозирующие упаковки).

Карточки для напоминания о времени приема лекарственных препаратов.

Помощь лиц, осуществляющих уход за больными.

Соответствующая информация для пациентов и лиц, осуществляющих за ними уход, относительно показаний и возможных побочных эффектов всех назначенных лекарственных препаратов.


Система повторного прописывания лекарственных препаратов врачами общей практики должна предусматривать систему отзыва или прекращения автоматического продления рецепта с тем, чтобы можно было регулярно проверять все лечение (не реже одного раза в шесть месяцев).

Фактический прием лекарственных препаратов

Например, при таких болезнях, как сахарный диабет или болезнь Паркинсона, важно время приема препарата. Остается серьезной проблема приема лекарственных средств во время еды. Многие препараты не взаимодействуют с пищей, однако некоторые взаимодействуют. Для информирования полезно использовать стандартные ярлыки, описанные в “Британском справочнике лекарственных средств” (BNF; British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001), которые помогают как-то решить эту проблему, однако при этом не учитываются некоторые менее привычные пути введения лекарственных средств, используемые лицами, которые осуществляют уход за пациентами.

Измельчение таблеток может оказаться особой проблемой. Могут нарушаться механизмы замедленного высвобождения активного лекарственного вещества (например, таблетки аминофиллина и нифедипина), а при растворении таблетки, например, в апельсиновом соке может разрушиться активный ингредиент, если он неустойчив в кислой среде. Поэтому все подобные приемы должны заранее обсуждаться с фармацевтом.

Полипрагмазия

Полипрагмазия также представляет собой серьезную проблему, требующую регулярной критической оценки показаний для лечения и возможных лекарственных вза имодействий. Недавно мы наблюдали примеры одновременного назначения препаратов для лечения деменции и антихолинергических трициклических антидепрессантов, а также опасное снижение кровяного давления, вызванное одновременно назначенными препаратами: трициклическим антидепрессантом, Я- и -блокаторами (последний был назначен по поводу заболевания предстательной железы).

Назначение лекарственных препаратов в сомнительных случаях

Попытки оказывать медицинскую помощь хорошего качества в необычных и трудных ситуациях неизбежно приведут к некоторым потенциально сомнительным решениям в отношении лечения. Хотя необходимость оказывать медицинскую помощь хорошего качества тем, кто неспособен сделать выбор, является их долгом, врачи и медицинские сестры обязательно должны отдавать себе отчет в том, чтої именно они делают, и тщательно обсуждать решения с коллегами и пациентами либо защитниками их интересов в откровенной и спокойной атмосфере. Решения и обсуждения должны протоколироваться и быть открытыми для критики и контроля. Невозможность во многих случаях применять Закон об охране психического здоровья 1983 года означает, что лечение должно основываться на принципах общего права. Это не значит, что его можно проводить бессистемно и небрежно. Все специалисты должны обеспечивать соответствующие согласование и документирование своих решений и действий.

Со временем правовое регулирование аспектов недееспособности, скорее всего, даст некоторые ответы, но если меры предосторожности слишком усложнены, доступ к медицинской помощи может непреднамеренно затрудняться. Существует тонкая грань между гарантированием надежного доступа к качественному лечению для пациентов, которые в силу своей болезни не могут делать выбор, с одной стороны, и мерами предосторожности, направленными на предотвращение непоказанного лечения, с другой. Как это ни странно звучит, но создание специальной службы прокурорского надзора для сферы медицины (The Lord High Chancellor, 1999) может упростить, а не затруднить навязывание сомнительных методов лечения тем лицам, которые воздерживаются от лечения.

Выводы

Лекарственные препараты эффективны у людей пожилого возраста, но их следует применять тогда, когда есть специфические показания для лечения и осуществляется надлежащий контроль. Следует по возможности избегать полипрагмазии и использовать простую схему приема лекарств. Очень важна практическая помощь в соблюдении графика приема прописанных врачом лекарственных препаратов. Пациенты, которые не могут принимать решение, имеют право получать качественную помощь, которую они не в состоянии выбрать сами. Система здравоохранения должна быть способна реагировать на эти потребности, а врачи должны гарантировать, что они не будут применять ненадлежащие методы лечения, тогда как пациенты не должны упустить шанс получить качественную и соответствующую их состоянию медицинскую помощь. Меры предосторожности хотя и являются важными, не должны быть слишком ограничивающими, чтобы не препятствовать доступу к помощи такого качества.

ЛИТЕРАТУРА

Anonymous (2000) Half of health authorities fail to fund Alzheimer’s drugs. Progress in Neurology and Psychiatry, 4, 14–15.

Ballard, C. & O’Brien, J. (1999) Treating behavioural and psychological signs in Alzheimer dementia. BMJ, 319, 138–139.

Beck, S., Paton, C., Euba, R., et al (2001) Atypical antipsychotics in the elderly. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, in press.

British Medical Association & Law Society (1995) Assessment of Mental Capacity, Guidance for Doctors and Lawyers. London: BMA.

British Medical Journal Legal Correspondent (1985) What should a doctor tell. BMJ, 290, 780–781.

Collier, J. (1998) Patient information leaflets and prescriber compliance. Lancet, 353, 1724.

Evans, M., Hammond, M., Wilson, K., et al (1997) Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12, 817–824.

Katz, I. R., Jeste, D. V., Mintzer, J. E., et al (1999) Comparison of risperidone and placebo for psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: a randomized, double-blind trial. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 107–115.

Kirchner, V., Kelly, C. A. & Harvey, R. J. (2000). Thioridazine for dementia. Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.

The Lord High Chancellor (1999) Making Decisions. The Government’s Proposals for Making Decisions on Behalf of Incapable Adults. London: Stationery Office.

Lyketsos, C. G., Steele, C., Galik, E., et al (1999) Physical aggression in dementia patients and its relationship to depression. American Journal of Psychiatry, 156, 66–71.

Macdonald, A. J. D (1998) Mental Health in Old Age. In ABC of Mental Health (eds T. Davies & T. K. J. Craig), pp. 46–50. London: BMJ Books.

Mayersohn, M. (1986) Special pharmacokinetic considerations in the elderly. In Applied Pharmacokinetics Principles of Therapeutic Drug Monitoring (eds W. E. Evans, J. J. Schentag & W. J. Jusko), pp. 229–293. Spokane, WA: Applied Therapeutics Inc.

National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2001) Guidance on the use of donepezil, rivastigmine and galantamine for the treatment of Alzheimer’s disease. Technology Guidance, no. 21. London: NICE.

National Institutes for Health Consensus Development Panel on Depression in Late Life (1992) NIH Concensus Conference. Diagnosis and treatment of depression in late-life. JAMA, 268, 1018–1024.

Royal College of Physicians (1997) Medication for older people. Summary and recommendations of a report of a working party of the Royal College of Physicians. Journal of the Royal College of Physicians of London, 3, 254–257.

Street, J. S., Scott Clark, W., Gannon, K. S., et al (2000) Olanzapine treatment of psychosis and behavioural symptoms in patients with Alzheimer’s disease in nursing care facilities. Archives of General Psychiatry, 57, 968–976.

Thacker, S. (1996) Nurses’ and doctors’ expectations towards neuroleptic response in dementia. Psychiatric Bulletin, 20, 670–672.

Treloar, A. (1999) Advance directives: limitations upon their applicability in elderly care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 14, 1039–1043.

—, Beats, B. & Philpot, M. (2000) A pill in the sandwich: covert medication in food and drink. Journal of the Royal Society Medicine, 93, 408–411.

—, Philpot, M, & Beats, B. (2001) Concealing medication in patients’ food. Lancet, 357, 62-64.

Zaleon, C. R. & Guthrie, S. K. (1994) Antipsychotic drug use in older adults. American Journal of Hospital Pharmacology, 51, 2917–2943.

Re C (Adult Refusal of Treatment) [1994] 1 WLR 290.

Re F (Mental Patient: Schizophrenia: Sterilization) [1990] 2 AC 1.

R v. Bournewood Community and Mental Health NHS Trust, ex Parte L [1998] 3 A11ER 289Sidaway v. Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and Maudsley Hospital [1985] AC 871.

Вопросы с множественным выбором

1. У людей пожилого возраста:

а) сниженная эффективность процессов метаболизма и экскреции лекарственных препаратов делает более вероятной вызываемую ими интоксикацию;

б) антидепрессанты эффективны при лечении депрессии, протекающей на фоне хронического соматического заболевания;

в) агрессия может быть симптомом депрессивного расстройства и поддаваться лечению антидепрессантами;

г) литий не потенцирует действие антидепрессанта;

д) применение ингибиторов холинэстеразы не поддерживается Национальным институтом лучших примеров клинической практики из-за недостаточного опыта их применения.

2. Что касается применения антипсихотических препаратов при деменции у лиц пожилого возраста:

а) данные относительно их применения тщательно изучены;

б) физическая слабость снижает переносимость антипсихотических препаратов;

в) внедрение методических рекомендаций к Сводному закону о регулировании бюджетных разногласий должно расширить применение антипсихотических препаратов в интернатах с медицинским обслуживанием;

г) рекомендуется непрерывный контроль состояния пациента после назначения препарата;

д) было показано, что рисперидон и оланзапин оказывают определенный эффект при лечении поведенческих расстройств.

3. Что касается решения о возможности или невозможности лечения пациентов:

а) любое лечение тех, кто не согласен принимать лекарственные препараты, считается оскорблением действием;

б) врачи обязаны оказывать медицинскую помощь хорошего качества тем, кто не может дать согласие на лечение в связи с психическим расстройством;

в) пациенту следует объяснить все возможные побочные эффекты, прежде чем он сможет дать информированное согласие;

г) информационные брошюры для пациентов дают всю необходимую информацию о прописываемых лекарственных препаратах;

д) недееспособные пациенты, которые не возражают против лечения и не сомневаются в нем, не нуждаются в особом подходе или защите их интересов.

4. Что касается готовности к приему лекарственных препаратов:

а) этому способствует упрощение схемы их приема;

б) вспомогательные приспособления, облегчающие соблюдение графика приема лекарственных препаратов, полезны во всех случаях недостаточной готовности;

в) не все лекарственные препараты сохраняют свои свойства в приспособлениях, облегчающих соблюдение графика их приема;

г) отсутствие готовности к приему лекарственных препаратов — распространенная причина отсутствия лечебного эффекта;

д) любые таблетки и капсулы можно превращать в порошок и принимать с каким-либо напитком.

5. Когда неспособные принимать решение пациенты отказываются от приема лекарственных препаратов:

а) всегда можно применить положения Закона об охране психического здоровья;

б) следует критически пересмотреть лечебные планы и приложить все усилия для того, чтобы пациент получал препараты обычным способом;

в) если убеждение не действует, следует прекратить лечение независимо от последствий;

г) в крайнем случае, лекарственный препарат можно давать замаскированно;

д) назначение замаскированной дачи лекарственного препарата не требует обсуждения с членами многопрофильной бригады и специальной регистрации в медицинской документации.

Ответы на вопросы с множественным выбором

 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.