Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Teratment 2001; vol.7, pp. 444-445

Назначение лекарственных средств пациентам с деменцией и другими органическими когнитивными нарушениями

КОММЕНТАРИЙ

Rob Jones

Rob Jones — руководитель секции психиатрии позднего возраста в Ноттингемской медицинской школе (Royal South Hants Hospital, Brintons Terrace, Southampton, Hants SO14 0YG). Изучает потребности в психической помощи подопечных интернатов и домов для пристарелых с медицинским обслуживанием, а также этические и правовые вопросы в психиатрии позднего возраста.

Всесторонний обзор, проведенный Adrian Treloar и соавторами (2001, этот выпуск), поднимает несколько важных вопросов, особенно в этической и правовой сферах, не только в рамках геронтопсихиатрической помощи, но и за ее пределами (Lothian & Philp, 2001), в том числе и в отношении лиц, осуществляющих уход за пациентами.

Но трудно сохранять темп в этом быстро меняющемся мире. В то время как обзор Adrian Treloar и соавторов был в печати, Doody и коллеги (2001) опубликовали основанный на доказательствах обзор по вопросам оказания помощи при деменции. Однако в том же журнале Hogan и McKeith (2001) отмечали, что эта работа — результат изучения 5956 статей с подробным анализом 1054 из них — была “сизифовым трудом: в тот момент, когда она была завершена, она устарела”. Фактически Treloar и соавторы цитируют более новые данные, чем те, которые приводят Doody и соавторы. Однако их статья опубликована позже авторитетного заключения Doody и соавторов о том, что “достоверные данные подтверждают возможность применения как традиционных, так и атипичных антипсихотических препаратов при лечении возбуждения и психотических нарушений при деменции, причем атипичные препараты, по-видимому, лучше переносятся” и что такой подход следует использовать там, “где неэффективно воздействие на окружение”. Но, как указывают Hogan и McKeith:

“компании и исследователи вносят большой вклад в клинические испытания, связанные с лечением деменции, стремясь найти, например, точные симптомы-мишени для новых антипсихотических веществ и определить роль ингибиторов холинэстеразы в самой ранней и поздних стадиях болезни Альцгеймера”.

Разумеется, мы знаем (Thacker & Jones, 1997; Challis et al., 2000), что недавно изъятый из практики геронтопсихиатрии тиоридазин был, несомненно, наиболее доступным антипсихотическим препаратом, применявшимся у пациентов интернатов с медицинским обслуживанием, при этом, должно быть, в основном назначался при деменции, т. е. подавляющему большинству подопечных (Macdonald, 1998). Что происходит с этими пациентами в настоящее время? Остается ли их состояние таким, как прежде, или даже лучше без тиоридазина? Или многие из них находятся под воздействием других нейролептиков либо даже препаратов другого класса, например тразодона, производных бензодиазепина или противосудорожных средств? Будет жаль, если по иронии судьбы тиоридазин сменят такие же плохо проверенные и недостаточно научно обоснованные методы лечения. Очень необходимы исследования для того, чтобы выяснить, какие благоприятные или иные изменения произошли у этих пациентов, и найти более эффективные способы решения их проблем, не в последнюю очередь нефармакологическими методами.

В отношении этических и правовых аспектов авторы надеялись, что они будут меняться медленнее. Однако правовые подходы трансформировались с тех пор, как Treloar и соавторы завершили написание своей работы.

Treloar и соавторы (2001b) в более ранних работах основательно обсудили этические вопросы, возникающие при оценке замаскированной дачи лекарственного препарата лицу, страдающему деменцией и неспособному в связи с этим принимать решения. По-видимому, это может оказаться полезным, но человек не может принять полноправного участия в обсуждении и часто может, по каким-либо причинам, отказываться от приема лекарственного препарата. Здесь важны такие моменты, как справедливость и равенство возможностей.

Лица, страдающие деменцией, должны иметь возможность получать соответствующую помощь для того, чтобы улучшить качество жизни. Нельзя отказываться от благоприятной возможности лишь потому, что характер их болезни или ее индивидуальные проявления сопровождаются непонятным сопротивлением лечению. Хотя ясно, что любое лечение должно назначаться в рамках этических стандартов практики для этой трудной ситуации и в соответствии с Законом об охране психического здоровья, а также с другими нормативными актами, открытая практика должна быть доступна для проверки и контроля. Но долг врача диктует необходимость искать пути оказания медицинской помощи, наиболее соответствующей состоянию пациента, — несмотря на такие практические трудности и правовые барьеры — и добиваться соответствующего изменения в законодательстве, если оно противоречит этическим требованиям (Jones, 2001).

Равенство возможностей, обсуждаемое в отчете Richardson (Department of Health, 1999) в контексте опасности, которой подвергается автономия пациента, уместно тогда, когда неспособный принимать решения пациент, страдающий деменцией, нуждается в лечении антипсихотическими препаратами, и это является наилучшим соблюдением его интересов. Эти уязвимые люди заслуживают того, чтобы получать самое лучшее доступное лечение даже в том случае, если оно более дорогостоящее, а не просто что-нибудь более дешевое. Здесь следует иметь в виду, что появляется все больше доказательств того, что в общем атипичные антипсихотические препараты могут оказаться более эффективными в этих случаях (как в Doody et al., 2001).

Кроме того, Treloar и соавторы вспоминают о другой проблеме, связанной с принципами справедливости и равенства возможностей, — о проблеме нехватки препаратов для лечения деменции. Финансирование этих услуг в Великобритании явно неравномерное (Benbow et al., 1999). Но министр подчеркнул, что публикация Концепции государственной помощи людям пожилого возраста (Department of Health, 2001), направленной против дискриминации по возрастному признаку, а также ранее обнародованный план службы здравоохранения (Department of Health, 2000a), которые были согласованы с методическими рекомендациями Национального института лучших примеров клинической практики, являются гарантией соблюдения принципа справедливости в отношении доступности лечения. Провал в этом отношении будет очень заметным.

Предложение Treloar и соавторов обсуждать вопросы в лечения с фармацевтом поддерживается Furniss и коллегами (1998), которые указывали на полезность для подопечных интерната с медицинским обслуживанием осуществляемой фармацевтом консультации. Лица, неспособные принимать решения в связи с психическим расстройством, по-видимому, чаще всего получают пользу от такой формы обслуживания, будучи сами не в силах поставить значимые для них вопросы и проблемы на обсуждение.

С тех пор как Treloar и соавторы опубликовали свой обзор, появились новые разработки в правовой сфере, в частности предложения по реформированию психиатрической помощи (Department of Health, 2000b). В ходе поступления предложений по изменению Закона об охране психического здоровья 1983 года (для Англии и Уэльса) правительство заявило о намерении ввести отдельную систему мер защиты для лиц, неспособных принимать решения в связи с психическим расстройством. Новая Комиссия по охране психического здоровья взяла бы на себя ответственность за таких лиц, и появилась бы возможность обращаться в новые специализированные суды по вопросам психиатрической помощи. Поставлена цель: защищать интересы тех, кто неспособен в полной мере выражать свои пожелания. Отмечается, что в фокусе внимания должно быть качество медицинской помощи и лечения, которое получает пациент, при этом особо подчеркивается, что следует гарантировать, что оно будет проводиться в условиях, соответствующих состоянию пациента, без ненужного принуждения или лишения свободы.

В этих предложениях удивляет то, что новая система будет иметь отношение лишь к тем пациентам, которым помощь оказывают специализированные психиатрические службы. Ясно, что подавляющее большинство лиц, неспособных принимать решения в связи с психическим расстройством, не получают помощи непосредственно в таких службах. В эту категорию входит подавляющее большинство находящихся в интернатах с медицинским обслуживанием и в домах для престарелых, а также большинство потенциально недееспособных лиц пожилого возраста, занимающих 75% больничных коек.

Для новой системы, по-видимому, необходим расширенный вариант “Программного подхода к медицинской помощи” для этой группы пациентов, а также внедрение ряда бюрократических процедур. Основным элементом должно быть составление врачом-консультантом плана медицинской помощи и лечения совместно с таким пациентом и подтверждение того, что этот план наилучшим образом соответствует интересам пациента, который активно не противится его реализации и не представляет серьезной опасности для других людей. Кроме того, врач-консультант должен будет получить заключение еще одного врача (кандидатура которого утверждена судом) после осмотра пациента и обсуждения плана с предложением изменений, если это целесообразно. Необходимо будет также консультировать лиц, которые осуществляют уход за больным, и его близких родственников, а представитель службы социальной помощи назначит специалиста, который будет представлять пациента. Возможно, смысл предложений, к сожалению, состоит в том, что именно те, кто получает помощь специализированных служб, нуждаются в таких мерах защиты. Фактически, как отметили Treloar и соавторы, неспособных принимать решения лиц, которые не создают проблем, очень много, т. е., по-видимому, больше других уязвимы те, кто соглашается на предлагаемое лечение. Будем надеяться, что специализированные психиатрические службы повысят квалификацию и качество медицинской помощи находящимся в интернатах лицам с ограниченной вследствие психического расстройства способностью принимать решения. Но жесткие бюрократические требования, связанные с процедурой, повышают вероятность того, что эти службы, к сожалению, откажутся от этой процедуры и ограничат свое участие в предлагаемой системе.

Хотя защитительная направленность этих предложений имеет явно прогрессивный характер, без значительного увеличения количества консультантов вполне возможно их отрицательное воздействие на качество медицинской помощи пациентам, по крайней мере, в ближайшем будущем. Можно усмотреть разительное противоречие предлагаемого подхода с предложениями лорд-канцлера, в которых содержатся менее строгие стандарты помощи.

В Белой книге (Department of Health, 2000b) высказывается мнение, что этот подход потенциально применим:

“к любому пациенту с длительно ограниченной способностью принимать решения, который, по данным обследования, для наилучшего соблюдения его интересов нуждается в долгосрочном уходе и (или) лечении по поводу серьезного психического расстройства в специализированных психиатрических учреждениях”.

Это относится к пациентам “в больницах или в интернатах с медицинским обслуживанием”, но не к пациентам, которые “проживают независимо” дома. Здесь возникают многие новые определения и вопросы, которые требуют решения. А любой подобный нормативный документ рискует быть плохо скоординированным с подходами и процедурами, предусмотренными предлагающемся в Законе о неспособности принимать решения. Нам следует многое продумать, предвидя “бумажный поток” в будущем (Burton, 2001), а также многое предстоит сделать в плане консультирования относительно того, какие разумные и осуществимые меры следует принять, чтобы решить эти реальные проблемы (Jones, 2001).

ЛИТЕРАТУРА

Benbow, S., Jones, R. & Jolley, D. (1999) Short rations. Health Services Journal, 26–27.

Burton, S. (2001) Mental health reforms — have you seen what’s coming? Old Age Psychiatrist, 22, 4–5.

Challis, D., Mozely, C. G., Sutcliffe, C., et al (2000) Dependency in older people recently admitted to care homes. Age and Ageing, 29, 255–260.

Department of Health (1999) Richardson Report. Review of the Expert Committee: Review of the Mental Health Act 1983. Cm4480. London: Stationery Office.

—(2000a) The NHS Plan. A Plan for Investment. A Plan for reform. London: Stationery Office.

— (2000b) Reforming the Mental Health Act. Parts I-II. Cm5016. London: Stationery Office.

— (2001) National Servcie Framework for Older People. London: Stationery Office.

Doody, R. S., Stevens, J. C., Beck, C., et al (2001) Practice parameter: management of dementia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Sub-Committee of the American Academy of Neurology. Neurology, 56, 1154–1166.

Furniss, L., Craig, S. K. & Burns, A. (1998) Medication use in nursing homes for the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 13, 433–439.

Hogan, D. B. & McKeith, I. G. (2001) Of MCI and dementia: improving diagnosis and treatment (editorial). Neurology, 56, 1131–1132.

Jones, R. G. (2001) Ethical and legal issues in the care of people with dementia. Reviews in Clinical Gerontology, in press.

Lothian, K. & Philp, I. (2001) Care of older people: Maintaining the dignity and autonomy of older people in the healthcare setting. British Medical Journal, 322, 668–670.

Macdonald, A. J. D. (1998) Mental Health in Old Age in ABC of Mental Health (ed. T. Davies & T. K. J. Craig). London: BMJ Books.

Thacker, S. & Jones, R. (1997) Neuroleptic prescribing to the community elderly in Nottingham. International Journal of Geriatric Psychiatry, 46, 77–82.

Treloar, A., Beck, S. & Paton, C. (2001a) Administering medicines to patients with dementia and other organic cognitive syndromes. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 444–450.

—, Philpot, M. & Beats, B. (2001b) Concealing medication in patients food. Lancet, 357, 62–64.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.