Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2002; vol. 8, pp. 66–72

Ведение подвергавшихся сексуальному насилию детей с нарушенной
способностью к научению

Pru Allington-Smith, Richard Ball & Ruth Haytor
Адрес для корреспонденции: Pru Allington-Smith, Brian Oliver Centre, Brooklands, Coleshil Road, Birmingham B37 7HL, UK. Tel.: 0121 329 4930.
Management of sexually abused children with learning disabilities
© 2002 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Pru Allington-Smith — психиатр-консультант, специалист в области детской психиатрии и нарушенных способностей к научению. Работает в Северном Уорикшире и Ковентри, руководит небольшим стационарным отделением для подростков в бруклендской больнице в Бирмингеме. Richard Ball — клинический психолог-консультант в Ковентри, специализирующийся на работе с детьми и взрослыми с нарушенными способностями к научению в психиатрическом учреждении, которое предоставляет комплексную психологическую помощь, включая арт-терапию, психологическое консультирование, поведенческую и аналитическую психиатрию. Ruth Haytor — помощник психолога в Ковентри, работает с детьми и взрослыми с нарушенными способностями к научению.

Дети с нарушенной способностью к научению подвергаются повышенному риску сексуального и физического насилия и заброшенности. Они и их семьи чаще изолированы от общества, ведут бедную в материальном и эмоциональном отношении жизнь. Эмоциональные реакции лиц, осуществляющих уход за такими детьми, меняются в разные периоды времени в широких пределах. Порой они чрезмерно опекают их, то испытывают к ним безразличие, а иногда откровенно ненавидят и отвергают ребенка. Общество в основном реагирует аналогично, лишь изредка относясь к индивиду с нарушенной способностью к научению положительно. В основном же оно предпочитает жалеть, опекать или игнорировать, насмехаться или открыто презирать. Дети с нарушенной способностью к научению, и без того страдающие от постоянной низкой самооценки, интернализуют такое отношение. Сочетание этих факторов способствует жестокому обращению с ними.

Распознавать сексуальное насилие в отношении детей с нарушенной способностью к научению бывает очень трудно. Не самая простая проблема — заставить специалистов “мыслить о немыслимом”, поскольку этот вопрос вызывает беспокойство у большинства людей, которые предпочитают рассматривать детей и взрослых с нарушенной способностью к научению как бесполых.

Когда в Великобритании раскрываются случаи сексуального насилия, об этом, как того требует существующий закон, следует информировать социальные службы, которые выполняют функции главного посредника. Всегда следует стремиться к сотрудничеству между специалистами органов здравоохранения, бригадами по защите прав детей и там, где это целесообразно, работниками органов просвещения. В Великобритании сравнительно редко можно найти службы, специально предназначенные для решения психологических проблем у детей с нарушенной способностью к научению. Во многих местностях ни одна служба не согласится осматривать этих детей — главное неравенство в системе здравоохранения, которое требует неотложного рассмотрения.

Информирование о факторах риска, возможном проявлении симптомов и помощь в поиске справедливости для этой уязвимой группы постепенно улучшаются, хотя все же предстоит пройти очень долгий путь. Во вставке 1 указаны возможные источники информации и поддержки. Сведения о том, как помогать подросткам сразу же после пережитого сексуального насилия, скудные, а в статьях в основном описываются сообщения об отдельных случаях. Нет ни одного исследования, в котором были бы получены доказательства эффективности какого-либо конкретного метода лечения. Такое положение дел вряд ли изменится в обозримом будущем и для этого есть причины. У детей с нарушенной способностью к научению уровень нарушения интеллекта, способность к общению, а также отсутствие или наличие дополнительной сенсорной, физической или социальной несостоятельности колеблются в широких пределах. Не существует единственного метода лечения, пригодного для всех, поэтому почти невозможно подобрать достаточное количество подростков для исследования, чтобы получить статистически достоверные данные.


Вставка 1. Источники информации и поддержки

Voice UK Группы поддержки и информирования для людей с нарушенными способностями к научению, ставших жертвами уголовного преступления или жестокого обращения, а также для их семей и лиц, осуществляющих за ними уход. (College Business Centre, Uttoxeter New Road, Derby DE22 3WZ. Tel.: 01332 202 555; http://www.voiceuk.clara.net).

The Ann Craft Trust (formerly NAPSAC) Национальная ассоциация для защиты взрослых и детей с нарушенными способностями к научению от жестокого обращения. (Centre for Socal Work, Law and Social Sciences Building, University of Nottingham, University Park, Nottingham NG7 2RD. Tel.: 0115 9515400; http://www.nottingham.ac.uk/sociology/act).

Respond Национальная ассоциация, призывающая рассматривать уязвимость и сексуальное насилие в жизни людей с нарушенной способностью к научению. (3rd floor, 24–32 Stephenson Way, London NW1 2HD (tel.: 0207 383 0700; http://www.respond.org.uk).

Triangle Оказывая услуги детям со сложными потребностями, группа проводит тренинг и консультативную работу. (Unit 310, 91 Western Road, Brighton BN1 2NW. Tel.: 01273 241 015; http://www.triangle-services.co.uk)

Jenny Speaks Out and Bob Tells All (Hollins & Sinason, 1992, 1993) Печатные материалы в серии “Books Beyond Words”, предназначенные для людей с нарушенной способностью к научению. Можно получить в Royal College of Psychiatrists, 17 Belgrave Square, London SW1X 8PG (tel.: 020 7235 2351, ext.146).

The Abuse of Children Who are Disabled (ABCD): Training and Resource Pack Можно получить у Caroline Riley, c/o NSPCC, National Training Centre, 3 Gilmour Close, Beaumont Leys, Leicester LE4 1E4 (tel.: 0116 234 7200).


Появляются данные о лечении “нормальных” детей, поэтому необходимо следить за такой литературой, чтобы находить методы лечения, которые в дальнейшем можно адаптировать и применить по отношению к конкретному ребенку с нарушенной способностью к научению. Оценка существующих стратегий должна быть приоритетом для тех, кто занимается психотерапевтической работой с такими детьми.

Уязвимость в отношении сексуального насилия

Хотя в последние годы стали более широко признавать сексуальное насилие в отношении детей с нарушенной способностью к научению, это не сопровождалось достаточным количеством глубоких исследований. Ellis и Hendry (1998) утверждают, что невозможно с уверенностью говорить о распространенности сексуального насилия в отношении детей с нарушенной способностью к научению. Westcott и Cross (1996) указывают на то, что многие исследования основывались на ретроспективном изучении распространенности случаев сексуального насилия, имели методологические ограничения и отклонения. Определения плохого или жестокого обращения с ребенком различаются и включают либо интегрируют такие категории, как заброшенность, жестокое эмоциональное, физическое и сексуальное обращение. В планах исследований нередко предусматривалось изучение клинических данных и выписок из историй болезни, при этом участие подвергавшегося насилию было ограниченным. Более того, во многих исследованиях, данные которых экстраполировались, использовались американские выборки, в них редко были контрольные группы, изучались дети с любой нарушенной способностью, а не специально отобранные именно с нарушенной способностью к научению.

В продуктивном исследовании, проведенном Crosse и коллегами (1993), не только рассматривались многие из этих методологических проблем, но и было показано, что дети с нарушенной способностью к научению подвержены повышенному риску жестокого обращения во всех его формах. Общий показатель новых случаев жестокого обращения с такими детьми в 1,7 раза выше, чем среди детей без нарушенной способности к научению. При этом на 1000 повреждений у детей с нарушенной способностью к научению приходится 147 случаев, вызванных насилием. Ticoll (1994) отмечал, что 39–68% девочек и 16–30% мальчиков с нарушениями интеллекта подвергались сексуальному насилию в возрасте до 18 лет. Оценки американских исследователей свидетельствуют о том, что каждый третий-четвертый подросток с нарушенной способностью к научению подвергался сексуальному насилию по сравнению с каждым десятым в Великобритании.

У таких детей несколько факторов повышают риск подвергнуться сексуальному насилию (вставка 2). Лица, постоянно предпочитающие половые связи с детьми или подростками (педофилы), стремятся обслуживать подростков с инвалидностью, выполняя оплачиваемую или благотворительную работу. К сожалению, очень мало насильников получили обвинительные приговоры, поскольку подростки нередко не способны (или считаются таковыми) давать показания в суде.


Вставка 2. Факторы риска у детей
с нарушенной способностью к научению подвергнуться сексуальному насилию

Многочисленные помощники, осуществляющие уход за ребенком.

Осуществление ухода за пределами родного дома:

  • в интернатах;

  • в отделениях для временного пребывания;

  • коллективный уход;

  • во время транспортирования в интернат или в школу и обратно.

Постоянная потребность в уходе за половыми органами.

Трудности обмена информацией.

Сенсорные нарушения.

Низкая самооценка.

Неосведомленность о проявлениях сексуальности.

Инвалидность, обусловленная физическим дефектом, — неспособность вырваться.

Эмоциональное расстройство, ошибочно приписываемое инвалидности.


Распознавание признаков сексуального насилия

Не существует типичного комплекса поведенческих характеристик, возникающих в результате эмоционального расстройства и указывающих на то, что сексуальное насилие случалось, если о нем нет никаких сведений. Важно сравнивать текущие симптомы с прежним функционированием индивида, кроме того, следует собрать подробный анамнез у подростка, родителей и учителя, если возможно (и с разрешения).

Определённые формы поведения (вставка 3) сами по себе не имеют диагностического значения, однако их следует рассматривать как основание для обеспокоенности и как руководство для дальнейшего расследования. Чаще всего последствием сексуального насилия является сексуально окрашенное поведение. Однако такое поведение нередко наблюдается у детей с нарушенной способностью к научению, которые не подвергались насилию. Особенно с наступлением периода полового созревания создается впечатление, что ребенок теряет способность понимать. Отсутствие знаний о сексуальности в сочетании с нежеланием некоторых родителей обсуждать эти вопросы со своим ребенком иногда может приводить к фрустрации и сексуальным проявлениям в поведении в неподходящее время и в общественных местах. Подозрение в отношении сексуального насилия должно возникать в том случае, если искушенность сексуального разговора или действий выходит за пределы уровня развития ребенка, если ребенок пытается вовлечь других детей либо взрослых в сексуальные действия и если мастурбация приобретает компульсивный характер.


Вставка 3. Распознавание признаков сексуального насилия

Возможны следующие признаки сексуального насилия:

Сексуально окрашенное поведение.

Нарушения поведения.

Избегание определенных людей или мест.

Обратное развитие способностей.

Избирательный мутизм.

Выраженное стереотипное поведение, например раскачивание.

Убегание.

Самоповреждения.

Генерализованная тревога.

Энкопрез и энурез.

Ночные кошмары.

Нарушения пищевого поведения и сна.


У ребенка, с которым вступают в сексуальные противоправные отношения, может наблюдаться регрессия поведения, при этом возвращаются энкопрез и энурез, а ранее приобретенные навыки утрачиваются. Иногда ухудшается поведение, ребенок становится агрессивным, чрезмерно уступчивым, замкнутым или подавленным. Могут усугубляться или возникать стереотипные формы поведения, например раскачивание. Ребенок может причинять себе повреждения, кусая себя, нанося удары по голове и выдергивая себе волосы. Может утрачиваться речь, иногда ребенок начинает имитировать звуки, которые издают при сексуальном удовлетворении (стоны, крики), либо повторять как эхо фразы “не говори”, “пролезай под меня”, “пососи это”. Ребенок испытывает страх засыпания, ночные кошмары и нарушения сна. Иногда он неожиданно отказывается ходить в определенные места или оставаться с конкретными людьми.

У ребенка, в особенности старшего возраста, возникшие симптомы можно спутать с началом психического заболевания. Детям с недавно появившимися признаками странного и трудного поведения могут поставить диагноз аффективного расстройства или психотического заболевания. Однако у многих симптомы незаслуженно приписываются нарушенной способности к научению. У детей с аутизмом особенно трудно оценить симптоматику.

Эмоциональные и поведенческие нарушения после сексуального насилия

Обычно с детьми обращаются в лечебные учреждения сразу же после выявления признаков сексуального насилия. По мнению Finkelhor и Berliner (1995), нельзя забывать о том, что сексуальное насилие — это событие, а не расстройство или синдром. Переживание этого события может приводить к развитию расстройств либо синдромов, но до 40% детей (без нарушенной способности к научению), подвергавшихся сексуальному насилию, во время обращения за помощью не имеют никаких симптомов расстройств. У некоторых симптоматика может развиваться позднее. В этой связи возникает вопрос, всем ли детям, пережившим сексуальное насилие, следует предлагать лечение.

Kendall-Tacket и коллеги (1993) провели обзор 45 исследований, в которых описывались симптомы у детей (без нарушенной способности к научению), подвергавшихся сексуальному насилию, и у тех, которые не подвергались, но были направлены в детские психиатрические службы. У первых сравнительно чаще наблюдались лишь две особенности: сексуально окрашенное поведение и клиническая картина посттравматического стрессового синдрома. Наиболее стойкими симптомами даже после терапевтических вмешательств были агрессивность и сексуальная озабоченность. Авторы выделили несколько факторов, которые чаще всего вызывали у детей симптомы (вставка 4).


Вставка 4. Факторы, которые чаще всего вызывают симптомы у детей, подвергавшихся сексуальному насилию (Kendall-Tacket и коллеги, 1993).

Ребенок старшего возраста.

Оральное, анальное или вагинальное сношение.

Очень частые случаи насилия.

Применение насилия в течение продолжительного времени.

Преступник, имеющий близкие отношения с ребенком.

Отсутствие материнской поддержки.

Применение силы.


Mansell и коллеги (1997), используя опросник из 21 пункта, изучили 193 случая сексуального насилия детей с нарушенной способностью к научению в США, Канаде и Новой Зеландии. Они выявили, что дети имеют широкий диапазон нарушенной способности к научению, а треть из них — множественные нарушения. Жертвами преимущественно были девочки (70%). Риск для мальчиков самый высокий в младшей возрастной группе. Большинство преступников — мужчины (92%), при этом самую большую долю преступников составляли члены семьи, знакомые или соседи. Риск подвергнуться сексуальному насилию со стороны обслуживающего персонала самый высокий для подростков; эти преступники составляли 30% всех насильников для этой возрастной группы.

Определенные формы поведения (вставка 3) сами по себе не имеют диагностического значения, однако их Обследование

Рассматривая потребности детей с нарушенной способностью к научению, подвергавшихся сексуальному насилию, следует учитывать широкое многообразие факторов. Необходимо внимательно проанализировать возраст и степень зрелости ребенка, поскольку у таких детей нередко уровень развития в различных сферах функционирования бывает выше, чем у их сверстников без нарушенной способности к научению. Так, за относительной сексуальной искушенностью и явными навыками общения могут скрываться выраженные нарушения развития, проявляющиеся в когнитивной и эмоциональной незрелости, или наоборот. Следует также учитывать характер противоправных действий, их продолжительность, а также их влияние на ребенка и окружающих его близких. Кроме того, при обследовании ребенка следует выяснить, на какую поддержку он может рассчитывать, и оценить вероятность того, что она будет успешно сопровождать его на протяжении длительного периода лечения. В следующих трех разделах статьи обсуждаются дополнительные факторы, которые следует учитывать при обследовании детей с нарушенной способностью к научению с целью их лечения, а также при оценке возможностей их близких. Все упомянутые выше вопросы приведены во вставке 5.


 Вставка 5. Вопросы, подлежащие оценке

Врожденные способности и недостатки.

Нарушения привязанности.

Самооценка.

Осведомленность о сексуальности.

Ошибочные убеждения.

Сенсорные нарушения.

Трудности общения.

Напряженность в семье и потребности в поддержке.


Нарушения привязанности

Детям с нарушенной способностью к научению, по-видимому, с раннего возраста высказывают многократные критические замечания за их “глупость”. Очевидно, эта реакция окружающих в основном возникает из чувства неудовлетворенности необъяснимым отсутствием умственных способностей и еще больше ощущается и проявляется, если у ребенка нет дополнительных видимых увечий, которые вызывали бы сочувствие. Эта повседневная и хроническая напряженность в привязанности между ребенком и окружающими его людьми настолько типична и оказывает столь сильное влияние, что в процессе обследования следует в первую очередь всегда оценивать трудности в отношениях привязанности.

Потребность родителей детей с нарушенной способностью к научению и членов их семей в психиатрической помощи следует считать нормальной, поскольку приспособление к утрате желательного ребенка может оказывать вредное воздействие как на некоторых членов семьи, так и на семью в целом. Эта потребность часто становится очевидной лишь при кризисе, например при раскрытии случая сексуального насилия над ребенком.

Прежде чем планировать какое-либо лечение, следует также в обязательном порядке оценивать влияние на таких детей возможного опыта небезопасной привязанности к главным лицам, осуществляющим за ними уход. У некоторых детей с нарушенной способностью к научению вырабатывается заметное доверие и развивается способность пользоваться помощью других, однако это отнюдь не норма и специалистам следует упреждать еще более выраженное эгоистическое чувство стыда, чем обычно. Существенные трудности формирования чувства привязанности к врачу требуют особенно чуткого обращения с ребенком и, вероятно, обусловливают более продолжительное лечение, чем обычно требуется для ребенка такого же возраста, но без нарушенной способности к научению. Мы не должны рассчитывать, что у детей, которым постоянно делают резкие замечания за их медлительность, будут формироваться отношения привязанности с врачом и лечебный эффект будет достигаться с такой же скоростью, как у их более способных ровесников. Их способность мыслить, не испытывая чувства тревоги, основательно нарушена серией неудач в прошлом и последующими критическими замечаниями еще перед началом какого-либо сексуального насилия. Обычно считается, что психотерапевты обязаны рассматривать в какой-нибудь форме вопрос “Почему я иной”, даже если этот вопрос не задается, с тем чтобы ребенок мог начинать верить в то, что свойственные ему трудности в понимании и мышлении вызовут полезные для него, а не деструктивные реакции. С нашей точки зрения, рассматривать ранее приобретенный опыт этих глубоких отрицательных переживаний полезно, но не абсолютно необходимо, поскольку позиция открытости и готовности принять и понять смущение и тревогу каждого конкретного ребенка нередко достаточна сама по себе как исходный пункт для формирования терапевтического альянса.

Осведомленность и понимание

У детей с нарушенной способностью к научению почти наверняка обнаруживаются пробелы в знаниях и ошибочные убеждения по сравнению с их более способными сверстниками, а уровень этих недостатков соответствует степени выраженности и типу их нарушенной способности к научению. Они также объясняют, насколько понятным было семейное и школьное обучение в отношении личных взаимоотношений, права на частную жизнь, не представляющего опасности прикосновения и позднее сексуальных проявлений, назначения свиданий и выбора партнеров.

Эти пробелы в знаниях и понимании, вероятно, отражают общую убежденность в том, что чем дольше дети (и взрослые) с нарушенной способностью к научению будут оставаться в неведении по вопросам сексуальности и ее проявлений, тем реже они будут “попадать в беду” либо представлять опасность для себя или для других людей.

В большинстве случаев при обследовании обнаруживается отрицание права этих детей на сексуальность, включая право на знания, которые бы помогли им защитить себя от сексуального насилия. Это может дополнительно осложнять работу врачей, направленную на то, чтобы ребенок почувствовал себя участником лечения, потому что не склонные к насилию родители или лица, осуществляющие уход, обычно предпочитают вообще не затрагивать эту тему. Оценка знаний каждого отдельно го ребенка, вероятно, предполагает, что врач должен сам дополнительно оценить степень понимания ребенка, которая может сама по себе дать удивительные и клинически важные результаты. Обычно при проведении психометрических оценок выявляют детей и подростков, которые демонстрируют большую способность маскировать свою умственную несостоятельность, кивая головой и, как кажется, следя за обычным разговором, в то время как фактически они плохо понимают многие слова и понятия, которые в нем используются. Поэтому всегда следует получить доступные сведения об успеваемости в школе и данные психометрических исследований в дополнение к семейной информации и непосредственным оценкам способностей ребенка, стремиться выяснять реальный уровень понимания.

Трудности общения

Частота случаев сенсорных нарушений и трудностей общения заметно возрастает у детей с нарушенной способностью к научению, что делает их более уязвимыми к применению по отношению к ним насилия и снижает вероятность сообщения о нем. Комплексное обследование (и проведение лечения) вместе с вспомогательными средствами коммуникации и адаптированными материалами следует считать первоочередным, если этим детям необходимо получать что-нибудь похожее на помощь, соответствующую их потребностям. Необходимо находить способ снизить барьеры для детей (или взрослых) с особыми потребностями на пути к различным видам помощи, будут ли это методы интерпретативной психотерапи или арт-терапии. Можно использовать наглядные технические средства, чтобы установить контакт, можно также кооптировать заслуживающих доверие защитников интересов пациентов или членов их семей как суррогатных коммуникаторов. Наш практический опыт свидетельствует о том, что гибкость дает ключ к разработке оригинальных оценочных и лечебных пакетов, основанных на подходе, который учитывает индивидуальные особенности ребенка. Стандартный подход “один размер годится для всех” явно не будет иметь успеха у этих исключительно уязвимых детей.

Лечение

Исторически сложилось, что психологические методы лечения (включая формализованные формы психотерапии) не принималась в расчет или отвергались как у детей, так и у взрослых с нарушенной способностью к научению. Sovner и Hurley (1983) привлекали внимание специалистов к эмоциональной жизни этой популяции, но исторически сложившееся отделение служб для детей с нарушенной способностью к научению (в сочетании с относительно плохим снабжением их ресурсами) от детских и подростковых психиатрических служб основного направления, возможно, стимулировало сохранение этого наносящего ущерб разделения. Все же требуется больше времени, внимания и изобретательности, чтобы разработать и адаптировать какой-либо конкретный практический метод, позволяющий провести эффективное лечение ребенка, при этом необходимо приложить больше, чем обычно, усилий для привлечения его к участию в таком лечении. Однако нам известно, что нет оснований для того, чтобы поддерживать общепринятое мнение о том, что лечение не может помочь этим детям. Психотерапевты динамической ориентации, например Valerie Sinason, Sheila Hollins и Sophie Thompson в Лондоне, а также другие новаторы, сторонники более широкого подхода, такие как Sheila Mansell в Альберте и Anne Hurley в Бостоне, предложили полезное руководство по расширению и адаптации общепринятых методов лечения с тем, чтобы сделать их пригодными для детей (и взрослых) с нарушенной способностью к научению (например, см. Hollins et al., 1994; Hurley et al., 1996, 1998; Mansell & Sobsey, 2001).

McCurie и Walford (1991) предлагают полезные рекомендации по содержанию работы с детьми, подвергавшимися сексуальному насилию. Они рассчитаны на общих детских психиатров, но в равной мере их могут применять и специалисты, которые занимаются детьми и подростками с нарушенной способностью к научению. В них предлагаются вопросы, которые специалист должен поставить перед собой, планируя лечение, включая вопрос о том, насколько ребенок способен понимать, что произошло, и насколько он способен избавиться от своих противоречивых эмоций. Ребенок может чувствовать свою ответственность за сексуальное насилие и, рассказав о нем, обвинять себя за последующие неприятности для семьи и последствия для насильника, либо ребенок чувствует, что родители больше не способны уберечь его от зла, и испытывает гнев в связи с их неспособностью защитить его. Врач должен продумать, как этот ребенок может защищать себя от дальнейших попыток сексуального сближения и в то же время быть способным развивать надлежащие навыки общения и формирования отношений. Наконец, врач должен выяснить, начало ли у ребенка складываться лучшее мнение о себе.

McCurie и Walford также предлагали лечебные задачи для семейной психотерапии с тем, чтобы проанализировать, способна ли семья принять то, о чем сообщил ребенок, или то, что было раскрыто, и поговорить с ним о случившемся. Например, сказали ли они своему ребенку, что это не его вина, прониклись ли они его чувствами и позволили ли ему (там, где это возможно) обсудить произошедшее? Способны ли они справиться с сопутствующим этому чувством вины и гнева? Способны ли они говорить о своем чувстве вины из-за своей неспособности защитить своего ребенка? Способны ли они устанавливать границы относительно его поведения, и возлагают ли они соответствующие надежды на ребенка?

Лечение выбора

Поражает малочисленность крупномасштабных исследований, проведенных в каком-либо одном месте, и результатов метаанализа нескольких методов лечения у детей с нарушенной способностью к научению. Поэтому неизбежно наши размышления о методах лечения в большей степени носят характер предложений, а не предписаний. Даже в общих популяциях лиц без нарушенной способности к научению практически нет единого мнения о том, какой подход приносит максимальную пользу.

Психоаналитический и другие методы интерпретационной психотерапии

Задержка развития, как правило, сопровождается нарушением способности к общению, к установлению контакта с людьми. Поэтому даже тогда, когда речь не нарушена и имеется зрительный контакт, содержание сообщения ребенка гораздо чаще взволнованное, отрывочное и нередко совершенно не связано с планом беседы, намеченным каким-либо психотерапевтом. В этом отношении психоанализ и другие методы интерпретационной психотерапии имеют определенные преимущества, поскольку позволяют детям с трудностями общения и концентрации внимания участвовать в беседе в своем темпе. При этом могут использоваться такие способы, как проективное повествование, символическая игра, художественные произведения, драма и др., в которых требования психотерапевта к интеллекту практически минимальные. Независимо от уровня способностей ребенка, методы интерпретационной психотерапии могут придать смысл всем сообщениям. Учитывая то, что ответы психотерапевта достаточно чуткие и приспособлены к сообщениям ребенка, его темпу мышления и речи, эти методы позволяют детям с нарушенной способностью к научению почувствовать истинную заботу со стороны взрослого, которую раньше они вряд ли ощущали. Равным образом традиции долгосрочного лечения такими методами могут освобождать этих детей от возможного слишком частого давления со стороны окружающих, которые торопят не отставать от других.

Возможная опасность методов интерпретационной психотерапии, по-видимому, состоит в жестком применении какой-либо конкретной модальности общения (например, только речи) и в потенциальном отказе от других методов лечения или стратегий до завершения психотерапии. Наш практический опыт свидетельствует о том, что некоторые лечебные инициативы, например просвещение и корректирование поведения, можно добавлять и частично совмещать с учетом потребностей ребенка.

Когнитивные, поведенческие и просветительские методы терапии

Использование этих методов лечения (которые могут включать как эмпатию, так и психоаналитические подходы) предъявляет повышенные требования к психотерапевту как к воспитателю и к ребенку как к активному мыслящему участнику собственного лечения. По-видимому, поэтому они могут слишком напрягать и истощать детей с умеренной и даже с легкой нарушенной способностью к научению. Однако просветительский психологический компонент этих подходов может дать таким детям именно то, что им необходимо для того, чтобы глубже понять произошедшее с ними, а также обеспечить их некоторыми подробно разработанными стратегиями преодоления своих эмоциональных реакций на эти события. Хотя упрощение языка и общение — основная задача при приспособлении когнитивной и поведенческой терапии для детей с нарушенной способностью к научению, существует распространенная опасность снисходительного отношения к таким детям, когда недооценивается понимание воспринимаемых стимулов или преувеличивается их потребность в повторении. Судя по нашему опыту, повторение в одной и той же форме материала, который следует усвоить и понять после его последнего предъявления, по-видимому, воспринимается как наказание. На самом деле истинное увеличение объема знаний обычно достигается тогда, когда психотерапевты стараются по-разному сообщать ребенку конкретную информацию или описывать определенную стратегию с тем, чтобы он усвоил и использовал ее.

Исключительно просветительские, воспитательные методы также должны играть большую роль в активном лечении последствий у детей, подвергавшихся сексуальному насилию. Обычно это становится проблемой для специалистов сферы охраны психического здоровья, вынужденных посвящать свое время деятельности, которая, по их мнению, выходит за рамки их профессиональной компетенции. В общем, детей с этими особыми потребностями редко обучают (либо в группах, либо индивидуально) навыкам формирования отношений, вопросам сексуальности, правильному проявлению эмоций и уверенности в себе таким способом, который должным образом подобран для их индивидуальных способностей и обстоятельств после сексуального насилия. Практические трудности проведения группового обучения детей, переживших сексуальное насилие, состоят в том, что набрать группы более чем из двух-трех человек вряд ли возможно, за исключением очень больших городов. Однако, как и следовало ожидать, обязанность психиатрических служб, работающих с детьми с нарушенной способностью к научению, будет заключаться либо в непосредственном обучении как обязательном компоненте лечения, либо, как минимум, они поручат кому-нибудь другому выполнять эту работу одновременно с психиатрическими методами лечения.

Выводы

Дети с нарушенной способностью к научению более подвержены сексуальному насилию. Когда такие случаи выявляются, обследование и лечение должны быть доступны для всех, независимо от степени нарушения интеллектуальных способностей. Вмешательства помогут устранить проявления дезадаптивного поведения, которые, если будут продолжаться, еще больше усугубят функционирование ребенка. Кроме того, они снизят риск у ребенка стремиться воспроизводить в своей дальнейшей жизни такие способы поведения, которые могут стать его единственным сексуальным опытом. Обычно лечение длится дольше и должно включать методы, направленные на максимально возможное развитие у подростка коммуникативных способностей. Желательно, чтобы психотерапевт имел опыт работы с подростками с нарушенной способностью к научению, но это не абсолютно необходимое условие. Нередко следует рассматривать проблемы привязанности и нарушения интеллектуальных способностей. Работа с семьей и лицами, осуществляющими уход за такими детьми, — очень важный компонент психотерапии. Необходимо, чтобы сексуальное просвещение и ведение детей и подростков с нарушениями поведения дополняли работу, ориентированную на устранение последствий сексуального насилия. Очень мало доступных научных исследований лечения. Поэтому следует настойчиво стимулировать их проведение.

ЛИТЕРАТУРА

Crosse, S. B., Kaye, E. & Ratnofsky, A. C. (1993) A Report on the Maltreatment of Children with Disabilities. Washington, DC: National Centre on Child Abuse and Neglect.

Ellis, R. & Hendry, E. B. (1998) Do we all know the score? Child Abuse Review, 7, 360–368.

Finkelhor, D. & Berliner, L. (1995) Research on the treatment of sexually abused children: a review and recommendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 19–28.

Hollins, S. & Sinason, V. (1992) Jenny Speaks Out. London: St George’s Mental Health Library.

— (1993) Bob Tells All. London: St George’s Mental Health Library.

—, — & Thompson, S. (1994) Individual, group and family psychotherapy. In Mental Health in Mental Retardation: Recent Advances and Practices (ed. N. Bouras), pp. 234–243. Cambridge: Cambridge University Press.

Hurley, A. D., Pfadt, A., Tomasulo, D., et al (1996) Counseling and psychotherapy. In The Manual of Diagnosis and Professional Practice in Mental Retardation (eds J. Jacobson & J. Mullick), pp. 371–378. Washington, DC: American Psychological Society.

—, Tomasulo, D. J. & Pfadt, A. G (1998) Individual and group psychotherapy approaches for persons with mental retardation and developmental disability. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 10, 365–386.

Kendall-Tackett, K. A., Meyer-Williams, L. & Finkelhor, D. (1993) Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin, 113, 164–180.

Mansell, S. & Sobsey, D. (2001) Counselling People with Developmental Disabilities Who Have Been Sexually Abused. New York: Kingson NADD.

—, Sobsey, D., Wilgosh, L., et al (1997) The sexual abuse of young people with disabilities: treatment considerations. International Journal for the Advancement of Counselling, 19, 293–302.

McCurie, N. & Walford, G (1991) The role of the psychiatrist in child sexual abuse. Irish Journal of Psychological Medicine, 8, 93–98.

Sovner, R. & Hurley, D. A. (1983). Do the mentally retarded suffer from affective illness? Archives of General Psychiatry, 40, 61–67.

Stevenson, J. (1999) The treatment of the long-term sequelae of child abuse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 89–111.

Ticoll, M. (1994) Violence and People with Disabilities: A Review of the Literature. Ottawa: Roeher Institute.

Westcott, H. & Cross, M. (1996) This Far and No Further: Towards Ending the Abuse of Disabled Children. Birmingham: Venture Press.

Вопросы с множественным выбором

1. Дети с нарушенной способностью к научению:

а) имеют такой же риск подвергаться сексуальному насилию, как и дети с нормальным интеллектом;

б) не нуждаются в сексуальном просвещении, кроме того, оно может быть для них вредным;

в) не могут получать пользу от психотерапевтических вмешательств;

г) обычно рассказывают о том, что они подвергались сексуальному насилию;

д) не должны терять чувство уверенности в себе из-за пережитого сексуального насилия.

2. Факторы, которые повышают риск сексуального насилия у детей:

а) многочисленность лиц, осуществляющих за ними уход;

б) физическая несостоятельность;

в) плохо развитая речь;

г) низкая самооценка;

д) дополнительная сенсорная недостаточность.

3. Психотерапевтам следует выполнять следующее:

а) включать вопросы полового воспитания в проводимые ими сеансы;

б) использовать невербальные методы общения;

в) быть готовыми рассматривать вопросы относительно того, как ребенок оценивает свою несостоятельность;

г) строго соблюдать предписания методических рекомендаций по лечению;

д) получать доступную информацию о когнитивных способностях ребенка.

4. Сексуальное насилие над детьми с нарушенной способностью к научению:

а) всегда проявляется в нарушениях поведения;

б) может усугублять стереотипное поведение;

в) может приводить к регрессии способностей;

г) неизменно проявляется так же, как и у детей без нарушенной способности к научению;

д) может проявляться в искушенном сексуальном поведении.

5. Поведенческие и эмоциональные нарушения чаще наблюдаются тогда, когда:

а) насилие применяется в течение длительного времени;

б) ребенок очень маленький;

в) произошло половое сношение;

г) преступник — незнакомец;

д) ребенок имеет надежную поддержку со стороны матери.

Ответы на вопросы с множественным выбором


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.