Вып. 17, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


BMJ 2001; 322:789–791

Помощь людям пожилого возраста при психических расстройствах

Alistair Burns, Tom Dening, Robert Baldwin
Адрес для корреспонденции: Alistair Burns, University Dept of Psychiatry, Withington Hospital, Manchester M20 8LR.
E-mail: A_Burns@fs1.with.man.ac.uk
Care of older people Mental health problems
© BMJ 2001. Printed by permission.

В течение последних двух десятилетий появилось много специализированных геронтопсихиатрических служб, которые работают весьма успешно. Они предлагают полную, доступную, гибкую, индивидуализированную, многопрофильную, ответственную и систематическую помощь. Как и при всех психических нарушениях, основное бремя ложится на первичное звено медицинской помощи (где слабо выраженные заболевания остаются нераспознанными), а специализированные службы обычно предназначаются для пациентов с такими состояниями, которые трудно диагностируются и лечатся. Общая стоимость ухода за лицами с деменцией в Соединенном Королевстве оценивается в Ј6 млн. ($9 млн.) в год [1]; в нее входит также стоимость медицинской и социальной помощи. Мы описываем современные данные о благоприятных результатах в четырех сферах: службы, доступные в настоящее время; вмешательства, подтвердившие свою эффективность; оценочные шкалы, которые следует рекомендовать врачам для распознавания распространенных психических нарушений; признание потребностей лиц, осуществляющих уход за больными.

Службы для людей пожилого возраста

В последнем отчете ревизионной комиссии, опросившей 850 человек, осуществляющих уход за больными, и 1005 врачей общей практики во время посещения 12 районов Соединенного Королевства и проведения интервью с глазу на глаз [2], отмечено, что диапазон служб в органах здравоохранения неоднородный и варьируется в различных районах; кроме того, помощь медицинских и социальных служб не координируетя. В литературе оценивались и описывались отдельные компоненты геронтопсихиатрической помощи. Например, в клиниках диагностики и лечения нарушений памяти специалисты существенно улучшают качество жизни лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, благодаря лечению и советам, которые они предлагают [3, 4]. При деменции особый акцент делается на более раннем и более открытом диагнозе. Это позволяет индивидам на более ранней стадии заболевания сделать выбор и принять решение в отношении будущей медицинской помощи, а также рассмотреть возможные варианты лечения [5]. Кроме того, подчеркивалось, что следует улучшить качество ухода за людьми с подтвержденной деменцией — например, использовать пропагандируемый Kitwood подход, центрированный на человеке [6]. Консультативные службы, эффективно функционирующие на стыке между геронтопсихиатрией и гериатрией, позволяют разработать реальные модели помощи, при этом некоторые уже демонстрируют хорошую эффективность [7].

 

Основные моменты

В последних сообщениях были освещены потребности лиц пожилого возраста с нарушениями в психической сфере.

В службах первичного звена медицинской помощи психические нарушения недостаточно распознаются и недостаточно лечатся.

Использование методических рекомендаций и стандартизированных скрининговых инструментов может улучшить качество диагностики и лечения.

Уход за больным с деменцией вызывает чрезмерное напряжение, поэтому все больше признаются потребности лиц, осуществляющих уход за больными.

В рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что вмешательства лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, эффективны.

Депрессия — самое распространенное психическое расстройство у людей пожилого возраста — фактически излечима, но психологические методы лечения используются недостаточно.

Какие вмешательства эффективны?

Несколько вмешательств описано в рандомизированных контролируемых испытаниях с тем, чтобы оценить эффективность некоторых из них у людей пожилого возраста при нарушениях в психической сфере. Показатель распространенности психических расстройств у стационарных больных соматического профиля, полученный в рандомизированных контролируемых испытаниях, вы сокий. При этом хорошо известно отрицательное воздействие депрессии и когнитивных нарушений на процесс реабилитации [8]. Рандомизированное контролируемое испытание вмешательства консультативной психиатрической службы у стационарных больных (в возрасте старше 75 лет) соматического профиля показало, что среди участников группы, в которой применялось вмешательство, улучшилось физическое состояние, уменьшилось количество поступлений в стационар или интернат с медицинским обслуживанием, сократилась продолжительность пребывания в них [9]. Было показано, что аналогичное вмешательство эффективно у ослабленных лиц пожилого возраста, живущих дома [10].

У обитателей интернатов с медицинским обслуживанием и домов для престарелых часто наблюдаются проявления трудного поведения и возбуждение. В таких
случаях корректирование поведения пациентов без использования лекарственных препаратов оказывает положительное воздействие на их психическое состояние и на моральное состояние персонала [11]. В тех случаях, когда для устранения таких проявлений поведения лицам пожилого возраста, живущим в интернатах с медицинским обслуживанием и в домах для престарелых, назначают лекарственные препараты, консультация членов многопрофильной бригады, в составе которой есть и фармацевт, может способствовать сокращению количества назначаемых лекарственных препаратов, что принесет пользу стационарному пациенту [12].

В нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что ингибиторы холинэстеразы оказывают существенное воздействие на когнитивную деятельность и общее функционирование [13–15]. Это воздействие, по-видимому, имеет клиническое значение за пределами условий клинического испытания [16] и длится не менее 18 месяцев [17]. Лечение депрессии антидепрессантами эффективно [18], причем не только по месту жительства, но и у стационарных больных соматического профиля [19], хотя при большом депрессивном расстройстве антидепрессанты, вероятно, необходимо принимать в течение двух лет и более [20].

Доступны данные, полученные в обзорах, в которых изучается эффективность вмешательств при деменции [21, 22] и геронтопсихиатрической помощи [23]. В целом данные о многих вмешательствах разнородны, а качественные данные рандомизированных контролируемых испытаний недостаточны. Однако получены положительные данные об эффективности работы психогериатрических стационарных отделений, консультативной психиатрической службы, а также патронажных посещений интернатов с медицинским обслуживанием [23].

Как улучшить выявление и лечение психических расстройств

Получено достаточно данных о том, что депрессия трудно распознается в службах первичного звена медицинской помощи и в специализированных службах. В тех же случаях, когда она диагностируется, ее лечат неправильно [24–26]. Один из ответов на эту проблему лежит в систематическом использовании валидных, надежных и легко применимых скрининговых инструментов, разработанных для выявления распространенных психических расстройств позднего возраста, например различных типов депрессии и деменции; этими инструментами можно эффективно и успешно пользоваться в службах первичного звена медицинской помощи [27]. Существует множество шкал, однако обучение персонала первичного звена медицинской помощи возможно в том случае, если определяется и используется соответствующая предъявляемым требованиям оценочная шкала [28].

Есть надежные доказательства того, что врачи общей практики должны проводить тестирование когнитивного функционирования, используя его результаты как вспомогательное средство диагностики деменции [29]. Аналогично, результативна тщательная проверка больных на наличие депрессии в отделениях, где она часто встречается, например в отделениях больниц общего профиля и в интернатах [26]. Выбор оценочной шкалы должен предопределяться протоколами исследования и согласовываться на местном уровне.

Расстройства настроения составляют наиболее распространенную группу нарушений в психической сфере в позднем периоде жизни. Антидепрессанты, используемые при лечении лиц пожилого возраста, имеют такую же эффективность, как и при лечении молодых [30], хотя необходимо получить больше данных об их идеальной эффективности у лиц очень преклонного возраста и в значительной степени ослабленных [31]. Психологические методы лечения используются не так часто, как следовало бы; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти методы так же эффективны у лиц пожилого возраста, как и у молодых [32]. Причины их недостаточного использования неясны, и это, к сожалению, свидетельствует о дискриминации пожилых.

Приветствуется внедрение клинических методических рекомендаций в геронтопсихиатрию. В обзоре сообщается примерно о 125 методических рекомендациях, которые охватывают все аспекты геронтопсихиатрии [33]: обследование, диагностику и ведение пациентов с деменцией [34–36], депрессией [37] и шизофренией в позднем возрасте [38]. Геронтопсихиатры должны взять на себя ведущую роль, гарантируя, что методические рекомендации соответствуют местным потребностям и условиям. В будущем необходимо, чтобы службы нашли новаторские способы оказывать помощь в боїльшем объеме группам высокого риска, например больным депрессией в интернатах, или тем, кто в меньшей степени способен пользоваться существующими службами, в частности представителям этнических меньшинств [39].

Потребности лиц, осуществляющих уход за больными

Потребности лиц, осуществляющих уход за больными, хорошо описаны, особенно с точки зрения стресса и переутомления, возникающих вследствие ухода за человеком с деменцией [40]. Факторы, прогнозирующие появление стресса и переутомления, подтверждены и служат основой для планирования исследований вмешательств с целью обследования наиболее нуждающихся среди лиц, осуществляющих уход [41]. Результаты исследований подтверждают мнение о том, что эти вмешательства эффективны для отдельных помощников, поскольку они повышают их материальное благополучие [42–44]. Ревизионная комиссия сообщала о том, что лица, осуществляющие уход за больными, неизменно жаловались на стресс во время обращения за помощью. Поэтому полезной была информация о нарушениях в психической сфере и о службах, особенно об отделениях для временного пребывания пациентов и об интернатах с медицинским обслуживанием. Это позволяло родственникам и дальше осуществлять уход за пожилым человеком дома [2].

Лица, осуществляющие уход за больным родственником, выполняют важную роль, давая рекомендации по усовершенствованию и оценке работы служб [45]. Их существенный вклад также признало правительство Соединенного Королевства. Закон от 1999 года о лицах, осуществляющих уход, гарантирует, что они будут лучше информированы и проконсультированы в отношении служб и что местные органы власти получат дотацию для того, чтобы эти лица имели возможность делать перерывы в выполнении своих обязанностей по уходу за больным родственником.

Выводы

Службы для людей с нарушениями в психической сфере нуждаются в адекватном финансировании, многопрофильном подходе к оценке и менеджменту и в интеграции помощи, особенно медицинской и социальной. В течение последних лет различные виды помощи подверглись более тщательной оценке. В нескольких исследованиях было показано, что психиатрическая помощь и лечение лиц пожилого возраста могут быть эффективными, а в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях получены подтверждающие это данные. Следует поощрять использование стандартизированных скрининговых инструментов в службах первичного звена медицинской помощи и нацеливать на это специализированные учреждения. Имеются диагностические и лечебные методические рекомендации по выявлению и лечению наиболее распространенных психических расстройств позднего периода жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bosenquet N, May J, Johnson N. Alzheimer’s disease in the UK: burden of disease and future care. London: Imperial College of Science and Technology, 1998. (Health policy review No 12.)

2. Audit Commission. Forget me not: mental health services for older people. London: AC, 2000.

3. LoGiudice D, Waltrowicz W, Brown K, Burrows C, Ames D, Flicker L. Do memory clinics improve the quality of life of carers? Int J Geriatric Psychiatry, 1999; 14: 626–633.

4. Van Creval H, Gool WA, Walstra GJM. Early diagnosis of dementia: Which tests are indicated? What are their costs? J Gerontol 1999; 246: 73–78.

5. Pinner G. Truth-telling and the diagnosis of dementia. Br J Psychiatry 2000; 176: 514–515.

6. Kitwood T. Dementia reconsidered: the person comes first. Buckingham: Open University Press, 1997.

7. Collinson Y, Benbow S. The role of an old age psychiatry consultation liaison nurse. Int J Geriatric Psychiatry 1998; 13: 159–163.

8. Mutran E, Reitzez D, Mossey J, Fernandez M. Social support, depression, and recovery of walking ability after hip fracture surgery. J Gerontol 1995; 50: 354–361.

9. Slaets J, Kauffmann R, Cuivenvoorden H, Pelemans W, Shudel W. A randomised trial of geriatric liaison intervention in elderly medical inpatients. Psychosom Med 1997; 59: 585–591.

10. Banerjee S, Shamash K, Macdonald AJ, Mann AH. A randomised controlled trial of the effect of intervention by a psychogeriatric team on depression of frail, elderly people at home. BMJ 1996; 313: 1058–1061.

11. Proctor R, Burns A, Stratton Powell H, Tarrier N, Faragher B, Richardson G, et al. Behavioural management in nursing and residential homes: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 26–29.

12. Furniss L, Burns A, Cook J, Craig SCL, Scobie S, Cooke J, et al. Effects of a pharmacist’s medication review in nursing homes. Br J Psychiatry 2000; 176:563–567.

13. Burns A, Rossor M, Hecker J, Gauthier S, Petit H, Moller H-J, et al. The effects of donepezil in Alzheimer’s disease: results from a multinational trial. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 237–244.

14. Rosier M, Anand R, Cicin-Sain A, Gauthier S, Agid Y, Dai-Bianco P, et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer’s disease: international randomised controlled trial. BMJ 1999; 318: 633–640.

15. Wilcock G, Lilienfeld S, Gaens E. Efficacy and safety of galantamine in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: multicentre randomised controlled trial. BMJ 2000; 321: 1445–1449.

16. Greenberg SM, Tennis MK, Brown LB, Gomez-Isla T, Hay den DL, Schoenfeld DA, et al. Donepezil in clinical practice: a randomized crossover study. Arch Neurol 2000; 57: 94–99.

17. Matthews HP, Korbey J, Wilkinson DG, Rowden J. Donepezil in Alzheimer’s disease: eighteen month results from the Southamptom memory clinic. Int J Geriatric Psychiatry 2000; 15: 713–720.

18. NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1992; 268: 1018–1024.

19. Evans M, Hammond M, Wilson K, Lye M, Copeland J. Placebo-controlled treatment trial of depression in elderly physically ill patients. Int J Geriatric Psychiatry 1997; 12: 817–824.

20. Old Age Depression Interest Group. How long should the elderly take antidepressants? A double-blind placebo-controlled study of continuation/prophylaxis therapy with dothiepin. Br J Psychiatry 1993; 162: 175–182.

21. Palmer C. Evidence-based briefing: dementia. London: Gaskell, 1999.

22. Melzer D, Pearce K, Cooper B, Brayne C. Alzheimer’s disease and other dementias. In: Steven A, Raftery J, Many J, eds. Health care needs assessment: the epidemiologially based needs assessment reviews. Revised ed. Abingdon: Radcliffe Medical Press (in press).

23. Draper B. The effectiveness of old age psychiatry services. Int J Geriatric Psychiatry 2000; 15: 687–703.

24. Crawford M, Prince M, Menezes P, Mann AH. The recognition and treatment of depression in older people in primary care. Int J Geriatric Psychiatry 1998; 13: 172–176.

25. Iliffe S, Haines A, Gallivan S, Booroff A, Goldenberg E, Morgan P. Assessment of elderly people in general practice. Br J Gen Pract 1991; 41(342): 9–12.

26. Jackson RJ, Baldwin RC. Detecting depression in elderly medically-ill patients: the use of the geriatric depression scale compared with medical and nursing observations. Age Ageing 1993; 22: 349–353.

27. Arthur A, Jagger C, Lindesay J, Graham C, Clarke M. Using an annual over-75 health check to screen for depression. Int J Geriatric Psychiatry 1999; 14: 431–440.

28. Burns A, Lawlor B, Craig S. Assessment scales in old age psychiatry. London: Martin Dunitz, 1999.

29. Eccles M, Livingston M, Freemantle N, James Mason, for the North of England Evidence Based Dementia Guideline Development Group. North of England evidence based guidelines development project: guidelines for the primary care management of dementia. BMJ 1998; 317: 802–808.

30. Baldwin RC. The prognosis and outcome of depression in later life In: Howard R, Holmes C, eds. In: Advances in old age psychiatry: chromosomes to community care. Petersfield: Wrightson Biomedical Press, 1997:194–224.

31. Anstey K, Brodaty H. Antidepressants and the elderly: double-blind trials 1987–1992. Int J Geriatric Psychiatry 1995; 10: 265–279.

32. Koder D-A, Brodaty H, Anstey KJ. Cognitive therapy for depression in the elderly Int J Geriatric Psychiatry 1996; 11: 97–107.

33. Burns A, Dening T, Lawlor B. Clinical guidelines in old age psychiatry. London: Martin Dunitz, 2001.

34. Small GW, Rabins PV, Barry PP, Buckholtz NS, DeKoskly S, Ferris SH, et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease and related disorders. Consensus statement of the American Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer’s Association and the American Geriatrics Society. JAMA 1997; 27: 1363–1371.

35. Lovestone S, Graham N, Howard R. Guidelines for drug treatments for Alzheimer’s disease. Lancet 1997; 350: 232–233.

36. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Intervention in the management of behavioural and psychological aspects of dementia. Edinburgh: SIGN, 1997.

37. Lebowitz B, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS, Bruce ML, et al. Diagnosis and treatment of depression in late life. JAMA 1997; 278: 1186–1190.

38. Howard R, Rabins P, Seeman M, Jeste D. Late onset schizophrenia and very late onset schizophrenia like psychosis—an international consensus Am J Psychiatry 2000; 157: 172–178.

39. Lindesay J, Jagger C, Mlynik-Szmid A, Sinorwala A, Peet S, Moledina FI. The mini-mental state examination (MMSE) in an elderly immigrant Gujarati population in the United Kingdom. Int J Geriatric Psychiatry 1997; 12: 1155–1167.

40. Donaldson C, Tarrier N, Burns A. The impact of the symptoms of dementia on caregivers. Br J Psychiatry 1997; 170: 62–68.

41. Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Determinants of carer stress in Alzheimer’s disease. Int J Geriatric Psychiatry 1998; 13: 248–256.

42. Brodaty H, Gresham M. Effect of a training programme to reduce stress in carers of patients with dementia. BMJ 1989; 299: 1375–1379.

43. Mittelman M, Ferris S, Steinberg G, Schulman E, Mackell J, Ambinder A, et al. An intervention that delays institutionalization of Alzheimer’s disease patients: treatment of spouse-caregivers. Gerontologist 1993; 33: 730–740.

44. Marriott A, Donaldson C, Tarrier N, Burns A. Effectiveness of cognitive-behavioural family intervention in reducing the burden of care in carers of patients with Alzheimer’s disease. Br J Psychiatry 2000; 176: 557–562.

45. Dening TR, Lawton CA. The role of carers in evaluating mental health services for older people. Int J Geriatric Psychiatry 1998; 13: 863–870.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.