Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


British Journal of Psychiatry 2001; 179:479–481

Расстройство адаптации
К вопросу о некоторых неверных тенденциях в психиатрической диагностике

Patricia Casey, Christopher Dowrick and Greg Wilkinson
Адрес для корреспонденции: Patricia Casey, MD, University College Dublin Department of Psychiatry, 
Mater Hospital, Eccles Street, Dublin 7, Ireland
Adjustment disorders
Fault line in the psychiatric glossary
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Диагностическая категория “расстройство адаптации” появилась в классификации DSM–II в 1968 г. и была официально признана в МКБ–9 в 1978 г. До этого для обозначения таких состояний использовался термин “преходящие ситуационные расстройства”. Решение ввести диагноз “расстройство адаптации” в МКБ было реакцией на путаницу, связанную с более ранними понятиями реактивной и эндогенной депрессии. Как в DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994), так и в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) категория “расстройство адаптации” сохранена ввиду ее практической полезности как клинического понятия. Однако она оказалась в значительной степени оттесненной на дальний план по мере все большей концентрации внимания исследователей и организаторов психиатрического обслуживания на аффективных расстройствах. Создавшееся положение чревато опасностью преувеличения потребности в дорогостоящих (и порой ведущих к непредсказуемым последствиям) психиатрических вмешательств в случаях, когда возникшие нарушения могут разрешиться без лечения, спонтанно.

Нечеткость определения

К психическим расстройствам, которые классифицированы в МКБ–10 и DSM–IV как связанные со стрессом, относятся острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройство адаптации, а также (только в DSM–IV) реакция утраты. Острая стрессовая реакция и ПТСР развиваются в ответ на пережитые человеком стрессовое событие либо ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, но если первая проходит за несколько дней, то второе отличается более длительным, затяжным течением. Под расстройством адаптации понимается развитие в ответ на разнообразные психотравмирующие события или ситуации (имеющие причинное значение) симптомов, представляющих собой формы приспособления к этим стрессовым факторам или к их долговременным последствиям. Согласно МКБ–10, диагноз зависит от тщательной оценки взаимосвязей и соотношения между следующими тремя аспектами: форма, содержание и тяжесть симптоматики; анамнез и особенности личности; психотравмирующие события или ситуации либо кризисные моменты в жизни. Внешние факторы (см. последний пункт) должны быть четко установлены до постановки диагноза, причем требуется наличие убедительных доказательств, позволяющих с достаточной долей уверенности предположить, что расстройство не возникло бы при отсутствии этих стрессоров. Аналогичное определение содержится в DSM–IV.

В связи с диагностикой расстройств адаптации выдвигаются критические замечания двух видов, относящиеся к двум разным граням их дифференциации от других состояний.

С одной стороны, возникают сложности ввиду нечеткого разграничения между различными проявлениями расстройств адаптации и нормальными реакциями приспособления. В МКБ–10 указывается на “состояния субъективного дистресса и эмоционального беспокойства, обычно препятствующие социальному функционированию и ведущие к снижению продуктивности деятельности”, а также на “некоторую степень снижения способности справляться с повседневными задачами”, тогда как DSM–IV предлагает такие критерии, как “выраженный дистресс, выходящий за рамки реакции, которой можно было бы ожидать с учетом характера психической травмы, либо значительное нарушение социального или профессионального функционирования (включая учебу в школе или вузе)”.

С другой стороны, споры вызывает частичное совпадение с симптоматикой других психических расстройств. Обе классификации — как МКБ–10, так и DSM–IV — пытаются решить эту проблему, уточняя, что если состояние соответствует критериям другого расстройства, то диагноз расстройства адаптации не должен устанавливаться; тем самым ему придается подчиненный, второстепенный статус. На практике при подобной ситуации вероятность постановки диагноза “расстройство адаптации” может быть сведена на нет механистическим и негибким применением диагностических критериев (например, согласно DSM–IV, большое депрессивное расстройство диагностируется в случаях, когда пять или более симптомов депрессии отмечаются на протяжении более чем двух недель, независимо от совпадения по времени между выявленной психической травмой и симптомами).

Споры по вопросу о валидности

Расстройство адаптации всегда было спорной диагностической категорией; некоторые авторы описывали его как “диагноз “мусорной корзины”, который используют исходя из таких расплывчатых и всеохватных критериев, что он становится бесполезным” (Fard et al., 1979), другие характеризовали как “загадочную форму нозологической сущности” или отмечали его “неустойчивость” (Greenberg et al., 1995).

Однако исследования содержательной валидности показывают, что пациенты с расстройствами адаптации отличаются от лиц без психиатрического диагноза или с диагнозом аффективных расстройств по многим параметрам, включая различия в природе психотравмирующего воздействия по сравнению с другими аффективными расстройствами (Snyder et al., 1990; Despland et al., 1995). Отмечались также различия в индивидуальной предрасположенности или уязвимости, как в плане социальной изоляции (Snyder et al., 1990), так и в отношении расстройств личности (Spalletta et al., 1996), причем в случаях расстройства адаптации выраженность расстройств личности была гораздо меньшей, чем у пациентов с большим депрессивным расстройством или с дистимией.

Доказательства конструктной валидности получены при исследованиях, в ходе которых расстройства адаптации сравнивались с большим депрессивным расстройством и с дистимией по результатам измерения качества жизни амбулаторных пациентов с соответствующими диагнозами.

Прогностическая валидность диагноза расстройства адаптации подтверждена также на выборке взрослых пациентов стационара (Andreasen & Hoenk, 1982), из которых 79% чувствовали себя хорошо через пять лет после первой госпитализации. У лиц с расстройствами адаптации большинство симптомов быстро редуцировались (Snyder et al., 1990; Despland et al., 1995), хроническое течение отмечалось менее чем в 17% случаев (Bronisch, 1991; Greenberg et al., 1995).

Просчеты эпидемиологии

Согласно DSM–IV, расстройство адаптации является основным диагнозом для 5–20% пациентов, получающих амбулаторное психиатрическое лечение. Однако по мнению ряда исследователей этот диагноз встречается среди такого контингента гораздо реже, примерно в 2,3% случаев (Fabrega et al., 1986).

Гораздо более высокая распространенность этих расстройств отмечена в общемедицинской практике и в системе первичной медицинской помощи. При исследовании, охватившем более 1000 пациентов, осмотренных специалистами консультативной психиатрии, оказалось, что такой диагноз установлен 12% из них, в том числе в 4,2% случаев — в сочетании с расстройствами личности или органическими психическими расстройствами, а в 7,8% — как единственный диагноз (Strain et al., 1998). Snyder и коллеги (1990) при обследовании группы пациентов в больнице общего профиля чаще устанавливали диагноз расстройства адаптации, чем большого депрессивного расстройства, в то время как в системе первичной медицинской помощи диагноз расстройства адаптации, согласно полученным данным, являлся наиболее распространенным.

Недостаток внимания со стороны ученых

За последние 25 лет в соответствующих журналах, охваченных обзором, было опубликовано менее 30 статей, посвященных исключительно расстройству адаптации, а во всех основных британских учебниках, даже новейших, оно описывается очень кратко (Stein & Wilkinson 1998). Если учесть распространенность этого расстройства, такое невнимание представляется довольно странным, особенно на фоне неослабевающего вот уже лет двадцать большого интереса к смежным темам, в частности к ПТСР и к исследованиям по изучению влияния жизненных событий на формирование предрасположенности к некоторым психическим расстройствам (Kendler et al., 1999).

На сегодняшний день невелик и вклад эпидемиологических исследований в изучение расстройства адаптации. Программами проведенных в США Эпидемиологического исследования района обслуживания (Epidemiologic Catchment Area — ECA — study) (Myers et al., 1984) и Исследования коморбидности в масштабах страны (National Comorbidity Survey — NCS) не предусматривалась оценка распространенности расстройства адаптации (Kessler et al., 1994); то же относится и к британским Исследованиям психиатрической болезненности в национальном масштабе (Jenkins et al., 1997). Наше последнее многоцентровое европейское исследование — Международная сеть по изучению исходов депрессии (Outcome of Depression International Network — ODIN) (Dowrick et al., 1998) — включало в свой план выявление расстройств адаптации. Однако мы установили такой диагноз только небольшому количеству (1%) лиц с диагнозом депрессивного расстройства, не находящихся в больницах или в специальных учреждениях (Ayuso-Mateos et al., 2001). В создавшейся ситуации подобные факты как будто льют воду на мельницу критиков концепции расстройства адаптации.

Что такое депрессия?

Мы считаем, что вытеснение диагноза расстройства адаптации происходит вследствие влияния в основном двух факторов: чрезмерно расширенного толкования понятия депрессии и недостаточной гибкости диагностических указаний и критериев МКБ–10 и DSM–IV. Депрессия представляет собой слишком широкую категорию, которой недостает концептуальной четкости при проведении разграничений между симптомом, синдромом, эпизодом и заболеванием. Она охватывает целый спектр чувств, который Snaith (1987) в своей работе, посвященной критике концепции “легкой депрессии”, описывает так: “сюда входят состояния скорби вследствие понесенной утраты, фрустрации из-за нереализованных устремлений, уныние отчаявшегося человека, надлом, порожденный крушением иллюзий и разочарованием, упадок духа после длительных страданий, а также циничное мировоззрение пессимиста”. Отметим также, что в рассматриваемую группу включены как спонтанно проходящие, так и требующие специфического лечения аффективные расстройства.

Поскольку психиатрия все больше сосредоточивается на “серьезных психических расстройствах”, а ее связь с биологическими науками (параллельно открытию эффективных антидепрессантов и других лекарственных препаратов) становится все теснее, психиатры проявляют естественную на этом фоне тенденцию рассматривать “депрессию” как биологическую нозологическую сущность. Даже те, кто признает потребность уделять больше внимания психологическим методам терапевтического воздействия, поступают так исходя из убеждения, что в любом случае прежде всего необходимо лечение. Таким образом, преходящие депрессивные реакции на психотравмирующие события все чаще рассматриваются как заболевания, требующие специфических вмешательств.

В рамках современного подхода диагноз базируется на пороговых уровнях симптоматики. В трактовке DSM–IV расстройство адаптации представляет собой составленный из разнородных элементов диагноз, который основывается на этиологии и отменяется, если характеристики тяжести и длительности симптоматики, превысив определенные пороговые значения, оказываются соответствующими критериям другого расстройства. Если слезливость, бессонница, затруднение концентрации внимания, пониженный аппетит и чувство постоянной усталости сохраняются у человека дольше двух недель с момента установления диагноза онкологического заболевания, то согласно указаниям DSM–IV этот случай отвечает критериям эпизода большого депрессивного расстройства. Мы считаем такой порог слишком низким для постановки конкретного диагноза, из которого вытекают определенные терапевтический подход и прогноз, — тем более что пациенты, которым диагноз установлен таким вот образом, остаются основной группой для клинических испытаний антидепрессантов. Нелепо ставить условие, чтобы человек, адаптирующийся к воздействию психотравмирующего фактора, имел только четыре, а не пять из девяти симптомов, или чтобы такие симптомы наблюдались не дольше двух недель, по истечении которых диагноз расстройства адаптации будет изменен на “эпизод большого депрессивного расстройства”.

Отсутствие учета более тонких клинических градаций отмечали Clarke и McKenzie (1994) в своей статье, посвященной критике границ и порогов; в этой публикации, в частности, утверждалось: “искусное, принимающее во внимание детали, балансирование при вынесении суждений о количественных и качественных оценках симптоматики происходило в клинической практике на интуитивном уровне, но сейчас мы рискуем потерять это в связи с “операционализацией” критериев”. По нашему мнению, психиатры должны понимать, что диагностические критерии DSM–IV и рекомендации МКБ–10 не являются совершенными и не предназначены для того, чтобы их применяли таким же образом, как книгу кулинарных рецептов.

Ненадежные инструменты

Применение в научных целях диагностических инструментов для идентификации расстройств в соответствии с DSM и МКБ представляет собой прогресс в методологии эпидемиологических исследований. Однако используя соответствующие технические преимущества, не следует забывать о возможных осложнениях, связанных с клинической валидностью этих методов (Brugha et al., 1999), так как диагностические инструменты неизбежно отражают недостатки классификаций, на которых основываются, в то же время затрудняя сравнение результатов различных исследований. Regier и коллеги (1998) подчеркнули, что эта проблема в особенности касается расстройства адаптации и аффективных расстройств, и в связи с этим указали на разные (варьирующиеся в диапазоне от 4,2 до 10,1%) показатели распространенности большого депрессивного расстройства, полученные в ходе первой и второй волн исследования ECA (Myers et al., 1984; Regier et al., 1993) и в рамках NCS (Kessler et al., 1994). Авторы статьи объясняют этот факт следующим образом: “возможно, что у многих лиц с выявленными на момент осмотра психопатологическими синдромами (в особенности в случае аффективных и тревожных расстройств), не попавших в поле зрения психиатрической службы, наблюдаемая картина отражала соответствующие гомеостатические реакции, которые не являются патологическими и не требуют лечения”.

Существует большое разнообразие используемых в различных диагностических инструментах подходов к измерению расстройств адаптации. Этот диагноз вообще не включен в два широко используемых инструмента — в усовершенствованную Схему клинического интервью (Clinical Interview Schedule – Revised — CIS–R) (Lewis et al., 1992), используемую в британских Исследованиях распространенности психических заболеваний, и в Комплексное международное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview — CIDI) (Robins et al., 1988), применяемое в ходе NCS в США. В Схеме клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry — SCAN) (World Health Organization, 1994) расстройство адаптации входит в раздел 13 (где излагаются выводы и предположения, а также приводятся ссылки на источники), однако никаких инструкций по применению этого раздела в основном тексте не предлагается. Кроме того, уже само расположение данного раздела — в конце Схемы — подразумевает, что расстройство адаптации рассматривается как категория, едва ли заслуживающая внимания с диагностической точки зрения. При таком положении не приходится удивляться быстрому росту регистрируемых случаев аффективных расстройств в ущерб недовыявляемым расстройствам адаптации.

Выводы

Значение эпидемиологических исследований обусловливается весомостью их вклада в науку и клиническую практику в плане выявления, профилактики и лечения психических расстройств. Большой разброс в показателях распространенности основных психических расстройств подрывает теоретическую базу терапевтических вмешательств. Проведение разграничения между расстройствами, требующими лечения, и теми, которые купируются со временем спонтанно, — нечто гораздо большее, чем просто “нозологические тонкости”: этот момент имеет большое значение для клинической практики и политики здравоохранения, влияя на распределение ресурсов. На уровне первичной медицинской помощи психические расстройства разделяются на три широких категории: дистресс, не требующий специальных вмешательств; дистресс, требующий таких вмешательств; тяжелое психическое расстройство. Между тем в клинической практике и в практике научных исследований понятия дистресса и расстройства не разграничиваются, оставаясь слитыми воедино, поскольку сохраняется тенденция к “медикализации” эмоциональных реакций на превратности человеческого бытия (Illich, 1977). Хотя некоторые наши оппоненты будут утверждать, что сохранение диагноза “расстройство адаптации” в современных классификациях подкрепляет такой медицинский подход к проявлениям дистресса, и не преминут указать на внутренние противоречия нашей аргументации в отношении того, что расстройства адаптации нуждаются в реабилитационных воздействиях, — мы полагаем, что значение этого диагноза заключается в выявлении лиц, не нуждающихся в лечении, в отличие от пациентов с аналогичными симптомами и нарушениями функционирования, которые нуждаются в специальных вмешательствах и получают пользу от них. Будут ли эти клинические проблемы признаны в классификациях DSM–V и МКБ–11 при формировании критериев и диагностических указаний, — увидим со временем.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV), Washington, DC: APA.

Andreasen, N. C. & Hoenk, P. R. (19S2) The predictive value of adjustment disorders: a follow-up study. American Journal of Psychiatry, 139, 584–590.

Ayuso-Mateos, J. L., Vбzquez-Barquero, J. L., Dowrick, C., et al (2001) Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. British Journal of Psychiatry, 179, 308–316.

Bronisch,T. (1991) Adjustment reactions: a long-term prospective and retrospective follow-up of former patients in a crisis intervention ward. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 86–93.

Brugha, T. S., Bebbington, P. E. & Jenkins, R. (1999) A difference that matters: comparisons of structured and semi-structured psychiatric interviews in the general population. Psychological Medicine, 19, 1013–1020.

Clarke, D. M., McKenzie, D. P. (1994) A caution on the use of cut-points applied to screening instruments or diagnostic criteria. Journal of Psychiatric Research, 28, 185–188.

Despland, J. N., Monod, L. & Ferrero, F. (1995) Clinical relevance of adjustment disorder in DSM–III–R and DSM–IV. Comprehensive Psychiatry, 36, 454–460.

Dowrick, C., Casey, P., Dalgard, О., et al (1998) Outcome of Depression International Network (ODIN): background, methods and field trials. British Journal of Psychiatry 172, 359–363.

Fabrega, H., Mezzich, J. E., Mezzich, A. C., et al (1986) Descriptive validity of DSM–III depressions. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 573–584.

Fard, F., Hudgens, R. W. & Welner, A. (1979) Undiagnosed psychiatric illness in adolescents. A prospective and seven year follow-up. Archives of General Psychiatry, 35, 279–281.

Greenberg, W. M., Rosenfeld, D. N. & Ortega, E. A. (1995) Adjustment disorders as an admission diagnosis. American Journal of Psychiatry, 152, 459–461.

Illich, I. (1977) Limits to Medicine. Medical Nemesis: the Expropriation of Health. Harmondsworth, New York: Penguin.

Jenkins, R., Lewis, G., Bebbington, P., et al (1997) The National Psychiatric Morbidity surveys of Great Britain: initial findings from the Household Survey. Psychological Medicine, 27, 775–789.

Kendler, K. S., Karkowski, L. M. & Prescott, C. A. (1999) Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. American Journal of Psychiatry, 156, 837–841.

Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., et al (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM–III–R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8–19.

Lewis, G., Pelosi, A. J., Araya, R., et al (1992) Measuring psychiatric disorders in the community: a standardised assessment for use by lay interviewers. Psychological Medicine, 22, 465–486.

Myers, J. K., Weissman, M. N., Dischler, G. L., et al (1984) Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities 1980 to 1982. Archives of General Psychiatry, 41, 959–967.

Regier, D. A., Narrow, W. E. & Rae, D. S. (1993) The de facto US mental and addictive disorders service system: Epidemiological Catchment Area prospective I-year prevalence rates of disorders and services. Archives of General Psychiatry, 50, 85–94.

—, Kaelber, C.T., Rae, D. S., et al (1998) Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Implications for research and policy. Archives of General Psychiatry, 55, 105–115.

Robins, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U, et al (1988) The Composite International Diagnostic Interview: an epidemiological instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069–1077.

Snaith, R. P. (1987) The concepts of mild depression. British Journal of Psychiatry, 150, 387–393.

Snyder, S., Strain, J. J. & Wolf, D. (1990) Differentiating major depression from adjustment disorder with depressed mood in the medical setting. General Hospital Psychiatry, 12, 159–165.

Spalletta, G., Troisi, A., Saracco, M., et al (1996) Symptom profile, axis II co-morbidity and suicidal behaviour in young males with DSM–III–R depressive illness. Journal of Affective Disorders, 39, 141–148.

Stein, G. & Wilkinson, G. (1998) Seminars in General Adult Psychiatry, vols I & 2. London: Gaskell.

Strain, J. J., Smith, G. C., Hammer, J. S., et al (1998) Adjustment disorder; a multisite study of its utilization and interventions in the consultation-liaison psychiatry setting. General Hospital Psychiatry, 20, 139–149.

World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10). Geneva: WHO.

— (1994) Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry: Version 2.0. Geneva: WHO.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.