Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp. 335–342

Организация помощи сталкерам

Paul E. Mullen, Michele Pathй and Rosemary Purcell*
Адрес для корреспонденции: Paul E. Mullen, Victoria Institute of Forensic Mental Health, Thomas Embling Hospital, Locked Bag 10, Fairfield, Victoria 3078, Australia. E-mail: paul.mullen@dhs.vic.gov.au
The management of stalkers
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

* Paul E. Mullen — профессор кафедры судебной психиатрии в Monash University, Мельбурн, директор судебно-психиатрических учреждений в штате Виктория. Кроме проблем преследования, в сферу его научных интересов входит изучение взаимосвязи между психическим расстройством и преступным поведением, а также отдаленных последствий жестокого обращения с ребенком. Michele Pathй — судебный психиатр-консультант, помощник директора по медицинской части в Викторианском институте судебной психиатрии, почетный старший лектор Monash University (Мельбурн) и член совета кафедры криминологии Мельбурнского университета. В сфере ее научных интересов — лечение сексуальных преступников, сталкеров и их жертв. Rosemary Purcell — профессор факультета медицины (Monash University). Ее докторская диссертация посвящена изучению инцидентности, характера и влияния преследования в популяционной выборке. Она также работала психологом в Викторианском институте судебной психиатрии, где осуществляла наблюдение за реализацией проекта по оказанию помощи групп поддержки жертвам преследования и ее оценке.

Преследование (сталкинг) лишь недавно было выделено из широкого спектра других социально неприемлемых, интрузивных и потенциально обременяющих действий (вставка 1). В настоящее время оно считается особой формой уголовного преступления и получило признание как социальная проблема (Meloy, 1998; Mullen et al, 2000). Преследование четко отражает, как утверждают Emerson и коллеги (1998), “сложные социальные процессы”, но если психопатологическая симптоматика у сталкера является обязательной, хотя и недостаточной причиной преследования, тогда лечение этой симптоматики может привести к его устранению (Mullen & Pathй, 2001).

В настоящее время нет опубликованных оценок лечебных вмешательств при преследовании. Литература на эту тему представлена отдельными статьями, в которых врачи описывают случаи из собственной практики или ученые приводят доводы в пользу обоснованности подходов, разработанных в смежных сферах, например меры при жестоком обращении с супругой(ом) (Westrup, 1998; White & Cawood, 1998; Mullen et al., 2000; Rosenfeld, 2000). Rosenfeld (2000) в наиболее обширном и обоснованном до настоящего времени описании ведения сталкеров в заключении указывает, что никакие методы лечения навязчивого харассмента** (он предпочитает называть преследование таким термином) не предлагались и, естественно, систематически не изучались, тем не менее есть основания для “осторожного оптимизма относительно того, что эффективные методы лечения существуют” (p. 547). В хорошо сформировавшихся сферах клинической практики обычно можно найти краткие резюме соответствующей литературы о лечении. Чем меньше известно о проблеме, тем более длительными и более запутанными становятся обсуждения методов ведения пациента. При преследовании, в отношении которого до сих пор нет утвержденных методических указаний, читатель подвергается не только длинным подробным описаниям, но и оказывается во власти предубеждений и слабостей авторов: “пусть покупатель будет бдителен”.

** Термин чаще всего используется для называния сексуальных домогательств на рабочем месте, но также и для других видов действий, совершаемых вопреки желанию объекта.

Специалисты психиатрического профиля могут крайне узко воспринимать круг своих обязанностей и компетенции, что поддерживается недостаточными ресурсами и программами профессиональной подготовки, в которых основное внимание уделяется серьезным психическим расстройствам — не только основному, а лишь единственному делу психиатрических служб. Учитывая такие взгляды, ввести в обязанности психиатров лечение сталкеров как легитимную деятельность будет трудно. Однако следует подчеркнуть, что проблема заключается не в трудностях чисто медицинского подхода к этому расстройству. Терапевтические вмешательства направлены в первую очередь на психические расстройства, следствием которых столь часто бывает преследование, при этом применяются хорошо разработанные психологические и психиатрические методы лечения с тем, чтобы устранить нарушения функциональных возможностей, лежащие в основе такой формы поведения. То, что специалисты психиатрического профиля применяют в этой области свои знания и навыки, которые способствуют сокращению виктимизации и количества уголовных преступлений, несомненно является дополнительным благоприятным результатом, а не причиной избегать выполнения своих профессиональных обязанностей.


Вставка 1. Что такое преследование (сталкинг)

Сталкинг — это поведение, для которого характерны повторяющиеся случаи вторжения в чужую жизнь, включая:

нежелательные контакты, в том числе слежка, попытки вступить в прямой контакт и наблюдение;

нежелательное общение, в том числе телефонные звонки, письма по электронной почте, почтовые сообщения и надписи или рисунки (часто непристойные).


Клиническое ведение сталкеров основывается в первую очередь на характере имеющегося психического расстройства, способствующего поддерживанию харассмента. Для устранения такой формы поведения очень важно выяснить мотивы инициирования и, что, возможно, еще важнее, его продолжения. В нашей клинике типы сталкеров определяются в зависимости от мотивационных факторов, в соответствии с которыми их делят на отверженных, на ищущих интимных отношений, на несостоятельных поклонников, на злопамятных, а также на сталкеров-хищников (Mullen et al., 1999). Почти все сталкеры ощущают потребность в улучшении межличностных отношений и навыков общения, а также стремятся более реалистически оценить влияние своего поведения на жертв. Следует также иметь в виду возможность расстройства, вызванного злоупотреблением психоактивными веществами.

В большинстве округов суды имеют право предписывать принудительное обследование и лечение сталкеров. Именно благодаря такому праву большинство сталкеров попадают в психиатрические службы. На практике суды иногда игнорируют эту возможность для лечения лиц этой категории, может быть, по неведению или зная по опыту, что психиатры не оказывают им помощь. В случаях упорного неподчинения только тюремное заключение, которое лишает сталкера прав, по крайней мере на определенный период времени, может принести жертве покой и защиту. Если это облегчение не должно ограничиваться периодом тюремного заключения, тогда во многих случаях необходимы терапевтические вмешательства. Их следует применять либо во время пребывания в тюрьме, либо сразу же после освобождения.

В этой статье коротко рассматривается основной подход к обследованию и лечению сталкеров [следующая статья (Pathй et al., 2001) будет посвящена ведению и лечению жертвы сталкера].


Вставка 2. Формы поведения, связанные с преследованием

Угрозы.

Нападение.

Заказы или отмена доставки заказанных товаров либо услуг от имени жертвы.

Посылки с непрошенными подарками.

Инициирование сфабрикованных судебных процессов.

Обращения с жалобами сутяжнического характера.


Природа преследования и характеристики сталкеров

Преследование состоит из комплекса способов поведения, представляющих собой многократно повторяющиеся и длительные попытки навязывать нежелательное общение (взаимодействие) и/или контакты таким способом, чтобы у нормального человека можно было вызвать страх (Meloy & Gothard, 1995; Pathй & Mullen, 1997; Westrup & Fremouw, 1998).

Навязываемое общение проявляется в виде телефонных звонков, писем, электронных сообщений и записок, прикрепляемых к собственным вещам преследуемого. Контакты приобретают форму следования за человеком, праздношатания в районе его проживания; сталкер часто в навязчивой манере приближается к преследуемому, не прекращая наблюдать за домом или за рабочим местом жертвы. Существует несколько способов поведения, которые, хотя и не входят в “ядерный” комплекс, часто связаны с преследованием (вставка 2).

На одном конце спектра способы поведения, включающие преследование, объединяются в слишком распространенные эпизоды необдуманной навязчивой манеры поведения, которые, хотя и могут вызывать чувство беспокойства, к счастью, кратковременны. На другом конце спектра преследование может представлять собой кампании интенсивного харассмента, которые длятся годами и губят социальное и психологическое здоровье жертвы.

Теоретически некоторым индивидам без особых психических и психологических нарушений преследование может доставлять удовольствие. На практике, как только кратковременные эпизоды превращаются в кампании интенсивного харассмента, которые длятся месяцами или годами, редко можно встретить преступника без явных признаков психического расстройства.

Общие принципы ведения и лечения сталкеров

Эффективный контроль над поведением, включающим преследование, лучше всего достигается разумным балансом юридических санкций и терапевтических вмешательств. Главные аспекты клинического ведения пациентов приведены во вставке 3.


Вставка 3. Клинические меры при наличии в поведении компонента преследования

Клинические меры основываются на:

характере психического расстройства, способствующего проявлению такого поведения;

понимании причин, которые поддерживают такое поведение;

противостоянии почти полному самообману, который сопровождается отрицанием, минимизированием или оправданием поведения;

постепенном внушении по меньшей мере малой толики сочувствия к положению жертвы;

работе над рудиментарными или неадекватными навыками общения либо формирования межличностных отношений;

борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами.


Мы убеждены в том, что сталкеров следует лечить индивидуально. Необходимо избегать групповой работы, поскольку они, подобно сексуальным преступникам, легко создают сети взаимной поддержки и взаимного обмена информацией в группе.

Лечение психических расстройств, обусловливающих проявление преследования

Некоторые бредовые идеи могут сопровождаться склонностью к преследованию. Чаще всего это бредовые идеи эротического содержания, когда пациент убежден в том, что объект его (ее) (нежелательного) ухаживания отвечает взаимной любовью или, по истечении некоторого времени и при благоприятной возможности, согласится вступить в интимные отношения (Goldstein, 1978; Leong, 1994; Mullen & Pathй, 1994a; Harmon et al., 1995). Бредовые идеи эротического содержания могут быть вторичными, т. е. симптомом любого заболевания, при котором развиваются бредовые идеи. Данные литературы свидетельствуют о том, что синдром эротомании плохо поддается лечению (Segal, 1989; Gillett et al., 1990; Leong, 1994). Mullen и Pathй (1994a, b) уверены в том, что этот терапевтический пессимизм неуместен. По их мнению, степень эффективности лечения симптоматических расстройств обычно зависит от характера вызвавшего их психоза, поскольку бредовые расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению низкими дозами антипсихотических препаратов в сочетании с поддерживающей психотерапией. Высказывались мнения об особенной эффективности пимозида при бредовых расстройствах (Munro et al., 1985; Stein, 1986; Munro & Mok, 1995). По нашему опыту, тип антипсихотического препарата имеет меньшее значение, важнее избегать проявления побочных эффектов, которые снижают готовность лечиться и ухудшают соблюдение схемы приема лекарственного препарата. Поэтому мы предпочитаем для лечения сталкеров использовать новые антипсихотические препараты, начиная с назначения более низких доз и лишь постепенно повышая их. Как только пациенты начинают понимать, что им трудно добиться предмета будущей любви, их нелегко заставить принимать лекарственный препарат, даже если его нежелательные побочные эффекты отсутствуют.

Лечение синдрома эротомании, особенно при бредовых расстройствах, нельзя сводить только к обеспечению соблюдения схемы приема лекарственного препарата. Обычно вся жизнь пациента(ки) начинает концентрироваться вокруг предполагаемой(го) возлюбленной(ого), он(а) всецело поглощен(а) мыслями о ней (нем). Домогательство — это не просто поиск, это организующий принцип, вокруг которого вращаются текущая жизнь пациента и его надежды на будущее. Чтобы поддерживать свои фантазии, пациенты с эротоманией должны игнорировать или по-своему интерпретировать как проявления отвержения, так и цену, которую они должны платить за домогательства, учитывая время, деньги, разочарования и, возможно, уголовное наказание. Если просто указать им на ошибочный характер их убеждений, как и у большинства бредовых пациентов, это чаще приводит к конфликту, чем к достижению успеха. Однако если многократно обращать внимание пациентов на личные затраты, связанные с продолжающимися домогательствами, и осторожно побуждать их обдумывать вероятные последствия категорического отказа и отвержения, со временем это может принести пользу. Человек с эротоманией напоминает закоренелого азартного игрока, который, жертвуя всем ради не приносящего никакой выгоды занятия, не может остановиться, поскольку видит единственное решение — продолжать действовать в надежде, что ему повезет. Таким индивидам необходимо предлагать — не один раз, а многократно в течение длительного времени — оправдательные варианты для прекращения домогательств и какой-нибудь выход с целью спасти доброе имя.

У сталкеров преобладает эротическое содержание бредовых идей, но также наблюдаются бредовые идеи ревности, персекуторный, кверулянтский бред и синдромы ложной идентификации. Лечение мало чем отличается от такового при синдромах эротомании, хотя не следует забывать о более высоком риске усиления агрессии, особенно при бредовых идеях ревности.

Поведение с компонентом преследования иногда наблюдается при маниакальных состояниях и проявляется как часть общей назойливости и расторможенности или как производное поглощенности эротическими переживаниями. Такие эпизоды, хотя и напряженные, а порой и пугающие, редко бывают продолжительными. Однако, несмотря на то, что отвлекаемость внимания и лабильность при маниакальном состоянии снижают стойкость поглощенности своими переживаниями и поведения с компонентом преследования, иногда пациент с маниакальным состоянием упорно изводит человека, на котором он сосредоточил свою любовь или расположенность. После разрешения аффективного расстройства проявления такого поведения обычно исчезают.

Неудивительно, что поведение, которое повторяется и порой достигает степени всецелой поглощенности, было названо обсессивным. Иногда у некоторых сталкеров поглощенность целью и преследование ее своим нежелательным ухаживанием имеет признаки обсессивности. Сталкер признает иррациональность или, по крайней мере, абсурдность упорства своей поглощенности и поступков. Наблюдаются попытки не поддаваться навязчивым размышлениям, не совершать никаких нежелательных поступков, возникают элементы тревоги и сожаления при действиях, которые иногда частично приобретают характер ритуализированного домогательства. Однако такие случаи скорее исключение, чем правило. Чаще сталкеры с удовольствием позволяют себе домогательства и сопровождающие их фантазии, многие из них отрицают необычность своего поведения, не говоря уже о квалификации его как вредительского и преступного. То, что многие сталкеры сконцентрированы на домогательстве, — определенно, то, что их в обычном смысле преследуют мысли о жертве, — несомненно, более сомнительно то, что их можно считать, исключая единичные случаи, больными с навязчивостями, не говоря уже о наличии у них обсессивного расстройства.

В исследованиях, в которых изучались сталкеры, получены высокие показатели распространенности расстройств личности (Meloy & Hothard, 1995; Harmon et al., 1998; Mullen et al., 1999). По-видимому, преобладают параноидное, зависимое, нарцисстическое и антисоциальное расстройства личности. В клинических выборках 30–50% лиц ставили первичный диагноз расстройства личности (Harmon et al., 1998; Mullen et al., 1999). Во время лечения сталкеров следует сосредоточиваться не на самом расстройстве личности, а на факторах, которые поддерживают поведение. Например, чувство особого предназначения при нарцисстическом расстройстве личности, отказ прекратить преследование своей жертвы при зависимом и склонность к идеям отношения при бредовом рассматриваются в конкретном контексте их преследующего поведения. Наделение пациента новенькой личностью “высшего класса” — не цель, необходимо лишь незначительная перегруппировка установок и поведения в ситуациях, в которых может возникать преследующее поведение. И даже это не простая задача.

Например, при нарцисстическом расстройстве личности вначале обычно сосредоточиваются на затратах индивида, учитывая потерянное время, израсходованные средства и личное унижение. Такие люди обычно полны энергии, когда дело касается их интересов и переживаний, чего не скажешь, когда речь идет об интересах и переживаниях других, поэтому обычно их можно убедить в абсурдности продолжения домогательств (“Зачем такой человек как Вы тратит впустую свое время и энергию на такого человека, как тот?”). Следует признать, что характер такого подхода, связанного с манипуляцией, достоин осуждения, единственным оправданием служит потенциальная польза такого манипулирования как для пациента, так и для его жертвы.

Типы сталкеров и их ведение

Разработано несколько классификаций сталкеров (для обсуждения см. Mullen et al., 2000). Мы выделяем типы сталкеров (вставка 4 и далее в тексте) в основном в зависимости от мотивации и контекста и используем их описание как ориентир для ведения и лечения (Mullen et al., 1999, 2000). Тип сталкера не всегда предстает в чистом виде, но в большинстве случаев практически легко отнести индивида к конкретной категории.


Вставка 4. Типы сталкеров

Отверженные — преследуют бывших близких друзей либо в надежде на примирение, либо с целью отомстить, либо сочетая и то, и другое.

Искатели близких отношений — преследуют человека, которого, по их убеждению, они любят, и который, по их мнению, ответит им взаимностью.

Несостоятельные поклонники — неправомерно навязывают себя человеку, обычно добиваясь свидания или короткого сексуального контакта.

Злопамятные — преследуют свою жертву, чтобы взять реванш за какую-то реальную или воспринимаемую травму.

Сталкеры-хищники — их поведение с компонентом преследования является частью сексуального преступления.

Отверженные сталкеры

Отверженный сталкер — наиболее распространенный тип, который встречался в нашей практике. В этой группе пациенты начинают преследовать свою жертву в контексте разрыва близких отношений, обычно, но не обязательно, сексуальных. Сталкер этого типа преследует человека, который отверг его, чтобы добиться примирения, чтобы взять реванш за отвержение либо колеблясь между тем и другим. Поведение обычно поддерживается удовольствием, получаемым в результате либо сохранения видимости взаимоотношений благодаря преследованию, либо в результате причинения страданий.

Большинство отверженных сталкеров — раздраженные, зависимые мужчины, либо неспособные поверить в то, что их отвергли, либо несклонные смириться с отвержением. У них обычно отмечаются существенные недостатки личности, а психотические заболевания диагностируются в этой группе лишь изредка. Представители этой группы обычно способны просчитывать свою выгоду, а поэтому угроза юридических санкций может быть достаточной для прекращения домогательств. Исключение составляют лица, страдающие психозами, и те, у кого есть проблемы с доступом к ребенку и опекунством, а также те, кто уверен (возможно, обоснованно) в том, что это их один и единственный шанс для завязывания взаимоотношений. Во время лечения отверженных сталкеров часто необходимо сосредоточиваться на процессе “разлюбливания” (Phillips & Judd, 1978). Следует стремиться переключить их с чувства озлобленности, вызванного прошлым, на грусть в связи с обычной утратой. У зависимых личностей вначале в основном следует уделять внимание идеализации гнева и злобы и тем способам, с помощью которых они поддерживают фантазию о любви даже тогда, когда взаимность и какое-либо положительное отношение, возможные со стороны жертвы, исчезли. Способность индивида отказаться от стремления к возобновлению утраченных взаимоотношений в значительной степени зависит от того, насколько он уверен в том, что сможет сформировать новые отношения. В этом случае решающее значение имеет его оценка своей социальной желательности и навыков общения. Иногда пессимистическая оценка этих аспектов может быть достаточно обоснованной, а порой это больше восприятие, чем реальность. При создании либо возобновлении отношений большое значение имеют социальные контакты и социальные роли.

Искатели близких отношений

Искатели близких отношений начинают преследовать, чтобы установить отношения с человеком, который вызвал его любовь, или с тем, кто, по его ошибочному убеждению, уже его любит. Они влюблены и наделяют объект своего преследования исключительно желательными качествами. Они упорны в своем домогательстве несмотря, или не обращая внимания, на реакции жертвы. В начале преследования искатели близких отношений почти неизменно живут одиноко, изолированно, избегая очень близких отношений. Возникшие в фантазиях взаимоотношения и преследование служат ложным решением этой дилеммы, именно это подкрепляет и поддерживает поведение. Для них любовь без взаимности лучше, чем ее отсутствие, лучше видимость взаимоотношений, какими бы фантастическими они ни были, чем никакой перспективы на близкие отношения. У представителей этой группы сталкеров нередко диагностируются психические расстройства с синдромом эротомании.

В противоположность отверженным сталкерам, искатели близких отношений фактически не реагируют на юридические санкции, нередко хвастаясь тем, что “преследование” и заключение их в тюрьму — это цена, которую они платят за истинную любовь. Единственно эффективная роль судов в приостановлении этого типа преследования — это обеспечить принудительное психиатрическое лечение. При лечении искателей близких отношений следует сосредоточиваться на основном психическом расстройстве и синдроме эротомании (см. выше). Лечение необходимо сочетать с мерами, направленными на преодоление социальной изоляции и недостаточной социальной компетентности, которая поддерживает ее. Не следует игнорировать простые дополнения к ведению и лечению сталкеров. Иногда любимое животное может принять на себя огромное желание дарить, а также и получать любовь.

Несостоятельные поклонники

Несостоятельные поклонники — это сталкеры, которые преследуют людей, проявляя к ним интерес в такой манере, которая часто вызывает у объекта преследования чувство беспокойства, а иногда и страх. Обычно среди их жертв незнакомые или случайные встречные. Мотивом их поступков служит не сильное чувство любви, а огромное желание установить контакт, обычно добиваясь свидания. У них нередко отсутствуют признаки базовых навыков ухаживания, а их приближения к объекту поклонения нелепы и неуместны и часто наводят ужас. Сталкеры этого типа нередко испытывают чувство, что они предназначены для взаимоотношений с человеком, который вызвал их интерес, при этом на деле они демонстрируют безразличие к предпочтениям объекта своих домогательств. Отсутствие навыков общения может быть следствием уязвимости, а иногда интеллектуальной ограниченности личности сталкера. Этот тип преследования обычно прекращается после относительно короткого периода времени, предположительно из-за практического отсутствия вознаграждений, которые бы поддерживали такое поведение. К сожалению, сталкеры этой группы довольно часто переходят от одной жертвы к другой, что приобретает форму серийного харассмента. Хотя они могут существенно увеличивать бремя преследования в сообществе, поскольку редко преследуют в течение достаточно длительного времени, чтобы их можно было привлечь к уголовной ответственности, все же некоторых из них, а также лиц с атипичными формами поведения направляют в клиники. Прекратить какой-либо эпизод преследования в этой группе относительно легко — просто нужно сказать им, чтобы они прекратили его. Предупреждение рецидива гораздо проблематичнее и часто зависит от умения убедить бесчувственных и чрезмерно самоуверенных мужчин в том, что им необходимо улучшить навыки общения.

Злопамятные сталкеры

У злопамятных сталкеров мотивом преследования служит огромное желание запугать и вызвать чувство беспокойства у своих жертв. В отличие от большинства сталкеров они хорошо осознают воздействие своего поведения на жертву. Этот тип преследования зарождается из желания наказать человека (или организацию), который, по мнению сталкера, причинил ему вред либо каким-то образом отнесся к нему пренебрежительно. Поведение поддерживается удовлетворением чувства власти и контроля, возникающего вследствие харассмента. Злопамятный сталкер обычно оправдывает свои действия и часто преподносит себя как жертву, сопротивляющуюся преобладающей силе. Нередко сталкеры этого типа считают себя “маленькими людьми”, борющимися за справедливость, тогда как в действительности они обычно занимаются беспощадным преследованием, домогательствами, оскорблениями, совершают агрессивные действия против уязвимой жертвы. Злопамятные сталкеры чаще всего угрожают, но, что интересно, редко доходят до физических нападений (Mullen et al., 1999, 1999). Их цель — запугивать и наводить ужас; обычно они довольно хорошо осознают, что если бы они напали на жертву, полиция быстро прекратила бы их действия. Чтобы избежать ответственности по закону, злопамятные сталкеры пускают в ход косвенные угрозы (например, размещают фамилию жертвы в газетной колонке “Помним и скорбим” или рассылают сообщение о ее кончине владельцам похоронных бюро).

В диагностическом плане поведение злопамятных сталкеров обычно относится к спектру параноидных расстройств с преобладанием параноидного расстройства личности. Этот тип преследования иногда возникает у индивидов с бредовыми идеями кверулянтского содержания, когда их жалобам и заявлениям не дают хода. На рабочем месте часто начинаются многие такие кампании приставания, преследования, оскорблений, сексуальных домогательств; иногда это происходит после конфликта между коллегами или с руководством; бывает и так, что работник либо специалист, не оправдавший ожиданий клиента, становится мишенью его преследования.

Во время первого обследования злопамятные сталкеры обычно выражают негодование по поводу того, что именно они, а не объект их возмущения предстали перед судом и были унижены направлением к психиатру. Немногие из них получают психиатрическую помощь, если суд не вынес решение о принудительном лечении; когда они все же попадают на лечение, очень трудно продвинуться дальше молчания и пристального и свирепого взгляда на врача из дальнего угла кабинета. У некоторых из них диагностируется параноидное расстройство, которое поддается, по меньшей мере частично, лечению антипсихотическими препаратами. В большинстве случаев врачу остается изо всех сил пытаться связать пациента какими-либо обязательствами, стараясь при этом избежать стать мишенью жалоб и возмущения. Как и у нарцисстических личностей, успех часто достигается ссылками на собственные интересы пациентов. Это следует делать очень осторожно, поскольку эти пациенты часто верят в то, что их воодушевляет стремление к справедливости, и убеждают себя в том, что их поступки, хотя и жестокие, имеют альтруистический характер. Один аспект, на котором стоит сосредоточиться в процессе лечения, — это навязчивые мысли, в которых злопамятный сталкер вновь оживляет “переживаемое чувство унижения и несправедливости со стороны жертвы”. Навязчивые мысли такого содержания могут ежедневно возникать в течение длительных периодов и усиливать страдания и гнев. Фокус внимания на трудном прошлом и компульсивное оживление в памяти этих страданий могут быть признаком депрессивного расстройства или свидетельствовать о развитии расстройства настроения (аффективного расстройства). Мы достигли некоторого успеха в лечении этой группы пациентов с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Однако в целом злопамятных сталкеров очень трудно вести и лечить, положительный эффект в этой группе пациентов достигается очень медленно, если вообще достигается.

Сталкеры-хищники

Сталкеры-хищники постепенно готовятся к сексуальному преступлению. Первоначальный стимул — собрать информацию о потенциальной жертве. Преследование часто выходит далеко за пределы получения информации и поддерживается удовольствием, получаемым благодаря таким компонентам, как вуайеризм, фантазии о планируемом нападении и чувство власти над жертвой. Преследование происходит тайком для того, чтобы не насторожить и не вспугнуть жертву, хотя некоторые сталкеры-хищники получают удовольствие, когда у жертвы их преследования возникает тревога из-за действий, позволяющих узнать, что за нею следят, при этом личность и местонахождение сталкера остаются неизвестными. Примерами таких действий могут быть проникновение в дом жертвы, перемещение предметов, стуки по окнам ночью и выкрикивания из укрытия. К счастью, такие сталкеры — редкость, по крайней мере среди первично направленных к специалисту по поводу преследующего поведения. Однако результаты судебного следствия по делам сексуальных преступников показывают, что в огромном количестве случаев эпизоды преследования являются компонентом их девиантного поведения.

Сталкеров-хищников почти всегда следует лечить в рамках программы для сексуальных преступников. При этом в основном следует сосредоточиваться на лечении парафилии, которая является движущей силой преследующего поведения.

Устранение отрицания и минимизации компонента преследования в поведении

Для сталкеров как группы и сексуальных преступников характерна поразительная способность к рационализации, минимизации и оправданию своего поведения, пусть и жестокого. При обследовании сталкеров важно получить независимые описания поведения и его последствий для преследуемых. Часто имеются заявления потерпевших и описания последствий преследования (если возможно, их следует получить). Неопытных врачей сталкеры легко могут ввести в заблуждение своими выхолощенными и оправдательными рассказами; иногда эти врачи могут предоставлять несуразные судебные заключения, совершенно не согласующиеся не только с показаниями, представленными суду, но и с преступлениями, за которые сталкер был осужден (нередко после признания себя виновным). Очень важно противостоять попыткам сталкеров по-своему интерпретировать свои поступки, а не участвовать в этом процессе. Это следует делать даже в том случае, если эти интерпретации являются следствием бредовых убеждений.

Чувство сопереживания с жертвой

Кроме самооправдания, сталкеры часто совершенно не видят, как влияет их поведение на жертву, или, в лучшем случае, превращают его в совершенно позволительную банальность. Однако отсутствие сочувствия жертве не универсальное явление. Сталкеры, которыми движет мстительное чувство негодования, часто испытывают острое чувство смущения, огорчение и страх, вызываемое их действиями. Именно это чувство сопереживания и сочувствия приносит ощущение удовлетворенности и подкрепляет их поведение. Точно так же у тех, кто преследует до совершения сексуального нападения, пролонгирование поведения, не вызванного потребностью в сборе информации, объясняется тем, что они ощущают возрастающее чувство душевного дискомфорта у жертвы и получают удовольствие от навязчивого подглядывания, включая их унизительное разоблачение. Садизм, в противоположность жестокости, исключает чувство сопереживания.

Программы, разработанные для усиления чувства сопереживания и сочувствия жертве у сексуальных преступников, можно легко адаптировать для их применения у сталкеров.

Навыки общения и формирования межличностных отношений

Редко можно встретить сталкера с адекватными (не говоря уже с хорошими) навыками общения и формирования межличностных отношений. Большинство из них неловкие, гиперсенситивные и изолированные люди, и только единичные индивиды движимы другой крайностью — чрезмерной самоуверенностью и равнодушием. Трудности формирования или поддерживания интимных отношений лежат в основе многих эпизодов преследования. Улучшение функционирования в этой сфере может способствовать тому, что сталкер не только прекратит активное преследование, но у него снизится риск развития рецидива.

Многие сталкеры сводили свою активную деятельность к преследованию. Какие бы возможности для общения или контакты у них ни были, они приносили их в жертву своей озабоченности. В этом контексте полезно стимулировать самую незначительную и банальную социальную активность. У нас были пациенты, выздоровлению которых способствовали контакты, завязавшиеся в разных учреждениях, например в клубе игроков в гольф, в вечерней школе и контактных центрах. Одного пациента мы побуждали выходить из дома в общество, в результате он занялся игрой в покер на игровом автомате в местном клубе. Это полностью освободило его жертву от постоянного преследования и домогательств, которые продолжались в течение года, но вызвало у пациента расстройство со склонностью к азартным играм, на которых он сконцентрировался с таким же рвением, как в свое время на преследовании.

Злоупотребление психоактивными веществами

Хотя злоупотребление психоактивными веществами наблюдается лишь в подгруппе сталкеров, все же его следует иметь в виду: оно не только делает тщетными терапевтические вмешательства, но и повышает риск перехода к нападению. Здесь, как и в другой популяции, слишком легко пропустить наличие злоупотребления психоактивными веществами или не придать значения его роли. Оно может усугублять предпосылки к дезорганизованному поведению и непринятие, из которого возникает преследование, а интоксикация может вызывать расторможенность и снижение критики, которые непосредственно способствуют проявлениям подобного поведения.

Выводы

Сталкеры обычно вызывают отрицательные реакции. Их относят к группе ненормальных, одержимых, а врачи склонны разделять распространенную предубежденность. Однако врачи должны лечить сталкеров не какуголовных преступников, а как уязвимых, страдающих людей, чье поведение вызвано, по крайней мере частично, влиянием психического расстройства. Наиболее важный этап в ведении сталкеров — предоставить им статус законных пациентов. Ради них и ради их жертв мы должны продолжать совершенствовать соответствующие методы лечения сталкеров и делать эти методы доступными.

ЛИТЕРАТУРА

Emerson, R. M., Ferris, K. O. & Gardner, C. B. (1998) On being stalked. Social Problems, 45, 289–314.

Gillett, T., Eminson, S. R. & Hassanyeh, F. (1990) Primary and secondary erotomania: clinical characteristics and follow up. Acta Psychiatrica Scandinavia, 82, 65–69.

Goldstein, R. L. (1978) De Clйrambault in court: a forensic romance? Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 6, 36–40.

Harmon, R. B., Rosner, R. & Owens, H. (1995) Obsessional harassment and erotomania in a criminal court population. Journal of Forensic Sciences, 40, 188–196.

—, Rosner, R. & Owens, H. (1998) Sex and violence in a forensic population of obsessional harassers. Psychology, Public Policy, and Law, 4, 236–249.

Leong, G. B. (1994) De Clйrambault syndrome (erotomania) in the criminal justice system: another look at this recurring problem. Journal of Forensic Sciences, 39, 378–385.

Meloy, J. R. (1998) The psychology of stalking. In The Psychology of Stalking: Clinical and Forensic Perspectives (ed. J. R. Meloy), pp. 2–23. San Diego, CA: Academic Press.

— & Gothard, S. (1995) A demographic and clinical comparison of obsessional followers and offenders with mental disorders. American Journal of Psychiatry, 152, 258–263.

Mullen, P. E. & Pathй, M. (1994a) The pathological extensions of love. British Journal of Psychiatry, 165, 614–623.

— & — (1994b) Stalking and the pathologies of love. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 28, 469–477.

— & — (2001) Stalking. Crime and Justice, in press.

—, —, Purcell, R., et al (1999) A study of stalkers. American Journal of Psychiatry, 156, 1244–1249.

—, — & — (2000) Stalkers and their Victims. Cambridge: Cambridge University Press.

Munro, A. & Mok, H. (1995) An overview of treatment in paranoia/delusional disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 40, 616–622.

—, O’Brien, J. V. & Ross, D. (1985) Two cases of “pure” or “primary” erotomania successfully treated with pimozide. Canadian Journal of Psychiatry, 30, 619–621.

Pathй, M. & Mullen, P. E. (1997) The impact of stalkers on their victims. British Journal of Psychiatry, 170, 12–17.

—, — & Purcell, R. (2001) The management of stalking victims. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Phillips, D. & Judd R. (1978) How to Fall Out of Love. New York: Wame Books. Rosenfeld, B. (2000) Assessment and treatment of obsessional harassment. Aggression and Violent Behavior, 5, 529–549.

Segal, J. H. (1989) Erotomania revisited: from Kraepelin to DSM–III–R. American Journal of Psychiatry, 146, 1261–1266.

Stein, M. B. (1986) Two cases of “pure” or “primary” erotomania successfully treated with pimozide (letter). Canadian Journal of Psychiatry, 31, 289–290.

Westrup, D. (1998) Applying functional analysis to stalking behavior. In The Psychology of Stalking: Clinical and Forensic Perspectives (ed. J. R. Meloy), pp. 275–294. San Diego, CA: Academic Press.

— & Fremouw, W. J. (1998) Stalking behavior: a literature review and suggested functional analytic assessment technology. Aggression and Violent Behavior, 3, 255–274.

White, S. G. & Cawood, J. S. (1998) Threat management of stalking cases. In The Psychology of Stalking: Clinical and Forensic Perspectives (ed. J. R. Meloy), pp. 296–315. San Diego, CA: Academic Press.

Вопросы с множественным выбором

1. В процессе клинического ведения сталкеров необходимо:

а) лечить основное психическое заболевание;

б) понимать мотивы, которые поддерживают преследование;

в) проводить сеансы посредничества между сталкером и жертвой;

г) укреплять у сталкеров навыки общения и формирования межличностных отношений;

д) лечить сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

2. В процессе ведения пациентов с бредовыми идеями эротического содержания лучше всего принимать следующие дополнительные меры:

а) обеспечивать соблюдение схемы приема лекарственных препаратов;

б) минимизировать побочные эффекты антипсихотических препаратов;

в) укреплять слабую сеть социальных связей пациента и предлагать альтернативы преследованию;

г) постоянно подвергать сомнению ложные убеждения пациента;

д) обращать внимание на издержки постоянного преследования, учитывая затрачиваемое время, деньги или обвинения в совершении уголовных преступлений.

3. В процессе лечения отверженного сталкера следует:

а) позволять пациенту горевать об утраченных взаимоотношениях;

б) устранять навязчивые размышления о бывших идеализированных взаимоотношениях;

в) помочь пациенту как можно скорее найти интимного партнера;

г) устанавливать или восстанавливать социальные контакты либо вовлекать в развлекательные занятия;

д) усиливать сочувствие к жертве.

4. Неблагоразумно делать акцент на сочувствии к жертве:

а) у отверженного сталкера;

б) у сталкера, ищущего интимных отношений;

в) у несостоятельного поклонника;

г) у злопамятного сталкера;

д) у сталкера-хищника.

5. Сталкеры нередко:

а) рационализируют или минимизируют свое назойливое поведение;

б) пытаются противодействовать побуждениям к преследованию;

в) имеют хорошие социальные связи, которые они используют для облегчения преследования и домогательств;

г) добровольно обращаются за лечением;

д) имеют расстройства личности, отрицательно влияющие на их общение, а также на формирование и поддерживание взаимоотношений.

Ответы на вопросы с множественным выбором
Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.