Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp.433–443

Делирий: роль психиатрии

David Meagher
Адрес для корреспонденции: David Meagher, Midwestern Regional Hospital Limerick, Department of Psychiatry, Limerick, Republic of Ireland.
E-mail: davidjmeagher@ireland.com
Delirium: the role of psychiatry
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

David Meagher – психиатр-консультант региональной больницы Среднего Запада (Лимерик). В настоящее время занимается изучением феноменологии и организации помощи пациентам с делирием.

Обстоятельные описания острых психических нарушений, связанных с соматическими заболеваниями, приводились уже в медицинских источниках древности, однако термин “делирий” был введен древнеримским ученым Цельсом только в I веке н.э. (Lindesay, 1999). Хотя этот термин имеет целый ряд синонимов (вставка 1), применяемых в определенных клинических условиях или различными психиатрическими школами, в настоящее время любые острые нарушения общего когнитивного функционирования диагностируются как “делирий” в соответствии как с МКБ–10 (World Health Organization, 1992), так и с DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). Делирий представляет собой сложный нейропсихиатрический синдром, который обычно включает множество симптомов когнитивных и других психических нарушений, что приводит к необходимости дифференциальной диагностики со многими расстройствами, прежде всего в сфере психики. Поскольку психиатры обладают профессиональными навыками и умениями в области оценки когнитивного функционирования и психопатологии вкупе со знаниями о психотропных веществах, именно представители этой профессии являются наиболее хорошо подготовленными к деятельности по улучшению выявления, координированию лечения и проведению научных исследований этого недостаточно изученного расстройства.

Симптомы делирия

Симптомы делирия представляют собой совокупность соматических, биохимических и психических нарушений. Основным нарушением в когнитивной сфере считаются патологические изменения внимания, что подчеркивается и в DSM–IV, и в МКБ–10 (табл. 1). Кроме того, у большинства пациентов отмечаются нарушения памяти, ориентировки, речи, настроения, мышления, восприятия, а также двигательные расстройства и нарушения цикла сон–бодрствование. Хотя симптомы делирия, рассматриваемые по отдельности, не являются специфичными, стереотип их проявления очень характерен. Типичны острое начало (иногда внезапное, но часто развивающееся на протяжении нескольких часов или дней), флюктуирующее течение (симптоматика имеет тенденцию нарастать и ослабляться на протяжении каждых суток, причем ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (в большинстве случаев делирий купируется в течение нескольких дней или недель). Часто клиническая картина включает также продромальную стадию, которая длится два-три дня и характеризуется ухудшением самочувствия, беспокойством, снижением способности сосредоточивать и поддерживать внимание, тревогой, раздражительностью, нарушениями сна и кошмарными сновидениями. Ввиду такого широкого спектра симптоматики клиническая картина делирия может быть очень разнообразной, и потому часто ошибочно диагностируются — в зависимости от преобладающего синдрома и характера его развития — деменция или функциональные психические расстройства (рис. 1).


Вставка 1. Синонимы термина “делирий”

Острая мозговая недостаточность

Острая спутанность

Острый органический синдром

Церебральная недостаточность

Энцефалопатия

Послеоперационный психоз

Токсический психоз

Частота случаев делирия в клинической практике

Делирий является проблемой, общей для всех медицинских учреждений; его распространенность среди пациентов больниц общего профиля составляет 10–30%. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается во время пребывания там (Bucht et al., 1999; Fann, 2000). Показатели распространенности этого расстройства варьируются в зависимости от изучаемой группы населения, исследуемого учреждения и используемых методов выявления, но в целом делирий чаще встречается у людей пожилого возраста и у лиц с развившимися ранее когнитивными расстройствами и(или) с определенными соматическими заболеваниями, включая хирургические (вставка 2). Распространенность и значимость субклинических случаев изучены недостаточно. Частота случаев делирия увеличивается с увеличением среднего возраста населения. Понятно, что отсюда вытекает тенденция к повышению значения этого расстройства по мере того, как система здравоохранения будет расширять помощь все более стареющему населению.


Вставка 2. Распространенность делирия в различных группах населения

Общее население: 0,4%

То же в возрасте старше 55 лет: 1,1%

Пациенты больниц общего профиля: 9–30%

Пожилые пациенты больниц общего профиля: 5–55%

Пожилые пациенты отделений неотложной помощи: 16%

Больные СПИДом: 17–40%

Онкологические больные (терминальная стадия): 25–40% (28–85%)

Послеоперационные больные: 5–75%

Пациенты отделений интенсивной терапии: 12–50%

Подопечные домов-интернатов: до 60%


Делирий не всегда рассматривается как состояние, требующее консультации психиатра (Francis et al., 1990). Тем не менее это расстройство распространено среди пациентов, направляемых в отделения консультативной психиатрии, так как часто неправильно диагностируется направляющими врачами. В целом примерно 10% направляемых в службу консультативной психиатрии составляют пациенты с делирием, а в больницах общего профиля около 10% пациентов с явлениями делирия получают консультацию психиатра (Sirois, 1988; Francis et al., 1990), привлекаемого, как правило, в наиболее сложных случаях. Однако учитывая частоту неправильных диагнозов и тенденцию концентрировать усилия в процессе лечения на причине, лежащей в основе расстройства, или на поведенческих проблемах, а не на симптомах делирия (Meagher et al., 1996), мы считаем, что более широкое привлечение психиатров может улучшить оказание помощи при делирии.

Общие симптомы с другими расстройствами

Изменения психического состояния могут выступать как наиболее заметные индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых делирий часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца (Wahlund & Bjorlin, 1999). Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами (см. рис. 1); при этом установление точного диагноза еще более осложнено тем, что делирий часто сочетается с другой патологией. Примерно в двух третях случаев делирий развивается на фоне деменции, но эти два расстройства, как правило, можно разграничить, так как симптомы делирия обычно преобладают в клинической картине (Trzepacz et al., 1988а). Типичными и патогномоничными признаками делирия являются внезапное начало и волнообразное течение; кроме того, для него характерны выраженные нарушения внимания, памяти и ориентировки, дезорганизация мышления и расстройства восприятия. В отличие от этого при деменции уровень сознания в общем стабилен, а содержание мышления обеднено. Делирий необходимо отличать от вечерней спутанности (Sundowning) — последний термин обычно употребляется для обозначения относительно легких колебаний психического состояния, наблюдаемых при деменции (хотя взаимоотношения между вечерней спутанностью и делирием еще предстоит прояснить).

Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах. Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации, особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком. Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии, особенно у женщин и у пациентов с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия (Nicholas & Lindsay, 1995; Armstrong et al., 1997). Большинство симптомов большого депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. К тому же когнитивные нарушения при депрессии обычно больше напоминают картину деменции (“депрессивная псевдодеменция”), чем делирия.

Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах, ажитированной депрессии и маниакальном состоянии. Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что развитие делирия может быть спровоцировано обезвоживанием, возникающим вследствие нарушения водного обмена у пациентов с тяжелой депрессией, которые не в состоянии самостоятельно следить за своевременным употреблением жидкости. Между тем постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и к назначению антидепрессантов, большинство из которых обладают антихолинергическими свойствами и могут способствовать утяжелению картины делирия.

Нарушения мышления и восприятия, присутствующие в клинической картине делирия, обычно фрагментарны, а их интенсивность волнообразно колеблется; психотическая симптоматика, как правило, не достигает уровня сложности, характерного для шизофрении. Редко встречаются симптомы первого ранга, а галлюцинации чаще зрительные, чем слуховые. Сознание, внимание и память в общем меньше нарушены при шизофрении, за исключением острой стадии психоза, когда выраженная растерянность может напоминать картину делирия.

При делирии отмечаются как качественные, так и количественные изменения сознания; у пациентов со сниженной активностью это может сочетаться с явлениями летаргии, но при этом больного можно растормошить. Такое состояние отличается от наблюдаемого при коме глубокого нарушения сознания с невозможностью контакта.

У детей делирий может проявляться необъяснимыми изменениями поведения, истинная причина которых становится очевидной лишь при тщательном обследовании состояния когнитивных функций.

Гиподиагностика делирия в клинической практике

На пути к таким целям, как улучшение медицинской помощи при делирии и обеспечение более глубокого исследования этого расстройства, единственным наиболее серьезным препятствием остается недостаточное его выявление. Часто пациентам с делирием либо устанавливается ошибочный диагноз, либо расстройство распознается поздно; по оценкам, в клинической практике более трети подобных случаев так и остаются нераспознанными. Эта проблема актуальна для всех медицинских учреждений, включая больницы общего профиля и систему консультативной психиатрии; она касается также невропатологов и психиатров, проводящих осмотры по своей специальности. Johnson и коллеги (1992) провели исследование лиц пожилого возраста, госпитализируемых в больницу общего профиля (в порядке их поступления), и отметили, что диагноз делирия как такового был установлен в 5% случаев, а формулировка диагноза, синонимичная этому термину, зафиксирована в 18% случаев; при этом недостаточно распознавались как отдельные симптомы делирия, так и расстройство в целом. Ошибочные диагнозы включали деменцию (25%) и функциональное психическое расстройство (25%); в 50% случаев вообще не был установлен какой-либо психиатрический диагноз. Lewis и коллеги (1995), исследуя в учреждениях неотложной помощи пожилых пациентов с делирием, обнаружили, что изменения психического статуса зарегистрированы только у 13% из них, а примерно треть обратившихся были отправлены домой. Особенно часто делирий остается нераспознанным при оказании помощи людям пожилого возраста (для которых характерна клиническая картина “спокойного” гипоактивного состояния), а также при направлениях из хирургических отделений и отделений интенсивной терапии (Armstrong et al., 1997). Хотя некоторые случаи распознаются, но формулировка диагноза содержит один из многих синонимов термина “делирий”; в большинстве же случаев не выявляются ни отдельные симптомы, ни делирий в целом. Точная диагностика делирия коррелирует с более благоприятным исходом, что проявляется в сокращении длительности пребывания в стационаре и в снижении смертности (Rockwood et al., 1994).

Улучшение выявления делирия

Традиционный подход консультативной психиатрии заключается в кратковременном прикреплении психиатра к лечебной бригаде, которая состоит из специалистов другого профиля. В течение этого периода он обучает ее сотрудников навыкам распознавания, дифференциальной диагностики и лечения делирия, после чего переходит в другую бригаду. Это оптимальная стратегия для улучшения выявления случаев делирия, поскольку гиподиагностика отражает недооценку делирия как диагностической категории и неосведомленность в отношении его дефиниции и диагностических признаков. Основными диагностическими критериями, согласно МКБ–10 и DSM–IV, являются острое начало, волнообразное течение и преобладание расстройств внимания в клинической картине. Врачи общего профиля меньше, чем психиатры, знакомы с простыми методами исследования внимания (последовательное вычитание из ста по семь, тест на запоминание и немедленное воспроизведение цифрового ряда и др.) и потому при выявлении делирия чаще исходят из субъективных понятий, таких как “затуманенное сознание”; подобный подход приводит к диагностическим ошибкам и неточностям (O’Keeffe & Gosney, 1997).

Психиатры могут оказать значительную помощь в диагностике, уточняя симптомы, оценивая состояние когнитивной сферы и давая рекомендации относительно дополнительных исследований. Для отграничения делирия от деменции и функциональных психических расстройств могут быть полезны электроэнцефалография и целый ряд диагностических инструментов, которые оценивают симптомы делирия (см. далее). Распознавание делирия улучшается при регулярном проведении оценки когнитивного функционирования; хороший эффект может дать применение простых скрининговых инструментов, таких как Метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method — CAM), описанный в статье Inouye и соавторов (1990). Кроме того, меры, направленные на повышение информированности о делирии и способствующие регулярной оценке когнитивного функционирования посредством тестирования, могут повысить уровень распознавания делирия и улучшить результаты оказания помощи (Rockwood, 1999).

Значение умений и знаний психиатров в оказании помощи при делирии

Делирий в большинстве случаев является расстройством, требующим многопрофильного биопсихосоциального подхода к его диагностике и лечению. Таким образом, именно психиатры обладают всеми необходимыми качествами для того, чтобы взять на себя координацию оказания многопрофильной помощи пациентам с делирием, и могут выполнять целый ряд важных функций (рис. 2). Кроме проведения дифференциальной диагностики у пациентов с подозрением на делирий, они играют важную роль в оценке симптоматики делирия и в определении преморбидного состояния когнитивной сферы. Имея четкое представление о характере нарушений поведения, возникающих при делирии, психиатры могут с достаточной достоверностью оценить степень опасности, которую конкретный пациент представляет для самого себя и для окружающих. По имеющимся оценкам, около 7% пациентов во время эпизодов делирия совершают попытки умышленного самоповреждения (Nicholas & Lindsay, 1995). Иногда психиатров просят оценить способность пациента принимать решения. Такая способность при характерной для делирия широкой амплитуде колебаний когнитивного функционирования с периодами относительной или абсолютной ясности сознания может сильно варьироваться в разные периоды времени, однако данное расстройство не препятствует участию пациента в принятии решений об оказании ему помощи.

Консультация психиатра способствует выявлению предрасполагающих и провоцирующих факторов. Прием определенных лекарственных препаратов, нарушения зрения и слуха, депривация сна, некупируемая боль, обезвоживание, истощение, катетеризация, ограничение подвижности — все это факторы, на которые можно воздействовать и получить таким образом существенный положительный клинический эффект. Современная фармакотерапия делирия возникла из опыта лечения основных психических расстройств, а следовательно, психиатры хорошо знакомы с ее практическим применением. Прием лекарственных средств играет существенную роль более чем в трети случаев делирия и может действовать по отношению к развитию этого расстройства либо как защитный фактор, либо как фактор риска. Знакомство с применением различных препаратов является важным элементом при определении их роли в каждом конкретном случае. Некоторые предоперационные психологические вмешательства, направленные на повышение информированности пациентов и снижение уровня тревоги, могут иметь профилактическое значение, однако прежде чем рекомендовать их к внедрению в клиническую практику, этот вопрос требует более глубокого изучения.

Фармакологические, средовые и психологические вмешательства при делирии и его последствиях подробно рассмотрены в других источниках литературы (American Psychiatric Association, 1999; Meagher, 2001). Стандарты оказания стационарной помощи при делирии включают обеспечение безопасности пациента и его непосредственного окружения, достижение оптимального уровня внешнего стимулирования и ослабление эффекта дисфункции сенсорных систем. Поддержание ориентировки облегчается созданием предсказуемой окружающей обстановки с четкими указаниями от лиц, оказывающих помощь, а также многочисленными подсказками и частыми напоминаниями о привходящих обстоятельствах и местонахождении. Осложнения делирия можно свести к минимуму посредством усиленных мер по предупреждению падений и недопущению продолжительного гипостаза.

Психиатры могут дать рекомендации в отношении подбора и дозировки лекарственных средств, а также помочь контролировать реакцию на лечение. Решение о применении фармакологических препаратов при делирии часто принимается в связи с нарушениями поведения, а не ввиду тяжести симптомов расстройства. Плацебо-контролируемые испытания фармакологического лечения делирия не проводились, однако традиционные антипсихотические препараты, в особенности галоперидол, довольно широко используются с этой целью. Накопленные данные свидетельствуют об эффективности антипсихотических средств в смягчении некоторых симптомов делирия у пациентов с явлениями гипер- или гипоактивности (Platt et al., 1994), причем их терапевтическое действие, по-видимому, обусловлено не только седативными свойствами, но может также отражать специфический антиделириозный эффект, вероятно опосредуемый влиянием на баланс дофамина и ацетилхолина. Хотя дозы препаратов для лечения делирия не установлены, практика показывает, что малые дозы галоперидола подходят большинству пациентов, нуждающихся в лекарственной терапии. Однако если симптомы делирия возникают при состояниях, дающих основания для подозрений на деменцию, ассоциированную с тельцами Леви, то при назначении лечения необходима особая осторожность, так как прием антипсихотических средств может привести к развитию тяжелых побочных эффектов у таких больных. Предварительные данные показывают, что в подобных случаях может быть более целесообразно прибегнуть к альтернативным подходам, таким как назначение прохолинергических препаратов. В качестве препаратов выбора предлагается ряд других психотропных средств (в частности, миансерин, тразодон и атипичные антипсихотики), но их роль по сравнению со стандартными методами фармакотерапии еще предстоит изучить. Применение при делирии производных бензодиазепина требует тщательного рассмотрения, так как они менее эффективны, чем антипсихотические препараты, во всех случаях, кроме делирия, обусловленного употреблением психоактивных веществ, и к тому же могут вызвать утяжеление состояния (Breitbart et al., 1996). Однако они бывают полезны как вспомогательное средство лечения у пациентов с плохой переносимостью антипсихотических препаратов.

Психиатры владеют необходимыми навыками и умениями для оказания психотерапевтической поддержки и организации взаимодействия с родственниками и лицами, обеспечивающими уход, что составляет основу надлежащего оказания помощи при делирии. Близкие могут играть важную роль в уходе за пациентом с делирием, а также в восстановлении и поддержании у него ориентировки, но если они не обладают определенным минимумом знаний, критически настроены или склонны к тревоге, это может отрицательно повлиять на больного. Ситуация, когда медицинский персонал реагирует на беспокойство родственников, назначая пациенту лекарственные препараты, что, в свою очередь, усложняет текущую оценку когнитивного функционирования, ведет к образованию порочного круга. Прояснение причин и значения симптомов вместе с осознанием целей лечения позволяет более успешно справляться с теми аспектами расстройства, которые оказывают психотравмирующее воздействие как на пациента, так и на его близких.

Вопросы оказания помощи в постделириозном периоде пока мало исследованы, однако описаны такие психологические последствия, как отрицание, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство. Поправившиеся пациенты часто ощущают определенный дискомфорт, если им приходится обсуждать перенесенное расстройство, но большинство из них признают его преходящий характер (Schofield, 1997). Простое разъяснение специалиста может снизить вероятность того, что пациенты или их родственники ошибочно истолкуют эпизод делирия как признак повреждения головного мозга либо как первый шаг к старческому слабоумию или к безумию. Нежелание пациента признать факт перенесенного расстройства может отрицательно сказываться на его отношении к обращению за медицинской помощью в будущем.

Inouye и коллеги (1999) показали положительное влияние программы снижения факторов риска на количество случаев делирия и длительность эпизодов расстройства у госпитализированных пациентов пожилого возраста. Точная диагностика делирия и выявление его этиологии позволяют уменьшить подверженность факторам риска в будущем.

Оказание помощи при делирии: задачи психиатрических служб

Особенности оказания помощи при делирии зависят прежде всего от того, где и в каких условиях эта помощь предоставляется. Прежде, в соответствии со сложившейся практикой, акцент делался на выявлении причины, лежащей в основе расстройства, и воздействии на нее; при этом воздействию на текущую симптоматику делирия не придавали должного значения. Делирий связан с увеличением длительности стационарного лечения, снижением способности к независимому проживанию после выписки и с повышением смертности, причем все это не вытекает непосредственно из его основной причины (Francis et al., 1990). Нужно уделять больше внимания навыкам и умениям, необходимым для оказания качественной помощи при этом состоянии. Представители ни одной из медицинских специальностей не взяли на себя ответственность за оказание помощи при делирии или за научные исследования по изучению данного расстройства; в результате в этой сфере недостает интегрирующего начала, что отражается в несогласующихся классификациях и в использовании разных методологических подходов при научных исследованиях. Психиатры всегда вносили существенный вклад в изучение делирия, однако в дальнейшем на этом направлении необходимо развивать более тесное сотрудничество специалистов и учреждений разного профиля, чаще привлекая к этой совместной работе психиатров.

При оказании помощи пациентам с делирием специалистов психиатрического профиля во многих случаях привлекают на поздних этапах, при этом очень часто от них желают получить рекомендации по вопросу госпитализации, а не в отношении лечения. Между тем многие специалисты являются сторонниками как можно более раннего вмешательства психиатров, считая, что это положительно повлияет на результаты оказания помощи. Среди направляемых на консультацию явно преобладают пациенты с симптомами гиперактивности и психомоторного возбуждения, однако существует настоятельная потребность уделять больше внимания не столь бросающимся в глаза случаям с явлениями сомноленции или гипоактивности (Meagher & Trzepacz, 2000). Хотя пациенты с симптомами гипоактивности могут восприниматься как имеющие менее выраженные расстройства, исход делирия у них хуже, что отчасти отражает несвоевременное выявление и недостаточно активное лечение. Кроме того, специалисты недооценивают эффективность антипсихотических средств при лечении пациентов с клинической картиной как гипоактивного, так и гиперактивного типа (Platt et al., 1994), при этом в случаях с симптомами гипоактивности такие препараты применяются гораздо реже (Meagher et al., 1996). Следовательно, психиатры должны более энергично способствовать выявлению пациентов с гипоактивными формами делирия.

Современные подразделения консультативной психиатрии часто перегружены работой, связанной с функциональными психическими расстройствами и умышленным нанесением самоповреждений. Понятно, что при таких условиях их персоналу нелегко взять на себя еще и диагностику делирия, однако потенциальная польза, которую это может принести, обязывает предпринять соответствующие усилия. Психиатры могут внести ценный вклад в оказание помощи пациентам с делирием на многих ее этапах (см. рис. 2), причем их участие в лечении этого расстройства коррелирует с клиническим улучшением (Hales et al., 1988). К тому же при сокращении пребывания в стационаре в среднем хотя бы на один день — что вполне достижимо при осуществлении системных лечебных вмешательств — может быть получена значительная экономия средств (Cole et al., 1994). Переход от практики госпитализации в специализированные учреждения к предоставлению стационарной психиатрической помощи в больницах общего профиля создает более благоприятные условия для участия психиатров в ведении пациентов с делирием, и есть основания ожидать, что по мере развития службы, в связи с открывающимися здесь возможностями, лечение делирия будет признано более высокоприоритетной задачей.

Методы исследования при делирии

За последние 20 лет достигнут существенный прогресс в нейропсихологии, особенно в области исследования лиц позднего возраста. Одним из результатов этого стало создание ряда инструментов для выявления, диагностики и оценки симптоматики при делирии. Многие методы предназначены специально для определенных конкретных целей, поэтому в каждом случае необходимо тщательно отбирать инструменты с учетом решаемых задач и ряда других обстоятельств. При этом рекомендуется задаться следующими ключевыми вопросами: 1) почему целесообразно использовать этот метод; 2) кто будет проводить исследование и в каких временныїх рамках; 3) каков уровень функционирования у представителей группы, подлежащей изучению, и насколько они способны к контакту и взаимодействию в ходе процедуры обследования?

Имеется множество скрининговых инструментов для изучения нарушений когнитивной сферы, но для уверенного отграничения делирия от деменции необходимо принимать во внимание характер начала и течения симптоматики. Формальная диагностика делирия требует подтверждения острого начала и волнообразного течения. Поэтому данные о недостаточности когнитивного функционирования, определенной с помощью таких инструментов, как Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE; Folstein et al., 1975), должны быть дополнены критериями DSM или МКБ, применяемыми опытным клиницистом или с использованием операционализованного метода (табл. 2). Метод диагностики спутанности — CAM (вставка 3) — содержит операционализацию ключевых элементов DSM–III–R и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать делирий. Этот метод широко внедряется в повседневную практику медицинских учреждений разного профиля для скрининга с целью выявления делирия, однако его чувствительность снижается, если он применяется не врачами, а средним медицинским персоналом.


Вставка 3. Метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method — CAM)

Диагноз делирия устанавливается при наличии
(а) + (б) + одного из признаков (в) или (г):

(а) Острое начало и волнообразное течение

Данные о внезапном изменении психического состояния пациента по сравнению с базисным статусом, причем тяжесть состояния изменяется в течение суток

(б) Нарушения внимания

Пациенту трудно сосредоточить внимание (например, он легко отвлекается или теряет нить беседы при общении)

(в) Дезорганизация мышления

У пациента отмечается дезорганизованное или бессвязное мышление, что проявляется непоследовательными или неуместными высказываниями в процессе разговора, а также нечетким или алогичным ходом мыслей

(г) Изменение уровня сознания

Уровень сознания пациента оценивается как отличающийся от нормального; например, отмечается гиперактивация сознания или повышенный уровень бодрствования, признаки летаргии или сонливости, ступора или комы


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Важнейшие характеристики шкал для оценки тяжести симптомов делирия представлены в табл. 2. Эти методы, как правило, достаточно полно охватывают симптоматику делирия и удобны для массовых исследований. В настоящее время наиболее широко используется Шкала оценки делирия — DRS (Trzepacz et al., 1998), — и хотя она требует интерпретации квалифицированным специалистом информации из многих клинических источников, ее существенным преимуществом перед другими методами является обеспечение дифференциации делирия и деменции. Установлено, что показатели, по шений внимания, мышления и речи) и включает самостоятельные разделы для оценки пониженной и повышенной двигательной активности. Разрабатываются психометрические подходы (Trzepacz et al., 2000).

Многие пациенты с делирием физически очень ослаблены и не в состоянии сохранять способность к контакту и взаимодействию в течение длительного обследования, включающего оценку нескольких нейропсихологических функций. Поэтому методы, которые применялись для исследования делирия, не включали углубленной оценки целого ряда сложных нейропсихологических нарушений, которые могут встречаться при данном расстройстве. Во многих исследованиях использовалась Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), но она не позволяет разграничивать острую и хроническую патологию, в значительной мере зависит от способности пациента к взаимодействию (в частности, от вербальных способностей) и ориентирована в основном на изучение нейропсихологических функций, связанных с работой левого полушария головного мозга. Тесты слежения (Trail-making tests) превосходят MMSE в плане разграничения делирия и деменции (Trzepacz et al., 1988b), однако недостаточно специфичны; к тому же их выполнение значительно ухудшается при любых состояниях, которые сопровождаются нарушением концентрации или отсутствием мотивации либо связаны с усталостью, и потому их применение при обследовании пациентов с делирием ограничено.

В последнее время становится все более ясным, что многие основные нарушения, составляющие картину делирия, отражают функционирование недоминантного полушария мозга. Так, внимание связано с функционированием орбитофронтальных, префронтальных и задних париетальных областей этого полушария. К тому же последние исследования показывают, что лучше всего помогает дифференцировать делирий от деменции и функциональных психических расстройств оценка когнитивных функций, зависящих от работы правого полушария мозга (Hart et al., 1997).

Когнитивный тест для пациентов с делирием (Cognitive Test for Delirium — CTD; Hart et al., 1996) — недавно разработанный инструмент, позволяющий детально исследовать целый ряд нейропсихологических функций (ориентировку, понимание, внимание, уровень бодрствования и память) и к тому же пригодный для использования в случаях, когда способность пациента к взаимодействию с исследователем может быть нарушена в связи с неподвижностью, интубацией или отсутствием речи. Поэтому этот метод является существенным шагом вперед, он поможет глубже изучить нейропсихологические нарушения при делирии, их взаимоотношения с патологией некогнитивной сферы, а также ряд других важных аспектов этой проблемы, таких как этиология, реакция на лечение и характер течения.

Вклад консультативной психиатрии в изучение делирия

Методические рекомендации по лечению делирия, недавно изданные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1999), не только являются важной вехой в изучении данного расстройства, но и обращают внимание на многие пробелы в накопленных на сегодня научных знаниях о нем. Отмечается недостаток информации по ряду фундаментальных аспектов при наличии возможности для проведения необходимых исследований, которые не требуют больших финансовых вложений или сложных исследовательских технологий, но предполагают тщательную разработку методологических вопросов. Это касается методов определения подлежащей изучению популяции с учетом наличия и роли сопутствующей деменции, четкой регистрации вида применяемого лечения и реакции на него, тщательного отбора подходящих инструментов для оценки симптомов, причин, течения расстройства и итогов оказания помощи.

Недостает имеющих большое значение данных относительно феноменологии делирия и ее взаимоотношений с течением расстройства и его исходом. Необходимы, в частности, проспективные исследования развития симптоматики, роли продромальных признаков и субклинических случаев, факторов, связанных с купированием делирия, а также взаимоотношений между нейропсихологическими нарушениями и психопатологическими симптомами.

На фоне все более расширяющихся возможностей психофармакотерапии делирия использование лекарственных препаратов должно определяться клинической картиной, однако нужно выявить предикторы реагирования на различные терапевтические вмешательства, включая взаимодействия между лекарственной и средовой терапией.

Поскольку психиатры владеют навыками исследования этих разнообразных аспектов делирия, они могут внести решающий вклад в углубление нашего понимания вышеперечисленных важных вопросов.

Выводы

Делирий — сложный нейропсихиатрический синдром, встречающийся во всех медицинских учреждениях. Обеспечению надлежащей помощи при этом расстройстве и его изучению препятствует недостаточное распознавание. В решении этой проблемы могут помочь психиатры — как консультированием в сложных случаях, так и посредством образовательных мер, сосредоточенных на обучении выявлению ключевых диагностических признаков и различных клинических картин делирия в медицинской практике.

Определение причин расстройства, коррекция поведенческих нарушений, а также лечение симптомов делирия и его последствий — важные задачи для всей системы здравоохранения и медицинской помощи. Психиатры могут играть ведущую роль в обеспечении многопрофильного терапевтического подхода, который необходим при лечении пациентов с делирием.

Достижения нейронаук в области гериатрии, в частности в отношении классификации и диагностики делирия, позволяющие в определенной степени снять методологические ограничения, которые раньше тормозили научную разработку проблем делирия, открывают широкие перспективы для научных исследований. В то же время размещение современной психиатрической службы в жилых микрорайонах и переход к предоставлению стационарной психиатрической помощи в больницах общего профиля создают условия для более активного участия психиатров в оказании помощи пациентам с этим часто недооцениваемым сложным нейропсихиатрическим синдромом, а также в его изучении.

Литература

Albert, M. S., Levkoff, S. E., Reilly, C., et al (1992) The Delirium Symptom Interview: an interview for the detection of delirium symptoms in hospitalised patients. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 5, 14–21.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington DC: APA.

*— (1999) Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Delirium. Washington, DC: APA.

Armstrong, S. C., Cozza, K. L. & Watanabe, K. S. (1997) The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics, 38, 433–439.

Breitbart, W., Marotta, R., Platt, M. M., et al (1996) A double blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalised AIDS patients. American Journal of Psychiatry, 153, 231–237.

Bucht, G., Gustafson, Y. & Sandberg, О. (1999). Epidemiology of delirium. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10, 315–318.

Cole, M. G., Primeau, F. J., Bailey, R. F., et al (1994) Systematic intervention for elderly in-patients with delirium: a randomised trial. Canadian Medical Association Journal, 151, 965–970.

Fann, J. R. (2000) The epidemiology of delirium: a review of studies and methodological issues. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 5, 64–76.

Folstein, M. F., Folstein, S. E., McHugh, P. R. (1975) Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189–98.

Francis, J., Martin, D. & Kapoor, W. N. (1990) A prospective study of delirium in hospitalised elderly. Journal of the American Medical Association, 263, 1097–1101.

Hales, R. E., Polly, S. & Orman, D. (1988) An evaluation of patients who received an organic mental disorder diagnosis on a psychiatric consultation-liaison service. General Hospital Psychiatry, 11, 88–94.

*Hart, R. P., Levenson, J. L., Sessler, C. N., et al (1996) Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics, 37, 533–546.

—, Best, A. M., Sessler, C. N., et al (1997) Abbreviated Cognitive Test for delirium. Journal of Psychosomatic Research, 43, 417–423.

Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., et al (1990) Clarifying confusion: the Confusion Assessment Method: a new method for detection of delirium. Annals Internal Medicine, 113, 941–948.

*—, Bogardus, S. T., Charpentier, P. A., et al (1999) A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. New England Journal of Medicine, 340, 669–676.

Johnson, J. C., Curse, N. M., Gottlieb, G., et al (1992) Prospective versus retrospective methods of identifying patients with delirium. Journal of the American Geriatric Society, 40, 316–319.

Lewis, L. M., Miller, D. K., Morley, J. E., et al (1995) Unrecognized delirium in emergency department geriatric patients. American Journal Emergency Medicine, 13, 142–145.

Lindesay, J. (1999) The concept of delirium. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10, 310–315.

*Meagher, D. J. (2001). Delirium: optimising management. BMJ, 322, 144–149.

*— & Trzepacz, P. T. (2000) Motoric subtypes of delirium. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 5, 76–86.

—, O’Hanlon, D., O’Mahony, E., et al (1996) Use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. British Journal of Psychiatry, 168, 512–515.

Nakamura, J., Uchimura, S., Yamada, S., et al (1997) Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl (ethylene) glycol increase in the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. International Clinical Psychopharmacology, 12, 147–152.

Nicholas, L. M. & Lindsay, B. A. (1995) Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics, 36, 471–479.

O’Keeffe, S. T. (1994) Rating the severity of delirium: the Delirium Assessment Scale. International Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 551–556.

— & Gosney, M. (1997) Assessing attentiveness in older hospital patients: global assessment versus tests of attention. Journal of the American Geriatrics Society, 45, 470–473.

Platt, M. M., Breitbart, W., Smith, M., et al (1994) Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 6, 66–67.

Robertsson, B. (1999) Assessment scales in delirium. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10, 368–379.

— Rockwood,K. (1999). Educational interventions in delirium. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10, 426-429.

—, Cosway, S., Stolee, P., et al (1994) Increasing the recognition of delirium in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society, 42, 252–256.

Rutherford, L. E., Sessler, C. N., Levenson, J. L., et al (1991) Prospective evaluation of delirium and agitation in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine, 19, S81.

Schofield, I. (1997) A small exploratory study of the reaction of older people to an episode of delirium. Journal of Advanced Nursing, 25, 942–952.

Sirois, F. (1988) Delirium: 100 cases. Canadian Journal of Psychiatry. 33, 375–378.

Trzepacz, P. T., Brenner, R., Coffman, G., et al (1988fl) Delirium in liver transplant candidates: discriminant analysis of multiple test variables. Biological Psychiatry, 24, 3–14.

—, Baker, R. W., Greenhouse, J. (1988b) A symptom rating scale for delirium. Psychiatry Research, 23, 89–97.

—, Mulsant, B. H., Dew, M. A., et al (1998) Is delirium different when it occurs in dementia? A study using the delirium rating scale. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 10, 199-204.

—, Mittal, D., Torres, R., et al (2000) Validation of the Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS–R–98). Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 12, 156.

Wada, Y. & Yamaguchi, N. (1993) Delirium in the elderly: relationship of clinical symptoms to outcome. Dementia, 4, 113–116.

Wahlund, L. A. & Bjorlin, G. A. (1999) Delirium in clinical practice: experiences from a specialized delirium ward. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 10, 389–392.

World Health Organization (1992) The ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO.

* статьи, представляющие особый интерес

Вопросы с множественным выбором

1. Делирий:

а) обычно включает широкий круг нейропсихиатрических симптомов;

б) включает нарушения внимания в качестве основного признака;

в) может быть диагностирован на основании наличия одного признака — помрачения сознания;

г) редко включает аффективные нарушения;

д) является вариантом острой спутанности.

2. При выявлении делирия:

а) нераспознавание является редко встречающейся проблемой в медицинской практике;

б) обнаруживается, что до двух третей случаев развиваются на фоне деменции;

в) степень выявления может быть повышена использованием стандартных методов исследования когнитивной сферы у всех пациентов;

г) установлено, что распространенность делирия в последние годы снизилась;

д) ошибочный диагноз деменции устанавливается редко.

3. “Гипоактивный”, или “спокойный”, делирий:

а) часто остается невыявленным в медицинской практике;

б) имеет более благоприятный прогноз, чем ажитированный или “гиперактивный” делирий;

в) не поддается лечению антипсихотическими препаратами;

г) часто приводит к невозможности установления контакта с пациентом;

д) редко включает бред или галлюцинации.

4. При оказании помощи пациентам с делирием:

а) часто отмечаются ятрогенные причины делирия;

б) привлечение родственников обычно не рекомендуется;

в) снижение факторов риска позволяет проводить профилактику эпизода;

г) пациент в состоянии делирия не должен принимать участие в решении вопросов, касающихся его лечения;

д) эффективность антипсихотических препаратов в основном обусловливается их седативным действием.

5. При диагностике делирия:

а) шкалы для оценки делирия позволяют отграничить делирий от деменции;

б) при отсутствии речи у пациента невозможно установить точный диагноз делирия;

в) Метод диагностики спутанности (CAM) достаточно полно охватывает симптомы делирия;

г) Шкала оценки делирия (DRS) достаточно полно охватывает симптомы делирия;

д) Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) достаточно полно охватывает симптомы делирия.

Ответы на вопросы с множественным выбором
Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.