Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ


Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, pp.433–443

Делирий: роль психиатрии
Комментарий

Alastair Macdonald
Адрес для корреспонденции: Alastair Macdonald, Academic Department, Ladywell Unit, Lewisham Hospital, London SE13 6LH

Статья доктора Meagher, посвященная делирию, и его предложения о повышении роли психиатрии заставляют вспомнить выступление Jim Birley — в его бытность президентом Королевского колледжа психиатров — по поводу статьи Desmond Curran “ООО Психиатрия” (“Psychiatry Ltd”, Curran, 1952). Была сделана попытка умерить чрезмерно амбициозные заявления о том, что психиатры должны не только высказывать свое мнение по всем вопросам медицинской, социальной и политической жизни, но и добиваться, чтобы их суждение доминировало над прочими. К сожалению, в отношении некоторых ситуаций — например, касающихся случаев агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами, — высказанное предостережение не было принято во внимание, последствия чего очевидны для всех. Моя попытка проанализировать роль психиатрии по отношению к делирию идет вразрез с указаниями упомянутого деятеля.

Приступая к рассмотрению статьи Meagher, необходимо провести грань между описанием (в чем сегодня заключается роль психиатрии в отношении делирия — оказание помощи, научные исследования, обучение специальным знаниям и навыкам представителей других отраслей медицины?) и предписанием (какой должна быть роль психиатрии?). Другой момент, который следует отметить, состоит в том, что “психиатрия” не может играть роль — правомерно говорить только о роли психиатров, да и то лишь в рамках конкретной локальной структуры организации службы и оказания помощи. В контексте данного обсуждения я беру за основу структуру этой службы, существующую в Великобритании, хотя, конечно, мы привлекаем данные и из других источников, если возникает такое желание. Я также не буду ничего говорить о делирии у детей — эта тема интересна, однако еще недостаточно изучена.

Итак, начнем с описательной части статьи Meagher. С точки зрения оказания помощи нам необходимо знать, где находятся лица, страдающие делирием, кто ими занимается и как в этом участвуют психиатры. Возможно, что среди взрослых, страдающих делирием, большинство составляют люди пожилого возраста, но также представляется возможным, что чем старше становится человек, тем более вероятно развитие у него делирия вне стационара, так как у более молодых людей делирий чаще связан с тяжелыми системными или церебральными заболеваниями. Однако в Великобритании практически отсутствуют данные в отношении делирия во внебольничных условиях, и хотя есть материалы американских и скандинавских исследований, их трудно экстраполировать, так как известно, что в общем показатели экстрамуральной распространенности расстройств существенно расходятся в разных странах в связи с особенностями организации оказания помощи. Можно сделать осторожное предположение о том, что в большинстве случаев делирия вне стационара психиатры не привлекаются, даже когда дело касается лиц пожилого возраста.

Что касается больниц, то по данным британских исследований, частота делирия в отделениях общей, гериатрической и консультативной психиатрии обычно ниже, чем в терапевтических и хирургических отделениях для взрослых. Таким образом, психиатры могут играть роль именно в больницах общего профиля.

Доктор Meagher описывает “классическую” модель включения психиатра в лечебную бригаду, отмечая существенный образовательный компонент такого подхода, однако остается совершенно неясным, насколько распространена подобная практика, не говоря уже о ее повсеместном принятии. Как представляется, привлечение психиатров к оказанию помощи при делирии, по всей вероятности, в большинстве случаев происходит после направления конкретного больного на консультацию — независимо от того, был ли направляющим врачом установлен диагноз делирия или нет. Часто консультация назначается в связи с проблемой выбора подхода к оказанию помощи (решение вопроса о необходимости госпитализации), а не ввиду наличия этого синдрома как такового. Отводимая психиатру роль при этом заключается в том, чтобы подтвердить диагноз расстройства, порекомендовать вмешательства, направленные на коррекцию поведения, или оценить способность пациента дать осознанное согласие на проведение определенного вмешательства. Многие случаи делирия в Великобритании остаются вне сферы обслуживания лечебных бригад, в которых психиатр играет интегрирующую роль.

Доля научных исследований делирия со значительным вкладом психиатров в общем постоянна, но невелика — работы доктора Meagher являются исключением. Большинство таких исследований проводятся врачами общего профиля и неврологами. Что касается участия в распространении знаний и навыков, касающихся делирия, среди медицинских специалистов разного профиля, то тут ситуация неясна. В некоторых медицинских вузах эта тема преподается совместно врачами общего профиля и психиатрами, но насколько распространена такая модель, неизвестно; нет данных и о том, как часто привлекают психиатров к подготовке медицинских сестер общего профиля или к последипломному образованию врачей общего профиля и хирургов.

Таким образом, в настоящее время психиатры, по-видимому, привлекаются к обслуживанию только небольшой части пациентов с делирием, не вносят особенно заметного вклада в проведение научных исследований и хотя, по-видимому, привлекаются к подготовке специалистов, но не исключено, что при этом они не всегда обучают именно тех, кого нужно.

Когда дело касается скорее предписаний, чем описаний, работа доктора Meagher указывает различные пути, позволяющие психиатрам внести вклад в оказание помощи пациентам с делирием — как непосредственно, так и опосредствованно. Психиатры могут улучшить выявление делирия. Группы специалистов, в состав которых входит психиатр, способны лучше (по сравнению с аналогичными коллективами, не включающими психиатра) отграничивать делирий от других психических расстройств, а также оценивать факторы риска, роль лекарственной терапии и дееспособность пациента. Оказание при делирии помощи с участием психиатра может быть более эффективным, чем без такого участия, — очевидно, благодаря использованию умений и навыков психиатра в работе многопрофильной лечебной бригады. Рекомендации Meagher в отношении участия психиатров в научных исследованиях делирия в основном опираются на такой аргумент, как наличие соответствующих знаний по феноменологии, психофармакологии и методологии.

Все это, вероятно, вполне разумные предложения, но под них попросту не подведена какая-либо конкретная база. Да это и неудивительно: как справедливо отмечает сам автор, психиатры и без того достаточно загружены лечением направляемых к ним пациентов — где уж им еще и думать о множестве больных с делирием, которые в большинстве своем страдают тихо, не поднимая шума, не причиняя особого беспокойства или вреда окружающим. Мы можем указать на факты, свидетельствующие о том, что выявление, диагностика, лечение делирия и его научные исследования неудовлетворительны; но у нас нет достаточных оснований утверждать, что психиатры могут исправить все эти недостатки.

Затрагиваемая здесь большая проблема — об относительной роли психиатров и других специалистов — имеет, конечно, очень общий характер, и важно, чтобы психиатры ненароком не оскорбили представителей иных профессий, на сомнительных основаниях притязая на ведущие позиции в каком-либо из видов деятельности (речь, разумеется, не идет о ситуациях, когда их право претендовать на доминирующую роль неоспоримо). Делирий является примером расстройства, при котором грань между соматическими и психологическими или эмоциональными аспектами диагностики и оказания помощи стирается. В силу профессионального интереса к вопросам оказания помощи при делирии британские психиатры входят в контакт со службами (или подразделениями служб), практикующими совершенно иные подходы к обслуживанию, многие из которых могут рассматриваться не только как бесполезные для страдающих делирием, но и как явно провоцирующие его развитие. Если мы хотим взять на себя определенную роль в этой интересующей нас области, мы должны решить: в каких случаях нам надлежит подключаться, оказывая помощь и проводя соответствующее обучение, а в каких целесообразно занять позицию в стороне и выступить с доказательной, беспристрастной критикой, с тем чтобы изменить ситуацию к лучшему. От побуждения принять на себя главную роль, оттеснив других, следует отказаться, как бы это ни было соблазнительно.

Литература

Curran, D. (1952) Psychiatry Ltd. Journal of Mental Science, 98, 373–381.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.