Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


British Journal of Psychiatry 2001; 179:151–156

Сроки первоначального воздействия на ребенка большого депрессивного расстройства матери и психопатологическая симптоматика у детей, 
посещающих дошкольные учреждения

Marilyn J. Essex, Marjorie H. Klein, Richard Miech and Nancy A. Smider
Адрес для корреспонденции: Dr. Marilyn J. Essex, Department of Psychiatry, University of Wisconsin – Madison, 6001 Research Park Boulevard, Madison, Wisconsin 53719, USA.
Timing of initial exposure to maternal major depression and children’s mental health symptoms in kindergarten
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Предпосылки. Имеется мало данных о влиянии, которое оказывают на проявления психопатологической симптоматики у детей сроки первоначального воздействия на ребенка эпизода большого депрессивного расстройства у матери, а также о том, коррелируют ли те или иные сроки с развитием “чистых” либо сочетанных интернализированных и экстернализированных симптомов. 

Цель. Изучить эту проблему, принимая во внимание также пол ребенка и социально-экономический статус семьи. 

Методы. Исследование являлось проспективным и проводилось во внебольничных условиях. Воспитатели дошкольных учреждений оценивали симптомы у детей (n = 421). Предшествующее обследование матерей, перенесших эпизод большого депрессивного расстройства, показало, подверглись ли дети первичному воздействию данного заболевания матери в грудном или в раннем детском/дошкольном возрасте или же не подвергались таковому вообще. 

Результаты. Воздействие, имевшее место в грудном возрасте, преимущественно ассоциировалось со значительно выраженными интернализированными симптомами, особенно в сочетании со значительно выраженными экстернализированными симптомами. Первичное воздействие в раннем детском/дошкольном возрасте повышало риск развития “чистых” экстернализированных симптомов у девочек. 

Выводы. Наличие связи между психопатологической симптоматикой у детей и сроками первичного воздействия на них депрессивного расстройства матери указывает на потребность в разработке и внедрении эффективных методов профилактических и лечебных вмешательств, ориентированных на нарушения развития в разных возрастных периодах. 

Декларация интересов. Финансирование работы обеспечивалось Национальным институтом психического здоровья США (ROI-MH44340), Фондом John D. и Catherine T. MacArthur и Центром исследования эмоций штата Висконсин (Р50-МH53524).

У детей, матери которых страдают депрессивными расстройствами, отмечаются различные эмоциональные и поведенческие нарушения, однако роль, которую играют в этом сроки первичного воздействия на ребенка аффективного заболевания его матери, все еще мало изучена. Кроме того, в рамках предшествующих исследований не разрабатывался систематически вопрос о специфичности влияния данного фактора, ключ к ответу на который можно получить, установив, существует ли определенная зависимость между различиями в сроках воздействия и развитием интернализированных либо экстернализированных симптомов. Эти аспекты изучались в ходе проспективного исследования соответствующей симптоматики у посещающих дошкольные учреждения детей, которые подверглись первичному воздействию депрессивного расстройства матери в грудном или же в раннем детском/дошкольном возрасте либо вообще не подвергались влиянию этого фактора и которые были оценены своими воспитателями как демонстрирующие высокий уровень выраженности “чистых” интернализированных симптомов, “чистых” экстернализированных симптомов или их сочетания.

Предпосылки

Хорошо известно, что у детей, матери которых страдали депрессивными расстройствами, отмечаются различные нарушения (см. обзорные статьи Cummings & Davies, 1994; Gotlib & Goodman, 1999). Дети первого года жизни, матери которых в этот период перенесли эпизод депрессии, часто отличаются от сверстников большей замкнутостью, у них более трудный характер; привязанность к матери не обеспечивает им достаточного ощущения безопасности (Field, 1992; Murray et al., 1996; Campbell & Cohn, 1997). У детей раннего детского и дошкольного возраста, воспитываемых матерями с депрессивными расстройствами, возникает больше проблем в области саморегуляции и во взаимоотношениях как со сверстниками, так и со взрослыми (Lyons-Ruth, 1992; Cicchetti et al., 1995), а в школьном возрасте в подобных случаях обнаруживается еще больше затруднений (Anderson & Hammen, 1993; Fergusson et al., 1995).

В ранее проведенных исследованиях, за редкими исключениями (см., например, Sinclair & Murray, 1998), не использовались эволюционные подходы или план проспективного лонгитудинального наблюдения достаточной длительности, который позволял бы изучить связь между депрессией, перенесенной матерями, и нарушениями у детей, возникающими в более позднем периоде; к тому же никто из исследователей целенаправленно не рассматривал влияние сроков воздействия материнской депрессии на ребенка. Между тем этот аспект очень важен, поскольку в зависимости от того, в какой период ребенок подвергся воздействию указанного фактора, могут быть затронуты такие этапы развития, как формирование привязанности и регуляция эмоций на первом году жизни или саморегуляция и социальные навыки в раннем детском и дошкольном возрасте (см. обзорную работу Goodman & Gotlib, 1999). Следует также отметить, что, по нашим сведениям, предшествующие исследования не разграничивали у детей нарушения с сочетанными интернализированными и экстернализированными симптомами и нарушения, включающие “чистые” формы этих симптомов.

Цель

В настоящей работе вышеуказанные вопросы исследуются путем изучения связей между сроками воздействия на детей депрессивных расстройств матерей и симптоматикой, выявленной у детей на протяжении первого года после их поступления в дошкольное учреждение. Это важный период развития, когда уязвимость, сформированная ранее, может становиться фактором риска по мере того, как ребенку приходится приспосабливаться к новым взаимоотношениям и к непривычной для них более структурированной среде дошкольного учреждения (Entwisle & Alexander, 1989). Мы также проводим разграничение между “чистыми” интернализированными симптомами, “чистыми” экстернализированными симптомами и сочетанными симптомами. Мы поставили перед собой три вопроса: 1) влияют ли на риск развития интернализированных и экстернализированных симптомов разные сроки первоначального воздействия на ребенка депрессивного расстройства матери; 2) различается ли влияние сроков воздействия, если анализировать отдельно “чистые” и сочетанные формы симптомов; 3) различается ли клиническая картина в зависимости от пола ребенка или от социально-экономического статуса семьи (в качестве индикатора которого был принят уровень образования матери)?

Гипотезы

Были проверены две основные гипотезы:

а) воздействие депрессивного расстройства матери на грудного ребенка связано с интернализированными симптомами (либо в чистом виде, либо в сочетании с экстернализированными симптомами ), так как этот период жизни является “чувствительным” в аспектах формирования отношений привязанности и развития регуляции эмоций;

б) первоначальное воздействие депрессивного расстройства матери на ребенка в раннем детском/дошкольном возрасте приводит к развитию экстернализированных симптомов в чистом виде, так как в этом периоде жизни происходит формирование саморегуляции и овладение социальными навыками.

МЕТОД

Выборка

Женщины отбирались в клиниках пренатальной медицины двух городов на Среднем Западе США. Критериями отбора являлись возраст старше 18 лет, второй триместр беременности (12–21 неделя), а также (в связи с первоначальным акцентом проекта на семейных и производственных проблемах) такие условия, как совместное проживание с отцом ребенка и постоянная занятость или статус домохозяйки (более подробное описание методики см. в работе Hyde et al., 1995). Из тех женщин, которые соответствовали критериям включения, 570 (75%) дали согласие на участие в исследовании, из них 560 разрешились живыми детьми. В настоящей публикации анализируются данные в отношении 421 матери (75% родивших живых детей), чьи дети посещали дошкольные учреждения, воспитатели которых оценивали симптоматику.

Демографические характеристики

В изученной выборке из 421 матери 6% составляли представительницы этнических меньшинств; 96% были замужем, 40% рожали впервые. Возраст — от 20 до 43 лет (медиана — 30 лет). Образование ниже уровня средней школы имели 2% участниц исследования, 42% окончили среднюю школу, 35% — колледж, 21% имели более высокий образовательный уровень. Годовой доход семьи варьировался от 7,5 тыс. до 200 тыс. дол. (медиана — 47 тыс. дол.). Между 421 семьей, включенной в исследование, и 139 семьями, которые соответствовали критериям включения, но не вошли в окончательную выборку, не отмечалось существенных различий по этническому составу, размеру годового дохода семьи, уровню образования матери и по количеству родов в анамнезе, но среди матерей в исследуемой группе на момент обследования было больше состоящих в браке (96% против 91%) и несколько выше средний возраст (30 лет против 28 лет).

Методы оценки

Большое депрессивное расстройство у матери

При опросах на дому применялся раздел депрессии Диагностического интервью (Diagnostic Interview Schedule — DIS) Национального института психического здоровья США (Robins et al., 1981), с тем чтобы установить диагноз эпизода большого депрессивного расстройства у матери в течение первого года после родов, а также в период, когда ребенку было три с половиной и четыре с половиной года. Ответы оценивались на предмет наличия большого депрессивного расстройства согласно классификации DSM–III–R (American Psychiatric Association, 1987), которая требует соответствия пяти или более критериям, включая либо пониженное настроение, либо утрату интересов. После этого были выделены два рассматриваемых нами признака, характеризующих сроки первоначального воздействия материнской депрессии на детей:

а) наличие большого депрессивного расстройства у матери в течение грудного периода жизни ребенка (включая время от момента рождения до возраста 12 мес.);

б) только при отсутствии депрессии в течение первого года после родов — наличие депрессивного расстройства у матери в периоде, приходящемся на ранний детский/дошкольный возраст ребенка, т. е. от двух до четырех с половиной лет (DIS не применялось для интервала от года до двух лет).

Для каждой из этих групп характеристик “1” обозначает наличие соответствующего признака (т. е. ребенок впервые подвергся воздействию депрессивного расстройства матери именно в данном периоде), а “0” — его отсутствие (первоначальное воздействие указанного фактора на ребенка не имело места в течение данного периода). Если ребенок никогда не подвергался воздействию депрессивного расстройства матери, ноль проставляется в обоих случаях.

Оценка воспитателями интернализированных и экстернализированных симптомов у детей

В течение первого года с момента поступления ребенка в дошкольное учреждение воспитатели заполняли Опросник по оценке состояния здоровья и поведения (Health and Behaviour Questionnaire — HBQ). Это многофакторный, позволяющий охватить целый ряд информантов инструмент оценки, ориентированный на средний детский возраст (полное описание см. в работе Essex et al., 2001). Вопросы, направленные на выявление и оценку психопатологической симптоматики, для данного исследования были взяты из пересмотренных Онтарийских шкал исследования здоровья ребенка (Ontario Child Health Study scales – Revised — OCHS–R), преимуществом которых являются хорошо разработанные показатели с установленными надежностью и валидностью (Boyle et al., 1993). Бланк, который заполняли воспитатели, включал шкалу интернализированных симптомов из 14 пунктов (подшкалы депрессии и повышенной тревожности) и шкалу экстернализированных симптомов из 24 пунктов (подшкалы оппозиционно-вызывающего расстройства и расстройства поведения, а также открытой агрессивности). Внутренняя согласованность для всех шкал и подшкал превышала 0,70, а воспроизводимость при повторном тестировании колебалась от 0,71 до 0,94.

Для оценки симптоматики как “значительно выраженной” в таблице распределения данных были выбраны 25% наиболее высоких показателей по шкалам интернализированных и экстернализированных симптомов. Эта граница была принята для обеспечения разницы в показателях в пределах одного стандартного отклонения от среднего для клинических выборок в многоцентровом исследовании типа случай–контроль, в ходе которого установлена эффективность HBQ при разграничении групп направляемых в клинику и негоспитализируемых детей (Ablow et al., 1999). Эффективные значения 1,0 (интернализация) и 1,3 (экстернализация) были определены для разграничения между группами негоспитализированных и госпитализированных детей. Кроме того, в настоящем исследовании в отдельной выборке детей оценки экстернализированных симптомов, вынесенные воспитателями с использованием HBQ, помогали разграничивать группы детей с “высокими” и “низкими” показателями на основании комплексной оценки родителями реакций гнева, активности, пониженного контроля поведения и нарушений внимания (эффективные значения от 1,3 до 2,1). Однако оценка воспитателями интернализированных симптомов у детей с помощью HBQ не выявляла страхов или пониженного настроения.

Пол ребенка и уровень образования матери

Одновременно регистрировались пол ребенка (мальчик — 0, девочка — 1) и уровень образования матери (среднее образование или ниже — 0; образование выше средней школы — 1); эти показатели включены на основании предыдущих исследований, показавших различия по признаку пола, а также связь между уровнем образования матери и нарушениями у ребенка (Lyons-Ruth, 1992; Sinclair & Murray, 1998). Дополнительное включение в анализируемые данные показателей дохода семьи и уровня образования отца как элементов социально-экономического статуса не способствовало усовершенствованию моделей, описанных ниже.

Анализ данных

В дополнение к описательной статистике и анализу данных с использованием критерия c2 для решения поставленных задач использовались две серии логистического регрессионного анализа. Независимыми переменными являлись сроки первоначального воздействия на детей депрессивного расстройства матери (дети, никогда не подвергавшиеся воздействию данного фактора, всегда составляли группу сравнения), пол ребенка и уровень образования матери. Взаимодействие фактора сроков с двумя другими независимыми переменными тестировалось на отдельных моделях в связи с проблемой мультиколлинеарности. Односторонние критерии использовались для проверки выдвинутых основных гипотез, двусторонние — для всех остальных исследуемых величин. В целях снижения вероятности ошибки второго типа принимались во внимание взаимодействия с уровнем статистической значимости 0,01 или ниже.

В соответствии с аналитическими подходами, применявшимися при других исследованиях, в которых не разграничивались группы детей с “чистыми” и с сочетанными симптомами, первая серия логистического регрессионного анализа оценивала отдельные модели для интернализированных и экстернализированных симптомов. После этого использовались полиномиальные логистические регрессии, которые разграничивали “чистые” и сочетанные симптомы. При таком подходе одновременно оценивались три уравнения, отражающие влияние соответствующих независимых переменных на вероятность включения детей в ту или иную из следующих альтернативных групп: а) либо “со значительно выраженными “чистыми” интернализированными симптомами”, либо “с незначительно выраженной симптоматикой”;
(б) либо “со значительно выраженными “чистыми” экстернализированными симптомами”, либо “с незначительно выраженной симптоматикой”; (в) либо “со значительно выраженными сочетанными симптомами”, либо “с незначительно выраженной симптоматикой”.

Так как мы использовали для выделения групп со значительно выраженными симптомами клинически валидизированную границу на уровне 25%, мы также провели тестирование на робастность, с тем чтобы убедиться, будут ли эти результаты устойчивыми к изменению исходных предпосылок. Мы обращали особое внимание на характерные проблемы, возникающие в связи с этим категориальным подходом, чтобы дети с уровнем симптоматики, немного превышающим или несколько не достигающим пороговых значений, не отличались бы от тех, чьи характеристики располагаются ближе к крайним точкам кривой распределения. Проведение анализа с использованием 20% и с использованием 30% наиболее высоких значений распределения не привело к различиям в результатах. Аналогичным образом, когда анализ был выполнен с исключением данных третьего квартиля*, разницы в результатах также не оказалось. Поэтому мы сообщаем только результаты анализа с использованием 25%-й границы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

На период поступления в дошкольное учреждение средний возраст детей в обследуемой выборке составлял 73 мес. (стандартное отклонение СО = 3,5 мес.); мальчиков было 207, девочек — 214. После рождения этих детей 27% матерей перенесли по меньшей мере один эпизод большого депрессивного расстройства, который в 38% случаев (n = 44) пришелся на первый год жизни ребенка, а в 61% (n = 69) — на период раннего детского/дошкольного возраста. Матери девочек значительно чаще, чем матери мальчиков, переносили такой эпизод в течение первого года после родов (14% по сравнению с 7%), c2 (1, n = 421) = 5,17, P = 0,023. В случаях, когда первый после родов эпизод пришелся на период раннего детского/дошкольного возраста детей, различий по признаку пола ребенка выявлено не было.

Влияние пола ребенка и уровня образования матери на симптоматику ребенка

Как пол ребенка, так и уровень образования матери коррелировали с особенностями симптоматики у ребенка. Если группы с “чистыми” и смешанными симптомами не разграничивались, то высокий уровень экстернализированных симптомов у мальчиков отмечался гораздо чаще, чем у девочек, c2 (1, n = 421) = 5,89, P = 0,015. Однако когда группа с “чистыми” экстернализированными симптомами анализировалась отдельно от группы с сочетанными симптомами, влияние половой принадлежности определялось только в группе с “чистыми” экстернализированными симптомами, c2 (1, n = 421) = 12,79, P < 0,001, но не в группе с сочетанной симптоматикой, c2 (1, n = 421) = 0,52, P = 0,470. Для интернализированных симптомов значимых различий по признаку пола не выявлено.

Уровень образования матерей также коррелировал с характером симптоматики у детей. Так, у детей, чьи матери имели образование на уровне средней школы или ниже, воспитатели чаще определяли высокий уровень сочетанной симптоматики, c2 (1, n = 421) = 16,68, = 0,001. В то же время не было выявлено значимой связи между уровнем образования матери и наличием у ребенка (по оценкам воспитателей) “чистых” интернализированных или экстернализированных симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Количество и процентное соотношение детей в группах с незначительно выраженной психопатологической симптоматикой, с “чистыми” и с сочетанными симптомами в сопоставлении с полом ребенка и уровнем образования матери*

 

 

 

 

 

Квартиль [quartile] указывает на место расположения данных выборки или распределения. Когда значение находится в зоне, где располагаются меньшие 25% наблюдаемых значений переменной, говорят, что оно расположено в нижнем квартиле; если же оно локализовано в зоне наибольших 25% значений, то говорят, что оно расположено в верхнем квартиле. — Ред.

Сроки первоначального воздействия депрессивных расстройств матери и симптоматика у детей

Воздействие в грудном возрасте (0–12 мес.)

Результаты первой серии логистического анализа показали, что когда дети с “чистыми” формами симптоматики рассматривались в совокупности с теми, у кого отмечались сочетанные симптомы, воздействие депрессивного расстройства матери на ребенка грудного возраста коррелировало с более частым развитием значительно выраженных интернализированных симптомов (отношение шансов ОШ = 3,01; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,55 – 5,83; P = 0,001) и значительно выраженных экстернализированных симптомов (ОШ = 2,15; 95%-ный ДИ 1,07 – 4,32; P = 0,016) (табл. 2). Однако когда дети со значительно выраженной сочетанной симптоматикой дифференцировались от тех, у кого наблюдались “чистые” симптомы, анализ с помощью полиномиальных логистических регрессий показывал наличие разницы в степени риска. В то время как у детей, на первом году жизни подвергавшихся воздействию депрессивного расстройства матери, воспитатели дошкольных учреждений более чем вдвое чаще отмечали значительно выраженную “чистую” симптоматику (ОШ = 2,23; 95%-ный ДИ 0,94–5,37; P = 0,035), соответствующая вероятность более чем удваивалась для значительно выраженной сочетанной симптоматики (ОШ = 5,00; 95%-ный ДИ 2,05–12,30; P < 0,001). Большое значение имеет тот факт, что воздействие депрессивного расстройства матери на ребенка в грудном возрасте не ассоциировалось с риском развития в будущем “чистых” экстернализированных симптомов. Эффекты ни одного из взаимодействий, включающих воздействие на первом году жизни, также не оказались статистически значимыми (табл. 3).

Таблица 2. Количество и процентное соотношение детей в группах с наличием психопатологической симптоматики, объединяющих “чистые” и сочетанные симптомы, в сопоставлении со сроками первоначального воздействия депрессивного расстройства матери и с полом ребенка

Таблица 3. Количество и процентное соотношение детей в группах с незначительно выраженной, “чистой” и сочетанной психопатологической симптоматикой в сопоставлении со сроками первоначального воздействия депрессивных расстройств матери и полом ребенка

N = 421.

Первоначальное воздействие в раннем детском/дошкольном возрасте (2–4 года)

Если дети с “чистыми” формами симптоматики рассматривались вместе с детьми с сочетанными симптомами, первоначальное воздействие депрессивных расстройств матерей на детей в раннем детском/дошкольном возрасте коррелировало с большей вероятностью обнаружения у них воспитателями значительно выраженных экстернализированных симптомов, но это касалось только девочек (ОШ = 4,30; 95%-ный ДИ 1,32–14,06; P = 0,008) (см. табл. 2). Но когда девочки со значительно выраженной сочетанной симптоматикой дифференцировались от девочек с “чистыми” симптомами, первоначальное воздействие в раннем детском/дошкольном возрасте ассоциировалось с риском развития значительно выраженных “чистых” экстернализированных симптомов (ОШ = 9,03; 95%-ный ДИ 2,16 – 37,71; = 0,002), но не сочетанной симптоматики (ОШ = 1,84; 95%-ный ДИ 0,27 – 12,43; P = 0,267). Воздействие депрессивных расстройств матери на детей в раннем детском/дошкольном возрасте не коррелировало с вероятностью значительно выраженных интернализированных симптомов (как в чистом виде, так и в сочетании). Эффекты взаимодействия, включающего воздействие в раннем детском/дошкольном возрасте и уровень образования матери, не были статистически значимыми (см. табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

Воздействие в грудном возрасте

Хотя большинство исследований, посвященных воздействию депрессивного расстройства у матерей на детей первого года жизни, ограничивались изучением или текущих реакций, или последствий, возникающих у ребенка в краткосрочном периоде, имеются данные о том, что влияние данного фактора в грудном возрасте связано и с более стойкими, долгосрочными нарушениями (Alpern & Lyons-Ruth, 1993; Sinclair & Murray, 1998; Murray et al., 1999). Наши выводы совпадают с изложенными в упомянутых работах: у детей, которые на первом году жизни подвергались воздействию депрессивного расстройства матери, воспитатели дошкольных учреждений чаще обнаруживали высокий уровень выраженности интернализированных и экстернализированных симптомов. Однако при дифференциации группы с сочетанными симптомами от групп с “чистой” симптоматикой становилось ясно, что рассматриваемое воздействие на грудных детей увеличивает риск развития проявлений экстернализации преимущественно на фоне значительно выраженных интернализированных симптомов.

Эти данные подтверждают мнение, что грудной возраст, по-видимому, представляет собой период, когда особенно легко может развиться предрасположенность к возникновению интернализированных симптомов в более позднем детском возрасте, так как именно на первом году жизни происходят важные процессы формирования отношений прочной, защищающей привязанности между матерью и младенцем, что, в свою очередь, закладывает основу для регуляции эмоций у ребенка (Campbell & Cohn, 1997). Наличие депрессивного расстройства у матери может помешать решению этих этапных задач, оказав тем самым долговременное влияние на дальнейшее аффективное, поведенческое и когнитивное развитие ребенка.

Первоначальное воздействие в раннем детском/дошкольном возрасте

Наши исследования показали, что первоначальное воздействие депрессивного расстройства матери на ребенка в раннем детском/дошкольном возрасте увеличивало риск развития значительно выраженных “чистых” экстернализированных симптомов, проявлявшихся в условиях детского учреждения, причем только среди девочек. Эти данные отличаются от полученных в результате других исследований (в процессе которых первоначальное воздействие в этом периоде развития ребенка не отграничивалось от случаев, когда воздействие приходилось на более ранний возраст), обычно обнаруживающих повышенный уровень сочетанных интернализированных и экстернализированных симптомов. Однако интерпретировать наши данные следует с осторожностью в связи с небольшими размерами выборки. Кроме того, сообщения о различиях по признаку пола в предыдущих работах, посвященных этой теме, были противоречивыми (см. обзорную статью Goodman & Gotlib, 1999).

Однако материалы предыдущих исследований содержат данные, позволяющие дать ряд правдоподобных объяснений такому повышению риска для девочек. Все предлагаемые интерпретации основываются на предположении, что девочки в большей степени, чем мальчики, идентифицируют себя с матерью. В той мере, в какой депрессия у матери может возникать в условиях психотравмирующей обстановки в семье (Cicchetti, 1998) — что, как известно, способствует развитию экстернализированных симптомов (Fendrich et al., 1990) и сопровождается повышенной раздражительностью и более жестким обращением с детьми со стороны родителей (см. обзоры Cummings & Davies, 1994; Goodman & Gotlib, 1999), — девочки могут быть особенно склонны к негативным реакциям. Более того, возможно, что именно перемена от нормального состояния здоровья матери и отношений защищенности в грудном возрасте к депрессивному расстройству матери в более позднем периоде оказывает исключительно глубокое отрицательное воздействие на девочек, которые особенно чувствительны к подобным изменениям.

Сроки воздействия на детей депрессивных расстройств матерей

Обобщая имеющиеся данные, можно сказать, что негативное влияние депрессивного расстройства матери может быть выражено сильнее при более раннем воздействии этого фактора на ребенка (Goodman & Gotlib, 1999). Не исключено также, что соответствующие последствия связаны с затяжным течением или с рецидивом расстройства у матери, приходящимся на период раннего детского/дошкольного возраста ребенка, так что основное значение имеет именно длительность воздействия, а не его сроки (Anderson & Hammen, 1993; Campbell & Cohn, 1997; NICHD Early Child Care Research Network, 1999). Однако результаты данной работы не изменяются, когда мы принимаем во внимание детей, подвергавшихся воздействию депрессивного расстройства матери в обоих рассматриваемых периодах. Хотя очень важно глубже изучить этот вопрос, полученные данные свидетельствуют, что воздействие в грудном возрасте оказывает значительное долговременное влияние на психопатологическую симптоматику у детей, что согласуется с выводами таких исследователей, как Murray с соавторами (Murray et al., 1999).

Разумеется, возможно, что трудный характер, а также эмоциональные и поведенческие нарушения у детей предшествуют началу депрессивного расстройства у матери, приходящегося на ранний детский/дошкольный возраст ребенка. Но хотя некоторые исследования показали, что отношения мать–ребенок носят реципрокный, а не односторонний характер (Hammen et al., 1991; Gotlib & Wheaton, 1997), другие работы убедительно демонстрируют, что депрессивное расстройство матери влияет на симптоматику ребенка независимо от того, какое влияние ребенок оказывает на мать (Murray et al., 1996).

Разграничение “чистых” и сочетанных симптомов

Данные настоящего исследования подчеркивают важность отграничения группы с сочетанными симптомами от групп с “чистыми” их формами. В той мере, в какой дети, подвергаясь в грудном возрасте воздействию депрессивного расстройства матери, испытывают нарушение отношений привязанности и защищенности, они могут стать особенно предрасположенными к развитию интернализированных симптомов, когда перед ними встанет задача построения новых взаимоотношений со сверстниками и воспитателями на первом году пребывания в дошкольном учреждении. Если нарушение отношений привязанности к тому же помешало формированию у ребенка навыков регулирования эмоций, это может повлечь за собой предрасположенность к развитию экстернализированных симптомов во время адаптации к условиям детского учреждения — в период, обладающий мощным психотравмирующим потенциалом. У девочек, в случае если они впервые подвергаются воздействию депрессивного расстройства матери в раннем детском/дошкольном возрасте — т. е. на этапе развития, когда важнейшей задачей является выработка способности к автономному функционированию и самоконтролю, — особенно велика вероятность развития “чистых” экстернализированных симптомов в дальнейшем, когда они столкнутся с новыми социальными взаимоотношениями в условиях непривычной для них структурированной среды группы дошкольного учреждения.

К сожалению, пытаясь четко определить и оценить психопатологическую симптоматику у детей, исследователи прилагали усилия для разграничения интернализированных и экстернализированных симптомов, но при этом обычно игнорировали те распространенные случаи, когда те и другие присутствуют одновременно (Zoccolillo, 1992). В то время как “чистые” формы симптомов могут часто (но не всегда) иметь иное происхождение, их смешанные формы с большей вероятностью возникают в связи с проблемами привязанности и нарушениями регуляции эмоций (Cole & Zahn-Waxler, 1992), берущими начало в грудном возрасте.

Отграничение сочетанных симптомов от “чистых” приобретает особое значение и при рассмотрении непосредственного влияния пола ребенка и уровня образования матери на характер клинической картины у детей. По данным настоящего исследования, мальчики чаще входили в группу с “чистыми” экстернализированными симптомами — возможно, ввиду того, что экстернализованные формы поведения в их “чистом” виде являются более “нормативными” для мальчиков, чем для девочек. Кроме этого, у детей, матери которых были менее образованными, чаще отмечалась сочетанная симптоматика. Эти данные показывают, что связь между социально-экономическим статусом семьи и экстернализированными симптомами, обнаруженная в других исследованиях (Sinclair & Murray, 1998), может фактически отражать связь социально-экономического статуса с соче- танной симптоматикой, а не с экстернализироваными симптомами как таковыми.

Клиническое значение

· Раннее распознавание и лечение депрессивных расстройств у матерей в послеродовом периоде имеет большое значение для выявления детей, подверженных повышенному риску развития в дальнейшем как “чистых” интернализированных симптомов, так и — в особенности — сочетанной симптоматики.

· Распознавание и лечение у матерей депрессивных расстройств, впервые возникающих в период, когда ребенок находится в раннем детском/дошкольном возрасте, может быть особенно важно для матерей девочек.

· Если у детей отмечаются экстернализированные симптомы, необходимо иметь в виду возможность наличия сопутствующих интернализированных симптомов, а также роль, которую могло сыграть в их развитии воздействие депрессивного расстройства матери, имевшее место в раннем возрасте ребенка.

Ограничения

· Анализируя выдвинутое предположение о значении сроков первоначального воздействия на ребенка депрессивного расстройства матери, исследователи, однако, не рассматривают возможное влияние других аспектов психопатологических расстройств у родителей (тяжесть и продолжительность; потенциальные вмешивающиеся факторы в виде коморбидных психических нарушений; психопатологические проявления у отца), а также роль психотравмирующих факторов окружения и индивидуальных особенностей ребенка.

· Ориентация на оценку симптоматики детей, выполняемую их воспитателями в течение года в дошкольном учреждении, ограничивает возможность обобщения полученных результатов с распространением их на более широкий круг проблем, включая тяжелые и стойкие (существующие на протяжении нескольких лет), а также охватывающие ряд сфер жизни ребенка (проявляющиеся как в детском учреждении или в школе, так и в домашних условиях) нарушения. Оценка воспитателями была выбрана с целью избежать систематической ошибки, связанной с депрессивными расстройствами у матерей, но такой подход сам по себе может стать источником смещения.

· Малые размеры выборок (особенно подгруппы девочек в группе с высоким уровнем “чистых” экстернализированных симптомов) говорят о необходимости повторения исследования с целью проверки полученных результатов.

Выражение признательности

Для выполнения этой работы Marylin J. Essex, Janet S. Hyde, Roseanne Clark, H. Hill Goldsmith, Marjorie H. Klein, Nancy A. Smider и Deborah Lowe Vandell получили грант Национального института психического здоровья; Marylin J. Essex также получила грант Сети фонда исследований психопатологии и развития (John D. Catherine T. MacArthur; руководитель David J. Kupfer, MD) и Висконсинского центра аффектологии (P50-MH53524; директор Richard J. Davidson). Особую благодарность выражаем руководителю проекта Jeffrey M. Armstrong, супервизорам Tracy Kryshak и Tracy Buechner, интервьюерам и многим студентам, которые кодировали интервью, а также семьям и воспитателям, много времени посвятившим выполнению проекта. Мы благодарны коллегам по Сети исследований MacArthur за их консультации и замечания и особенно Helena Kraemer за ее помощь в проведении статистического анализа.

ЛИТЕРАТУРА

Ablow, J.C., Measelle, J.R., Kraemer, H.C., et al. (1999) The MacArthur three-city outcome study: evaluating multi-informant measures of young children’s symptomatology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1580–1590.

Alpern, L. & Lyons-Ruth, K. (1993) Preschool children at social risk: chronicity and timing of maternal depressive symptoms and child behaviour problems at school and at home. Development and Psychopathology, 5, 371–387.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM-III-R). Washington, DC: APA.

Anderson, C.A. & Hammen, C.L. (1993) Psychosocial outcomes of children of unipolar depressed, bipolar, medically ill, and normal women: a longitudinal study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 448–454.

Boyle, M.H., Offord, D.R., Racine, Y.A., et al. (1993) Evaluation of the revised Ontario Child Health Study scales. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 34, 189–213.

Campbell, S.B. & Cohn, J.F. (1997) The timing and chronicity of postpartum depression: implications for infant development. In Postpartum Depression and Child Development (eds L.Murray & P.Cooper), pp.165–197. New York: Guilford.

Cicchetti, D., Rogosch, F.A. & Toth, S.L. (1998) Maternal depressive disorder and contextual risk: contributions to the development of attachment insecurity and behavior problems in toddlerhood. Development and Psychopathology, 10, 283–300.

Cole, P.M. & Zahn-Waxler, C. (1992) Emotional dysregulation in disruptive behavior disorders. In Rochester Symposium on Development Psychopathology: Vol. 4. Developmental Perspectives on Depression (eds D. Cicchetti & S.L. Toth), pp.173–209. Rochester, NY: University of Rochester Press.

Cummings, E.M. & Davies, P.T. (1994) Maternal depression and child development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 73–112.

Entwisle, D.R. & Alexander, K.L. (1989) Early schooling as a “critical period” phenomenon. In Sociology of Education and Socialization (Vol. 8) (eds K. Namboodiri & R.G. Corwin). Greenwich: JAI.

Essex, M.J., Boyce, W.T., Goldstein, L.H., et al. (2001) The confluence of mental, physical, social, and academic difficulties in middle childhood: II. Developing the MacArthur Health and Behavior Questionnaire. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, in press.

Fendrich, M., Warner, V. & Weissman, M.M. (1990) Family risk factors, parental depression, and psychopathology in offspring. Developmental Psychology, 26, 40–50.

Fergusson, D.M., Horwood, L.J. & Lynskey, M.T. (1995) Maternal depressive symptoms and depressive symptoms in adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 36, 1161–1178.

Field, T. (1992) Infants of depressed mothers. Development and Psychopathology, 4, 49–66.

Goodman, S.H. & Gotlib, I.H. (1999) Risk for psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychological Review, 106, 458–490.

Gotlib, I.H. & Wheaton, B. (eds) (1997) Stress and Adversity Over the Life Course: Trajectories and Turning Points. New York: Cambridge University Press.

Gotlib, I.H. & Goodman, S.H. (1999) Children of parents with depression. In Developmental Issues in the Clinical Treatment of Children and Adolescents (eds W.K. Silverman & T.H. Ollendick), pp.415–432. New York: Allyn & Bacon.

Hammen, C., Burge, D. & Adrian, C. (1991) Timing of mother and child depression in a longitudinal study of children at risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 341–345.

Hyde, J.S., Klein, M.H., Essex, M.J., et al. (1995) Maternity leave and women’s mental health. Psychology of Women Quarterly, 19, 257–285.

Lyons-Ruth, K. (1992) Maternal depressive symptoms, disorganized infant-mother attachment relationships and hostile-aggressive behavior in the preschool classroom: a prospective longitudinal view from infancy to age five. In Rochester Symposium on Developmental Psychopathology: Vol. 4. Developmental Perspectives on Depression (eds D. Cicchetti & S.L. Toth), pp.131–171. Rochester, NY: University of Rochester Press.

Murray, L., Fiori-Cowley, A. & Hooper, R. (1996) The impact of postnatal depression and associated adversity on early mother–infant interactions and later infant outcome. Child Development, 67, 2512–2526.

Murray, L., Sinclair, D., Cooper, P., et al. (1999) The socioemotional development of 5-year-old children of postnatally depressed mothers. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 1259–1271.

NICHD Early Child Care Research Network (1999) Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology, 35, 1297–1310.

Robins, L.N., Helzer, J.H., Croughan, J., et al. (1981) National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: its history, characteristics, and validity. Archives of General Psychiatry, 38, 381–389.

Sinclair, D. & Murray, L. (1998) Effects of postnatal depression on children’s adjustment to school. Teacher’s reports. British Journal of Psychiatry, 172, 58–63.

Zoccolillo, M. (1992) Co-occurrence of conduct disorder and its adult outcomes with depressive and anxiety disorders: a review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 547–556.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.