Вып. 19, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Nervure 2001-AvRiL; томе XIV, 3, pp. 14-18

Хроническое течение психических расстройств и терапевтические стратегии

J.-P. Chabannes (Saint-Egreve), В. Antoniol (Bordeaux), T. Bottai (Martigues), M.-J. Guedj (Paris), 
C. Jonas (Tours), V. Kapsambelis (Paris), P. Raymondet (Toulon), P. Tatu (Saint-Etienne), 
Y. Tyrode (Montfavet), M. Walter (Brest), M.N. Vacheron (Paris), M. Molko (Paris)
Chronicite et strategies therapeutiques
© 2001 Nervure. Printed by permission

На заседании нашей творческой группы некоторое время тому назад мы рассматривали проблему хронического течения психических расстройств и его последствий. Мы завершили наше обсуждение следующей фразой: “Наверное, полезно еще раз поставить вопрос о стратегиях, которые мы можем применять для того, чтобы наилучшим образом использовать предлагаемые нам новые методы оказания помощи”.

Поэтому сегодня мы хотим возвратиться к этому аспекту проблемы и предложить несколько направлений. Их цель — не закрыть обсуждение вопроса, а дать ориентиры, как нам кажется, основывающиеся на развитии новых методов и на критике отдельных подходов, которые должны остаться в прошлом.

ДОСТАТОЧНО ЛИ ТОЛЬКО ОСУЩЕСТВИТЬ ДЕИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЮ?

Наше обсуждение может легко свестись к двум простым положениям:

1. Хроническое течение шизофренического процесса неизбежно несмотря на те меры, которые мы можем предпринять.

2. Достаточно вывести пациента за стены психиатрической больницы, сохраняющие ей характер приюта, для того, чтобы рассчитывать на редуцирование признаков формирования хронического течения заболевания. В статье под названием “Хроническое течение, хронический больной, формирование хронического течения заболевания: как с этим быть?” мы призывали критично относиться к первому положению. Что касается второго, то его стоит рассмотреть, поскольку сейчас мы обсуждаем проблемы терапевтических стратегий.

В течение двух последних десятилетий система обслуживания пациентов, называвшихся “хроническими психотиками”, обогатилась новыми структурами, такими как лечебное жилье, центры помощи в трудоустройстве и защищенного трудоустройства (САТТР), а также специальные страховые общества (SMP и т. п.). Основной целью была признана деинституционализация. Раньше во французской психиатрии применялся термин “дезалие-низация”, с которым мы уже надеялись не встречаться со времени появления нейролептиков, а в настоящее время пользуются термином “деинституционализация”.

Следует констатировать, что, к сожалению, создание этих инструментов привело к появлению других типов формирования хронического течения заболевания и,

следовательно, других видов пациентов-“хроников”. И все-таки этот этап необходим для дальнейшего продвижения вперед.

Объективный клинический анализ когорт пациентов показывает, что нередко мы заменяли закрытое и целостное окружение (больница) окружением закрытым, но фрагментированным (система районирования). В большинстве случаев редко удается покинуть это окружение, а поэтому ограничиваются мероприятиями, связанными с психиатрической службой, которая предлагает пациентам вмешательства, имеющие то или иное отношение к лечению: консультации, посещения на дому, услуги дневных стационаров, различные виды деятельности медицинской службы района или направление в центры помощи в трудоустройстве и защищенного трудоустройства. Появился очень большой соблазн удовлетвориться уже одним тем, что пациент находится вне стен больницы. Мы не можем упрекнуть себя в том, что принимали участие в этом процессе. Более того, сейчас мы понимаем, что необходимо идти дальше несмотря на риск всего лишь “перевода” процесса формирования хронического течения из стационара во внебольничные условия. Некоторые идеи районирования следует сохранить, чтобы дать каждому возможность получать помощь, но некоторые идеи системы секторов должны быть отброшены с тем, чтобы открыть пациентам возможность воспользоваться разнообразными предложениями помощи и в особенности расширить связи между пациентом и окружением. Здесь нас следует правильно понять: мы не перечеркиваем того, что было сделано, а наоборот. С другой стороны, мы утверждаем, что недопустимо стоять на месте и что новые методы оказания помощи не должны исключаться из арсенала психиатрии. Это необходимо для дальнейшего развития службы в положительном направлении.

Однако необходимо привлечь внимание к двум аспектам, которые, как нам представляется, могут привести к отрицательным последствиям.

1. Смешивание программы и инструмента. Обычно это приводит к тому, что отдается предпочтение новым концепциям. Действительно, само по себе лечебное жилье не может представлять программу, оно — всего лишь инструмент, который будет помогать организовать или ускорить реализацию какого-либо проекта. В противном случае существует риск, что участие в таком проекте заведет в тупик, в который страдающий психозом индивид снова внесет застывшую симптоматику и аутизацию. Конечно, мы имеем здесь ввиду пациентов, у которых дефект еще окончательно не сформировался.

2. Смешивание дискретности этапов оказания помощи и их разнообразия. Последнее, учитывая его важную роль, обеспечивает возможности для того, чтобы покинуть на время свое окружение, а первое вполне может вылиться в простое отсутствие преемственности в оказании помощи. Пациент может “переносить” свой психоз из одной структуры в другую, войдя в систему дискретных этапов, не получая никакого разнообразия лечебных и реабилитационных мероприятий. Сколько застывшего мы видим в жизни некоторых пациентов, которые постоянно занимаются одной и той же деятельностью (поскольку в данном районе есть только такая возможность), приводящей к тому, что их участие в программе лечебного жилья полностью превращается в систему ритуалов, получают новый рецепт без малейшего изменения нейролептической терапии и регулярно посещают медицинскую сестру для введения депо-препарата, назначение которого не изменялось многие годы. Речь идет о процессе формирования хронического течения заболевания как следствии применения новых подходов, которые должны были бы содействовать деинституци-онализации, в то время как они даже не являются структурирующими элементами.

О НОВЫХ СТРАТЕГИЯХ:

БУДУТ ЛИ КАКИЕ-ЛИБО ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА?

Процесс формирования хронического течения заболевания, образно говоря, следует тенью за мероприятиями, содействующими процессу деинституционализации, проявляясь в различных формах и не сдавая позиций в сфере своего влияния.

Но в процессе модернизации наших терапевтических подходов к формированию хронического течения, по меньшей мере, можно поставить в заслугу то, что оно не совпадает с нашими желаниями, таким образом, оно должно изменять как наше отношение, так и факторы, препятствующие формированию хронического течения. Если мы должны принимать во внимание формирование хронического течения, это следует делать только в его временных рамках, а роль процесса формирования хронического течения как перехода к дефекту следует отвергать. Установка “этот пациент — хроник” — самое плохое начало для разработки планов реадаптации. “Болезнь является хронической, начиная с сегодняшнего дня необходимо бороться с факторами формирования хронического течения заболевания” — это, по-видимому, аксиома, из которой вытекают истинно лечебные цели.

Применение подходов, эффективность которых подтверждена опытом прошлого, также играет отрицательную роль в процессах формирования хронического течения заболевания, поскольку при этом не учитываются новые аспекты организации помощи. Необходимо отвергать мысль о том, что комбинацию двух нейролептиков, которые были основой лечения в подобных случаях десять лет тому назад, можно рекомендовать сегодня. В настоящее время у нас другие задачи, и мы должны пересмотреть наши правила, если хотим сохранить возможность гарантировать лучшее будущее нашим пациентам.

По-видимому, нерационально требовать достижения стабилизации состояния и считать ее единственным кри-

терием продолжения прежних методов лечения и реабилитации. Прежде всего, понятие стабилизации не является настоящим медицинским критерием; кроме того, такое состояние часто продолжает очень ярко сохранять элемент страдания, и, наконец, она служит препятствием для любых инициатив. Стабилизация как стимул для лечебной пассивности несомненно является фактором формирования хронического течения заболевания, так как она не способствует созданию новых возможностей, а вынуждает сосредоточиваться на состоянии пациента.

Двадцать лет тому назад план лечения хронического психоза основывался на необходимости избежать длительной госпитализации, сегодня он связан с интеграцией в сообщество с целью избежать формирования хронического течения заболевания во внебольничных условиях.

Инструменты, которыми мы располагаем, — система районирования, посещения на дому, лечебное жилье и т. п. — могут обрести новую жизнь, если их применять в комплексе и включать в более современную систему психиатрической помощи. Ибо о чем можно помышлять, если длительно применяемая фармакотерапия поддерживает снижение активности и когнитивного функционирования пациентов. С появлением новых антипсихотических препаратов, даже если не учитывать всех многообещающих прогнозов, открываются новые пути, и мы должны приложить максимальные усилия для открытия новых горизонтов. Это не просто переход от старого лекарственного препарата к новому — предполагаются радикальные изменения профессиональной культуры.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОСТРОЙ СТАДИИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ПРОЦЕССА ФОРМИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

Основной опасностью хронического течения как динамического процесса является зависимость — фактор формирования хронического течения заболевания. Основная опасность острого состояния — его рецидив. Здесь острое состояние рассматривается в том основном значении, которое мы определили в нашей статье “Место антипсихотических препаратов в лечении острых психозов”.

Таким образом мы сможем понять друг друга, говоря о взаимосвязи острого и хронического состояний, а также о том, что объединяет рецидив и зависимость. В тот момент, когда рецидив приводит к зависимости, проблема перемещается от острого состояния к хроническому. Одна из схем хронического течения (как динамического процесса) может иметь следующий вид (схема 1).

Схема 1. Динамика хронического течения заболевания, начиная с острой стадии

Истории болезни пациентов с так называемыми хроническими кризисными состояниями достаточно хорошо иллюстрируют наши соображения. После серии неудач в достижении стойкой и длительной ремиссии подобная ситуация легко может привести к бесконечному повторению обострений и к подлинному хроническому состоянию. Ибо рецидив не вызывает зависимости в тех случаях, когда при повторных обострениях мы используем терапевтические стратегии, которые отличаются от предыдущих. Именно в этих рамках происходит динамика процесса формирования хронического течения. Поэтому рецидив может или даже должен восприниматься как новый шанс провести лечение по-новому. Таким образом, эта точка зрения позволяет сделать важный вывод: стереотипное лечение должно настораживать в отношении формирования хронического течения.

Исходя из гипотезы, что при хронических психозах существует этиологический фактор, являющийся основой кризисного состояния, понятно, что при лечении только его проявлений неотложность мер не позволяет влиять на этиологический фактор. Однако со временем, видя, что наступает благоприятный момент, мы начинаем воздействовать, как косвенно, так иногда и прямо, и на этиологический фактор.

Если лечащий врач не придает должного значения этим вопросам, он может повторно использовать те же вмешательства. В таком случае острое состояние теряет свое качество благоприятного момента, повторяясь по типу клише, что представляет собой путь к процессу формирования хронического течения заболевания.

Таким образом, лечение острого состояния, кроме функции редуцирования существующей симптоматики, должно выполнять профилактическую роль в отношении развития рецидивов. Такие меры полностью направлены против процесса формирования хронического течения заболевания, и это необходимо учитывать при оказании неотложной помощи.

ЛЕЧЕБНЫЕ СТРАТЕГИИ, УРОВНИ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ

Хроническое заболевание имеет два исхода:

1) выздоровление,

2) дефект.

Каждый из этих двух исходов может иметь разные уровни — от частичного улучшения до полного выздоровления и от легкого дефекта до глубокого. Сложнее оценить сочетание текущего процесса с дефектом. Если состояние пациента соответствует критериям диагностики дефекта, он переходит на новый уровень, на котором происходит социальное признание этого факта, в связи с чем вклад медицинской помощи уже не может оцениваться однозначно. Лечение, которое до этого момента считалась восстановительным, будет принимать характер заместительного или паллиативного. Как следствие, процесс формирования хронического течения приводит к тому, что пациент становится “хроником” (состояние).

Поэтому необходимо четко разграничить два явления: непрерывное прогрессирование болезни, по-прежнему требующее в основном медицинской помощи (даже если при лечении используются социальные методы) с более или менее высоким уровнем восстановления функционирования и сформировавшееся хроническое течение (состояние), когда нужно воздействовать

на формирующийся дефект. Первое можно рассматривать как гарантию неперехода ко второму. “Меры по реадаптации начинаются одновременно с началом лечения” (Sivadon), более того, они сегодня являются частью лечения. Весь смысл наших действий состоит в том, чтобы при длительно текущих заболеваниях так было всегда (схема 2).

Схема 2 Хроническое течение

Даже если роль психотерапевтических методов и лекарственной терапии может уменьшаться, она всегда остается важнее социальной помощи. Следовательно, мы имеем дело с хроническим процессом, который, однако, связан с частичным улучшением, позволяющим более или менее полно адаптироваться к окружению. И наоборот (схема 3), когда роль чисто медицинских вмешательств ослабевает по сравнению с ролью мер социальной помощи, при хроническом течении заболевания мы получим пересечение двух кривых. Точка пересечения и есть моментом начала процесса формирования хронического течения заболевания.

Схема 3 Формирование хронического течения заболевания

Хотя эти два типа развития заболевания под влиянием различных видов помощи в значительной степени различаются, общим для них является одинаковое начало, и это может маскировать существенную опасность. Единственное, что поможет их различить, так это наша способность прогнозировать ситуацию, а именно в каком случае эти кривые никогда не пересекутся или же пересекутся в очень отдаленном будущем.

Вначале в обоих случаях помощь будет заключаться в проведении лекарственной терапии, которую следует очень быстро приводить в соответствие с состоянием пациента с тем, чтобы стимулировать развитие заболевания по схеме 2. В частности, в настоящее время новые антипсихотические препараты должны использоваться шире, чем классические нейролептики. Последние, хотя они были нашими единственными помощниками в течение многих десятилетий, сегодня можно подвергнуть серьезной критике, но при этом не следует умалять их прошлых заслуг. Однако на сегодняшний день мы можем считать, что они устарели и уже неспособны выполнять все те функции, которые им приписывались в прошлом.

Что касается нарушений, вызываемых лекарственными препаратами, то они способствуют развитию заболевания по схеме 3 по двум основным причинам:

1) несоблюдение режима приема лекарственных препаратов (в связи с неприятными побочными эффектами), способствующее развитию рецидива, определение которого приведено выше;

2) снижение некоторых функций, необходимых для того, чтобы обходиться без социальной помощи. Появление новых антипсихотических препаратов в

значительной степени способствовало положительным сдвигам в отношении этих двух аспектов, даже если эти средства не дают полной гарантии во всех сферах нашей деятельности. В частности, нельзя принимать за истину некоторые преувеличенные характеристики антипсихотических препаратов, которые не оправдываются в условиях клинической реальности.

Однако на недавней конференции в Чикаго Американская психиатрическая ассоциация предписала в качестве одного из правил применять при всех типах шизофрении в первую очередь новые антипсихотические препараты.

Это, конечно, может существенно повлиять на практику особенно тех учреждений, которые в течение длительного времени считали применение классических нейролептиков довольно удобным методом лечения кризисных состояний и видели будущее связанным с теми же лекарственным препаратами, позволяющими достигать “седативного эффекта”.

Наше мнение почти полностью совпадает с мнением наших американских коллег, хотя мы позволим себе дать несколько рекомендаций. В плане психофармакотерапии основой лечения хронических психозов должны быть новые антипсихотические препараты. Традиционные нейролептики могут в основном применяться в двух случаях.

1. В качестве дополнения при купировании кризисных состояний. При этом в основном используется их се-дативное действие. В этих же целях можно рассматривать возможность применения других средств с транквилизирующим действием. Однако такое дополнение должно быть действительно дополнением; следует как можно раньше снижать дозы или отменять препарат, повторное назначение допускается только в случае острой необходимости.

2. Для лечения психозов в тех случаях, если новые антипсихотические препараты оказываются неэффективными. Таким образом, традиционные нейролептики займут свое место в лечении.

Остается несколько вопросов, ответы на которые мы еще не сформулировали.

1. Можно ли менять стратегию лечения при ведении пациентов, болеющих много лет и длительное время получающих традиционные нейролептики? Мы считаем, что можно, но никоим образом это изменение не должно вноситься изолированно от общего подхода, к тому же у лечебного коллектива появляются новые обязательства по отношению к пациентам.

2. Нередко удобно применять препараты-ретарды. Высказывалось мнение о том, что пролонгированные формы нейролептиков в обозримом будущем не утратят своего значения.

3. Риск возврата острой симптоматики остается реальностью, которую необходимо учитывать при оценке прогноза для пациентов. Возможно, этот риск нельзя рассматривать одинаково для человека в возрасте старше 60 лет, функционирование которого осуществляется на достаточном уровне, а именно с адекватным лечением и стабильной психотической симптоматикой, и у молодого человека в возрасте 35 лет, для которого важное место в лечебном плане занимают ре-адаптационные мероприятия.

Необходимо также найти для каждого предложенного нам антипсихотического препарата схему дозирования на большом интервале времени. Эта практика, несомненно, будет способствовать расширению опыта каждого специалиста, если он будет стремиться накапливать и распространять такой опыт.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ КАСАЮТСЯ НЕ ТОЛЬКО ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ

Говоря об оказании социальной помощи на ранних этапах как лучшем варианте обеспечения будущего, следует помнить, что некоторые меры, часто применяемые в качестве “протезирования”, например пособия для инвалидов (ААН), попечительство, одновременно могут быть причиной формирования хронического течения заболевания.

Следует обратить внимание, что даже в тех сферах, которые определенно относятся к правам пациента как человека, важно создать возможности для максимального количества альтернативных решений с целью расширить жизненные горизонты.

Если пациент во время консультации жалуется на отсутствие денег, довольно часто у нас есть только одна альтернатива: пособие для инвалидов (ААН) или социальный денежный минимум (RMI). Решая этот вопрос, психиатр должен представлять себе будущее при различных возможных решениях, так как преимущества и недостатки этих вариантов не всегда равноценны. Пособия для инвалидов (ААН) представляют собой признанную систему, она довольно доступна, но может стигматизировать человека с дефектом (что отражено в названии) и помешать восстановлению активной деятельности. Наоборот, социальные пособия RMI или CES иногда, по-видимому, более приемлемы, но есть сложности с их оформлением, к тому же высок процент отказов в их назначении. Таким образом, возможны альтернативы. Кроме помощи со стороны социального работника, необходимо участие врача, поскольку он также подготавливает пациента к использованию различных возможностей. Эта помощь, по нашему мнению, должна оставаться в рамках мер, направленных против процесса формирования хронического течения заболевания. Действительно, если важно развивать лечебные стратегии, которые оставляют пространство для различных возможностей, любое решение, как бы оно ни было приспособлено к сложившейся ситуации, должно соответствующим образом регулярно пересматриваться для того, чтобы не привести к формированию хронического течения заболевания.

Можно провести аналогию с хирургией. Кресло-коляска, часто используемое при лечении пожилых людей с переломом шейки бедра, создает определенную возможность передвигаться в пространстве и относительную автономию. Однако наши коллеги ортопеды хорошо знают, что широкое и слишком длительное использование этого приспособления может, в свою очередь, привести к необратимому дефекту.

Хотя у нас нет таких жестких стандартов, как у хирургов (два месяца в кресле-коляске после перелома шейки бедра), все же мы можем в каждом случае оценивать воздействие наших “протезов” на пораженную систему и должны уметь регулярно пересматривать предыдущие рекомендации, иногда полезные, которые, однако, могут стать опасными.

Это касается и пособий для инвалидов, и направления в центр помощи в трудоустройстве, и программ поддержки инвалидов, и пребывания в системе лечебного жилья и т. д.

Участвуя во всех этих сферах деятельности наряду с другими медицинскими работниками мы, психиатры, также оказываем ятрогенное воздействие. Это тем более важно и злободневно, так как может касаться пациентов все более молодого возраста, ведь мы начинаем оказывать помощь на все более ранних этапах заболевания, а даже в подростковой психиатрии некоторые клинические факты спорны.

НЕОБХОДИМО ЛИ РАБОТАТЬ В СЕТИ?

Каковы бы ни были факторы прогрессирования шизофрении, необходимо соблюдать одно правило, а именно: не следует отрывать человека от социального окружения. Посоветовать ему, чтобы он находился на определенной дистанции от патогенной семейной среды, не означает полного отрыва от его окружения. Для этого необходимо систематически оказывать помощь семьям, если даже иногда это рискованно. Именно здесь находится начало сети, так как семья становится, благодаря полученным от нас знаниям, более или менее активным партнером в оказании помощи. Это касается также всех структур, которые включены в сеть (общежития, центры подготовки, кураторы и т. п.). Необходимо преодолеть два препятствия:

1) избежать передачи пациента в структуру, не связанную с оказанием помощи, структуру, так или иначе исключенную из этой сферы, вовремя понять, что это “тупик”. Освободившись (временно) от пациента, лечебное учреждение не сможет влиять на его ведение и, скорее всего, будет свидетелем неблагоприятного развития процесса, когда упомянутой структуре не удастся справляться с большой нагрузкой;

2) избежать изолированности структур, излишне разделяя различные возможности получения помощи. Такая ситуация определенно будет способствовать развитию психотического процесса и приведет к формированию его хронического течения.

Таким образом, больничный психиатр и его сотрудники должны стать организаторами многопрофильной помощи, которую они не оказывают в полном объеме, но координируют в целях интеграции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая картина хронического течения заболевания, как ее описывал Pinel, не изменилась до настоящего времени, но у нас появились другие задачи. Выписка пациента из больницы ни в коем случае не может быть самоцелью. Редукция симптоматики ни в коей мере не может быть нашей единственной заботой. Обеспечение соблюдения пациентом общественного порядка ни в коей мере не может быть нашей единственной проблемой.... Сегодня мы должны рассматривать пациента, страдающего шизофренией, как индивида, будущее которого совсем другое, чем-то, о котором мы могли думать всего двадцать лет назад. Нам предоставлены новые средства; их применение в рамках глобальной стратегии позволит придать новое содержание нашим медицинским вмешательствам, но для того чтобы это сделать, нужно не бояться разрабатывать и внедрять новые терапевтические стратегии.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.