Вып. 19, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 107-116

Лечение тревоги, 
осложненной злоупотреблением психоактивными веществами

Anne Lingford-Hughes, John Potokar & David Nutt
Адрес для корреспонденции: David Nutt, Psychopharmacology Unit, School of Medical Sciences, University of Bristol, Bristol BS8 1TD, UK; tel: 0117925 3066; fax: 0117927 7057. E-mail: David. J.Nutt@bristol.ac.uk
Treating anxiety complicated by substance misuse
© 2002 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Anne Lingford-Hughes и John Potokar — старшие лекторы Бристольского университета. Anne Lingford-Hughes - почетный консультант-психиатр Бристольской специализированной наркологической службы (для больных алкоголизмом) (Avon and Wiltshire Partnership Mental Health Trust). Dr. John Potokar — почетный консультант-психиатр в Бристольской Королевской лечебнице. В настоящее время David Nutt — профессор отдела психофармакологии, заведующий кафедрой клинической медицины и декан факультета клинической медицины и стоматологии, функционирующего на базе Бристольского университета. Научно-исследовательская программа отдела психофармакологии включает тревожные расстройства, синдром зависимости и методы нейровизуализации.

Существует тесная связь между тревожными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами. В этой статье мы уделяем основное внимание злоупотреблению алкоголем, но кратко упоминаем также о других психоактивных веществах, принимаемых для облегчения тревоги, и о тех, которые вызывают ее.

Термин “злоупотребление” важен и ему следует дать определение. Многие люди употребляют алкогольные напитки или запрещенные наркотики без каких-либо явных последствий. Как только употребление приобретает форму проблемного (при любом уровне потребления), более адекватным становится термин “злоупотребление”.

Последние исследования, в которых изучалась молекулярная основа тревожных расстройств, помогут не только объяснить эту тесную связь, но и углубят наше понимание механизмов действия алкоголя на нейрохимические процессы в головном мозге. Мы делаем обзор полученных данных и описываем, как с их помощью проводить диагностику и лечение пациента с сопутствующими расстройствами. Передовые методы лечения пациентов с двойным диагнозом изучаются в немногих исследованиях, однако несколько лекарственных препаратов все же официально разрешены для лечения отдельных тревожных расстройств и, по-видимому, полезны в комбинации с методами лечения злоупотребления алкоголем.

До недавнего времени слово “тревога” употреблялось как общий термин, который охватывал спектр состояний — от нормальной человеческой эмоции до выраженных патологических состояний. 1970—1980-е годы предвещали начало более строгого подхода к дискретному комплексу симптомов, которые составляют отдельные тревожные расстройства. Это не только помогло разработать новые терапевтические методы, но и

позволило исследователям изучить патофизиологические основы различных расстройств. В МКБ—10 (World Health Organization, 1992) выделяются такие тревожные расстройства: фобическое (социальное, простое, агора-фобическое), генерализованное, паническое и обсессивно-компульсивное. Из перечисленных расстройств последнее менее тесно связано со злоупотреблением психоактивными веществами.

Хотя фармакологические и психологические методы лечения тревожных расстройств эффективны, для облегчения симптомов тревоги чаще всего употребляют рекреационные средства, в основном алкоголь. Широкая доступность и относительно низкая стоимость способствуют широкому использованию алкоголя в качестве социального “любриканта”. Также ценится его краткосрочное вызывающее эйфорию действие, однако его часто используют и для самолечения тревожных расстройств, пониженного настроения, нарушений сна. Результаты проспективных исследований показывают, что со временем во взаимодействиях между алкогольной зависимостью и тревожными расстройствами отмечаются реципрокные причинные связи: тревожные расстройства приводят к алкогольной зависимости и наоборот (Kushner et al, 1990).

ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА И ТРЕВОГА

В МКБ—10 перечислены несколько поведенческих и психических расстройств (например, острая интоксикация, синдром зависимости и синдром отмены), которые вызваны злоупотреблением психоактивными веществами, включая алкоголь, другие седативные препараты, опиоды, каннабоиды, стимуляторы центральной нервной системы, в частности кокаин, амфетамин и кофеин, галлюциногены и табак. Взаимосвязь между тревогой и злоупотребление другими психоактивными веществами описано в табл.1.

Таблица 1. Тревога как признак злоупотребления психоактивными веществами

АЛКОГОЛЬ И ДРУГИЕ СЕДАТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Алкоголь является быстродействующим и эффективным анксиолитическим средством, однако он также может вызывать выраженную тревогу, особенно при чрезмерном употреблении. Прекращение употребления сопровождается тревогой, побуждающей принять большую дозу алкоголя; таким образом формируется порочный круг, включающий тревогу и потребление алкоголя (рис. 1). Пациенты с паническим расстройством и алкогольной зависимостью не способны дифференцировать симптомы паники (за исключением тремора) и признаки похмельного синдрома (синдрома отмены) (George et al, 1988).

Тревога обычно присутствует как симптом синдрома отмены алкоголя, вначале в виде “ознобов и потоотделения”, когда концентрация алкоголя в крови снижается. Raistrick (2000) недавно провел обзор методов лечения синдрома отмены. Алкоголь имеет много общих с бензодиазепинами и барбитуратами фармакологических свойств и действий. Эти лекарственные препараты назначаются как седативные, анксиолитические, снотворные или противосудорожные средства. Бензодиазепины краткосрочного действия имеют более высокий потенциал вызывать привыкание к ним, чем бензодиазепины длительного действия. Неудивительно, что тревога обычно связана с отменой бензодиазепинов. В обычной клинической практике трудно определить, при какой дозе и в течение какого времени после приема производные бензодиазепина вызывают выраженный синдром отмены; но в рекомендациях последнего выпуска Британского справочника лекарственных средств (BNF; British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001) их предлагается назначать только при “инвалидизирующих” состояниях и не дольше четырех недель. Однако важно отметить, что бензодиазепины гораздо безопаснее, чем алкоголь, а у пациентов с тревожными расстройствами длительное употребление бензо-диазепинов иногда показано в тех случаях, когда другие лекарственные препараты не помогают.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ И ТРЕВОГА: БОЛЕЗНЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

Алкоголизм и социальное тревожное расстройство являются наиболее распространенными (после депрессии) психическими расстройствами (Kessler et al., 1997) и часто сопутствуют друг другу, затрудняя лечение обоих заболеваний.

Было проведено несколько популяционных исследований распространенности тревоги и алкоголизма, в которых подробно изучалась их коморбидность. Люди с тревожным расстройством имели примерно удвоенный шанс иметь и расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивными веществами (табл. 2). Оно обычно отмечается у 25—33% больных с тревожным расстройством, при этом у женщин частота коморбидности выше. Тревожное расстройство, как правило, предшествует развитию зависимости или нарушениям, вызванным употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Эти данные последовательны, однако они не подтверждают “гипотезу о самолечении”. Исключением является паническое расстройство, которое может возникать вследствие злоупотребления алкоголем (Merikangas et al., 1998).

В популяциях пациентов с социальным тревожным расстройством показатель распространенности случаев злоупотребления алкоголем на протяжении жизни составляет 22%, при этом его распространенность среди тех, кто обращается за помощью по поводу алкогольных нарушений, достигает 15% (Regier et al., 1990). Частота тревожных расстройств у стационарных пациентов с алкогольной зависимостью колеблется от 22,6 до 68,7%, при этом обычно преобладают фобии (Kushner et al., 1990). Следовательно, примерно 20-25% пациентов с диагнозом алкогольных нарушений или социального тревожного расстройства будут также страдать другим расстройством. Среди лиц, которые злоупотребляют алкоголем или страдают алкогольной зависимостью (DSM— III—R), показатель распространенности социального тревожного расстройства среди женщин выше, чем среди мужчин (отношение численности мужчин к численности женщин составляет 30%: 19%; Kessler et al., 1994, 1997).

Частота тревожных расстройств у злоупотребляющих психоактивными веществами также довольно высокая. Как показало исследование, в котором изучались лица, злоупотребляющие психоактивными веществами и обращающиеся в лечебные учреждения, показатель распространенности фобического расстройства на протяжении жизни составлял 26% среди мужчин и 45% — среди женщин (Krausz et al., 1998). Другие тревожные расстройства диагностировались у 10% мужчин и у 22% женщин. В популяции амбулаторных пациентов, получающих поддерживающую метадоновую терапию, показатель распространенности какого-либо тревожного расстройства на протяжении жизни составил 6,1% среди мужчин и 10,7%— среди женщин. Чаще всего диагностировали простую фобию (у женщин) и паническое расстройство (у мужчин) (Brooner et al., 1997).

Таким образом, в популяциях лиц, как злоупотребляющих психоактивными веществами, так и страдающих тревожным расстройством, вероятность диагностики сопутствующего расстройства высокая. Обычно в случае коморбидности гораздо труднее лечить каждое расстройство, а поэтому врач должен знать не только о том, почему возникает такая связь, но и о том, как распознавать и лечить эти сопутствующие друг другу расстройства.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И ПРОБЛЕМЫ

Одновременное формирование злоупотребления алкоголем и возникновение тревоги позволило сделать предположение об этиологической связи между ними. Описываются как биологические, так и психосоциальные факторы. Широко поддерживается общее представление об алкоголе как источнике “смелости во хмелю”, помогающем людям с социальной тревогой принимать участие в значимых общественных мероприятиях. Эту гипотезу о самолечении подтверждают результаты исследований, в которых изучалась распространенность тревоги (Merikangas et al., 1998). В них показано, что социальная тревога и фобии обычно предшествуют началу злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами. С другой стороны, паническое расстройство не обязательно подчиняется этой закономерности и у некоторых пациентов явно возникает при алкогольной зависимости.

Таблица 2. Отношение шансов развития дополнительного расстройства (нарушений, вызванных употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, либо синдрома зависимости) при каком-либо тревожном расстройстве

ЕСА — эпидемиологический район обслуживания (Regier et al., 1990); НИК — Национальное исследование коморбидности (Kessler et al., 1997); МКПЭ — Международный консорциум в психиатрической эпидемиологии (Merikangas et al., 1998).

Сочетание расстройств не обязательно отражает прямую причинную взаимосвязь. На самом деле уязвимость в отношении обоих расстройств может возникать вследствие воздействия какого-нибудь другого фактора, например генетического, семейного или биологического.

Было разработано несколько исследовательских подходов к изучению анксиолитических эффектов алкоголя. Не все исследования подтверждают, что алкоголь является анксиолитиком; определенную роль играют такие факторы, которые составляют определение тревоги (напряженность, страх, фрустрация, стресс и т. д.), количество потребляемого алкоголя, прежний опыт, обстоятельства и ожидания (Kushner et al., 1990). Например, у пациентов с социальным тревожным расстройством алкоголь сам по себе не устранял тревогу, вызванную предстоящим публичным выступлением, но благодаря вере в его действенность она все же исчезала (Himle et al., 1999).

С психиатрической точки зрения взаимосвязь между употреблением алкоголя и тревожными расстройствами нельзя понять, не зная того, как он воздействует на передачу нервных импульсов в головном мозге, а также не зная роли нейротрансмиттеров при этих расстройствах. В прошлом полагали, что тревожные расстройства носят исключительно функциональный характер, не имеют реальной биологической основы, кроме того, алкогольную зависимость нередко считали результатом конституциональной слабости. В настоящее время совершенно ясно, что нейротрансмиттеры и функции рецепторов изменяются как при тревожных расстройствах, так и при алкогольной зависимости. По-видимому, в этой взаимосвязи особенно важное значение имеют три ней-ротрансмиттерные системы, а именно ГАМК-ергическая (у-аминомасляная кислота), серотониновая (5-НТ) и но-радреналиновая.

ГАМК-ергическая система

Алкоголь воздействует на несколько нейротрансмит-терных систем (см. Nutt, 1999). Анксиолитическое действие, по-видимому, обусловливается в основном его влиянием на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. Эти рецепторы также играют определенную роль в развитии толерантности, зависимости и синдрома отмены, которые могут возникать вследствие употребления алкоголя или бензодиазепинов. ГАМК является основной ингиби-торной трансмиттерной системой в центральной нервной системе; ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы имеют несколько различных функциональных форм с различной чувствительностью к алкоголю и бензодиазе-пинам. Например, при изменении у мышей элемента al в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторе диазепам уже не проявлял седативного действия, а при изменении элемента а2 — анксполитического (Rudolph et al., 2001).

Поскольку алкоголь является агонистом ГАМК-бен-зодиазепиновых рецепторов, высказывалось предположение, что гипофункция этой системы способствует развитию предрасположенности к алкоголизму. Краткосрочное воздействие алкоголя повышает функцию ГАМК-ергической системы, а долгосрочное воздействие сопровождается уменьшением концентрации и снижением функции ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. Предполагалось, что такое уменьшение имеет

большое значение как нейробиологический механизм, лежащий в основе развития толерантности. Исследования с применением методов нейровизуализации подтвердили уменьшение концентрации ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов преимущественно в лобных долях у абстинентов с алкогольной зависимостью (например, Lingford-Hughes et al, 1998).

Получены также данные об изменении функции ГАМК-ергической системы при тревожных расстройствах. Пациенты с паническим расстройством, по-видимому, недостаточно чувствительны к действию бензодиазепинов (Roy-Byrne et al., 1989), что свидетельствует об изменениях в “точке” связывания рецепторов. Это, наряду с паникогенными эффектами флумазенила (flumazenil), антагониста бензодиазепина, указывает на измененную функцию ГАМК-ергической системы, которая может лежать в основе повышенной тревоги у этих пациентов. Длительное употребление бензодиазепинов у пациентов с тревожными расстройствами сопровождается снижением чувствительности ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов (Potokar et al., 1999). Мы располагаем некоторыми предварительными данными о том, что алкогольная зависимость также приводит к снижению чувствительности ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов. Более того, Malizia и коллеги (1998), используя позитронно-эмиссионную томографию, обнаружили уменьшение глобального связывания ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов у пациентов с паническим расстройством по сравнению с соответствующим образом подобранной контрольной группой, подчеркнув тем самым значимую роль этой рецепторной системы при данном расстройстве.

СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Данные исследований, проводившихся в различных направлениях, указывают на значимую роль серотонина (5-НТ) при тревоге и алкоголизме (Nutt & Cowen, 1987; Heinz et al., 2001). Некоторые серотонинергические лекарственные препараты эффективны в лечении тревожных расстройств, многие из них лицензированы (см. ниже и табл. 3).

При алкоголизме низкая функция 5-НТ ассоциируется с алкоголизмом типа 2, при котором наблюдаются раннее начало заболевания, импульсивность, признаки антисоциального расстройства личности и положительный семейный анамнез (Heinz et al, 2001). В этой популяции лиц с алкогольной зависимостью увеличение концентрации серотонина (5-НТ) (с от-хлорофенилпиперазином (тСРР), смешанным агонистом/антагонистом 5-НТ) усиливало желание выпить (George et al, 1997) (рис. 2).

НОРАДРЕНЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Считается, что повышенная активность норадренер-гической системы лежит в основе многих симптомов отмены алкоголя или других психоактивных веществ, включая возбуждение, тревогу, потливость и тахикардию (George et al, 1990). Эти симптомы можно контролировать с помощью лофексидина (lofexidine), агониста а2-рецепторов, который снижает норадренергический выброс из ствола мозга. Этот препарат все чаще используется с целью устранения синдрома отмены опиатов, но последнее исследование показало его неэффективность у пациентов, подвергающихся стационарной детоксикации при алкоголизме (Keaney et al., 2001). Дисфункциональная норадренергическая система также имеет отношение к тревоге и служит еще одним общим биологическим субстратом как тревоги, так и злоупотребления психоактивными веществами. Психоактивные вещества, например амфетамины и кокаин, которые повышают концентрацию норадреналина, являются анксиогенными, хотя клонидин, агонист а2-рецепторов, снижает уровень тревоги и в некоторой степени ослабляет проявления спонтанного и вызванного лактатом панического состояния (Coplan et al, 1992).

Таблица 3. Показания для проведения лекарственной терапии и возможные осложнения, вызываемые назначенными препаратами1

ИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина; ИОЗНа — ингибитор обратного захвата норадреналина; НаССА — норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант.

1 Поражение печени (почек) влияет на дозировки большинства лекарственных препаратов, а тяжелые поражения часто служат противопоказанием для их назначения (см. последнее издание Британского справочника лекарственных средств). Поскольку у многих пациентов с тревожными расстройствами легко возникают побочные эффекты, лечение лекарственными препаратами следует начинать с низкой дозы, постепенно повышая ее.

Таким образом, каждое из расстройств — тревога и злоупотребление алкоголем — может давать начало другому, но их взаимосвязь сложна. Сходные особенности основной причины злоупотребления психоактивными веществами и тревожного расстройства позволяют предположить, что можно эффективно воздействовать на их общий механизм для устранения обоих.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Симптоматическое и функциональное улучшение состояния пациента с сопутствующими расстройствами, по-видимому, существенно зависит от трех факторов:

диагностируется ли тревожное расстройство, диагностируется ли какая-либо степень злоупотребления алкоголем (например опасное, с вредными последствиями или зависимое) и изучена ли взаимосвязь между обоими.

Существует много причин, по которым люди с тревожным расстройством начинают и продолжают злоупотреблять алкоголем и почему современное лечение пациентов нельзя назвать оптимальным. Среди таких причин можно назвать доступность алкоголя, неспособность пациентов и врачей распознавать патологическую тревогу и неточность информации о возможных вариантах лечения или отсутствие таковой. Чтобы заниматься некоторыми из этих факторов, важно уделять внимание подготовке врачей и обучению пациентов.

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ 

Оценка тревоги

Важно установить, есть ли у пациента дискретное тревожное расстройство с возможным сопутствующим расстройством. Обследуя пациента “с тревогой”, следует задать три вопроса: страдает ли он тревожным расстройством; к какому типу это тревожное расстройство относится; отмечается ли какое-либо сопутствующее расстройство?

Тревога является нормальной человеческой эмоцией, уровень которой повышается и снижается в ответ как на внешние, так и на внутренние сигналы. Патологическая тревога (“тревожное расстройство”) отличается интенсивностью, продолжительностью, автономией (т. е. она протекает сама по себе) и сопровождается функциональными нарушениями (которые часто проявляются в виде изменений поведения).

Если предполагается диагноз тревожного расстройства, бывают ли панические приступы? Они часто не идентифицируются, врач спрашивает только о недавнем прошлом, тогда как при естественном течении панических приступов их интенсивность со временем нередко уменьшается. Полезно спрашивать, переживал ли пациент внезапную волну тревоги, которая ошеломляла его и сопровождалась типичными соматическими и когнитивными симптомами. При положительном ответе врач должен узнать, когда впервые это случилось — об этом часто сохраняются очень подробные воспоминания, которые могут объяснить избегающее (агорафобическое) поведение в последующем. Если получены анамнестические сведения о панических приступах, следует выяснить, вызваны ли они какими-нибудь стимулами (социальное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или специфическая фобия) или возникают спонтанно (паническое расстройство)?

Каждого пациента, который обращается за помощью с симптомами тревоги, следует спрашивать о его отношении к алкоголю; если получены сведения о чрезмерном употреблении (опасном, с вредными последствиями или зависимом), необходимо обследовать его на наличие тревожных расстройств. Полезным инструментом является опросник “Тест на наличие расстройств, вызванных употреблением алкоголя” (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT), рекомендованный Всемирной Организацией Здравоохранения для повседневного применения (Saunders et al., 1993).

Важно установить последовательность развития клинических нарушений. Было ли тревожное расстройство до злоупотребления алкоголем (например, паническое расстройство, общее тревожное расстройство)? Полезно психиатрическое просвещение. Часто пациенты ни за что подробно не расскажут о симптомах тревоги и не склонны связывать расстройство алкогольного происхождения с тревогой.

Оценка злоупотребления психоактивными веществами

Понятно, насколько важно комплексное обследование каждого пациента. Хотя обычно считают, что пациенты неточно рассказывают о том, сколько они в действительности употребляют алкоголя и других психоактивных веществ, это не всегда бывает именно так, поэтому такое представление не должно препятствовать сбору анамнестических сведений. Данные можно также получить во время соматического обследования: следы от уколов или “дорожки” свидетельствуют о внутривенном употреблении психоактивных веществ, а эритема ладоней — о злоупотреблении алкоголем. Анализ мочи на содержание психоактивных веществ позволяет определить недавнее употребление психоактивных веществ; при злоупотреблении алкоголем обычно отмечаются патологически измененные показатели печеночного комплекса и средний объем эритроцитов. У пациентов с тревожным расстройством не столь существенен объем потребления, сколько вера в вещество.

ЛЕЧЕНИЕ

Тревожные расстройства

Далее кратко изложены основные методы лечения неосложненных тревожных расстройств. В табл. 3 описаны фармакологические методы лечения и возможные связанные с ними осложнения. Последний обзор проведен Argyropoulos и коллегами (2000).

Паническое расстройство

Фармакологические методы лечения. Результаты нескольких исследований показывают, что 70—80% пациентов, лечившихся антипаническими веществами, сообщают об улучшении от умеренного до выраженного (например, Ballenger et al, 1993). Эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; лицензированы циталопрам и пароксетин. Из трициклических антидепрессантов эффективными и наиболее изученными препаратами считаются кломипрамин и имипрамин. Чуть больше данных получено о кломипрамине, который среди этих препаратов обладает более выраженными се-ротонинергическими свойствами. Улучшение не зависит от состояния аффекта. В Соединенном Королевстве ни один трициклический антидепрессант не получил официального разрешения для применения по такому показанию. Большинство исследований, в которых изучались ингибиторы моноаминоксидазы, были неконтролируемыми; хотя многие врачи считают эти препараты эффективными, их обычно применяли для лечения терапевтически резистентных пациентов. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы, например моклобемид, вызывают минимальные побочные эффекты и, по-видимому, в какой-то мере эффективны. Они не разрешены для лечения панического расстройства.

Бензодиазепины эффективны, но необходимо назначать высокие дозы стандартных бензодиазепинов или высокомощные средства, например клоназепам (предположительно из-за сниженной чувствительности ГАМК-бензо-диазепиновых рецепторов у упомянутых пациентов). Толерантность к лечебному действию этих препаратов 12 обычно не развивается. Их свойство быстро оказывать g действие делает их идеальными для одновременного применения с другими препаратами, которые назначают впервые (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), предупреждая таким образом вызываемое этими веществами первоначальное обострение симптомов заболевания. После их отмены часто возникают рецидивы.

Психологические методы лечения. Эффективны методы поведенческой (как экспозиционный, так и релаксационный), когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии. Психодинамическая терапия не оценивалась.

Посггравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Фармакологические методы лечения. До 80% пациентов с ПТСР имеют сопутствующие расстройства. Больше всего данных, подтверждающих эффективность лекарственных препаратов, получено об антидепрессантах, особенно с серотонинергическими свойствами. Полезны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Официально разрешены пароксетин (Соединенное Королевство) и сертралин (США); нефазодон и тразодон, которые блокируют рецепторы 5-НТ2 и обратный захват 5-НТ, могут быть полезны, особенно при выраженных нарушениях сна. Ингибиторы моноаминоксидазы эффективны в терапевтически резистентных случаях заболевания. Бензодиазепины не изучались в контролируемых исследованиях, тем не менее иногда полезно назначать клоназепам (который оказывает продолжительное действие и вызывает некоторые серотонинергические эффекты).

Психологические методы лечения. Методы когнитивно-поведенческой терапии (обычно применение экспозиционной, а не систематической десенсибилизации) эффективно редуцируют симптомы расстройства. В нескольких исследованиях было показано, что достаточно эффективна десенсибилизация и проработка психотравмы движением глаз (Rothbaum, 1997; Carlson et al, 1998), хотя в других исследованиях сообщается о более скромных результатах лечения (Pitman et al, 1998; Devilly & Spence, 1999).

Социальное тревожное расстройство

Фармакологические методы лечения. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны, безопасны, хорошо переносятся, обычно их относят к препаратам первой очереди. Пароксетин разрешен для лечения социального тревожного расстройства. Ингибиторы моноаминоксидазы также эффективны, но из-за сравнительно плохой переносимости и недостаточной безопасности их, как правило, применяют для терапевтически резистентных случаев. В ранних исследованиях (Versiani et al., 1992) предполагалась высокая эффективность обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, но в более поздних исследованиях (Schneier et al., 1998) она оказалась сомнительной, хотя моклобемид был официально разрешен.

В двух контролируемых исследованиях изучалась эффективность бензодиазепинов при социальном тревожном расстройстве (Davidson et al, 1993). Показатель эффективности клоназепама составил 78% по сравнению с 20% при применении плацебо. Бензодиазепины хорошо переносятся, однако, опасаясь развития зависимости, их обычно назначают при терапевтически резистентных состояниях.

Часто назначают [3-блокаторы, особенно врачи общей практики, но при генерализованном социальном тревожном расстройстве они обычно бесполезны, однако эффективны при специфической тревоге, связанной с публичными выступлениями.

Психологические методы лечения. Как когнитивная, так и экспозиционная терапия эффективны, а их комбинация, вероятно, имеет преимущества перед каждой из них в отдельности, применяемой самостоятельно.

Генерализованное тревожное расстройство

Фармакологические методы лечения. В контролируемых испытаниях тразодона и имипрамина была подтверждена их эффективность. Из более новых препаратов эффективен венлафаксин, поэтому недавно он был разрешен для применения при генерализованном тревожном расстройстве. Эффективен также буспирон, особенно при выраженных симптомах со стороны эмоциональной сферы. Эффективны бензодиазепины, их действие быстро проявляется. У пациентов с неосложненным генерализованным тревожным расстройством обычно не возникает проблем, связанных с употреблением бензодиазепинов, однако назначение этих препаратов обычно ограничивают, опасаясь развития зависимости.

Психологические методы лечения. Методы когнитивно-поведенческой терапии, предполагающие обучение методу релаксации, применение когнитивной терапии и тренировки в воспроизведении определенных образов, приносят некоторую пользу.

Специфическая фобия

Как правило, лекарственные методы лечения не приносят пользы, если страх не столь выраженный, что становится невозможным применение экспозиционной терапии (метод выбора).

Обсессивно-компульсивное расстройство

Фармакологические методы лечения. Кломипрамин эффективен так же, как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Сравнительно легкие побочные эффекты последних позволяют считать их препаратами первой очереди; пароксетин, флуоксетин, сертралин и флувоксамин официально разрешены для лечения об-сессивно-компульсивного расстройства.

Психологические методы лечения. Поведенческая терапия имеет преимущество как перед релаксационной терапией, так и перед плацебо. Создается впечатление, что когнитивная терапия (особенно когнитивно-поведенческая терапия) эффективна.

Лечение тревожных расстройств с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами

Во время лечения двух расстройств (злоупотребление психоактивными веществами и тревога) вначале можно сосредоточиваться либо на одном из них (но на каком?), либо лечить оба одновременно. Психологические методы применяют, как правило, для лечения как злоупотребления психоактивными веществами, так и многих форм тревоги, хотя недоступность этих методов может служить ограничивающим фактором. Лекарственные препараты часто применяются для лечения тревоги, но обычно также необходима какая-нибудь форма психотерапии. При злоупотреблении психоактивными веществами можно применять лекарственный препарат как заместительную терапию в случае прекращения приема наркотиков или для поддерживания абстиненции.

Хотя было показано, что как психологические, так и фармакологические методы лечения эффективны в лечении либо тревожного расстройства, либо расстройства, вызванного злоупотреблением психоактивными веществами, знания о лечении сопутствующего состояния ограниченные (Scott et al, 1998). В большинстве литературных источников, касающихся лечения сопутствующего тревожного расстройства, внимание концентрируется на злоупотреблении алкоголем, а злоупотребление другими психоактивными веществами почти не описывается. Ясно, что при использовании алкоголя для “лечения” симптомов тревоги рецидив после или во время алкогольного лечения более вероятен, если одновременно не проводилось лечение и тревожного расстройства. Возможно, целесообразно начинать с лечения тревоги, даже если пациент продолжает пить, но по своему опыту мы знаем, что это разумно в том случае, если употребление алкоголя не достигло уровня зависимости.

Абстиненция

Для облегчения симптомов тревоги пациенту достаточно всего лишь прекратить употреблять алкоголь. Хотя у 40% стационарных пациентов, прекращающих употребление алкоголя, на протяжении первой недели существенно повышались оценки тревоги, в течение следующей недели эти показатели возвращались к норме (Brown et al, 1991). Поэтому вначале необходимо провести детоксикацию, а затем через две—три недели еще раз оценить степень воздержания пациента от употребления алкоголя (см. методические указания UK Alcohol Forum на http://www.ukalcoholforum.org). Даже если абстиненция не достигается, желательно свести к минимуму воздействие алкоголя или других психоактивных веществ на психическое состояние пациента.

Психологическое лечение

Психологические методы лечения имеют преимущества в лечении злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, при этом часто проводится групповая работа. Несомненно, лицам с тревожным расстройством, особенно с социальным тревожным расстройством, трудно посещать групповые сеансы. Следовательно, в лучшем случае эти пациенты не получают полноценной пользы от предлагаемого лечения, а в худшем — основная причина алкоголизма не устраняется. Во многих наркологических службах проводятся сеансы групповой терапии либо индивидуальное лечение тревоги у пациента.

Учитывая то, что пациентам бывает очень трудно отказаться от употребления алкоголя, поскольку таким образом исключается их “анксиолитик”, существуют ли какие-нибудь данные, свидетельствующие о пользе одновременного лечения двух расстройств? Этот вопрос изучался в недавно проводившемся исследовании: пациенты с алкоголизмом методом случайного распределения включались либо в группу, в которой в течение 12 недель проводилась когнитивно-поведенческая терапия только по поводу алкоголизма, либо в группу, в которой лечение проводилось одновременно по поводу и алкоголизма, и социального тревожного расстройства (Randall et al, 2001). В обеих группах сократилось употребление алкогольных напитков и редуцировались проявления социальной тревоги, но в группе, в которой проводилось лечение обоих расстройств, получены более неблагоприятные результаты лечения первого. Следует отметить, что не наблюдалось корреляции между редуцированием симптомов тревожного расстройства и сокращением употребления алкоголя. Причины такого результата не были ясны, но пациенты могли употреблять алкоголь для того, чтобы справиться с программой лечения тревоги. В этом исследовании подробно не рассматривался вопрос о том, с какого расстройства следует начинать лечение. В другом исследовании сравнивалась эффективность проводимой в амбулаторных условиях когнитивно-поведенческой терапии с эффективностью 12-шаговой терапии у женщин с алкоголизмом и социальным тревожным расстройством. Для достижения абстиненции с помощью когнитивно-поведенческой терапии требуется больше времени, чем при использовании 12-шаговой терапии. Однако у мужчин с таким же расстройством наблюдалась обратная картина (Randall et al, 2000). Проведенные исследования показали, что для лечения необходимо отбирать соответствующих пациентов и что универсальной панацеи не существует.

Фармакологическое лечение

Почти 30 лет назад было установлено, что имипрамин улучшает состояние при паническом расстройстве и пьянстве (Quitkin et al, 1972), но исследований в этом направлении проводилось мало. Было обнаружено, что буспирон, частичный агонист 5-НТ, уменьшает проявления тревоги (у некоторых с генерализованным тревожным расстройством) при алкоголизме, снижает уровень потребления алкоголя и ослабляет влечение (Kranzler et al, 1994). Не ясно, как воздействуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении сопутствующих друг другу алкоголизма и тревоги.

Размышляя о применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, важно учитывать, что существуют подгруппы алкоголизма, в частности типы 1 и 2 (Cloninger et al, 1981). При лечении алкоголизма с сопутствующим депрессивным расстройством либо без него селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при алкоголизме типа В (сродни типу 2) могут не только не улучшать состояние, но и могут снижать эффективность психологических методов лечения, например когнитивно-поведенческой терапии (Kranzler et al, 1996). Поэтому следует иметь в виду, что для некоторых пациентов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина нельзя считать препаратами выбора.

К применению бензодиазепинов у лиц с алкогольной зависимостью нельзя относиться однозначно (исключая их применение при алкогольном синдроме отмены), поэтому их не стоит назначать без консультации с квалифицированным специалистом и без последующего мониторинга. В период абстиненции у лиц с алкогольной зависимостью повышается риск злоупотребления бен-зодиазепинами и развития зависимости из-за более выраженных приятных эффектов (Ciraulo & Nace, 2000). Имеющиеся данные, хотя и вызывают некоторую обеспокоенность, позволяют предположить, что злоупотребление алкоголем и синдром зависимости в анамнезе не обязательно приводят к усилению злоупотребления бензодиазепинами, особенно у лиц с менее выраженной зависимостью. Поэтому не следует автоматически исключать их применение у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. У пациентов с выраженной зависимостью, либо с антисоциальным расстройством личности, либо со злоупотреблением одновременно несколькими психоактивными веществами отмечается самый высокий риск злоупотребления бензодиазепинами. Некоторым лицам может быть показана заместительная терапия бензодиазепинами для того, чтобы достигнуть максимально возможной абстиненции и минимизировать проявления заболевания.

Иногда полезен акампросат, хотя при сопутствующих друг другу тревожных расстройствах и алкоголизме его эффективность специально не изучалась. Результаты большинства исследований показывают, что при назначении акампросата (как вспомогательного средства в дополнение к психосоциальным методам лечения) удваивается частота случаев абстиненции, однако многим пациентам это не помогало. В одном исследовании высказывалось предположение о том, что пациенты, которые употребляли алкоголь с целью устранить синдром отмены или тревогу, получали наибольшую пользу (Lesch & Walter, 1996).

ВЫВОДЫ

Успешное лечение тревожного расстройства может ослаблять злоупотребление алкоголем. Однако многие пациенты продолжают его употреблять, снижая таким образом свой шанс на выздоровление. У пациента с сопутствующим расстройством следует вначале лечить алкоголизм, не забывая при этом о тревожном расстройстве и как можно раньше приступая к его лечению. Картина менее ясна при злоупотреблении запрещенными наркотиками, поскольку данных о ведении пациентов с такими сопутствующими расстройствами очень мало. Необходимы рандомизированные контролируемые испытания для оценки эффективности психологических и фармакологических методов лечения — как отдельно, так и в комбинации — при лечении тревожных расстройств, осложненных злоупотреблением психоактивными веществами.

ЛИТЕРАТУРА

Argyropoulos, S. V, Sandford, J. J. & Nutt, D. J. (2000) The psy-chobiology of anxiolytic drugs. Part 2: Pharmacological treatments of anxiety. Pharmacology and Therapeutics, 88, 213-227.

Ballenger, J. C. (1993) Panic disorder: efficacy of current treatments. Psychopharmacology Bulletin, 29, 477-486.

British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (2001) British National Formulary (September issue). London & Wallingford: BMJ Books and Pharmaceutical Press.

Brooner, R. K., King, V. L., Kidorf, M., et al (1997) Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Archives of General Psychiatry, 54, 71-80. 

Brown, S. A., Irwin, M. & Schuckit, M. A. (1991) Changes in anxiety among abstinent male alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 52,55-61. 

Carlson, J. G., Chemtob, C. M., Rusnak, K., et al (1998) Eye movement desensitization and reprocessing [EMDR] treatment for combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 11, 3-24. 

Ciraulo, A. D & Nace, E. P. (2000) Benzodiazepine treatment of anxiety or insomnia in substance abuse patients. American Journal of Addiction, 9, 276-284. 

Cloninger, C. R., Bohman, M. & Sigvardsson, S. (1981) Inheritance of alcohol abuse. Cross-fostering analysis of adopted men. Archives of General Psychiatry, 38(8), 861-868. 

Coplan, J. D., Liebowitz, M. R., Gorman, J. M., et al (1992) Noradrenergic function in panic disorder. Effects of intravenous clonidine pre-treatment on lactate induced panic. Biological Psychiatry, 31, 135-146. 

Davidson, J. R., Potts, N., Richichi, E., et al (1993) Treatment of social phobia with clonazepam and placebo. Journal of Clinical Psychopharmacology, 13(6), 423-428. 

Devilly, G. J. & Spence, S. H. (1999) The relative efficacy and treatment distress of EMDR and a cognitive behavioural treatment protocol in the amelioration of post traumatic stress disorder. Journal of Anxiety Disorders, 13, 131-157. 

George, D. Т., Zerby, A., Noble, S., et al (1988) Panic attacks and alcohol withdrawal: can subjects differentiate the symptoms? Biological Psychiatry, 24, 240-243.

Nutt, D. J., Dwyer, B. A., et al (1990) Alcoholism and panic disorder: is the comorbidity more than coincindence? Ada Psychiatrica Scandinavica, 81, 97-107. —, 

Benkelfat, C., Rawlings, R. R., et al (1997) Behavioural and neuroendocrine responses to m-chlorophenylpiperazine in subtypes of alcoholics and in healthy comparison subjects. American Journal of Psychiatry, 154, 81-87. 

Heinz, A., Mann, K., Weinberger, D. R., et al (2001) Serotonergic dysfunction, negative mood states, and response to alcohol. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 25, 487-495. 

Himle, J. A., Abelson, J. L., Haghightgou, H., et al (1999) Effect of alcohol on social phobic anxiety. American Journal of Psychiatry, 156, 1237-1243. 

Keaney, K., Strang, J., Gossop, M., et al (2001) A double-blind randomized placebo-controlled trial of lofexidine in alcohol withdrawal: lofexidine is not a useful adjunct to chlordia- zepoxide. Alcohol and Alcoholism, 36, 426-430. 

Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Zhao, S., et al (1994) Lifetime- and 12-month prevalence of DSM—III—R psychiatric disorders in the United States. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19. —, 

Crum, R. M., Warner, L. A., et al (1997) Lifetime cooccurrence of DSM—III—R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54, 313-321. —, 

Kranzler, H. R., Burleson, J. A., Del Boca, F. K., et al (1994) Buspirone treatment of anxious alcoholics. Archives of General Psychiatry, 51, 720-734. —, —, 

Brown, J., et al (1996) Fluoxetine treatment seems to reduce the beneficial effects of cognitive-behavioural therapy in type В alcoholics. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 20, 1534-1541. 

Krausz, M., Degkwitz, P., Kuhne, A., et al (1998) Comorbidity of opiate dependence and mental disorders. Addictive

Behaviors, 23, 767-783. Kushner, M. G., Sher, K. J. & Beitman, B.D. (1990) The relation between alcohol problems and anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 147, 685-695. 

Lesch, O. & Walter, H. (1996) Subtypes of alcoholism and their role in therapy. Alcohol and Alcoholism, 31 (suppl. 1), 63-67.

Lingford-Hughes, A. R., Acton, P. D., Gacinovic, S., et al (1998) Reduced levels of the GABA-benzodiazepine receptor in alcohol dependency in the absence of grey matter atrophy. British Journal of Psychiatry, 173, 116-122.

Malizia, A. L., Cunningham, V. J, Bell, C. I, et al (1998) Decreased brain GABA A-benzodiazepine receptor binding in panic disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 715-720.

Merikangas, K. R., Mehta, R. L., Molnar, В. Е., et al (1998) Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the international consortium in psychiatric epidemiology. Addictive Behaviors, 23, 893-907.

Nutt, D. J. (1999) Alcohol and the brain. Pharmacological insights for psychiatrists. British Journal of Psychiatry, 175, 114-119.

— & Cowen, P. J. (1987) Diazepam alters brain 5HT function in man: implications for the acute and chronic effects of benzodiazepines. Psychological Medicine, 17, 601-607.

Pitman, R. K. Orr, S. P., Altman В., et al (1996) Emotional processing during eye movement desensitization and reprocessing [EMDR] therapy of Vietnam veterans with post-traumatic-stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 37, 419-429.

Potokar, J., Coupland, N., Wilson, S., et al (1999) Assessment of GABA A benzodiazepine receptor (GBzR) sensitivity in patients on benzodiazepines. Psychopharmacology, 146, 180-184.

Quitkin, F. M., Rifkin, A., Kaplan, J., et al (1972) Phobic anxiety syndrome complicated by drug dependence and addiction. A treatable form of drag abuse. Archives of General Psychiatry, 27, 159-162.

Raistrick, D. (2000) Management of alcohol detoxification. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 348-355.

Randall, C. L., Thomas, S. E. & Thevos, A. K. (2000) Gender comparison in alcoholics with concurrent social phobia: implications for alcoholism treatment. American Journal of Addiction, 9, 202-215.

—, — & — (2001) Concurrent alcoholism and social anxiety disorder: a first step toward developing effective treatments. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 25, 210-220.

Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., et al (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA, 264, 2511-2518.

Rothbaum, В. О. (1997) A controlled study of eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disordered sexual assault victims. Bulletin of the Menninger Clinic, 61(3), 317-334.

Roy-Byrne, P. P., Lewis, N., Villacres, E., et al (1989) Preliminary evidence of benzodiazepine subsensitivity in panic disorder. Biological Psychiatry, 26, 744-748.

Rudolph, U., Crestani, R & Mohler, H. (2001) GABAA receptor subtypes: dissecting out their pharmacological functions. Trends in Pharmacological Sciences, 22, 188-194.

Saunders, J. В., Aasland, O. G., Babor, T. R, et al (1993) Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption — II. Addiction, 88, 791-804.

Schneier, F. R., Goetz, D., Campeas, R., et al (1998) Placebo-controlled trial of moclobemide in social phobia. British Journal of Psychiatry, 172, 70-77.

Scott, J., Gilvarry, E. & Farrell, M. (1998) Managing anxiety and depression in alcohol and drug dependence. Addictive Behaviors, 23, 919-931.

Versiani, M. Nardi, A. E., Mundim, F. D., et al (1992) Pharmaco-therapy of social phobia. A controlled study with moclobemide and phenelzine. British Journal of Psychiatry, 161, 353-360.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO.

ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ

1. Что касается тревожных расстройств:

а) социальное тревожное расстройство обычно возникает вследствие алкоголизма;

б) трициклические антидепрессанты особенно эффективны в лечении социального тревожного расстройства;

в) длительное употребление алкоголя снижает уровень тревоги;

г) из всех типов расстройств социальное тревожное расстройство меньше всего связано с алкоголизмом;

д) около 30% пациентов с социальным тревожным расстройством злоупотребляют алкоголем.

2. Что касается злоупотребления психоактивными веществами:

а) у лиц с опиатной зависимостью тревога наблюдается чаще, чем депрессия;

б) гипотеза о самолечении объясняет сопутствующее употребление лишь некоторых психоактивных веществ;

в) злоупотребление стимуляторами центральной нервной системы может вызывать генерализованное тревожное расстройство;

г) интоксикация галлюциногенами обычно вызывает тревогу;

д) прекращение употребления каннабиса сопровождается тревогой.

3. Результаты исследований свидетельствуют о том, что:

а) сниженная функция норадренергической системы лежит в основе некоторых признаков синдрома отмены алкоголя и опиатов;

б) алкоголизм типа 1 коррелирует с низкой концентрацией серотонина;

в) предположительно гипофункция ГАМК-ергической системы лежит в основе как алкоголизма, так и некоторых тревожных расстройств;

г) алкоголь является агонистом ГАМК-бензодиазепи-новых рецепторов;

д) w-CPP индуцирует тягу к алкоголю при алкоголизме типа 2.

4. При лечении тревожных расстройств:

а) венлафаксин является препаратом выбора при лечении панического расстройства;

б) циталопрам официально разрешен для лечения социального тревожного расстройства;

в) моклобемид разрешен для лечения социального тревожного расстройства;

г) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны при тревоге, осложненной алкоголизмом;

д) одновременное лечение тревоги и злоупотребления психоактивными веществами — наилучшая стратегия.

5. Полученные данные свидетельствуют о том, что:

а) пациенты с паническим расстройством сверхчувствительны к эффектам бензодиазепина;

б) лофексидин смягчает некоторые проявления синдрома отмены алкоголя;

в) тревога служит предиктором реакции на акампро-сат;

г) когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, более эффективна, чем 12-шаговая терапия при лечении мужского алкоголизма, осложненного тревогой;

д) одно лишь воздержание от употребления алкоголя редко устраняет тревогу.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1

2

3

4

5

аН

аН

аН

аН

аН

вН

вВ

вВ

вВ

вВ

гН

гН

гВ

гН

гН

дв

дв

дв

дн

дн

Н —неверно.В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.