Вып. 19, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


British journal of psychiatry 2001; 179, 210-217

Изучение отдаленных последствий детской 
и подростковой депрессии (клиника Модсли)
1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В ПЕРИОД ЗРЕЛОСТИ ОРГАНИЗМА

Eric Fombonne, Gail Wostear, Vanessa Cooper, Richard Harrington and Michael Rutter
Адрес для корреспонденции: Eric Fombonne, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE5 8AF, UK
The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression
1. Psychiatric outcomes in adulthood
© 2001 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Предпосылки. Между ювенилъной депрессией и депрессией, развивающейся в период зрелости организма, существует сильная связь, однако сопутствующее расстройство поведения в детском возрасте может смягчать эту неразрывность. 

Цели. Выяснить, влияет ли сопутствующее расстройство поведения на психические нарушения в период зрелости организма. 

Метод. Группа состояла из 149 испытуемых, обследовавшихся в клинике Модели в 1970—1983 годах. У всех участников исследования диагностировано тяжелое (большое) депрессивное расстройство (критерии DSM—IV), у 56 из них также было сопутствующее расстройство поведения. Спустя 20 лет с каждым из участников исследования проводилось интервью. Анамнестические сведения о психических расстройствах собирались за весь период жизни. 

Результаты. Показатели рецидива тяжелого депрессивного расстройства и других форм депрессии в период зрелости организма оказались высокими и составили соответственно 62,4 и 75,2%, а результаты анализа дожития в обеих группах не различались. В группе, которая состояла из пациентов с расстройствами поведения, чаще отмечались случаи злоупотребления психоактивными веществами, синдрома зависимости, алкоголизма и антисоциального расстройства личности. 

Выводы. Депрессия подросткового возраста несет в себе повышенный риск развития депрессии в период зрелости организма независимо от коморбидности. Сопутствующее расстройство поведения в детском возрасте коррелирует с увеличением частоты других психических расстройств в будущем. 

Заявление об интересах. Исследование финансировалось за счет гранта Совета медицинских исследований.

Частота ювенильной депрессии возрастает (Fombonne, 1995), что сопровождается серьезным нарушением психосоциального функционирования, повышенным риском совершения самоубийства и рецидивами в подростковом возрасте (Kovacs et al, 1984). В долгосрочных катамне-стических исследованиях особое внимание уделялось повышенному риску развития депрессии в период зрелости организма (Harrington et al., 1990; Rao et al., 1995; Pine et al, 1998; Weissman et al, 1999a). Однако депрессия с началом в препубертатном возрасте коррелирует с более низким риском развития депрессии в период зрелости организма и с различными семейными и психосоциальными характеристиками по сравнению с депрессией с началом в подростковом возрасте (Harrington et al, 1997; Weissman et al, 1999a,b). Более того, сопутствующее расстройство поведения ассоциируется с иной реакцией организма на лечение (Hughes et al, 1990), иными клиническими признаками (Steinhausen & Reitzle, 1996; Simic & Fombonne, 2001) и последствиями в период зрелости организма (Harrington et al, 1991). В этом лонгитудинальном исследовании дополнительно изучалась гетерогенность ювенильной депрессии, а также более конкретно переоценивалось влияние сопутствующего расстройства поведения на рецидив депрессии в период зрелости организма.

МЕТОД

Участники исследования

Целевую группу составили пациенты (п = 5380), которые с 1970 по 1983 год обращались в детское психиатрическое отделение больницы Модели, расположенной в Южном Лондоне. Для отбора пациентов в исследование использовалась база данных больницы Модели, содержащая сведения из медицинских карт больных. С конца 1940-х годов и далее эти карты, заполнявшиеся специалистами психиатрического профиля (ординаторами, детскими психиатрами-консультантами и другими специалистами), были собраны и подвергнуты (с 1968 года) компьютерной обработке. Благодаря этому получены уникальные записи: социально-демографические характеристики, данные о направлении к специалистам, многоосевые диагностические формулировки и описание симптомов у всех пациентов. Процедура отбора испытуемых кратко отражена на рис. 1. В базе данных осуществлялся поиск пациентов с симптомами тяжелого депрессивного расстройства в сочетании с симптомами (или без них) расстройства поведения. Вначале использовались основанные на описании симптомов рабочие определения тяжелого депрессивного расстройства и расстройства поведения, согласующиеся с таковыми в прежних исследованиях (см. ниже перечни симптомов; Реагсе, 1978; Harrington et al, 1990). Эти широкие син-дромологические определения были сформулированы для того, чтобы максимально повысить чувствительность процесса отбора испытуемых; таким образом предполагалось, что многие испытуемые в дальнейшем не будут соответствовать строгим исследовательским диагностическим критериям. Чтобы соответствовать критериям рабочего определения депрессии, такие симптомы, как “патологическая депрессия, грусть, предчувствие несчастья и плаксивость”, должны оцениваться двумя баллами (определенно присутствует); кроме того, должны быть в наличии два других определенных симптома депрессии из перечня, состоящего из девяти объединенных симптомов. Что касается расстройства поведения, у испытуемых должно было быть как минимум два симптома с определенной степенью тяжести из перечня, объединяющего 12 симптомов. Испытуемые с клинической картиной, соответствующей критериям либо только депрессии, либо депрессии в сочетании с расстройством поведения, включались в следующую стадию исследования. Испытуемые, наблюдавшиеся с 1973 года и далее с предположительным диагнозом депрессивного расстройства, установленного в соответствии с критериями оси I МКБ—9, также включались в исследование (300.4; 309.0; 309.1; 309.4; 311jc; 312.3; 313.1) (World Health Organization, 1978). Испытуемые с диагнозом оси I МКБ—9 “расстройство поведения” (300.4; 312.0; 312.1; 312.8; 312.9) также отбирались, если у них оценка депрессивного синдрома, рассчитываемая путем сложения баллов по всем симптомам депрессии, составляла шесть и более баллов. Последнее определение отличалось от описанного выше синдромологического определения, поскольку в первом случае требовалось иметь оценки по два балла для симптомов депрессии; тем самым допускалось включение в исследование испытуемых с незначительно выраженной, но стойкой депрессивной симптоматикой. Испытуемые с задержкой умственного развития (IQ < 70) или с общим расстройством развития исключались из исследования.

Опытный детский психиатр выбрал истории болезни 645 из 935 отобранных на этой стадии детей и оценил их содержание (см. далее); клиническая картина у 245 детей соответствовала критериям диагностики тяжелого депрессивного расстройства с расстройством поведения (п = 148) или без него (п = 97). Затем занимались поиском этих индивидов для проведения с ними интервью. Выяснилось, что восемь человек к моменту проведения данного исследования умерли, а 48 не были найдены несмотря на многократные попытки. Из оставшихся 189 человек 40 либо отказались от интервью, либо несмотря на многократные приглашения не являлись на встречи с интервьюерами. С остальными 149 индивидами интервью были успешно проведены (рис. 1).

ОЦЕНКИ

Оцениваемые характеристики испытуемых в детском возрасте

База данных больницы Модели, созданная по медицинским картам. После первоначального психиатрического обследования каждого пациента, посещающего детское психиатрическое отделение больницы Модели, медицинский персонал систематически заполнял краткую историю болезни, содержащую данные о психопатологической симптоматике (0 — отсутствует; 1 — минимальная или сомнительная; 2 — определенно присутствует), о психологических, соматических, социально-демографических характеристиках и семейных обстоятельствах. С 1968 года эти данные были обработаны с помощью компьютерных программ. Доступны данные о 52 симптомах со стороны психической сферы (12 относятся к эмоциональной сфере, шесть соматических симптомов; 12 симптомов относятся к речи, языку и двигательной сфере; 12 симптомов — к поведению; семь — к нарушенным взаимоотношениям; три — к другим сферам). Надежность, внутренняя согласованность и валидность каждого из показателей описаны в других источниках (Goodman & Simonoff, 1991; Fombonne, 1998; Moore & Fombonne, 1999; Simic & Fombonne, 2001).

Для того чтобы обеспечить более надежные оценки исходной психопатологической симптоматики детского возраста, вводились оценочные шкалы симптомов. Мы разработали оценочную шкалу депрессии (шесть вопросов: патологическая депрессия, грусть, предчувствие несчастья и плаксивость; суицидальные идеи, попытка или угроза совершить самоубийство; отказ от посещения занятий или фобия; патологически повышенное настроение; расстройство пищевого поведения; нарушение сна; боли психического происхождения; а = 0,52); для шкалы тревоги (шесть пунктов: патологическая тревога, чувство беспокойства или паника; боязнь ситуаций или предметов либо фобии; умственная жвачка, навязчивости, ритуалы или компульсивные действия, ипохондрия; деперсонализация или дереализация; конверсионные истерические симптомы; а = 0,51); для шкалы антисоциального поведения (одиннадцать пунктов: выраженная раздражительность, пронзительные крики, периоды несдержанности; непослушание; совершение краж; деструктивное поведение или злонамеренное причинение вреда; совершение поджогов; прогулы или поздние возвращения домой; побеги; нарушенное сексуальное поведение; драки, нападения, агрессия; нападение с применением насилия; другое антисоциальное поведение; а = 0,71); для шкалы взаимоотношений со взрослыми (три пункта: явное нарушение отношений ребенка с матерью; явное нарушение отношений ребенка с отцом; явное нарушение отношений ребенка с другими взрослыми; а = 0,65); для шкалы взаимоотношений с сибсами и со сверстниками (два пункта: явное нарушение отношений ребенка с сибсом; явное нарушение отношений ребенка с другими детьми; а = 0,49). Первоначальные оценки (0, 1,2 балла) были сохранены с тем, чтобы получить суммарные баллы; каждый оцениваемый параметр вносил вклад лишь в одну шкалу. Учитывая большое клиническое значение пункта “суицидальность” (суицидальные идеи, попытка или угроза совершить самоубийство), его использовали отдельно при описании статуса в направлении к психиатру.

В анализе также использовались следующие факторы, отраженные в базе данных: стадия полового созревания (препубертатный период, период полового созревания или постпубертатный период); анамнестические сведения о случаях самоубийства родителей и сибсов или о случаях обращения за психиатрической помощью в течение жизни (положительные или отрицательные); семейные обстоятельства у ребенка (проживание с обоими родителями или другие ситуации); привлечение к суду по делам несовершеннолетних (нет, предупреждение со стороны полиции или явка в суд по делам несовершеннолетних); социальный класс. В период проведения всего исследования перечисленные данные регистрировались в единой форме.

Оценка содержания историй болезни. Все медицинские, социальные, образовательные и психологические данные об испытуемых, соответствующих как минимум одному критерию отбора, тщательно проверялись опытным детским психиатром и оценивались с учетом критериев диагностики (DSM—IV) тяжелого депрессивного расстройства и расстройства поведения (American Psychiatric Association, 1994). Наличие других сопутствующих расстройств при обращении за медицинской помощью регистрировалось отдельно с использованием клинических методических рекомендаций МКБ—10 (World Health Organization, 1992). Другие данные были получены с помощью опросника, специально разработанного для этого исследования и охватывающего социально-демографические характеристики, источник направления, семейный психиатрический анамнез, сведения о протекании беременности и родов у матери, историю задержки или нарушения развития каких-либо функций, соматическое здоровье, случаи госпитализации, массу тела и рост в настоящее время, стадия полового созревания, посещение школы и успеваемость, а также взаимоотношения со сверстниками. Также учитывались психометрические данные (в основном результаты, полученные по Шкале интеллекта Векслера для детей (Wechsler Intelligence Scale for Children; Wechsler, 1974). Взаимоотношения в семье оценивались по данным первичного психиатрического обследования и сообщениям из других организаций. Кроме того, регистрировались различные виды психиатрической помощи, включая семейную, индивидуальную или другие формы психотерапии, лечение антидепрессантами и другими лекарственными препаратами, назначавшимися до или после обследования в больнице Модели, а также другие методы лечения. Кроме того, регистрировались случаи госпитализации в больницы Модели и Бетлем.

Оцениваемые факторы во время катамнестического обследования взрослых

Частота отдельных психических расстройств на протяжении жизни оценивалась с помощью усовершенствованного варианта полуструктурированной “Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни” (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia—Lifetime version — SADS—L; Harrington et al., 1988). Диагнозы устанавливались в соответствии с переработанными исследовательскими диагностическими критериями (Research Diagnostic Criteria — RDC; Spitzer et al, 1978; Mazure & Gershon, 1979). Поэтому тяжелое депрессивное расстройство диагностировалось в том случае, если оно продолжалось четыре недели и соответствовало критериям нарушения социального функционирования. Если простые фобии не сопровождались существенным нарушением социального функционирования, диагноз фобического расстройства не устанавливался. Чтобы охватить как можно больше симптомов, дистимическое расстройство шифровали в соответствии с критериями DSM—IV, а расстройство пищевого поведения диагностировали с использованием критериев DSM—III—R (American Psychiatric Association, 1987). Иерархия диагнозов игнорировалась с тем, чтобы можно было в полной мере учитывать сопутствующие расстройства.

Кроме того, собирали данные о социальном функционировании в период зрелости, семейный психиатрический анамнез, сведения об особенностях ухода и заботы, а также о жестоком обращении в детстве, о значимых жизненных событиях, о невротических симптомах и психологических характеристиках. Кроме того, регистрировались сведения о пользовании службами. Были также доступны данные криминалистического учета и свидетельства о смерти.

Методы сбора данных

Участников исследования выявляли, пользуясь Центральным реестром Национальной службы здравоохранения. Потенциальному участнику исследования отправлялось информационное письмо, вскоре после этого один интервьюер посещал его на дому. Повторно интервьюеры приходили к будущим испытуемым вечером или в выходные дни, чтобы установить с ними контакт. Большинство интервью проводились во время двух сеансов в течение трех-четырех часов. Чтобы содействовать участию в исследовании, выдавалось небольшое денежное вознаграждение.

В период с 1994 по 1999 год четыре женщины собирали данные. Они имели степень магистра или эквивалентный ей уровень образования, а также опыт работы с психически больными. Интервьюеров обучали устанавливать количественные оценки, используя комбинацию учебных магнитофонных записей и видеофильмов, ролевой игры и пробного интервью. Если респондент не возражал, интервью записывались на магнитофонную ленту. В нескольких случаях во время работы по месту проживания испытуемого два интервьюера проводили совместные интервью. Интервьюерам не сообщали о том, какой диагноз устанавливался испытуемому в детстве. Чтобы поддерживать “слепоту” интервьюеров в период обследования, им рекомендовалось начинать с использования “Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни”, сосредоточиваясь на периоде жизни после достижения испытуемым 17-летнего возраста. После каждого интервью интервьюеры подробно описывали изменения, выявленные с помощью этой шкалы. Другие интервьюеры и первый автор, не осведомленный об устанавливавшемся в детском возрасте диагнозе, самостоятельно оценивали эти описания в баллах. Их мнения регулярно обсуждались на совещаниях и расхождения в оценках устранялись путем согласований.

Надежность оценок нескольких экспертов

Подвыборка историй болезни, отобранных в случайном порядке в трех группах — испытуемые с другими психическими расстройствами, исключенные из исследования (п = 15), испытуемые с тяжелым депрессивным расстройством (п = 25) и испытуемые с тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с расстройством поведения (п = 19), — оценивалась вслепую независимым экспертом. Доступная выборка состояла из 59 испытуемых (средний возраст 13,3 года при первом обращении за психиатрической помощью). Оценки по восьми симптомам депрессии, определяемые несколькими экспертами, хорошо согласовывались (медианная к = 0,64), хотя их согласованность для одного очень редко описываемого симптома (заторможенность/ажитация) была низкой (медианная к= 0,11); коэффициенты к: для других симптомов депрессии колебались в пределах 0,51-0,90. Совпадение установленного несколькими экспертами диагноза тяжелого депрессивного расстройства было отличным (к= 0,956). Не удивительно, что согласованность оценок симптомов расстройства поведения была лучше (медианная к= 0,825), а согласованность установленных несколькими экспертами оценок диагноза расстройства поведения также была очень высокой (к= 0,956).

Коэффициенты надежности оценок симптомов депрессии по “Схеме для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни”, установленных несколькими экспертами, следующие: тяжелое депрессивное расстройство, к = 0,78; легкая депрессия, к =0,52; дистимические расстройства, к =0,53; какой-либо тип депрессивного расстройства, к= 0,90. Согласованность установленных несколькими экспертами оценок других психических расстройств такова: синдром Брике, к= 0,55; генерализованное тревожное расстройство, к: =0,68; фобическое расстройство, к: =0,78; обсес-сивно-компульсивное расстройство, к= 0,48; какой-либо тип тревожного расстройства, к = 0,77; биполярные аффективные расстройства, к = 0,38; какой-либо тип расстройства пищевого поведения, к = 0,78. Согласованность установленных несколькими экспертами оценок для остальных расстройств была отличной (к > 0,80). Более низкие значения к в основном отражали более низкие исходные оценки некоторых расстройств.

Результаты статистического анализа

Однофакторные сравнения проводились с использованием критерия %2, критерия точности Fisher и /-критерия Student. Степень надежности категориальных параметров проверялась с помощью коэффициента Cohen (к). Влияние сопутствующего расстройства поведения на частоту развития психических расстройств у испытуемых в период зрелости оценивалось с использованием моделей логистической регрессии с поправкой на возраст и пол. Чтобы внести поправку на неравные периоды наблюдения, модели пропорционального риска Сох приводили в соответствие с имеющимися данными и рассчитывали коэффициенты относительного риска развития тяжелого депрессивного расстройства в период зрелости в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего расстройства поведения в детском возрасте. Показатели дожития (наряду с возрастом начала первого эпизода рецидива депрессии как зависимого события) рассчитывались с помощью оценочного метода Kaplan-Meier. Испытуемые, у которых в период зрелости не развивались рецидивы тяжелого депрессивного расстройства, были цензурированы справа. Различия показателей дожития проверялись с помощью теста лог-ранга. Во всех расчетах в исследовании величина Р = 0,05 принималась как уровень статистической значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Интервьюированные и неинтервьюированные испытуемые

Из 245 испытуемых, включенных в катамнестическое исследование, восемь (пять мужчин) умерли до начала его проведения. Более подробные сведения о смерти в результате самоубийства описаны в статье, опубликованной в этом выпуске (Fombonne et al., 2001). Показатели завершенных интервью в диагностических группах существенно не различались: 67,5 и 58,2%; %2 = 1,35, d.f. = 1, различие недостоверное. Если исключить тех, кто не был выявлен, частота отказов участвовать в интервью составила 21,2% (40/189), при этом различий между двумя диагностическими группами не отмечалось (21,3 и 20,9%; %2 = 0,001, d.f. = 1, различие недостоверное). Различия между интервьюированными и неинтервьюированными анализировались по оцениваемым 14 исходным психиатрическим и демографическим характеристикам, полученным из компьютерной базы данных, составленной на основе медицинских карт; к ним относятся пол, возраст в момент обращения в клинику Модели, год, в котором ребенок обратился в клинику Модели, семейные обстоятельства, социальный класс, степень полового созревания, семейный психиатрический анамнез, суицидальность во время обращения за помощью, контакты с судом по делам несовершеннолетних, оценки по шкалам, состоящим из пяти вопросов. Результаты анализа перечисленных факторов у лиц, с которыми интервью не проводилось, и у тех, кто не был выявлен в период проведения катамнестического исследования, не различались, поэтому их объединили в одну группу неинтервьюированных.

В группе “страдавшие тяжелым депрессивным расстройством” обнаружено единственное различие: мужчин было больше среди неинтервьюированных, чем среди интервьюированных (60,0 и 38,5%; %2 = 6,1, d.f. = 1, Р = 0,014); результаты сравнения других переменных различались недостоверно. В группе лиц, страдавших тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с расстройством поведения, различался лишь показатель по шкале нарушений взаимоотношений с сибсами и ровесниками, при этом он был чуть выше в группе интервьюированных, чем в группе неинтервьюированных (2,38 и 1,76; t = 6,1, d.f. = 89, Р = 0,03). Мужчин было чуть больше среди неинтервьюированных (52,6 и 41,5%), но не столь существенно. Таким образом, в целом в обеих группах между исходными характеристиками и статусом в момент проведения интервью выявлено мало различий. В частности, степень выраженности симптомов депрессии была сопоставима в обеих группах, а в группе лиц, страдавших тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с расстройством поведения, степень выраженности поведенческих симптомов также была аналогичной полученной во время интервью. В группе лиц, страдавших тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с расстройством поведения, общая частота совершения уголовных преступлений также была примерно одинаковой у интервьюированных и у неинтервьюированных (39,6 и 52,6%; двусторонний критерий точности Фишера Р = 0,286); однако тенденция в сторону более высоких показателей преступности у тех, кто не проходил интервью, также отмечалась в том случае, если учитывались только более серьезные преступления (1,9 и 13,2%; двусторонний критерий точности Фишера Р = 0,078).

Выборка для катамнестического обследования: данные за период детства

Выборка преимущественно состояла из пациентов среднего подросткового возраста, при этом лишь 16,1% испытуемых были младше 12 лет. Аналогично, количество детей в препубертатном периоде было незначительным (19,7%) по сравнению с количеством пациентов в постпубертатном (57,7%). В выборке заметно преобладали девочки, при этом не было различий между двумя группами. Однако по данным других исследований количество испытуемых мужского пола в значительной степени коррелировало со стадией полового созревания (препубертатный период — 75,9%; пубертатный — 51,5%; постпубертатный — 22,4%; %2 = 28,5, d.f. = 2, Р < 0,001). В обеих группах не отмечалось различий по таким характеристикам, как принадлежность к социальному классу, год обращения в клинику Модели и место постоянного проживания (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографические характеристики в детском возрасте

Количественные оценки данных медицинских карт свидетельствовали о сопоставимой степени выраженности депрессивной симптоматики в обеих группах (табл. 2). Оценки симптомов тревоги, как и ожидалось, были достоверно выше в группе пациентов, страдавших тяжелым депрессивным расстройством, тогда как в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и расстройством поведения получены достоверно более высокие степени выраженности других нарушений, особенно суицидальности. При поступлении в психиатрическую больницу более чем у половины членов выборки отмечались те или иные признаки суицидального поведения. В общем аналогичные степени выраженности психопатологической симптоматики депрессивного расстройства и признаков расстройства поведения были получены после оценки историй болезни “вслепую”. Хотя среднее количество симптомов депрессии значимо различалось, эта разница оставалась незначительной. Группы заметно различались по нарушениям поведения. В соответствии с показателями шкалы тревоги категориальные диагнозы сопутствующего тревожного расстройства устанавливались достоверно чаще в группе лиц, страдавших тяжелым депрессивным расстройством. Наоборот, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания и злоупотребление психоактивными веществами или синдром зависимости почти исключительно выявлялись в группе пациентов с тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с расстройством поведения.

У 40% участников выборки отсутствовали данные о коэффициенте интеллекта, количество лиц, которым определялся IQ, было почти одинаковым в обеих группах (49 и 34%; критерий точности Фишера Р = 0,087). Испытуемые с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения имели в среднем более низкие коэффициенты интеллекта, что согласуется с данными литературы. Значительные различия симптоматики и диагнозов не соответствовали различиям в данных о лечении. Разнообразные психотерапевтические компоненты и методы (нередко в комбинации) использовались во время лечения изучаемого эпизода и обычно с одинаковой частотой в различных диагностических группах. Более четверти выборки были госпитализированы в больницы Модели и Бетлем для проведения психиатрического лечения. Поскольку случаи госпитализации до и после стационарного лечения в больнице Модели не подсчитывались, этот рисунок неполно отражает частоту стационарного лечения в этой выборке. Средняя продолжительность пребывания в больнице 40 испытуемых составила 275 дней (интер-квартильная широта 82^430 дней), при этом между двумя диагностическими группами различий не отмечалось (t = 0,65, d.f. = 38, различие недостоверное). Единственным исключением было применение антидепрессантов. Любой случай назначения антидепрессантов либо до госпитализации, либо после первоначального обращения за помощью считался положительным. В большинстве случаев назначались трициклические антидепрессанты; дозировки были либо недоступны, либо о них с течением времени сообщали нерегулярно, что не позволило провести количественный анализ. Более двух пятых участников выборки (41,8%) получали лечение антидепрессантами однократно. Две диагностические группы достоверно различались: в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством назначалось больше антидепрессантов. Поскольку различие, по существу, не распространялось на другие психотропные препараты, эти данные свидетельствуют о том, что антидепрессанты назначались строго в соответствии с психопатологической симптоматикой и что проявления депрессии, возможно, легче распознавались в группе лиц без сопутствующего расстройства поведения. Электросудорожная терапия применялась у 2% участников выборки (у двух с тяжелым депрессивным расстройством и у одного с тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с сопутствующим расстройством поведения).

Таблица 2. Клинические характеристики в детском возрасте

ГДР — тяжелое депрессивное расстройство без расстройства поведения; ГДР-РП — тяжелое депрессивное расстройство с расстройством поведения. 1 — доступен лишь о 84 испытуемых (49 с ГДР, 35 с ГДР-РП).

Оценки психических расстройств в период зрелости

Подавляющее большинство участников выборки (84,6%) были старше 30 лет, а более половины (51%) — в возрасте 35 лет и старше. Средний возраст во время катамнестического обследования составил 34,6 года (размах 25,4-43,5 года, со = 4,1). Средний интервал между первым обращением за психиатрической помощью и последующим обследованием составил 20,7 года (размах 13—27,7 года, со = 3,8). По этим двум переменным между двумя группами различий не отмечалось.

Оценки психических расстройств в период зрелости относятся к 17-летнему возрасту и старше (табл. 3). Поскольку приступы психического расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте, не включались

в приведенные цифры, эти оценки отражают неполные “истинные” оценки психических расстройств, регистрировавшихся на протяжении жизни. Тем не менее 86,6% участников выборки сообщали как минимум об одном случае развития психопатологической симптоматики в течение 21 года (интервал до последнего обследования). Частота случаев тяжелого депрессивного расстройства в период зрелости (62,5%) была высокой во всей выборке, а у трех четвертей респондентов во время катамнестического обследования отмечалась одна из форм депрессивного расстройства. Тревожные расстройства (39,6%) занимали второе место по частоте, при этом, как правило, в клинической картине различных подтипов тревожных расстройств наблюдалось много общих симптомов. Алкогольные расстройства подтверждались почти у трети участников выборки (32,2%). Показатель распространенности остальных психических расстройств был ниже (< 20%). В частности, показатель распространенности биполярных аффективных расстройств умеренно превышал таковой в общей популяции.

Таблица 3. Частота психических расстройств во время катамнестического обследования

1 Скорректировано на возраст и пол во время контрольного обследования.

2 Включает фобическое, паническое, генерализованное тревожное и обсессивно-компульсивное расстройства.

ТДР — тяжелое депрессивное расстройство без расстройства поведения; ТДР-РП — тяжелое депрессивное расстройство с сопутствующим расстройством поведения.

Систематическое сравнительное изучение двух групп проводилось с использованием логистического регрессионного анализа, а во время катамнестического исследования вносились поправки на пол и возраст. Отношение шансов свидетельствует о возрастании показателей распространенности психических расстройств в период зрелости, обусловленном сопутствующим расстройством поведения в детском возрасте. Вопреки одной из наших основных гипотез частота рецидивов тяжелого депрессивного расстройства в период зрелости была строго сопоставима с таковой в группе лиц, страдавших тяжелым депрессивным расстройством, и в группе, у участников которой это расстройство сочеталось с расстройством поведения. Эта закономерность сохранялась в том случае, если определение депрессии расширялось и включало легкое депрессивное и дистимическое расстройства. Три четверти испытуемых в каждой группе переносили как минимум один эпизод или одну форму аффективного расстройства. Во всяком случае, в группе лиц с сопутствующим расстройством поведения отмечалась тенденция к более высоким показателям распространенности более легких форм аффективного расстройства, достигавшим уровня статистической достоверности для легкой депрессии. Модели дожития подтверждали отсутствие различий в отношении степени риска развития рецидива депрессивного расстройства: сравнивалась группа лиц, страдающих тяжелым депрессивным расстройством в сочетании с сопутствующим расстройством поведения, и группа, в которой диагностировалось только первое заболевание (относительный риск 0,95, 95%-й ДИ 0,62-1,46). На рис. 2 указано количество испытуемых в каждой группе, у которых с 17 до 43 лет не было рецидива тяжелого депрессивного расстройства. Время развития рецидива этого заболевания за период между первым обращением за психиатрической помощью в детском или подростковом возрасте и проведением катамнестического обследования было одинаковым в обеих группах без статистически достоверного различия между двумя кривыми дожития (лог-ранговый критерий 0,05, d.f. = 1, статистически недостоверно). Медиана времени дожития составила 30 лет (95%-й ДИ 26-34) для группы пациентов с тяжелым депрессивным расстройством и 30 лет для группы лиц с этим же расстройством и сопутствующим расстройством поведения (95%-й ДИ 22—38). В конце периода катамнестического исследования вероятность дожития без рецидива тяжелого депрессивного расстройства в группах лиц без сопутствующего расстройства поведения (0,245) и с сопутствующим расстройством поведения (0,309) практически была одинаковой. Включение в анализ легкого депрессивного расстройства дало аналогичные результаты (относительный риск 1,06,95%-й ДИ 0,69—1,62). Не выявлено различий в распределении показателей дожития (лог-ранговый критерий 0,87, d.f. = 1, статистически недостоверно). При включении в модели пропорциональных рисков пола как ковариаты коэффициенты относительного риска практически не изменялись.

Рис. 2. Показатели дожития после тяжелого депрессивного расстройства с сопутствующим расстройством поведения (•) или без него (П) в зависимости от диагноза, установленного в детском возрасте: оценочный метод Kaplan-Meier.

За исключением биполярного и других аффективных расстройств, остальные психические расстройства чаще возникали в группе РП—ГДЕ, чем в группе ТДР, как показали значения отношения шансов, равномерно превышающие единицу. Этот тяжелый груз психопатологии в период зрелости достоверно увеличивался и проявлялся в виде синдрома Брике, алкогольных расстройств, злоупотребления психоактивными веществами и синдрома зависимости, а также антисоциального расстройства личности.

У женщин получены достоверно более высокие показатели распространенности тяжелого депрессивного расстройства (отношение шансов OR = 3,1, 95%-й ДИ 1,5— 6,3), какой-либо формы депрессии (OR = 3,9, 95%-й ДИ 1,8—8,7), панического расстройства (OR = 3,1, 95%-й ДИ 1,1—9,1), фобического расстройства (OR = 2,8,95%-й ДИ 1,2—6,8), какого-либо типа тревожного расстройства (OR= 2,5, 95%-й ДИ 1,2-5,2) и расстройств пищевого поведения (OR = 10,5, 95%-й ДИ 1,3-83,8). Достоверной связи между диагнозом в детском возрасте и полом не выявлено, хотя у женщин с тяжелым депрессивным расстройством и с сопутствующим расстройством поведения отмечалась тенденция (Р = 0,04) к более высоким показателям распространенности алкогольных расстройств, чем у женщин, страдавших только первым заболеванием (51,6 и 20,3%; Р = 0,004); в то же время в обеих группах мужчин получены одинаковые — среднего уровня — показатели (31,8 и 35,1%; статистически недостоверно). Отмечалась такая же тенденция в показателях распространенности злоупотребления психоактивными веществами и синдрома зависимости, хотя из-за небольших размеров подгрупп значительно снижалась мощность выявления достоверной взаимосвязи. Тем не менее распространенность злоупотребления психоактивными веществами и синдрома зависимости была достоверно выше в группе лиц с сопутствующим расстройством поведения, чем в группе лиц, страдавших только тяжелым депрессивным расстройством. Это относится и к мужчинам (18,2 и 0%; критерий точности Фишера Р = 0,016), и к женщинам (35,5 и 1,7%; критерий точности Фишера Р = 0,001), однако у женщин показатели гораздо выше, чем у мужчин.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сильные и слабые стороны методологии

По сравнению с другими катамнестическими исследованиями ювенильной депрессии в этом исследовании изучалась самая крупная выборка, а интервал между обращением в больницу в детском возрасте и катамнести-ческим обследованием был самым продолжительным. Следовательно, за изучаемый период большинство участников исследования частично пережили весь период, когда сохраняется риск развития большинства психических расстройств. Во-вторых, в больницу Модели обычно обращались в среднем подростковом возрасте, лишь некоторые были младше 12 лет или находились в пре-пубертатном периоде. Таким образом, в этом исследовании в основном изучается исход подростковой, а не детской депрессии. В-третьих, несмотря на то, что план катамнестического исследования “вдогонку” исключал непосредственное стандартизированное обследование пациентов в момент обращения в больницу, его участники отбирались после тщательного изучения их медицинских карт строго в соответствии с диагностическими критериями DSM—IV. В этой процедуре отбора надежность оценок, определяемых несколькими экспертами, была высокой. Кроме того, некоторые корреляты расстройства во время обращения за помощью, такие как возраст и стадия полового созревания, перераспределение в зависимости от пола, особенности сопутствующих расстройств, лечебный анамнез и особенно высокий показатель лечения антидепрессантами во время изучаемого эпизода, в значительной степени позволяют подтвердить обоснованность установленного диагноза. В-четвертых, несмотря на то, что выборка отбиралась в центре высококвалифицированной помощи, во время первого обращения в больницу Модели большинство участников выборки были местными жителями. Более того, несколько пациентов, внесенных в список как “житель графства, окружающего Лондон”, жили в ближайших городах в Кенте, следовательно, их также можно считать местными жителями. Это свидетельствует о том, что выборка была достаточно репрезентативной для популяции детей, страдавших психическими расстройствами в 1970-х годах. В-пятых, в исследование (в соответствии с его планом) для сравнения не включалась ни группа пациентов, не страдавших депрессией (контрольные группы психически здоровых или с другими психическими расстройствами), ни группа только с расстройством поведения. Это было вызвано тем, что в исследовании в центре внимания была оценка влияния коморбидности на показатели и механизмы развития рецидива депрессивного расстройства в период зрелости. Наконец, по сравнению с выборкой пациентов с депрессией, включенных в ранее проводившееся в том же центре катамнестическое исследование (Harrington et al, 1990), наша выборка была крупнее (149 и 52) и старше (13,9 и 12,9 года). Кроме того, в ее составе было меньше участников мужского пола (39,6 и 58%) и детей в препубертатном периоде (19,7 и 58%). К тому же, благодаря использовавшейся в предшествующем исследовании процедуре составления пар, в группу больных депрессией были включены дети с сопутствующими нарушениями поведения, тогда как в этом исследовании такое было невозможно.

Рецидивы депрессивного расстройства

Частота рецидивов тяжелого депрессивного расстройства (62,6%) и какого-либо другого депрессивного расстройства (75,2%) после перенесенного в детстве эпизода тяжелого депрессивного расстройства оказалась самой высокой из всех до сих пор сообщаемых. В других исследованиях, в которых изучались клинические выборки, исследователи сообщали о рецидиве тяжелого депрессивного расстройства у 49,3% подростков с депрессией, участвовавших в лонгитудинальном исследовании (Weissman et al, 1999a). В семилетнем катамнести-ческом исследовании у 69% из 28 подростков были рецидивы тяжелого депрессивного расстройства и у 77% — какого-либо типа аффективного расстройства (Rao et al., 1995). По данным катамнестического исследования, ранее проводившегося в больнице Модели (Harrington et al., 1990), рецидивы тяжелого депрессивного расстройства отмечались у 62%; практически такой же показатель (64%) был получен в другом лонгитудинальном исследовании подростков с депрессией (Garber et al, 1988). Таким образом, вырисовывается согласованная картина, из которой логически вытекает повышенный риск развития рецидива депрессивного расстройства в период зрелости, если первый приступ тяжелого депрессивного расстройства возникал в подростковом возрасте. То, что в популяционных выборках (Fleming etal, 1993 & Pine et al, 1998) также обнаруживается связь между подростковой депрессией и депрессией в период зрелости, свидетельствует о том, что полученные данные не являются производными какого-либо типа систематической ошибки, связанной с отбором. Частота других психических расстройств также была очень высокой, что свидетельствует о постоянном уровне коморбидности при депрессии, развивающейся в период зрелости. Однако вопреки одной из наших основных гипотез наличие сопутствующего расстройства поведения в детстве не ассоциировалось с более редкими случаями развития тяжелого депрессивного расстройства в период зрелости по сравнению с группой испытуемых без сопутствующих расстройств. Фактически в группе пациентов с сопутствующим расстройством поведения получен более высокий суммарный показатель распространенности какого-либо типа аффективного расстройства, при этом чаще сообщалось о легкой депрессии. Показатели дожития были очень сходны в обеих группах. Это свидетельствует о том, что структура рецидива с течением времени практически не изменялась в обеих группах и различия не выявились бы даже при изучении более крупной выборки. В каждой группе половина участников выборки переносили рецидив тяжелого депрессивного расстройства до 30 лет, хотя риск его развития все же оставался и после достижения этого возраста. Дополнительно изучались расхождения между результатами этого и ранее проводившегося в больнице Модели исследований, в котором изучалось влияние сопутствующего расстройства поведения на развитие рецидива депрессивного расстройства в период зрелости. В ранее проводившемся исследовании частота случаев депрессии в период зрелости была ниже в группе с сопутствующим расстройством. Поскольку выборка была некрупной, различие не достигло уровня статистической значимости (Harrington et al, 1991). Менее чем у половины участников выборки с сопутствующим расстройством клиническая картина в детском возрасте соответствовала и исследовательским диагностическим критериям тяжелого депрессивного расстройства, тогда как в группе пациентов без сопутствующего расстройства это отмечалось у большего количества испытуемых (70 и 46%). Кроме того, в последней группе частота случаев рецидива тяжелого депрессивного расстройства в период зрелости была явно выше у испытуемых, у которых клиническая картина соответствовала исследовательским диагностическим критериям (RDC) тяжелого депрессивного расстройства в детском возрасте (40 и 13,3%); лишь у одого испытуемого из группы пациентов с сопутствующим расстройством клиническая картина в период зрелости также соответствовала исследовательским диагностическим критериям тяжелого депрессивного расстройства (дополнительные сведения можно получить у автора по запросу). К сожалению, небольшие размеры выборки ограничивали дальнейший анализ данных. Тем не менее эти тенденции в полученных данных свидетельствуют о том, что в ранее проводившемся исследовании для включения в него испытуемых использовался расширительный и менее специфический депрессивный конструкт, тогда как в этом исследовании учитывались более точные диагностические критерии, возможно, обусловливающие различия в структуре рецидива депрессии в период зрелости.

Другие психические расстройства в период зрелости

В группе испытуемых с сопутствующим расстройством чаще отмечались другие психические расстройства, включая антисоциальное расстройство личности, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, и синдром зависимости. В группе лиц с сопутствующим расстройством частота случаев антисоциального расстройства личности во время катамнес-тического обследования составила 45%, что согласуется с частотой этого расстройства в период зрелости (по данным катамнестических исследований подростков с расстройством поведения, но без депрессии) (Zoccolillo et al, 1992). Таким образом, сопутствующее тяжелое депрессивное расстройство, по-видимому, ослабляет связь между антисоциальными формами поведения в подростковом возрасте и во взрослой жизни. Частота случаев алкогольных расстройств в группе лиц без сопутствующего расстройства свидетельствует о возрастных механизмах перехода от юношеской депрессии к алкогольной зависимости в период зрелости, что указывает на неблагоприятные и разнотипные отдаленные исходы психических расстройств. В нашей выборке лиц с сопутствующим расстройством мы также выявили высокую частоту случаев синдрома Брике как среди мужчин, так и среди женщин, что согласуется с результатами более ранних исследований, в которых сообщалось о связи между истерией и антисоциальными расстройствами личности как на уровне семьи (Cloninger et al., 1975), так и на уровне индивида (Robins, 1966; Cloninger & Guze, 1970). Состояние всех 15 испытуемых с синдромом Брике также соответствовало диагностическим критериям аффективного расстройства. С учетом сопутствующих расстройств, наблюдавшихся в подростковом возрасте, частота случаев злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами и синдрома зависимости была высокой в группе лиц с сопутствующим расстройством. Наоборот, переход к биполярному расстройству наблюдался одинаково редко в обеих группах. Наши данные согласуются с данными некоторых (Harrington et al, 1990; McCauley et al, 1993; Strober et al, 1993; Weissman et al, 1999a), но не всех (Strober & Carlson, 1982; Geller et al, 1994; Kovacs et al, 1994; Rao et al, 1995) проводившихся ранее исследований. Эти расхождения в частоте перехода к биполярному расстройству несомненно требуют дальнейшего исследования. Другие психические расстройства у взрослых обсуждаются в коллективной статье, опубликованной в этом выпуске журнала (Fombonne et al, 2001). Суммарная частота случаев рецидива депрессии во взрослой жизни в обеих группах практически была одинакой, однако вполне возможно, что механизмы, лежащие в основе рецидива депрессии у испытуемых с тяжелым депрессивным расстройством или с этим же расстройством и сопутствующим расстройством поведения, не одни и те же.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Авторы выражают свою благодарность Olive McKeown Theresa Pearce, Karen Schepman, Debbie Heavey, Val Hicks и Felicity Whitton за их вклад в это исследование.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn. Revised) (DSM-III-R). Washington, DC: АРА.

(1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn. Revised) (DSM-IV). Washington, DC: АРА.

Cloninger, C. R. & Guze, S. B. (1970) Female criminals: their personal, familial, and social backgrounds: the relation of these to the diagnoses of sociopathy and hysteria. Archives of General Psychiatry, 23, 554-558.

—, Reich, T. & Guze, S. B. (1975) The multifactorial model of disease transmission: III. Familial relationship between sociopathy and hysteria (Briquet's syndrome). British Journal of Psychiatry, 127, 23-32.

Fleming, J., Boyle, M. & Offord, D. (1993) The outcome of adolescent depression in the Ontario Child Health Study follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 28-33.

Fombonne, E. (1995) Depressive disorders: time trends and possible explanatory mechanisms. In Psychosocial Disorders in Young People: Time Trends and Their Causes (eds M. Rutter & D.J. Smith), pp. 544-615. Chichester: John Wiley & Sons.

(1998) Suicidal behaviours in vulnerable adolescents. Time trends and their correlates. British Journal of Psychiatry, 173, 154-159. 

—, Wostear, G., Cooper, V., et al (2001) The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression. 2. Suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood. British Journal of Psychiatry, 179, 218-223. 

Garfaer, J., Kriss, M., Koch, M., et al (1988) Recurrent depression in adolescents: a follow-up study, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 49-54. 

Geller, В., Fox, L. & Clark, K. (1994) Rate and predictors of prepubertal bipolarity during follow-up of 6 to 12 year old depressed children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 461-468. 

Goodman, R. & Simonoff, E. (1991) Reliability of clinical ratings by trainee child psychiatrists. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 551-555. 

Harrington, R., Hill, J., Rutter, M., etal (1988) The assessment of lifetime psychopathology: a comparison of two interviewing styles. Psychological Medicine, 18, 487-493.

—, Fudge, H., Rutter, M., et al (1990) Adult outcomes of childhood and adolescent depression: I. Psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 47, 465-473. 

—, —, —, et al (1991) Adult outcomes of childhood and adolescent depression: II. Links with antisocial disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 434-439. 

—, Rutter, M.Weissman, M., et al (1997) Psychiatric disorders in the relatives of depressed probands. I. Comparison of prepubertal, adolescent and early adult onset cases. Journal of Affective Disorders, 42, 9-22. 

Hughes, C., Sheldon, H., Preskorn, S., et al (1990) The effect of concomitant disorder in childhood depression on predicting treatment response. Psychopharmacology Bulletin, 26, 235-238. 

Kovacs, M., Feinberg, Т., Crouse-Novak, M., et al (1984) Depressive disorders in childhood: (ii) a longitudinal study of the risk for a subsequent major depression. Archives of General Psychiatry, 41, 643-649. 

—, Akiskal, H., Gatsonis, C., et al (1994) Childhood-onset dysthymic disorder: clinical features and prospective naturalistic outcome. Archives of General Psychiatry, 51, 365-374. Mazure, 

C. & Gershon, E. (1979) Blindness and reliability in lifetime psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 36, 521-525.

McCauley, E., Myers, К., Mitchell, J., et al (1993) Depression in young people: initial presentation and clinical course. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32,714-722.

Moore, J. & Fombonne, E. (1999) Psychopathology in adopted and non-adopted children: a clinical sample. American Journal ofOrthopsychiatry, 69, 403-409.

Pearce, J. (1978) The recognition of depressive disorder in children. Journal of the Royal Society of Medicine, 71, 494-500.

Pine, D., Cohen, P., Gurley, D., et al (1998) The risk for early adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 56-64.

Rao, U, Ryan, N., Birmaher, В., et al (1995) Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 466-578.

Robins, L. (1966) Deviant Child Grown Up: A Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality. Baltimore: Williams & Wilkins.

Simic, M. & Fombonne, E. (2001) Depressive conduct disorder: symptom patterns and correlates in referred children and adolescents. Journal of Affective Disorders, 62, 175-185.

Spitzer, R., Endicott, J. & Robins, E. (1978) Research diagnostic criteria: rationale and reliability. Archives of General Psychiatry, 35, 773-782.

Steinhausen, H.-C. & Reitzle, M. (1996) The validity of mixed disorders of conduct and emotions in children and adolescents: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 339-343.

Strober, M. & Carlson, G. (1982) Bipolar illness in adolescents with major depression. Clinical, genetic, and psychophar-macologic predictors in a three- to four-year prospective follow-up investigation. Archives of General Psychiatry, 39, 549-555.

—, Lampert, C., Schmidt, S., et al (1993) The course of major depressive disorder in adolescents: I. Recovery and risk of manic switching in a follow-up of psychotic and non-psychotic subtypes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 34-42.

Wechsler, D. (1974) Wechsler Intelligence Score for Children — Revised. Windsor: NFER.

Weissman, M., Wolk, S., Goldstein, R., et al (I999“) Depressed adolescents grown up. Journal of the American Medical Association, 281, 1707-1713.

, — , Wickramaratne, P., et al (19996) Children with prepubertal-onset major depressive disorder and anxiety grown up. Archives of General Psychiatry, 54, 794-801. 

World Health Organization (1978) International Classification of Diseases and Related Disorders (ICD-9). Geneva: WHO.

(1992) The ICD-IO Classification of Mental and Behavioural Disorders; Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: WHO.

Zoccolillo, M., Pickles, A., Quinton, D., etal(l992) The outcome of childhood conduct disorder: implications for defining adult personality disorder and conduct disorder. Psychological Medicine, 22, 971-986.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

• Подростковая депрессия существенно повышает риск развития рецидива депрессивного расстройства в период зрелости организма.

• Депрессия, возникающая у подростков с нарушениями поведения, в равной степени связана с развитием в будущем тяжелого аффективного расстройства и более тяжелых неаффективных расстройств.

• У женщин с антисоциальными расстройствами поведения в сочетании с проявлениями депрессии прогноз более неблагоприятный.

ОГРАНИЧЕНИЯ

• Во время катамнестического исследования можно было провести интервью лишь с 63% участников первоначальной выборки, однако показатели завершенных интервью в обеих группах были одинаковыми.

• Контрольные группы лиц либо с расстройством поведения, либо с неаффективными психическими расстройствами не были доступны.

• Первоначальные оценки основывались на содержании историй болезни, взятых из психиатрических больниц.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.