Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


American Journal of Psychiatry 2001; 158: 1378–1383

Работа в системах психиатрической помощи, 
проводящих неадекватную политику: этические проблемы

Stephen A. Green, M.D., M.A., Sidney Bloch, M.D., Ph.D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Green, Department of Psychiatry, Georgetown University School of Medicine, 3850 Reservoir Rd., N.W., Washington, DC 20007. Е-mail: greenm1@gusun.georgetown.edu
Working in a Flawed Mental Health Care System: An Ethical Challenge
© 2001 American Psychiatric Association. Printed by permission

Цель. Психиатры сталкиваются с очень серьезными этическими проблемами, работая в условиях, которые опытные, хорошо информированные и рационально мыслящие коллеги оценили бы как “недостаточно хорошие” в том смысле, что они не соответствуют потребностям пациентов и семей этих пациентов. Настоящая статья посвящена вытекающим из такой ситуации этическим проблемам и возможным путям их разрешения. 

Методы. Авторы исследуют различные аспекты неблагополучия в системах психиатрической помощи и сопоставляют теоретические подходы, позволяющие разрешить этические проблемы, возникающие при работе в подобных системах. 

Результаты. При работе в неадекватной системе психиатрической помощи подрывается принцип неукоснительного служения интересам пациентов, а это угрожает целостности личности психиатра как специалиста. И тут не могут помочь соображения об экономической эффективности или о “большем благе” при оказании психиатрической помощи, поскольку изъяны в деятельности службы ведут к вредным последствиям для определенных групп пациентов, а также к нарушению целостности личности психиатров. 

Выводы. При работе с пациентами психиатры должны следовать принципу неукоснительного служения их интересам, лояльности по отношению к ним. Поскольку неадекватные системы, ставя под угрозу интересы пациентов, тем самым препятствуют соблюдению этого принципа, на психиатров ложится моральная обязанность принимать участие в совершенствовании таких систем.

 

Введение

Работая в системах медицинской помощи, неадекватных в плане удовлетворения ими потребностей своих пациентов, психиатры сталкиваются с очень серьезными этическими проблемами. Под “адекватностью” мы здесь подразумеваем не идеальные условия, а только такие, которые опытные, хорошо информированные и рационально мыслящие психиатры признали бы “достаточно хорошими”. Далее мы определим данный стандарт более конкретно, а пока для примера предложим несколько вопросов, ответы на которые позволяют составить некоторое представление о качестве помощи, лежащем ниже этого приемлемого уровня. Является ли “достаточно хорошей” практикой предоставление пациенту с активным суицидальным поведением стационарной помощи в течение всего лишь нескольких дней? Получает ли человек с затяжным психотическим состоянием адекватное лечение, если оно сводится к наблюдению за ходом фармакотерапии? Допустимо ли ограничивать объем психотерапевтических вмешательств несколькими сеансами при лечении склонного к аутодеструктивному поведению пациента с пограничным расстройством личности? Оправданно ли назначение атипичного антипсихотического препарата пациенту, у которого ранее при лечении классическими нейролептиками отмечалось побочное действие в виде экстрапирамидного синдрома? К сожалению, на сегодня в условиях существующих систем медицинской помощи такие вопросы не являются чисто гипотетическими.

В результате возникновения проблем этого типа, связанных с вопросами экономической эффективности, медицинские работники оказываются перед лицом морального компромисса двух видов. Во-первых, ставятся под угрозу морально-этические основы деятельности учреждения. Как указывает Daniels [1], “если [врачи] призваны эффективно действовать в интересах своих пациентов, то в клинической практике им должна предоставляться широкая автономия для принятия самостоятельных решений”. Это обеспечивает адекватность решений, принимаемых компетентными лицами, а также уважение автономии и других прав пациентов (например, на конфиденциальность) [1]. Данный этический принцип распространяется и на системы психиатрической помощи. Во-вторых, ограничение роли психиатра может подрывать этические основы практики, что, в свою очередь, повлечет за собой причинение вреда пациентам. Так, работая в системе, которая утаивает имеющуюся информацию (например, посредством проведения “политики затыкания рта”), психиатры могут быть вынуждены нарушать принцип информированного согласия [2]. Этот пример иллюстрирует утверждение Menzel о том, что система медицинской помощи “не способна привести свою деятельность в соответствие с системой ценностей [пациентов], а рассмотренные суждения [обосновывающие отступления от соответствующих норм и принципов. — Ред.]... в морально-этическом плане являются грубым посягательством на [их] автономию и неприкосновенность личности” [3, с.59].

Во многих странах начиная с 80-х годов XX века в политике в области здравоохранения ведущие позиции заняли меры, отрицательно влияющие на качество медицинской помощи. Государственное финансирование было сокращено до опасного уровня, и многие частные страховые компании, как это им свойственно, стали препятствовать предоставлению адекватного медицинского обслуживания. Мы рассматриваем эти тенденции на макро- и микроуровне. Чтобы проиллюстрировать ситуацию на первом из них, мы обращаемся к регулируемой (управляемой) медицинской помощи (хотя сама по себе она — поспешим тут же подчеркнуть — не является объектом нашего интереса). К микроуровню относится случай, когда смерть пациента, которую можно было бы предотвратить, привела к кризису сознания у лечащего психиатра. Оба примера подчеркивают болезненную этическую дилемму, с которой сталкиваются врачи: продолжать ли участвовать в работе системы, зная, что ее деятельность приводит к отрицательным последствиям, или следует прекратить сотрудничество с ней?

При рассмотрении этой дилеммы мы ставили перед собой цель сформулировать этические принципы, которые, с одной стороны, отвечали бы интересам пациентов, а с другой — были бы приемлемы с точки зрения представителей соответствующей профессии (определяемых здесь как группа людей, обладающих знаниями и умениями, которые не являются легкодоступными для других, и предоставляющих помощь уязвимым и зависимым клиентам) [4]. Другими словами, речь идет о том, каким образом психиатры могли бы работать “не отступая от моральных и медицинских принципов и норм” [5, с.114] в “недостаточно хороших” условиях оказания помощи. Мы избрали профессиональную форму реагирования на создавшееся положение, так как при этом больше вероятности сохранить целостность личности главных действующих лиц. Мы также анализируем ключевой вопрос: несут ли психиатры какую-либо ответственность за отрицательные последствия деятельности неадекватных систем оказания помощи, в работе которых участвуют?

Суть проблемы

Угроза принципу лояльности

Прежде всего необходимо напомнить о такой важнейшей характеристике взаимоотношений между психиатром и пациентом, как атмосфера доверия. Это позволяет людям вверять свое здоровье и благополучие в руки специалистов, которые, со своей стороны, беззаветно служат делу оказания медицинской помощи, включая соблюдение принципа работы “на благо больного” [6, с.6]. Этот принцип лояльности по отношению к пациентам отражен в этических теориях разной направленности — одни из них предусматривают защиту интересов пациентов в целях максимального приумножения общего блага, другие построены на уважении автономии пациентов как основном принципе, третьи преследуют цель побудить специалистов прилагать усилия к эффективным, решительным действиям во имя благородных целей [7, с.62–69].

Современная “индустриализация” системы здравоохранения и медицинской помощи серьезно подрывает принцип лояльности [8]. Меры, направленные, по сути, на защиту интересов целых клинических групп, могут мешать врачам и другим медицинским работникам обслуживать индивидуальные потребности конкретных пациентов, а это повышает риск моральных издержек. Стремление сдерживать затраты приводит к тому, что системы медицинской помощи становятся чрезвычайно чуткими к экономическим приоритетам, но при этом остаются глухи к мнению врачей [5, с.24]. Например, сокращение длительности курса стационарного лечения позволяет сберечь средства, которые могут быть распределены между множеством больных (составляющих большинство), однако при этом значительно пострадает благополучие меньшинства пациентов с наиболее тяжелыми формами психических заболеваний.

Другим обстоятельством, препятствующим соблюдению принципа лояльности, является привязка финансовых интересов психиатров к потребностям пациентов. Например, в некоторых системах здравоохранения и медицинской помощи доходы зависят от количества лечебных услуг, в связи с чем возникает риск принятия решения на основе экономических, а не клинических факторов. Так, психиатры могут избегать назначения определенных видов лечения, утаивать информацию о них (или сведения о финансовой стороне вопроса), что сказывается на клинической оценке [5, с.21]. К тому же если пациентам известно о подобных связанных с экономическими соображениями коллизиях, возникающих у лечащих психиатров, это может разрушить доверие, необходимое для формирования продуктивных взаимоотношений. И такая ситуация уже существует, поскольку широкие круги общественности осведомлены о том, что органы здравоохранения с помощью материального стимулирования поощряют специалистов ограничивать объем помощи (например, врачам может быть предложено вознаграждение за назначение меньшего количества специальных анализов) [9; 10]. В то же время клиницисты заявляют, что подобного рода вмешательство со стороны системы не позволяет им с полной отдачей работать с отдельным пациентом в его интересах (поскольку приходится сопоставлять интересы разных пациентов, делая выбор между ними), а проводимая руководством “политика затыкания рта” препятствует получению информированного согласия.

Проблемы, возникающие в связи со стремлением к экономической эффективности

Экономическая эффективность, якобы оправдывающая политику, проводимую современными системами здравоохранения и медицинской помощи, основывается на теоретическом положении о том, что “правильное действие”, базирующееся на объективной, беспристрастной (иначе говоря, обезличенной) оценке, придает одинаковое значение интересам каждого человека (см. [11]). Наиболее популярная версия этого принципа гласит, что наилучшее состояние дел ведет к наибольшему количеству удовлетворенных человеческих потребностей, а потому экономически эффективной медицинской помощи должно отдаваться предпочтение перед неэкономичными ее формами. Сторонники этой точки зрения утверждают, что решения, принимаемые с позиций экономической эффективности, не только экономически выгодны, но также препятствуют различным формам произвола и злоупотреблений (таким как дискриминация в отношении лиц пожилого возраста), тем самым способствуя слиянию экономической эффективности и справедливости. Eddy иллюстрирует применение такого подхода в клинической практике на примере сопоставления групп пациентов [12–14].

С другой стороны, критики принципа экономической эффективности отмечают, что он может нанести ущерб интересам отдельных групп пациентов, которым будет отказано в удовлетворении их законных требований в отношении необходимых им ресурсов. Например, Harris [15; 16] заявляет, что политика, продиктованная соображениями экономической эффективности, страдает предвзятостью и однобокостью, благоприятствуя тем методам оказания помощи и уделяя больше внимания тем заболеваниям, которые связаны с меньшими расходами (“экономизм”). Критика регулируемой (управляемой) психиатрической помощи, основанной на таком подходе, вскрывает следующие недостатки: использование более дешевых методов лечения вне зависимости от показаний (например, назначение лекарственных препаратов в случаях, когда показана психотерапия), предпочтение, отдаваемое менее интенсивному лечению [17], недостаточный уровень подготовки “регулировщиков помощи” (координаторов) [18; 19], применяющих инструкции, основанные на спорных данных [20], выбор метода лечения исходя исключительно из его длительности и стоимости [21], произвольно устанавливаемые сроки лечения [22; 23], принятие мер по экономии ресурсов, которые могут снизить эффективность лечения [24]. Все это свидетельствует о том, что хотя политика, ориентированная на экономическую эффективность, претендует на справедливость и беспристрастность, фактически она ведет к дискриминации пациентов, страдающих определенными заболеваниями или нуждающихся в определенных видах лечения [15; 16].

Ситуации, когда стремление приумножить общее благо идет во вред отдельному человеку, и концепция “негативной ответственности”

Главный недостаток, присущий идее максимизации общего блага, — игнорирование уникальности конкретной личности. Во-первых, в контексте стремления к общему благу определенные действия, не способствующие приближению к этой цели, обесцениваются, даже если они обладают чрезвычайно важными достоинствами. Во-вторых, как отмечает Williams [25], такая позиция последовательна и непротиворечива лишь при условии, что она включает в себя концепцию “негативной ответственности”, согласно которой мы в ответе за не предотвращенные нами последствия, даже вызванные не нашими действиями, так же, как и за те последствия, которые произошли в результате наших поступков. В некоторых случаях это ощущается на интуитивном уровне и представляется самоочевидным.

Рассмотрим следующий пример: человек видит тонущего ребенка. Если этот человек, ничего не предприняв, уйдет с места происшествия, едва ли кто-то сочтет нравственно приемлемым его поведение на том основании, что он не имеет никакого отношения к гибнущему ребенку. Безусловно, в такой ситуации непреложный моральный долг каждого состоит в принятии мер для спасения тонущего; это признают все. Одним из аргументов при этом является принцип негативной ответственности человека, призванного действовать во имя общего блага.

Однако на тот же принцип могут ссылаться для оправдания действий, которые большинство людей расценили бы как чрезмерные, — например, добиваясь от кого-либо чересчур альтруистического акта милосердия и благотворительности [26] или требуя совершения поступков, нарушающих целостность личности субъекта. Последний момент тесно связан с обсуждаемой здесь проблемой, касающейся моральной ответственности медицинских работников в условиях неадекватной системы медицинской помощи. Вынуждая к определенным действиям, концепция негативной ответственности отрицает понятие автономии, опровергая мнение о том, что человек “является ответственным за то, что он делает, а не за то, что делают другие” [25, с.35]. В результате, как указывает Williams, целостность личности “оказывается представленной как некая не вполне понятная, расплывчатая ценность” [25, с.35]. В качестве иллюстрации автор приводит яркий гипотетический пример с ученым-ботаником Джимом. Проводя исследования в глухих джунглях, Джим неожиданно становится свидетелем готовящейся казни двадцати ни в чем не повинных крестьян, захваченных во время революционных волнений. Их смерть должна была послужить устрашающим предупреждением другим людям, находящимся в оппозиции угнетающему режиму. Офицер ставит ученого перед выбором: если Джим возьмет на себя функцию палача и расстреляет одного из заложников, то остальные девятнадцать будут освобождены. Williams обсуждает два противоположных варианта моральной ответственности: совершить ли одно убийство ради спасения девятнадцати человеческих жизней — или же отказаться и нести косвенную ответственность за гораздо большее количество смертей? С утилитарной точки зрения решение является очевидным — убить одного, чтобы спасти многих. Но такой поступок нарушает целостность личности, поскольку для Джима неприемлема сама мысль о том, чтобы лишить жизни человека, тем более невиновного.

Этот случай, при всей своей экстремальности, показывает, как навязываемый человеку извне набор ценностей может вступать в настолько глубокий конфликт с его собственной системой ценностей, что это ведет к нарушению целостности личности. Такое принятие этического решения, которое зависело бы от подобной процедуры, является противоположным интуитивному. Ожидать от человека, что он “отступится от своего собственного... решения”, означает “заставить его отвернуться... от... истока его поступков, коренящегося в его внутренних убеждениях... и установках, в рамках которых он наиболее полно идентифицирует себя. Таким образом, это представляет собой... покушение на его целостность как личности” [25, с.49–50].

Сейчас мы представим один весьма печальный пример, чтобы продемонстрировать, как такая целостность личности может быть нарушена вследствие неадекватной политики системы медицинской помощи — в данном случае в результате бездушного бюрократического вмешательства, исходящего из каких-то иных соображений, чем интересы данного конкретного пациента. Начинающий психиатр — назовем его доктор Смит — решил работать в маленькой сельской больнице общего профиля в Австралии. Одной из его первых пациенток была госпожа Уинг, 78-летняя женщина, страдавшая тяжелой депрессией. Несмотря на лечение антидепрессантами и дополнительные меры, состояние больной быстро ухудшалось, у нее развился параноидный бред с отказом от пищи и воды. Вскоре ситуация стала угрожающей и возникла настоятельная необходимость в проведении электросудорожной терапии.

И тут доктор Смит столкнулся с упорным сопротивлением со стороны администрации. Ему ответили, что ЭСТ “не может быть проведена по техническим причинам”, и предписали перевести госпожу Уинг в психиатрическую больницу, находящуюся на расстоянии 120 километров. К этому времени пациентка была крайне ослаблена физически. Возражения доктора Смита, который заявил, что перевод больной в таком состоянии равносилен преступной халатности, ни к чему не привели; администрация стояла на своем. Сотрудники доктора Смита поддерживали его; все они разделяли мнение, что соматическое состояние госпожи Уинг препятствует длительной транспортировке. Кроме того, ее перевод означал бы потерю поддержки со стороны членов семьи, которые не могли с ней поехать. Противостояние продолжалось, и дело зашло в тупик. В разгар этой борьбы состояние госпожи Уинг еще более ухудшилось, и через два дня она умерла.

Доктор Смит испытывал гнев и горечь; он был убежден, что немедленное применение электросудорожной терапии не только спасло бы жизнь пациентки, но и привело бы к редукции ее психотической депрессии, так как в прошлом она хорошо реагировала на ЭСТ. Его попытки привлечь внимание регионального управления здравоохранения к этому трагическому случаю сводились на нет такими бюрократическими приемами, как перекладывание обязанности разобраться с одного на другого и блокирование поступающих сигналов. Возмущенный и расстроенный, доктор Смит подал заявление об увольнении. От его былого стремления работать в отдаленных районах не осталось и следа.

Целостность личности и система медицинской помощи

Предшествующее обсуждение позволяет сделать вывод о том, что система психиатрической помощи в своем стремлении найти компромисс между справедливостью и экономической эффективностью должна твердо придерживаться основных этических принципов, таких как лояльность по отношению к пациентам, с тем чтобы ее политика не только служила общему благу посредством эффективного распределения ресурсов, но и чутко реагировала на индивидуальные потребности нуждающихся в помощи. Такая система, по определению, неизбежно в той или иной степени ограничивает специалиста в процессе принятия им решений, однако это должно делаться так, чтобы не нарушалась целостность его личности. Sabin и Daniels [27] дают полезный обзор характеристик системы здравоохранения и медицинской помощи, деятельность которой строится в соответствии с этическими принципами. Они поддерживают модель “нормальных возможностей”, включающую в себя принцип оптимального баланса между справедливостью и эффективностью (хотя при этом некоторые пациенты не получат того, чего хотят, или всего, в чем нуждаются), в том, что она основывается на понятии справедливости, выводимом из концепции равенства возможностей Rawls [28]. (Одной из главных целей Rawls при подготовке этой классической работы четко сформулировать теорию социальной справедливости, превосходящей теорию утилитаризма.)

Sabin [29], кроме того, рассматривает вопрос о том, каким образом медицинские работники должны принимать принципы, призванные дополнить существующие этические кодексы в целях достижения равновесия между экономической эффективностью и справедливостью. Так, если они стремятся отстаивать интересы пациентов, им следует брать на себя функции распорядителей ресурсов и добиваться соблюдения принципов справедливости непосредственно в том учреждении или организации, где работают. Практически то же говорит Morreim [5], отмечая противоречия между стремлением к экономической эффективности и лояльностью; с точки зрения этого автора, “морально здоровая” норма лояльности предполагает

соответствующую стандартам и рациональную медицинскую помощь, с той оговоркой, что в периоды недостатка средств представление о том, что именно следует считать рациональным, будет отчасти зависеть от доступных ресурсов. Кроме того, врачи должны отдавать пациентам все свои силы, знания, умения, способности, заботу. Они также обязаны приложить все возможные — в разумных пределах — усилия для предоставления каждому пациенту необходимых ему ресурсов здравоохранения... и, кроме того, бороться с таким положением, когда ресурсы распределяются не по справедливости или когда не принимаются во внимание потребности пациента как индивида [5, с.24].

Все это гораздо легче декларировать, чем воплотить на практике. Все больше и больше систем медицинской помощи становятся неадекватными, поскольку не обеспечивают соблюдение основных этических принципов или отдают предпочтение предоставлению медицинской помощи определенным группам пациентов, жертвуя интересами отдельного больного. Медицинские работники, вынужденные прибегать к сомнительным методам, пытаясь как-то смягчить эти отрицательные эффекты, обращают наше внимание на другое зловещее свойство подобных систем: они толкают своих сотрудников на путь, на котором те подвергают опасности целостность своей собственной личности. Эти люди, испытывая затруднения в исполнении своих обязанностей в связи с ограниченностью ресурсов, берут на вооружение приемы, подрывающие их способность придерживаться этических норм. Так, “браконьерство” представляет собой способ привлечь имеющиеся ресурсы для пациентов, которым они не предназначены. Часто применяется манипулирование расценками с целью перераспределения бремени оплаты (путем перекладывания его с одних клиентов на других): с состоятельных пациентов берут более высокую плату, чтобы обеспечить возможность поддержать нуждающихся пользователей. “Пополнить загашник левым путем” означает получить средства (которые иначе были бы недоступны) в обход правил, действующих в системе здравоохранения. Подобная тактика может выражаться, в частности, в проведении не вызванного реальной необходимостью лечения — например, в отделении неотложной помощи назначают внутривенные вливания, чтобы оправдать кратковременную госпитализацию пациентов со страховым полисом, покрывающим стационарное лечение, но в то же время не предусматривающим оплату оказания неотложной помощи.

Morreim предостерегает, что подобные “игры” с системой могут привести к “фальсификаторству, даже к откровенному мошенничеству, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение целостности личности” [5, с.24]. Накоплено много данных (и количество их постоянно растет) о том, что медицинские работники все более широко обращаются к такого рода уловкам. Как выяснилось в ходе одного опроса [30], большинство врачей склонны представлять в официальной документации скрининговое обследование (например, маммографию) как диагностическую процедуру, несмотря на отсутствие каких-либо признаков заболевания (например опухоли молочной железы), чтобы получить финансирование от третьей стороны (органов страхования). Они оправдывали свои действия важностью результатов, заявляя, что благополучие пациента представляет собой гораздо большую ценность, чем строго соответствующее действительности обозначение процедуры. В другой публикации [31] по материалам опроса врачей сообщалось, что четверть респондентов прибегали к регистрации несуществующих клинических признаков, чтобы иметь возможность финансирования за счет страховки. Большинству из них, кроме того, приходилось также пускаться на определенные манипуляции с диагнозами и преувеличивать тяжесть симптоматики, чтобы не допустить преждевременной выписки пациента из стационара.

Значение этических принципов для психиатров

В данном разделе пора определить более конкретно, что именно мы подразумеваем под неадекватной системой медицинской помощи. Мы сознаем, что такая оценка субъективна, особенно когда дело касается распределения средств на оказание помощи группам населения с различными потребностями, требующим комплексных мер по профилактике, краткосрочному и долгосрочному лечению. Однако критерии, определяющие, что является “достаточно хорошим” в данной сфере (например, приемлемое качество лечения, отсутствие дискриминации в предоставлении доступа к медицинской помощи, обеспечение соблюдения основных принципов этики), получили широкое признание как валидные [32]. Конкретные детали “достойного минимума медицинской помощи” [7, с.348–377; 33] могут пока оставаться предметом обсуждения, но вот чтo сейчас, по нашему мнению, действительно важно — это определить процесс, необходимый для установления критериев “достаточно хорошей” системы медицинской помощи. Как указывает Mackie [34, с.20–27], так называемая объективная истина зависит от оценки, имеющей отношение к стандартам, установленным посредством некоего интерпретационного процесса:

Проведение чемпионатов по конькобежному спорту и подводному плаванию и даже выставление баллов за экзаменационные работы осуществляются в соответствии со стандартами качества или критериями оценки, специфичными для каждой конкретной сферы деятельности или типа испытания. Такие критерии могут быть четко установлены, но даже не будучи нигде зафиксированными в явной форме, они вполне понятны тем, кто является признанными судьями или экспертами в соответствующей области, и согласованы между этими лицами [34, с.26].

Иными словами, стандарты вырабатываются в ходе целенаправленных дискуссий специалистов, высказывающих обдуманные суждения. Этот процесс может использоваться и для установления критериев “достаточно хорошей” системы медицинской помощи. Прогрессивное начинание в штате Орегон, где объединили службы помощи при соматических и при психических заболеваниях, состоит в том, что там на деле взялись за установление стандартов, определяющих “достаточно хорошую” систему [35; 36]. Аналогичным образом можно подходить и к оценке неадекватных систем.

Один из показателей, позволяющих судить об адекватности системы медицинской помощи, связан с вопросом о том, находятся ли уровни риска, которому подвергается целостность личности ее медицинских работников, в приемлемых рамках. Мы согласны с мнением Daniels, что если система призвана служить интересам всего обслуживаемого населения в целом наряду с удовлетворением потребностей отдельных пациентов, то автономия медицинских работников должна иметь определенные границы. При отсутствии такого сдерживающего начала они бы произвольно, без учета ограниченности средств, принимали решения о распределении ресурсов, что может привести к назначению не оправдывающего затраты или не вызванного реальной необходимостью лечения и повлечь за собой ухудшение показателей болезненности и смертности. С другой стороны, автономия специалиста может быть ограничена до такой степени, что защита интересов общества обернется ущемлением насущных интересов отдельных пациентов, а также их законных прав, в частности на конфиденциальность и информированное согласие. Таким образом, система настолько грубо посягает на целостность личности работающих в ней врачей, что это свидетельствует о ее неадекватности.

Мы считаем, что если психиатры оказываются поставленными в подобное положение, то их моральная обязанность состоит в том, чтобы действовать. Если они откажутся от активности, то на них, по крайней мере отчасти, ляжет ответственность за отрицательные эффекты, производимые системой. В своей деятельности по защите прав и интересов пациентов они должны следовать рекомендациям Morreim: предоставлять рационально обоснованную медицинскую помощь, а в случаях, когда больному несправедливо отказывают в удовлетворении его потребностей, помогать ему добиться получения необходимых ресурсов. Имеются яркие примеры защиты интересов пациентов психиатрами, особенно в ситуациях, когда лояльность по отношению к больному противоречит другим интересам (скажем, противостояние нежеланию родителей больного ребенка, принадлежащих к секте Свидетелей Иеговы, дать согласие на проведение ему переливания крови) [7, с.130–131]. Аналогичное обоснование занимаемой специалистом позиции применимо и в случаях, когда в качестве третьей стороны выступают организации регулируемой (управляемой) медицинской помощи или бюрократический аппарат властей. При этом перед психиатрами открываются по крайней мере три возможных направления действий.

Первое из них состоит в том, что психиатры могут выступать в качестве распорядителей средств, добиваясь справедливого распределения ресурсов в своих организациях и в системе здравоохранения в целом; при этом — точно так же, как в своей обычной роли клинициста, — они должны всемерно способствовать благополучию пациентов [29]. Например, психиатрам следует добиваться пересмотра тех критериев “медицинской необходимости”, которые, по их наблюдениям, оказывают отрицательное влияние на интересы пациентов: такая деятельность основывается на профессиональном опыте, а не на бюрократических процедурах, не учитывающих клинической реальности.

Второе направление — это путь политических действий (как индивидуальных, так и коллективных). Здесь уместно привести мысль Fleck [37] о том, что распределение ресурсов здравоохранения — не “экономическая, управленческая, организационная или технологическая”, а именно “моральная и политическая проблема”. Это утверждение, согласующееся с высказыванием Аристотеля о неразрывной связи между деятельностью в области этики и в области политики, указывает на роль психиатров в воплощении моральных ценностей в политическую реальность. При решении данной задачи могут использоваться разнообразные методы, включая проведение информационно-просветительной работы (как с отдельными пациентами и их семьями, так и среди широких кругов населения), лоббирование, обращение в соответствующие государственные учреждения или общественные организации с целью добиться улучшения политики в области здравоохранения.

И, наконец, третье направление: психиатры как профессиональная группа могут реагировать на создавшееся положение, формируя этические принципы, которыми можно было бы руководствоваться в соответствующей деятельности. Наиболее подходящими инструментами здесь являются этические кодексы. Пока что профессиональные организации делают лишь первые осторожные шаги в направлении решения задачи по формулированию этических принципов, относящихся к рассматриваемой нами сфере. В некоторых случаях это сводится к краткой ссылке или к общим фразам.

Так, в “Принципах медицинской этики с комментариями, предназначенными специально для психиатрии” Американской психиатрической ассоциации [38], этому вопросу посвящен последний принцип: “Врач должен признавать свою обязанность участвовать в деятельности, направленной на совершенствование местного сообщества”. Комментарии, предлагаемые вслед за этим пунктом, содержат разумные, но недостаточные рекомендации. Мадридская декларация Всемирной психиатрической ассоциации [39] также ограничивается предельно кратким упоминанием о роли психиатров как членов общества, которая, согласно этому документу, состоит в отстаивании равных прав на соответствующее лечение для всех без какой-либо дискриминации. Другие медицинские организации в своих заявлениях тоже весьма скупо и сдержанно освещают данный аспект. Так, Этический кодекс Австралийской медицинской ассоциации [40] призывает ее членов “стремиться совершенствовать стандарты и повышать качество медицинской помощи на местах, а также более эффективно использовать свои специальные знания и умения при рассмотрении вопросов распределения ресурсов”, но дальше этого призыва дело не идет.

Единственная инициатива, выделяющаяся на этом общем фоне подробной разработкой и определенностью формулировок, принадлежит Королевскому колледжу психиатров Австралии и Новой Зеландии [41]. Она показывает, каким образом психиатры как профессиональная группа могут включить свои общественные обязательства в этический кодекс и принимать участие в решении вопросов оказания помощи и распределения ресурсов. Следует отметить развитие этих идей от общего к частному и конкретному (см. приложение). Кроме того, австралийские психиатры опубликовали заявление о политике в области организации работы служб охраны психического здоровья [42], где сформулировали свою позицию и дали более подробное описание соответствующих вопросов (текст этого документа можно получить у авторов данной статьи).

Как и следовало ожидать, попытки психиатров развивать “достаточно хорошие” системы обслуживания могут встречать сопротивление. Например, некоторые организации регулируемой медицинской помощи угрожают медицинским работникам увольнением в случае несоблюдения ими стандартов экономической эффективности (таких как нормативное количество обслуживаемых пациентов и/или уровень затрат на оказание помощи). Такое давление со стороны администрации в значительной мере связывает руки сотрудникам, мешая им нормально исполнять свои обязанности. При создавшейся обстановке психиатры могут предпочесть работе в подобных условиях увольнение по собственному желанию, но при этом они рискуют своим материальным положением. Большинству людей нелегко принять такое решение, даже если у них есть возможность работать в другом месте [43].

Если, как утверждает Morreim, врачи не обязаны действовать в крайне альтруистической манере (например, жертвуя своими доходами ради того, чтобы защитить пациентов от отрицательного воздействия данной системы медицинской помощи) [5, с.21], или если они не могут изменить положение своих пациентов, не навлекая серьезных неприятностей на себя лично, возникает трудный вопрос: несут ли они моральную ответственность, фактически помогая поддерживать методы работы, которые, как им известно, наносят (или могут нанести) вред? Применим ли к таким ситуациям принцип негативной ответственности? Или для подобных случаев этот стандарт является слишком строгим, учитывая, что психиатры ввиду своего зависимого положения могут не иметь права решающего голоса? Собственно говоря, стержнем проблемы является связь между негативной ответственностью и целостностью личности специалистов. Если эти факторы не работают, результатом может стать то, что Charlesworth назвал термином “эйхманизм”: в системе прочно утверждается такая моральная атмосфера, при которой врачи “не ставят вопросов... и не беспокоятся по поводу так называемых этических проблем”, а вместо этого делают то, что им велят, даже если это идет во вред благополучию их пациентов [44, с.109].

Таким образом, остается открытым вопрос: если психиатры не могут реформировать неадекватную систему или уволиться в связи с ее отрицательным воздействием на них самих и/или на их пациентов, то несут ли они моральную ответственность за последствия несправедливой политики? Мы полагаем, что существует грань, за которой их нельзя считать свободными от моральной ответственности. Система может быть настолько порочной, что становится этически неприемлемой. В таких случаях психиатры находятся в положении, аналогичном положению ботаника Джима, в отличие от человека, на глазах которого тонет незнакомый ему ребенок. Когда целостность личности настолько нарушается, гораздо труднее принять принцип негативной ответственности, и вопрос, можно ли считать психиатров ответственными за недостатки системы, в которой они работают, остается спорным. Прямая ответственность уменьшается, однако не в тех случаях, когда они избегают активных действий — профессиональных и/или политических, — направленных на устранение изъянов и утверждение справедливой политики. Ведь именно посредством таких действий мы можем добиться формирования “достаточно хорошей” системы медицинской помощи.

Выводы

Учитывая, что психиатры, работающие в явно “недостаточно хорошей” системе, сталкиваются с целым рядом сложных вопросов (здесь рассмотрены только некоторые из них), не приходится удивляться, если эти специалисты отстраняются от этических конфликтов из вполне естественного стремления выжить. Нет ничего более изнурительного, чем борьба с очень глубоко, по-видимому, укоренившимися недостатками, которые сказываются на решении основных профессиональных задач. Наблюдаемое в последние годы учащение случаев досрочного выхода на пенсию и недостаточное пополнение психиатрических кадров [45], вероятно, отчасти являются следствием описанных нами проблем.

Из наших наблюдений вытекают следующие выводы: 1) психиатры обязаны всегда соблюдать принцип лояльности в отношении своих пациентов; 2) так как неадекватные системы медицинской помощи подрывают принцип лояльности, на психиатров ложится моральная обязанность добиваться совершенствования этих систем; 3) предпочтительно, чтобы психиатры как специалисты системы здравоохранения вели соответствующую работу через свои профессиональные организации, но они могут также действовать в индивидуальном порядке; 4) уровень риска нарушения целостности личности в конкретной системе медицинской помощи зависит от того, насколько здесь мешают врачам придерживаться этических принципов, причем психиатрам нужно осознавать, до какой степени существующая система препятствует соблюдению данных принципов, поскольку этим обстоятельством, в конечном счете, определяются границы их ответственности перед пациентами; 5) по мнению большинства психиатров, ситуация, когда возможность соблюдать лояльность настолько урезана, что пациентам фактически отказывают в доступе к необходимой помощи, была бы этически неприемлемой; следовательно, эти специалисты несут моральную ответственность за неблагоприятные последствия, если не предпринимают никаких действий в целях совершенствования системы (независимо от того, намерены ли они уволиться из данного учреждения).

Приложение

Принцип 10 и первые четыре комментария к нему из Этического кодекса Королевского колледжа психиатров Австралии и Новой Зеландии [41]

Принцип

Психиатры должны стремиться повышать качество психиатрической помощи и содействовать облегчению доступа к ней, добиваться справедливого распределения ресурсов системы здравоохранения и способствовать повышению уровня знаний населения о психическом здоровье и психических болезнях.

Комментарии

10.1. Психиатры должны способствовать совершенствованию служб психиатрической помощи, учитывая, что психически больные могут подвергаться дискриминации и при этом быть не в состоянии защищать свои интересы и права самостоятельно.

10.2. Психиатры должны быть готовы на основании своих знаний и опыта давать рекомендации лицам, ответственным за организацию психиатрической и других видов медицинской помощи, и работать с ними.

10.3. Психиатры должны быть готовы выступать в защиту интересов пациентов и объединяться с другими людьми, добиваясь обеспечения психически больным доступа к наиболее качественной (в рамках возможного) медицинской помощи.

10.4. Психиатры должны предпринимать соответствующие действия, если службы — из-за финансовых ограничений или по другим причинам — снижают минимальные стандарты. В исключительных случаях психиатры, возможно, должны уволиться из такого учреждения при условии, что это не подвергает их пациентов серьезному риску.

Примечания

Работа выполнена на кафедре психиатрии медицинской школы Джорджтаунского университета (США) и на кафедре психиатрии Мельбурнского университета (Австралия).

ЛИТЕРАТУРА

1. Daniels N: Why saying no to patients in the United States is so hard. N EngI J Med 1986; 314:1380–1383.

2. Green SA: The ethics of managed mental health care, in Psychiatric Ethics, 3rd ed. Edited by Bloch S, Chodoff P, Green SA. Oxford, UK, Oxford University Press, 1999, pp 408–410.

3. Menzel PT: Some ethical costs of rationing. Law Med Health Care 1992; 20(1–2): 57–66.

4. Fullwinder R: Professional codes and moral understanding, in Codes of Ethics and the Professions. Edited by Coady M, Bloch S. Melbourne, Melbourne University Press, 1996, pp 72–87.

5. Morreim E: Cost containment: challenging fidelity and justice. Hastings Cent Rep 1988; 18:20–25.

6. Ancient Medicine: Selected Papers of Ludwig Edelstein. Edited by Temkin O, Temkin C. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1967.

7. Beauchamp T, Childress J: Principles of Biomedical Ethics, 4th ed. New York, Oxford University Press, 1994.

8. American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs: Ethical issues in managed care. JAMA 1995; 273:330–335.

9. Hillman AL, Pauly MV, Kerstein JJ: How do financial incentives affect physicians’ clinical decisions and the financial perfor-mance of health maintenance organizations? N EngI J Med 1989; 321:86–92.

10. Insufficient patient care. Wall Street Journal, Oct 3, 1994, p A1.

11. Schleiffer S: Introduction, in Consequentialism and Its Critics. Edited by Schleiffer S. Oxford, UK, Oxford University Press, 1988, pp 1–13.

12. Eddy D: Principles for making difficult decisions in difficult times. JAMA 1994; 271:1792–1797.

13. Eddy D: Cost-effectiveness analysis: will it be accepted? JAMA 1992; 268:132–136.

14. Eddy D: Cost-effectiveness analysis: a conversation with my father. JAMA 1992; 267:1669–1675.

15. Harris J: QALYfying the value of life. J Med Ethics 1987; 13:117–123.

16. Harris J: More and better justice, in Philosophy and Medical Welfare. Edited by Bell J, Mendus S. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1988, pp 75–96.

17. Boyle PJ, Callahan D: Managed care in mental health: the ethical issues. Health Aff (Millwood) 1995; 14(3):7–22.

18. Wells K, Hays R, Burnam M, Rogers W, Greenfield S, Ware JE Jr: Detection of depressive disorder for patients receiving prepaid or fee-for-service care: results from the Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262:3298–3302.

19. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in the primary care setting. Health Aff (Millwood) 1992; 11:149–156.

20. McCarthy P, Gelber S, Dugger D: Outcome measurement to outcome management: the critical step. Adm Policy Ment Health 1993; 21:59–68.

21. Sharfstein S, Dunn L, KentJ: The clinical consequences of pay-ment limitations: the experience of a private psychiatric hospital. Psychiatr Hosp 1988; 19:63–66.

22. Jellinek M, Nurcombe B: Two wrongs don’t make a right: managed care, mental health, and the marketplace. JAMA 1993; 14:1737–1739.

23. Van Gelder D: Surviving in an era of managed care: lessons from Colorado. Hosp Community Psychiatry 1992; 43:1145–1147.

24. Thompson J, Burns B, Goldman H, Smith J: Initial level of care and clinical status in a managed mental health care program. Hosp Community Psychiatry 1992; 43:599-607.

25. Williams B: Consequentialism and integrity, in Consequentialism and Its Critics. Edited by Schleiffler S. Oxford, UK, Oxford University Press, 1998, pp 29–50.

26. Singer P: Famine, affluence, and morality. Philosophy and Public Affairs 1972; 1:229–243.

27. Sabin J, Daniels N: Determining “medical necessity” in mental health practice. Hastings Cent Rep 1994; 24:5–13.

28. Rawls J: A Theory of Justice. Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1971.

29. Sabin J: General hospital psychiatry and the ethics of managed care. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17:293–298.

30. Novack DH, Detering BJ, Arnold R, Forrow L, Ladinsky M, Pezzullo JC: Physicians’ attitudes toward using deception to resolve difficult ethical problems. JAMA 1989; 261:2980–2985.

31. Healing vs honesty: for doctors, managed care’s cost controls pose moral dilemma. Washington Post, March 15, 1998, p H1.

32. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Securing Access to Health Care: The Ethical Implications of Differences in the Availability of Health Services, vol I: Report. Washington, DC, US Government Printing Office, 1983.

33. Buchanan A: The right to a decent minimum of health care. Philosophy and Public Affairs 1984; 13(1):55–78.

34. Mackie J: Ethics: Inventing Right and Wrong. London, Penguin Books, 1977.

35. Pollack DA, McFarland BH, George RA, Angell RH: Prioritization of mental health services in Oregon. Milbank 0 1994; 72:515–550.

36. Boyle PJ, Callahan D: Minds and hearts: priorities in mental health services. Hastings Cent Rep 1993; 23(Sept-Oct suppl): S1-S23.

37. Fleck L: Just health care rationing: a democratic decisionmaking approach. University of Pennsylvania Law Rev 1992; 140:1597–1636.

38. American Psychiatric Association: The Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry, revised. Washington, DC, APA, 1995.

39. The World Psychiatric Association’s 1996 Declaration of Madrid, in Psychiatric Ethics, 3rd ed. Edited by Bloch S, Chodoff P, Green SA. Oxford, UK, Oxford University Press, 1999, pp 517–519.

40. Australian Medical Association: Code of Ethics. Canberra, Australian Medical Association, 1995.

41. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists: Code of Ethics. Melbourne, RANZCP, 1998.

42. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists: Position Statement 37: Policy on Mental Health Services. Melbourne, RANZCP, 1997.

43. Schreter R: Essential skills for managed behavioral health care. Psychiatr Serv 1997; 48:653–658.

44. Charlesworth M: The new ideology of health care: ethical issues, in She Won’t Be Right, Mate! The Impact of Managed Care of Australian Psychiatry and the Australian Community. Edited by the Psychiatrists’ Working Group. Melbourne, Psychiatrists’ Working Group, 1997, pp 104–110.

45. Kendell R, Pearce A; Consultant psychiatrists who retired prematurely in 1995 and 1996. Psychiatr Bull 1997; 21:741–745.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.