Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


American Journal of Psychiatry 2001; 158:1956–1963

Судьба интегрированного лечения. 
Что произошло с биопсихосоциальным подходом в психиатрии?

Glen О. Gabbard, M.D. and Jerald Kay, M.D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Gabbard, Department of Psychiatry, Baylor College of Medicine, One Baylor Plaza [MS 350], Houston, TX 77030; 
E-mail: ggabbard@bcm.tmc.edu
The Fate of Integrated Treatment: Whatever Happened to the Biopsychosocial Psychiatrist?
© 2001 American Psychiatric Association. Printed by permission

Цель. Авторы полагают, что основные виды лечения в психиатрии — фармакотерапия и психотерапия — отделились друг от друга, вызвав искусственное обособление психосоциальных и биологических сторон психиатрии. 

Метод. После краткого обсуждения экономических факторов, влияющих на эти изменения, авторы дают сжатый обзор некоторых последних исследований. При отсутствии систематизированных эмпирических данных о том, каким пациентам и при каких состояниях могло бы принести больше пользы интегрированное лечение, проводимое одним психиатром, авторы описывают конкретные клинические ситуации, которые требуют такой интеграции, а также обсуждают проблемы ее экономической эффективности.

Результаты. Современные исследования показывают, что комбинация психотерапии и фармакотерапии имеет преимущества перед любым из этих видов лечения, используемых изолированно в определенных клинических ситуациях, связанных с конкретными расстройствами. Несмотря на малочисленность исследований по изучению комбинированного лечения, в которых сравнивали эффективность лечения, проводимого одним или двумя специалистами, модель оказания помощи одним специалистом, когда именно психиатр проводит психотерапию и назначает лекарственные препараты одному и тому же пациенту, имеет много преимуществ.

Выводы. Авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы выявить оптимальные условия применения модели оказания помощи одним специалистом для проведения интегрированного лечения; кроме того, они предлагают ввести курс обучения методам интегрированного лечения при подготовке в клинической ординатуре.

Почти все психиатры и, конечно, лидеры в нашей профессии признают, что психиатры отличаются от других специалистов сферы охраны психического здоровья тем, что их подготовка и опыт позволяют им сочетать в своей работе биологический и психосоциальный подходы, которые лежат в основе диагностики и лечения. Однако в нашу эру регулируемой (управляемой) медицинской помощи биопсихосоциальная модель, ставшая популярной благодаря Engel [1], была низведена до политического пустословия.

Отход от биопсихосоциальной модели, вероятно, наиболее ярко проявляется в отрицании необходимости интеграции фармакотерапии и психотерапии в психиатрической практике. Это наиболее впечатляющий парадокс, так как результаты одного опроса врачей показали, что в настоящее время 55% пациентов получают как лекарственную терапию, так и психотерапию [2], которые проводятся одним специалистом или двумя. Таким образом, именно эти формы лечения применяются при ведении большинства пациентов психиатрического профиля. Фактически, как показали данные последнего опроса, проведенного Исследовательской сетью лечебной практики [3], лишь у трети пациентов психиатрического профиля не применяется какой-нибудь метод психотерапии. Однако в последнем издании учебника психиатрии Comprehensive Textbook of Psychiatry [4], являющегося основным пособием для специалистов, глава об интегрированном лечении вообще отсутствует. В большинстве клиник при подготовке в клинической ординатуре методу интегрированного применения лекарственной терапии и психотерапии систематически не обучают. В своем антропологическом исследовании американской психиатрии Luhrmann [5] отмечала, как неумолимая сила системы регулируемой медицинской помощи обострила идеологические противоречия между психосоциальным и биомедицинским подходами в психиатрии: “Эти подходы излагаются в разных лекциях, им обучают разные преподаватели, их связывают с разными пациентами, им обучают в разных учреждениях. Новая политика здравоохранения резко усилила это разграничение и значительно урезала психотерапевтическую часть” (с. 247). Клинические ординаторы, которые обучаются методам интегрированного лечения, часто вынуждены скрывать это от своего руководителя. Действительно, недавно проведенный неформальный опрос руководителей клинической ординатуры (неопубликованная работа J. Kay, выполненная в 2000 году) показал, что дидактические методы подготовки в этом отношении внесены в план лишь некоторых официальных программ. Можно ли ожидать, что стажеры будут применять психотерапию и фармакотерапию в комплексе, если их преподают как изолированные методы лечения?

Известные представители американской психиатрии [6–8] предложили специалистам новые модели, откровенно призывающие к резкому уменьшению объема психотерапевтической помощи, оказываемой психиатрами. Как следует из этих предложений, цели психиатрии должны ограничиваться редукционистским подходом. Detre и McDonald [6] утверждают, что “даже в тех случаях, когда психотерапия демонстрирует свою несомненную пользу, учитывая затраты, все чаще возникает вопрос, “действительно ли разница имеет значение?”” [с. 203]. Наш ответ — решительное “да!”, и этот ответ подтверждается мнениями многих удовлетворенных пациентов, а также все возрастающим количеством психотерапевтических исследований [9–16]. Действительно, во многих случаях расходы стоят этого, так как проведением психотерапии можно сэкономить средства, уменьшая другие затраты, например на госпитализацию [17, 18].

В этом сообщении мы хотим подчеркнуть, что комбинированное лечение во многих отношениях представляет собой суть психиатрической практики и наиболее яркий пример биопсихосоциального подхода, на идеях которого основываются терапевтические решения. Как и хирурги, которых учат распознавать ситуацию, когда они не должны прибегать к операции, психиатры обучаются распознавать ситуацию, когда они не должны назначать лекарственные препараты, и их знания позволяют им во всех клинических ситуациях рассматривать пациента с двух точек зрения — биологической и психологической. Нас беспокоит, что в настоящее время телега может быть поставлена впереди лошади, поскольку экономические факторы предопределяют объем и качество психиатрической помощи. Мы считаем, что экономически ориентированная медицинская практика автоматического разделения методов лечения между психиатром, назначающим лекарственные препараты, и психотерапевтом-непсихиатром не всегда соответствует лучшему соблюдению интересов оказываемой пациентам помощи и даже соображениям экономической эффективности.

Что лучше — два метода лечения или один?

Возрастает количество публикаций, поддерживающих мнение о том, что при многих расстройствах пациенты получают больше пользы от приема лекарственных препаратов в комбинации с психотерапией. Проведение исследования с целью сравнения эффективности комбинированного лечения с эффективностью психотерапии или фармакотерапии, применявшихся в отдельности, гораздо сложнее, чем изучение эффективности только одного метода лечения. К тому же в течение 1950-х, 1960-х и 1970-х годов многие опасались, что психотерапия и лекарственная терапия могут быть несовместимыми. Эти опасения были вызваны тем, что лекарственные препараты, как считали некоторые исследователи, могут нарушать способность пациента усваивать психотерапевтические воздействия. В наше время, когда большинство пациентов получают комбинированное лечение (хотя не всегда проводимое только психиатром), подобные опасения практически исчезли.

К 1993 году было проведено достаточное количество исследований. Это позволило Luborsky и его коллегам выполнить метаанализ 13 публикаций, в которых сравнивались результаты психодинамической терапии и других методов лечения [19]. Авторы обнаружили, что в большинстве проанализированных исследований отмечались различия в исходах заболеваний; хотя эти различия и не имели статистической значимости, все же преимущества комбинированного лечения были явными. Психотерапия в сочетании с фармакотерапией оказалась явно более эффективной, чем каждый из этих видов лечения, применявшихся отдельно. Хотя до настоящего времени проведено недостаточное количество строго контролируемых испытаний, в которых изучалась эффективность комбинированного лечения в сравнении с каждым методом, применявшимся самостоятельно, краткий обзор работ, до настоящего времени проведенных на материале конкретных расстройств, свидетельствует о преимуществах комбинированного лечения. У пациентов, страдающих шизофренией, благодаря сочетанию психиатрической просветительной семейной терапии и антипсихотических препаратов резко снижалась частота обострений по сравнению с пациентами, у которых применялся один из этих методов лечения [20, 21]. В процессе лечения когорты, состоявшей из 151 пациента [22, 23], было обнаружено, что индивидуальное лечение (специфическое для каждого расстройства), личностная терапия в комбинации с антипсихотическими препаратами давали лучшие результаты по сравнению как с семейной терапией, так и с индивидуальной поддерживающей терапией (также комбинировавшимися с лекарственной терапией), но только у пациентов, которые жили в своих семьях. Кроме того, в группе, с участниками которой проводилась личностная терапия, также существенно улучшалось качество соблюдения режима лечения.

Комбинированное лечение наиболее тщательно изучено у пациентов, страдающих тяжелой депрессией. Keller и коллеги [24] провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали лечение антидепрессантом (нефазодон), одним из методов психотерапии (система когнитивно-поведенческого анализа) и комбинацией обоих методов; 519 пациентов полностью закончили программу. Показатель улучшения у тех, кто получал только психотерапию или только нефазодон, составил соответственно 52 и 55%, в то время как в группе комбинированного лечения — 65%. Пациенты, включенные в данное исследование, страдали хроническим непсихотическим тяжелым депрессивным расстройством, поэтому вполне возможно, что комбинированное лечение имеет явное преимущество именно при хронических формах депрессии.

В исследовании, проведенном в 1999 году [25], 107 пациентов пожилого возраста, страдавших депрессией, были распределены методом случайного выбора в группы, получавшие: 1) нортриптилин, 2) плацебо, 3) нортриптилин плюс ежемесячные сеансы поддерживающей межличностной терапии, 4) плацебо плюс ежемесячные сеансы поддерживающей межличностной терапии. В течение трех лет наблюдения частота обострений составила только 20% для пациентов, которые получали нортриптилин в комбинации с межличностной терапией, в то время как в группе, принимавшей только препарат, этот показатель составил 43%, а в группе, которой были назначены межличностная терапия и плацебо, — 64%. В 1997 году Thase и коллеги [26] в своем “мегаанализе” сравнили между собой пациентов с депрессивными расстройствами, не относящимися к биполярным, лечившихся только психотерапией, и тех, кто получал комбинированное лечение, и обнаружили, что преимущества комбинированного лечения были особенно впечатляющими у пациентов с более тяжелой рекуррентной депрессией.

Некоторые данные показывают, что психотерапия и лекарственная терапия могут действовать на различные симптомы-мишени и с разной эффективностью. В обзоре литературы Hollon и Fawcett [27] пришли к заключению, что “фармакотерапия приводит к быстрому купированию острых психических расстройств, психотерапия — к значительным и длительным изменениям, а комбинированное лечение включает специфические преимущества каждого из этих видов лечения” (с. 12–32). Кроме того, у пациентов, с которыми проводилась межличностная или когнитивно-поведенческая терапия, по сравнению с пациентами, получавшими антидепрессанты или плацебо, отмечалось значительное улучшение способности формировать и поддерживать межличностные взаимоотношения, а также распознавать и понимать источники своего депрессивного расстройства [28]. По меньшей мере, в одном исследовании, посвященном пациентам с дистимией [29], было установлено, что групповая когнитивно-поведенческая терапия повышала эффективность сертралина в отношении отдельных функциональных изменений. Таким образом, лекарственная терапия и психотерапия, применяемые совместно, могут увеличить широту, длительность и интенсивность лечебного эффекта.

Недавние исследования также показали преимущества комбинированного лечения других расстройств. По данным длительного катамнестического исследования, комбинация когнитивно-поведенческой терапии и имипрамина при лечении панических расстройств имела явное преимущество по сравнению с применением каждого из этих методов в отдельности [30]. Хотя назначение интенсивной поведенческой терапии в комбинации с метилфенидатом не обязательно приводит к значительному улучшению результатов лечения по сравнению с приемом одного лишь метилфенидата с целью редукции основных симптомов расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (ADHD), оно несколько улучшает функционирование, а также смягчает симптоматику, не связанную с ADHD [31]. Благодаря сочетанию краткосрочной динамической психотерапии и приема кломипрамина снижалась частота обострений у пациентов с паническим расстройством по сравнению с пациентами, принимавшими только кломипрамин [32]. Комбинированное лечение — поведенческая терапия и прием имипрамина — для пациентов со специфическими и с социальными фобиями оказалось более эффективным, чем каждый из этих методов лечения в отдельности [33]. В ходе рандомизированного контролируемого испытания, в котором участвовали 120 женщин, страдавших нервной булимией, у пациенток, которым была назначена когнитивно-поведенческая терапия в комбинации с приемом антидепрессанта, отмечалось более заметное снижение частоты приступов переедания (с последующими рвотой и приемом слабительных средств) и редукция депрессивной симптоматики по сравнению с пациентками, которые получали плацебо и психотерапию или же только антидепрессант [34].

Обзор литературы показывает, что два вида лечения часто лучше, чем один, и помогает ответить на более конкретный вопрос: для кого комбинированное лечение является лучшим вариантом? Не всем пациентам необходимо назначать комбинированное лечение. Мягкая или умеренно выраженная симптоматика (большого) тяжелого депрессивного расстройства может хорошо поддаваться как лечению лекарственными препаратами, так и психотерапии, используемыми в отдельности. В некоторых случаях после добавления психотерапии эффект лечения может даже снижаться [35]. Например, в проведенном Hogarty исследовании по изучению эффективности личностной терапии [22, 23] у пациентов, которые страдали шизофренией и проживали отдельно, после добавления к лечению психотерапии случаи обострения учащались. Эти публикации также показали, что некоторые виды лечения при их комбинации работают по принципу синергии, в то время как другие — нет. Благодаря комбинации когнитивно-поведенческой терапии и антидепрессанта состояние пациентов с паническим расстройством улучшается в большей степени, чем при использовании каждого из этих методов лечения в отдельности, однако комбинация когнитивно-поведенческой терапии с производными бензодиазепина не имеет никаких преимуществ [33]. Как ни странно, производные бензодиазепина могут снижать эффективность лечения, если рассматривать его отдаленные результаты.

Однако итоги клинических испытаний не всегда можно распространить на практическую деятельность. В большинстве работ, упоминавшихся в этом кратком обзоре, используются методы психотерапии, которыми мало кто из психиатров владеет. Более того, в этих исследованиях психотерапию и фармакотерапию обычно проводили разные врачи. Комитет по психиатрической ординатуре в настоящее время узаконил подготовку на уровне владения пятью различными видами психотерапии, включая комбинацию психотерапии и фармакотерапии. Таким образом, учебные программы начали включать эти не решавшиеся ранее вопросы.

Контролируемые исследования по изучению комбинированного лечения в сравнении с отдельными видами терапии проводились в отношении только некоторых расстройств. Однако акцент на изучении комбинированного лечения — официально признанных методов психотерапии и фармакотерапии — может оставлять в тени более распространенные подходы, которые часто называют методом “психотерапевтического ведения пациента”. Действительно, принципы психотерапии должны применяться при каждой встрече с пациентом, включая и 15-минутный осмотр при назначении лекарственных препаратов. Успех лечения зависит от прочного терапевтического альянса, формирование которого облегчают методы психотерапии. Роль терапевтического альянса была тщательно изучена в контролируемом исследовании [37] результатов лечения 225 пациентов с депрессией, наблюдавшихся во внебольничных условиях в рамках многоцентровой исследовательской программы по лечению депрессии; эта программа финансировалась Национальным институтом психического здоровья [36]. Было выделено четыре группы в зависимости от вида лечения: имипрамин плюс клинический менеджмент, плацебо плюс клинический менеджмент, 16 недель когнитивно-поведенческой терапии или 16 недель межличностной терапии. С помощью инструмента, предназначенного для оценки поведения пациента и психотерапевта, и видеозаписей их взаимодействия подготовленные эксперты оценивали (в баллах) эффективность терапевтического альянса у пациентов во всех четырех группах. Использовались также стандартные рейтинговые шкалы для оценки депрессии. Исследователи пришли к выводу, что терапевтический альянс настолько же важен для фармакотерапии, как и для психотерапии. Фактически на результаты лечения больше влияла сила терапевтического альянса (21%), чем сам лечебный метод (1%).

Соблюдение графика приема лекарственных препаратов — трудный вопрос, который касается не менее 50% пациентов психиатрического профиля [38–40]. Многие проблемы, связанные с несоблюдением графика приема лекарственных препаратов, могут возникать из-за таких феноменов, как сопротивление, перенос, которые не были разрешены в процессе психотерапии, или из-за имеющихся убеждений и предположений в отношении лекарственных препаратов. Лекарственные препараты могут быть наполнены для пациента множеством значений, и психиатр, который комбинирует методы лечения, может выявить и понять эти значения в ходе психотерапии. Даже в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля устранение проявлений переноса и терапевтические взаимоотношения могут быть решающим моментом для обеспечения согласия с режимом лечения. Ciechanowski и коллеги [41] применили теорию привязанности к проблеме плохого соблюдения лечебного режима при терапии диабета. Отвергающий тип привязанности был связан с более высоким уровнем глюкозы в крови. Более того, у пациентов с отвергающим поведением, которые сообщали о недостаточном контакте со своими медицинскими учреждениями, отмечался более высокий уровень глюкозы в крови, чем у тех, кто поддерживал хорошие контакты. Другими словами, тип привязанности, сформированный в раннем детском возрасте, проявляется как особый вариант переноса по отношению к специалистам, оказывающим помощь, что может требовать особого стиля интенсивного общения для формирования терапевтического альянса, который обеспечивает соблюдение режима лечения [17].

В небольшом количестве исследований приводятся статистически строгие данные о влиянии психотерапевтических вмешательств на качество соблюдения режима приема лекарственных препаратов. Одним из них является упоминавшееся выше исследование, посвященное изучению эффективности личностной терапии при шизофрении [22, 23]. Второе исследование включало 28 наблюдавшихся в амбулаторных условиях впервые зарегистрированных пациентов с биполярным расстройством [42], которые были распределены методом случайного выбора в две группы. Пациентам первой группы назначали стандартную лекарственную терапию, а второй — лекарственную терапию плюс шесть недель когнитивно-поведенческой терапии. Через шесть месяцев значительное улучшение качества соблюдения лечебного режима отмечалось у пациентов второй группы. Методы когнитивно-поведенческой терапии, по данным исследования, также улучшали качество соблюдения режима лечения пациентами, страдавшими шизофренией [43]. Clarkin и коллеги [44] изучали у состоявших в браке пациентов с биполярным расстройством и их супругов эффективность добавления к проводившемуся лечению метода структурированного психиатрического просвещения. Пациенты распределялись случайным образом в группы, в которых применялась лекарственная терапия в чистом виде или лекарственная терапия в комбинации с семейным психотерапевтическим вмешательством в течение 11 месяцев. При добавлении семейного вмешательства степень выраженности психопатологической симптоматики не изменялась, но качество соблюдения режима лечения улучшалось, а также быстро повышался общий уровень функционирования. Ясно, что необходимо дальнейшее изучение этой проблемы.

Что лучше — два лечащих специалиста или один?

Модель оказания помощи одним специалистом, а именно психиатром, который проводит психотерапию и назначает лекарственные препараты одному и тому же пациенту, имеет много преимуществ. Тем не менее модель оказания помощи двумя специалистами — психиатром, назначающим лекарственные препараты, и другим специалистом, проводящим психотерапию, — все чаще включается в стандарты помощи. Компании, занимающиеся регулируемой медицинской помощью, основываясь на экономических расчетах, утверждают, что выгоднее использовать 15-минутный осмотр психиатра для коррекции лекарственной терапии три или четыре раза в год, а психотерапию доверить специалисту, часто менее подготовленному и не имеющему медицинского образования, услуги которого не являются такими дорогими. Вопрос, является ли такая схема действительно более экономичной, чем модель оказания помощи одним специалистом, тщательно не изучался. Предварительные, хотя и не подтвержденные, данные показывают, что первая схема может быть несколько выгоднее с экономической точки зрения [45, 46].

Однако помимо вопросов экономической эффективности существует концептуальная проблема потерь, обусловленных разделением процесса лечения между психиатром, назначающим лекарственные препараты, и психотерапевтом, не имеющим психиатрической подготовки. Для всех участников такое решение часто имеет символическое значение как молчаливое признание декартовского дуализма, который разделяет пациента на “мозг” и “разум”. В отличие от этого модель оказания помощи одним специалистом имманентно признает единство разума и мозга с точки зрения и психиатра, и пациента [47]. Дихотомизация разума и мозга длительное время была связана с существовавшими в психиатрии взглядами, что психотерапия является видом лечения “психологических” расстройств, в то время как “мозговые” расстройства следует лечить лекарственными препаратами [48]. То, что мы обычно называем “разумом”, можно понимать как деятельность мозга [49]. Психотерапия должна работать, воздействуя на мозг. Kandel [50, 51] разработал теорию о том, как эти процессы происходят на синаптическом и внутриклеточном уровнях. Психотерапия может служить примером того, как внешние факторы могут изменять экспрессию генов. Автор считает, что психотерапия является формой научения, которая приводит к долговременным изменениям поведения в результате изменения интенсивности и анатомических паттернов нейронных связей в ответ на влияние экспрессии генов.

Когда мы говорим, что разум зависит от мозга, это не означает, конечно, что психическое состояние может низводиться до состояния нейронов. Как подчеркивают современные философы, изучающие проблему отношений душевного и телесного [52, 53], неизбежная субъективность сознания затрудняет его описание в терминах, не связанных с психологией. Это в рамках материалистических представлений принято считать, что структура психического имеет собственный язык, потому что он основан на интроспекции и поэтому является понятием, которое используется от “первого лица”. В отличие от этого мозг основан на чувственном восприятии. Его можно видеть извне, и поэтому он является понятием, которое используется от “третьего лица”. Следовательно, язык психологии и язык биологии затрагивают два различных уровня анализа при работе с пациентами [54, 55]. Психиатр, придерживающийся биопсихосоциального подхода, должен, в принципе, владеть этими двумя языками.

Модель оказания помощи одним специалистом требует, чтобы психиатр думал как о дисфункции мозга, так и о человеке, находящемся в состоянии психологического дистресса. Docherty и коллеги [56] назвали эту двойную роль “бимодальной связью”, примером которой может служить мышление физика, ведь он должен думать, одновременно используя понятия “частицы” и “волны”. При осмотре пациента психиатр должен суметь перейти от более или менее объективной точки зрения наблюдателя к (не менее научному) подходу, предусматривающему формирование эмпатических и межсубъектных отношений. Несмотря на трудности в соблюдении этого баланса, именно это соблюдение представляет собой суть хорошей медицинской психиатрической практики и суть биопсихосоциальной модели Engel. Психиатр, как и любой другой хороший врач, лечит человека в целостном единстве.

Многих психиатров такая интеграция отпугивает. Легко делать козлом отпущения политику регулируемой (управляемой) медицинской помощи как единственно виновную и ответственную за отречение от интегрированного лечения. Тем не менее биологический редукционизм может привлекать всех нас в тех ситуациях, в которых мы практически не в силах переносить погружение в мир человеческого страдания. Концентрация внимания только на подборе дозировок и учете побочного действия лекарственных препаратов может служить для психиатра защитой от болезненного эмпатического восприятия отчаяния пациента, а также создавать иллюзию контроля сложных психических расстройств.

С точки зрения когнитивной терапии модель оказания помощи одним специалистом имеет преимущество, поскольку позволяет внимательно изучить причины нежелания пациентов принимать лекарства — например, непроизвольные мысли, общие дисфункциональные идеи или существующие на протяжении всей жизни негативные стойкие дисфункциональные глобальные убеждения пациентов в отношении самих себя, своего мира и других людей [57]. Непроизвольные мысли могут касаться лекарственных препаратов, назначений врача, заболевания, самого пациента или других лиц. Типичные дисфункциональные убеждения в отношении лекарственных препаратов могут включать мысли о том, что лекарства предназначены только для “ненормальных” людей или что к ним нужно прибегать только в крайнем случае. Могут отмечаться также дисфункциональные убеждения в отношении самих себя и других людей, в отношении болезней и врачей. Basco и Rush [58] считают, что психиатры должны всегда предполагать, что существуют причины для отказа от лечения, и обсуждать возможные проблемы и варианты их решения еще до того, как они возникают. Авторы описали системный когнитивно-
поведенческий подход, призванный повышать качество соблюдения режима лечения у пациентов с биполярным расстройством. Они подчеркивают необходимость установления долгосрочных терапевтических взаимоотношений, основанных на доверии. В этом контексте можно определить часто встречающиеся причины несогласия пациентов принимать лечение. Сюда входят причины когнитивные, связанные с лечением и социальной системой, а также включающие внутри- и межличностные факторы.

С точки зрения психодинамического подхода модель оказания помощи одним специалистом имеет преимущество, поскольку облегчает всестороннюю оценку проявлений переноса, характерных для пациента. Другими словами, проявления переноса, которые возникли по отношению к лекарственным препаратам или к психотерапевту, могут рассматриваться в единых рамках взаимоотношений врач–пациент. Например, пациент с пограничным расстройством личности может рассматривать лекарственный препарат как промежуточный объект, который замещает психотерапевта на выходные дни или в период отпуска [59]. Лекарство может также восприниматься как средство недоброжелательного контроля или как отравляющее вещество. Психиатр, который включен в психотерапевтическую работу с данным пациентом, лучше понимает происхождение проявлений переноса по отношению к лекарственным препаратам, так как многие из них отражают паттерны внутренних объектных отношений, проявляемых в переносе по отношению к психотерапевту [60].

Когда в процессе лечения участвуют два специалиста, психиатр, назначающий лекарственные препараты, неизбежно испытывает влияние административных структур, поэтому он возлагает психотерапевтическое осмысление на психотерапевта. Таким образом, лекарственная терапия легко “отделяется” от психотерапии и искусственно создается представление о ней, как о чем-то внешнем для психодинамической концепции [61, 62]. Эта форма разделения часто совпадает с имеющейся у пациента тенденцией относиться к этим двум процессам как к полностью независимым друг от друга. Например, для многих пациентов, страдающих пограничным расстройством личности, такое понимание закрепляет фрагментированный взгляд на мир, часто описываемый как расщепление.

Модель оказания помощи одним специалистом также позволяет выделять больше времени для контактов психиатра с пациентом, таким образом создается прочный терапевтический альянс. Как отмечалось, этот альянс сам по себе может иметь гораздо большее значение, чем вклад конкретного метода лечения. Доверие пациента к одному основному специалисту поможет ему раскрыть психиатру беспокоящие его мысли в отношении лекарственной терапии. Например, побочное действие лекарственных препаратов на половую сферу может не выявляться, если пациент видит назначившего лечение врача один раз в полгода. С другой стороны, еженедельные сеансы психотерапии способствуют установлению более доверительных отношений, в ходе которых могут откровенно обсуждаться даже проблемы, вызывающие наибольшее смущение пациента. Те, кто мог бы прекратить прием лекарственных препаратов лишь из-за побочного действия или какого-то особого значения, приписываемого определенному препарату, вместо этого имели бы возможность рассказать о своих сомнениях так, чтобы их поняли и приняли соответствующие меры, что способствовало бы улучшению качества соблюдения режима фармакотерапии.

Подобным образом в модели оказания помощи одним специалистом психиатр гораздо успешнее приводит в действие механизмы психологической защиты пациента. Те же механизмы психологической защиты, которые используются для преодоления болезненных аффективных состояний, возникающих в ходе психотерапии, могут использоваться и для преодоления стресса, связанного с назначением лекарственных препаратов.

Кроме указанных выше преимуществ, модель оказания помощи одним специалистом позволяет избежать некоторых организационных проблем, которые возникают при раздельном лечении в учреждениях регулируемой медицинской помощи. В этой системе психиатр, назначающий лекарственные препараты, и психотерапевт, не имеющий психиатрической подготовки, часто оказываются вместе в том, что Meyer и Simon [61] назвали “клинически вынужденным браком” (с. 244). Два специалиста могут быть даже незнакомы друг с другом, не говоря уже о взаимном уважении. Более того, так как контакты этих двух специалистов редко оплачиваются третьей стороной, они случаются редко или вовсе не происходят, что приводит к фрагментации лечебного процесса [61, 62]. Как пациенты, так и специалисты могут не понимать, кто за что отвечает, и эта неопределенность приводит к ошибкам или к бездействию в кризисных ситуациях.

Особенности модели оказания помощи двумя специалистами обычно способствуют возникновению особых факторов риска, которые описаны MacBeth [63]. Во-первых, прием большего количества пациентов с более редкими контактами приводит к повышению статистического риска совершения профессиональных нарушений законов и этики по сравнению с практикой частых контактов с меньшим количеством пациентов. Во-вторых, некоторые инструкции организаций регулируемой медицинской помощи нормируют доступ психиатров к пациентам, ограничивая количество или частоту посещений. Как следствие, психиатр может пропустить ранние угрожающие признаки суицидального поведения, развивающейся декомпенсации психоза или выраженных побочных явлений после приема лекарственных препаратов. В-третьих, пациенты чаще отказываются предъявлять судебные иски психиатрам, если благодаря частым контактам был сформирован эффективный терапевтический альянс. Когда количество персональных контактов ограничивается, почти невозможно сформировать прочный терапевтический альянс, что повышает риск предъявления судебных исков. И наконец, психиатр часто считается лицом, несущим в целом основную ответственность за пациента и за все решения в отношении лечения, хотя недостаточно подготовленный специалист, проводящий психотерапию, возможно, принял важное в лечебном плане решение, не проконсультировавшись с психиатром.

Направления дальнейших исследований

У пациентов психиатрического профиля определенно может отмечаться значительное улучшение состояния при использовании в службе психического здоровья моделей оказания медицинской помощи как одним специалистом, так и двумя. Вторая модель может быть необходима, например, в регионах, где мало психиатров или они отсутствуют (в таких случаях вопросами лекарственной терапии занимаются врачи первичного звена медицинской помощи). Если между специалистом, назначающим лекарственные препараты, и психотерапевтом установились хорошие взаимоотношения, все заинтересованные лица выигрывают благодаря возможности взаимных консультаций. В этой сфере необходимы систематические исследования по оценке относительной эффективности двух моделей лечения: с обслуживанием одним специалистом и с обслуживанием двумя специалистами. Отсутствие научной базы может отчасти объяснить тот факт, что лишь в немногих программах ординатуры по психиатрии регулярно излагаются показания и противопоказания к использованию модели комбинированного лечения с обслуживанием одним специалистом, а также методика ее применения в медицинских учреждениях.

Первые попытки проверить гипотезу о том, что разделение лечебных функций между психиатром и специалистом сферы психического здоровья, не имеющим психиатрического образования, экономически более выгодно, были предприняты в рамках системы регулируемой медицинской помощи. Goldman и коллеги [46] провели квазиэкспериментальное ретроспективное исследование, чтобы сравнить данные, предоставленные организацией регулируемой психиатрической помощи о компенсации расходов на оказание помощи 191 пациенту, получавшему интегрированное лечение по поводу депрессии, и 1326 пациентам, которым назначалось раздельное лечение. Данные за 18 месяцев наблюдений показали, что затраты на оказание медицинской помощи пациентам первой группы были гораздо ниже, поскольку в этом случае требовалось меньше визитов к врачу в амбулаторных условиях. Авторы отмечают, что их данные не подтверждают предположение о том, что раздельное лечение более экономично, чем интегрированный вид помощи. Однако мы должны проявлять осторожность, делая выводы из результатов этой работы, так как авторы не использовали рандомизацию, диагноз депрессии не был обоснован стандартными процедурами и итоги лечения не оценивались количественно. На результаты могли также повлиять различия систем обслуживания в разных организациях, оказывающих помощь.

В другом исследовании [45] изучались прейскуранты семи крупных организаций регулируемой медицинской помощи (начиная с 1998 года) и сравнивались различные схемы лечения: только психотерапия, лекарственная терапия и комбинированное лечение, проводимое психиатром в сотрудничестве с социальным работником или с психологом. Когда для лечения требовались и лекарственные препараты, и психотерапия, проводимое психиатром комбинированное лечение стоило приблизительно столько же или меньше, чем раздельное лечение с подключением социального работника в качестве психотерапевта, и почти всегда стоило меньше, чем раздельное лечение с психотерапией, проводимой психологом. Выводы этого небольшого по объему исследования также показательные, но не окончательные. Однако обе работы показывают направление дальнейших исследований для получения эмпирических данных, которыми будут руководствоваться специалисты-практики для того, чтобы определить, каких пациентов лучше вести используя модель интегрированного лечения с обслуживанием одним психиатром, и для кого такой подход более экономичный.

Исследования, которые необходимо провести, потребуют крупных выборок и согласия системы психиатрической помощи пойти на некоторый финансовый риск. Пациенты должны распределяться методом случайного выбора в две группы: для ведения психиатром, имеющим подготовку по психотерапии и фармакотерапии, и для ведения психиатром и психотерапевтом, не имеющим психиатрической подготовки (раздельное лечение). Должны устанавливаться строгие критерии оценки исходов, длительности лечения и упрощенная схема измерения экономической эффективности. Например, в анализ экономической эффективности могут быть включены количество госпитализаций, обращений в службу неотложной помощи и консультаций у медицинских специалистов другого профиля. Только контролируемые исследования такого типа помогут решить многие вопросы, поставленные системой регулируемой медицинской помощи в отношении оптимальных схем лечения пациентов и сравнительной стоимости различных подходов.

При отсутствии методических данных, которыми могут руководствоваться специалисты, мы должны полагаться на клинический опыт, чтобы определить, в каких случаях выгоднее использовать хорошо подготовленного психиатра для проведения обоих видов лечения. Это могут быть такие ситуации: 1) пациенты, страдающие шизофренией или шизоаффективными расстройствами, которые отказываются от приема лекарственных препаратов; 2) пациенты с биполярным расстройством I типа, которые отрицают наличие у себя заболевания и не соблюдают график лечения; 3) пациенты с тяжелым или нестабильным соматическим состоянием, когда медицинское образование психиатра важно для общего ведения пациента; 4) пациенты с тяжелым пограничным расстройством личности, которые используют раздельное лечение таким образом, что это нарушает взаимосвязи специалистов, участвующих в лечении; 5) пациенты с высоким суицидальным риском, очень импульсивные и периодически нуждающиеся в госпитализации на фоне амбулаторного лечения; 6) пациенты с тяжелыми расстройствами пищевого поведения с осложнениями со стороны соматической сферы; 7) пациенты с неопределенной клинической картиной, у которых необходимость лекарственной терапии полностью не уточнена и в ходе реализации комплексного плана лечения требуется постоянная оценка сравнительного эффекта лекарственной терапии [47].

Хотя перечисленные клинические ситуации являются гипотетическими, в системе психиатрической клинической ординатуры они могут, конечно, служить отправным пунктом при обучении методу интегрированного лечения. Обучающиеся специалисты должны усвоить, что биопсихосоциальная модель является основным элементом в любом виде клинической работы, включая стационарное лечение, консультативную психиатрию, лекарственную терапию и регулируемую медицинскую помощь. Кроме того, они должны знать, как поступать с пациентами, которые боятся принимать лекарственные препараты, как использовать психотерапию для того, чтобы иметь возможность приступить к их назначению пациентам с отрицательной установкой на лекарства, и о необходимости применения психотерапии при оказании медицинской помощи.

Проблемы образования как всегда дадут толчок многим научным вопросам, которые однажды удастся решить благодаря проведению более систематических исследований [64]. В каких случаях психотерапия должна предшествовать лекарственной терапии? Когда ее следует подключать к назначенной ранее фармакотерапии? Могут ли некоторые формы психотерапии способствовать более эффективному выявлению причин отказа от лечения? Могут ли некоторые формы психотерапии в сочетании с одними лекарственными препаратами быть более эффективными, чем в сочетании с другими? Каковы границы кратковременного интегрированного лечения? Какая из моделей лечения — с обслуживанием одним специалистом или с обслуживанием двумя специалистами — более экономически эффективна при длительном применении? Чаще ли раздельное оказание помощи в модели лечения с обслуживанием двумя специалистами приводит к неблагоприятным результатам по сравнению с моделью обслуживания одним специалистом? Отличаются ли результаты лечения в зависимости от того, учитывается либо игнорируется значение, которое придают пациенты лекарственным препаратам?

В настоящее время наши знания ограничивают наши возможности ответить на эти вопросы. Однако все больше данных, подтверждающих нейробиологическую основу психотерапии [49, 63–70], позволяют увидеть контуры новых границ в психиатрии. Действительно, взаимоотношения психики и мозга, психологии и биологии, фармакотерапии и психотерапии являются основными проблемами нейронаук в новом тысячелетии. Как отметил Kay [70], уникальная возможность проводить интегрированное лечение наиболее явно отличает психиатров от других врачей, с одной стороны, а также психиатров от других специалистов сферы психического здоровья — с другой. Было бы огромной потерей уникальности нашей профессии, если бы наша квалификация в области психотерапии снизилась из-за отсутствия практики. Заканчивая свой глубокий анализ недостатков американской психиатрии, Kay [5] приводит следующее наблюдение:

“Когда лекарственные препараты заменяют отношения, пациенты не только страдают от побочных действий сильнодействующего лекарственного препарата, но и теряют целительную силу взаимоотношений. Подготовка по психотерапии дает врачам то, что становится полезным при всех контактах с пациентами, — значимость взаимоотношений между врачом и пациентом и важность понимания этих отношений на глубинном уровне. Такие взаимоотношения являются неотъемлемым элементом способности пациента реагировать на лечение, получать надежду, доверять врачу и поэтому принимать лекарства, которые он прописывает, понимать, что в том случае, если “голоса” становятся агрессивными и влияют на его состояние, есть безопасное место, куда можно обратиться за помощью” (с. 256).

Это грустное замечание отражает взгляд на психиатрию со стороны, которым ученый из сферы социальных наук вынужден напомнить нам о том, что мы считали само собой разумеющимся.

Работа выполнена на кафедре психиатрии Медицинского колледжа Baylor и на кафедре психиатрии медицинской школы Университета имени Wright штата Огайо в Дейтоне.

ЛИТЕРАТУРА

1. Engel GL: The biopsychosocial model and medical education: who are to be the teachers? N EngI J Med 1982; 306:802–805.

2. Pincus HA, Zarin DA, Tanielian TL, Johnson JL, West JC, Pettit AR, Marcus SC, Kessler SC, Mclntyre J: Psychiatric patients and treatments in 1997: findings from the American Psychiatric Association Practice Research Network. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:441–449.

3. American Psychiatric Association Practice Research Network Update: Are psychiatrists providing psychotherapy to their patients? Washington, DC, American Psychiatric Association, PRN, spring 2000.

4. Sadock BJ, Sadock VA (eds): Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

5. Luhrmann TM: Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry. New York, Alfred A Knopf, 2000.

6. Detre T, McDonald MC: Managed care and the future of psychiatry. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:201–204.

7. Lieberman JA, Rush AJ: Redefining the role of psychiatry in medicine. Am J Psychiatry 1996; 153:1388–1397.

8. Rush AJ: Research and the practice of psychotherapy, J Psychother Pract Res 1996; 5:279–281.

9. Coursey RD, Keller AB, Farrell EW: Individual psychotherapy and persons with serious mental illness: the clients’ perspective. Schizophr Bull 1995; 21:283–301.

10. Seligman ME: The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports study. Am Psychol 1995; 40:965–974.

11. Bateman A, Fonagy P: Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999; 156: 1563–1569.

12. Bateman A, Fonagy P: Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry 2001; 158:36–42.

13. Heinike CM, Ramsey-Klee DM: Outcome of child psychotherapy as a function of frequency of session. J Am Acad Child Psychiatry 1986; 25:247–253.

14. Sandell R, Blomberg J, Lazar A, Carlsson J, Broberg J, Schubert J: Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: a review of findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP). Int J Psychoanal 2000; 81:921–942.

15. Moran G, Fonagy P, Kurtz A, Bolton A, Brook C: A controlled study of the psychoanalytic treatment of brittle diabetes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991; 30:926–935.

16. Anderson EM, Lambert MJ: Short-term dynamically oriented psychotherapy: a review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 1995; 15:503–514.

17. Gabbard GO: Empirical evidence and psychotherapy: a growing scientific base (editorial). Am J Psychiatry 2001; 158:1–3.

18. Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J, Spiegel D: The economic impact of psychotherapy: a review. Am J Psychiatry 1997; 154: 147–155.

19. Luborsky L, Diguer L, Luborsky E, Singer B, Dickter D, Schmidt KA: The efficacy of dynamic psychotherapies: is it true that “everyone has won and all must have prizes”? in Psychodynamic Treatment Research: A Handbook for Clinical Practice. Edited by Miller NE, Luborsky L, Barber JP, Docherty JR New York, Basic Books, 1993, pp 497–516.

20. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss OJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Ulrich RF, Carter M (Environmental-Personal Indicators in the Course of Schizophrenia [EPICS] Research Group): Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340–347.

21. Zhang M, Wang M, Li J, Phillips MR: Randomized controlled trial of family interventions for 78 first-episode male schizophrenic patients: an 18-month study in Suzhou, Jiangsu. Br J Psychiatry SuppI 1994; 165:96–102.

22. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, Carter M, Flesher S: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, I: description of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry 1997; 154:1504–1513.

23. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, OiBarry AL, Cooley S, Carter M, Flesher S: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. It: effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry 1997; 154:1514–1524.

24. Keller MB. McCullough JP, Klein ON, Arnow B, Dunner DL, Ge-lenberg AJ, Markowitz JC, Nemeroff CB, Russell JM, Thase ME, Trivedi MH, Zajecka J: A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N EngI J Med 2000; 342:1462–1470.

25. Reynolds CF III, Frank E, Perel JM, Imber SD, Comes C, Miller MD, Mazumdar S, Houck PR, Dew MA, Stack JA, Pollock BG. Kupfer DJ: Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA 1999; 281:39–45.

26. Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, Reynolds CF III, Pilkonis PA, Hurley K. Grochocinski V, Kupter DJ: Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:1009–1015.

27. Hollon SD, Fawcett J: Combined medication and psychotherapy, in Treatments of Psychiatric Disorders, 2nd ed, vol 1. Edited by Gabbard GO. Washington. DC, American Psychiatric Press, 1995, pp 1221–1236.

28. Blatt SJ, Zuroft DC, Bondi CM, Sanislow CA: Short- and long-term effects of medication and psychotherapy in the brief treatment of depression: further analyses of data from the NIMH TDCRP. Psychother Res 2000; 10:215–234.

29. Ravindran AV, Anisman H, Merali Z, Charbonneau Y, Telner J, Bialik RJ, Wiens A, Ellis J, Griffiths J: Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms and functional impairments. Am J Psychiatry 1999; 156:1608–1617.

30. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283:2529–2536.

31. MTA Cooperative Group: A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073–1086.

32. Wiborg IM, Dahl AA: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Arch Gen Psychiatry 1996; 53:689–694.

33. Mavissakalian MR: Combined behavior and pharmacological treatment of anxiety disorders, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol 12. Edited by Oldham JM, Riba MB, Tasman A. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1993. pp 565–584.

34. Walsh BT, Wilson GT, Loeb KL, Devlin MJ, Pike KM, Roose SP, Fleiss J, Waternaux C: Medication and psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154:523–531.

35. Thase M: Psychopharmacology in conjunction with psychotherapy, in Handbook of Psychological Change: Psychotherapy Process and Practices for the 21st Century. Edited by Ingram R, Snyder RC. New York, Wiley & Sons, 2000, pp 474–497.

36. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, Imber SD, Sotsky SM, Collins JF, Glass DR, Pilkonis PA, Leber WR, Docherty JP, Fiester SJ, Parloff MB: National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:971–982.

37. Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, Moyer J, Elkin I, Watkins j, Pilkonis PA: The role of therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996; 64:532–539.

38. Blackwell B: Treatment adherence. Br J Psychiatry 1976; 129: 513–531.

39. Chen A: Noncompliance in community psychiatry: a review of clinical interventions. Hosp Community Psychiatry 1991; 42: 281–287.

40. Butter C, Rollnick S, Stott N: The practitioner, the patient and resistance to change: recent ideas on compliance. Can Med As-SOCJ 1996; 154:1357–1367.

41. Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE, Walker EA: The patient-provider relationship: attachment theory and adherence to treatment in diabetes. Am J Psychiatry 2001; 158:29–35.

42. Cochran SD: Preventing medical noncompliance in the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Consult Clin Psychol 1984; 52:873–878.

43. Lecompte D, Peic I: A cognitive-behavioral program to improve compliance with medication in patients with schizophrenia. Int J Ment Health 1996; 25:51–56.

44. Clarkin JF, Carpenter D, Hull J, Wilner P, Glick I: Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Psychiatr Serv 1998; 49:531–533.

45. Dewan M: Are psychiatrists cost-effective? An analysis of integrated versus split treatment. Am J Psychiatry 1999; 156:324-326.

46. Goldman W, McCulloch J, Cuftel B, Zarin DA, Suarez A, Burns BJ: Outpatient utilization patterns of integrated and split psychotherapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatr Serv 1998; 49:477–482.

47. Gabbard GO: Combined psychotherapy and pharmacotherapy, in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. Edited by Sadock BJ, Sadock VA. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 2225–2234.

48. Gabbard GO: A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. BrJ Psychiatry 2000; 177:117-122.

49. Andreasen NC: Linking mind and brain in the study of mental illnesses: a project for a scientific psychopathology. Science 1997; 275:1586–1593.

50. Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155:457–469.

51. Kandel ER: Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry 1999; 156:505–524.

52. Searle JR: Mind, Language, and Society: Philosophy in the Real World. New York, Basic Books, 1998.

53. McGinn C: The Mysterious Flame: Conscious Minds in a Material World. New York, Basic Books, 1999.

54. Reiser MF: Converging sectors of psychoanalysis and neurobiology: mutual challenge and opportunity. J Am Psychoanal Assoc1985; 33:11–34.

55. Edelson M: Hypothesis and Evidence in Psychoanalysis. Chicago, University of Chicago Press, 1984.

56. Docherty JP. Marder SR, van Kammen DP, Siris SG: Psychotherapy and pharmacotherapy: conceptual issues. Am J Psychiatry 1977; 134:529–533.

57. Beck JS: A cognitive therapy approach to medication compliance, in Integrated Psychiatric Treatment for Psychiatric Disorders. Edited by Kay J. Washington, DC, American Psychiatric Press. 2001, pp 113–141.

58. Basco MR, Rush AJ: Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder. New York, Guilford, 1996.

59. Waldinger RJ, Frank AF: Clinicians’ experiences in combining medication and psychotherapy in the treatment of borderline patients. Hosp Community Psychiatry 1989; 40:712–718.

60. Gabbard GO: Combining medication and psychotherapy, in Psychotherapy of Personality Disorders. Edited by Gunderson JG, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000, pp 65–93.

61. Meyer DJ, Simon RI: Split treatment: clarity between psychiatrists and psychotherapists, part I. Psychiatr Annals 1999; 29: 241–245.

62. Meyer DJ, Simon RI: Split treatment: clarity between psychiatrists and psychotherapists, part II. Psychiatr Annals 1999; 29: 327–332.

63. MacBeth JE: Divided treatment: legal implications and risks, in Psychopharmacology and Psychotherapy: A Collaborative Approach. Edited by Riba MB, Balon R. Washington. DC, American Psychiatric Press, 1999, pp 111–158.

64. Frank E, Grochocinski VJ, Spanier CA, Buysse DJ, Cherry CR, Houck PR, Stapf DM, Kupfer DJ: Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treatment strategy in women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry 2000; 61:51–57.

65. Liggan DY, Kay J: Some neurobiological aspects of psychotherapy: a review.; Psychother Pract Res 1999; 8:103–114.

66. Baxter L, Schwartz JM, Bergman KS, Szuba MP, Gule BH, Mazziota JC, Alazraki A, Selin CE. Feng HK, Mumford P: Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:681–698.

67. Viinamдki H, Kuikka J, Tiihonen J, Lehtonen J: Change in monoamine transporter density related to clinical recovery: a case-control study. Nord J Psychiatry 1998; 52:39–44.

68. Brody AL, Saxena S, Stoessel P. Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, Phelps ME, Huang SC, Wu HM, Ho ML, Ho MK, Au SH, Maidment K, Baxter LR: Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:631–640.

69. Martin SD, Marin E, Rai SS, Richardson MA, Royall R: Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:641–648.

70. Kay J: Integrated treatment: an overview, in Integrated Treatment for Psychiatric Disorders: Review of Psychiatry, vol 20. Edited by Kay J. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001, pp 1–29.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.