Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


British Journal of Psychiatry 2001; 179, 218–223

Изучение отдаленных последствий детской и подростковой депрессии (клиника модсли)
2. Суицидальное и преступное поведение,
а также социальная дисфункция во взрослой жизни

Eric Fombonne, Gail Wostear, Vanessa Cooper, Richard Harrington and Michael Rutter
Адрес для корреспонденции: Eric Fombonne, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, Denmark Hill, London SE5 8AF, UK
The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression
2. Suicidality, criminality and social dysfunction in adulthood
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Предпосылки. Между депрессией у несовершеннолетних и у совершеннолетних существуют сильные связи, а сопутствующее расстройство поведения (РП) может ассоциироваться с социальными трудностями взрослой жизни. 

Цели. Проверить влияние сопутствующего расстройства поведения на социальную адаптацию и дисфункцию, суицидальное и преступное поведение взрослых, у которых в подростковом возрасте диагностировалась депрессия. 

Метод. Испытуемые (n = 149) обследовались в больнице Модсли в 1970–1983 годах; с лицами, у которых клиническая картина соответствовала критериям диагностики (DSM–IV) тяжелого (большого) депрессивного расстройства (ТДР) в сочетании с расстройством поведения (ТДР–РП; n = 53) или без него (ТДР; n = 96), через 20 лет было проведено интервью. Мы собрали данные о психических расстройствах за весь период жизни, а также о социальном и личностном функционировании во взрослой жизни. Кроме того, были получены свидетельства о смерти и официальные документы о совершенных уголовных преступлениях. 

Результаты. Риск совершения самоубийства составил 2,45%, а 44,3% участников выборки в какой-то период своей жизни предприняли попытку самоубийства. По сравнению с группой ТДР у испытуемых группы ТДР–РП чаще отмечались проявления суицидального поведения, более значительные нарушения социального функционирования, кроме того, они чаще совершали уголовные преступления. 

Выводы. Подростковая депрессия связана с повышенным риском суицидального поведения во взрослой жизни и со стойкими трудностями в межличностных отношениях. У подростков с тяжелым (большим) депрессивным расстройством (DSM–IV) и сопутствующим расстройством поведения отмечалось более выраженное и значительное нарушение социального функционирования. 

Декларация об интересах. Это исследование финансировалось за счет специального гранта Совета по вопросам медицинских исследований.

Eric Fombonne, FRCPsych, Gail Wostear, BSc., Vanessa Cooper BSc., Department of Child and Adolescent Psychiatry, King’s College, London; Richard Harrington, FRCPsych, Department of Child and Adolescent Psychiatry, University of Manchester; Michael Rutter, FRS, Social, Genetic and Developmental Psychiatry Research Centre, Institute of Psychiatry, King’s College, London, UK.

В долгосрочных катамнестических исследованиях ювенильной депрессии особое внимание уделялось повышенному риску развития депрессии в период зрелости организма (Harrington et al., 1990; Rao et al., 1995; Pine et al., 1998; Weissman et al., 1999; Fombonne et al., 2001, this issue). В этом исследовании специально изучалось влияние сопутствующего расстройства поведения на последствия в виде психических расстройств во взрослой жизни после изучавшегося эпизода тяжелой депрессии в детском или в подростковом возрасте. В первом сообщении (Fombonne et al., 2001, this issue) мы отмечали, что частота рецидивов тяжелой депрессии после достижения совершеннолетия была высокой и не зависела от состояния коморбидности. Однако в группе лиц с сопутствующим расстройством поведения получены довольно высокие показатели распространенности алкоголизма, злоупотребления психоактивными веществами и зависимости, а также антисоциального расстройства личности. В этом исследовании изучаются другие последствия после достижения совершеннолетия: суицидальное поведение на протяжении жизни, социальная адаптация, нарушения социального функционирования и расстройство личности, а также преступное поведение в течение длительного времени. Высказывалось предположение, что у подростков с депрессией и сопутствующим расстройством поведения в период зрелости организма последствия обычно хуже, чем у таких же подростков с депрессией, но без расстройства поведения.

Метод

Участники

Сведения о процессе отбора участников исследования изложены в предыдущей статье этого выпуска журнала (Fombonne et al., 2001, this issue). Были отобраны 245 пациентов, обращавшихся за помощью в больницу Модсли в Лондоне в 1970–1983 годах, поскольку у каждого из них клиническая картина соответствовала критериям (DSM–IV) диагностики (American Psychiatric Association, 1994) тяжелого (большого) депрессивного расстройства либо в сочетании с расстройством поведения (ТДР–РП; n = 97), либо без него (ТДР; n = 148). Затем занимались поиском этих индивидов для проведения с ними интервью. Выяснилось, что восемь человек к моменту проведения данного исследования умерли, а 48 несмотря на многократные попытки не были найдены. Из оставшихся 189 человек 40 либо отказались от интервью, либо (несмотря на многократные приглашения) не являлись на встречи с интервьюерами. С остальными 149 индивидами интервью были успешно проведены. Исходные клинические признаки внутри каждой диагностической группы не различались среди интервьюированных и неинтервьюированных. Процедуры сбора данных описаны в первой статье (Fombonne et al., 2001, this issue).*

* Перевод первой статьи см. в “Обзоре современной психиатрии”, 3(19) 2003.

Оценки

Оценивавшиеся характеристики детей

База данных больницы Модсли, созданная по медицинским картам. Клинические данные медицинских карт постепенно вносились в базу данных больницы. Для оценки психопатологической симптоматики во время обращения были разработаны балльные оценки шкал. Пункт “суицидальное поведение”, охватывавший суицидальные идеи, попытки или угрозы совершения самоубийства, также использовался для описания состояния пациента при направлении к психиатру (см. Fombonne et al., 2001, this issue, табл. 2).

Оценка историй болезни. Все медицинские, социальные, образовательные и психологические данные об испытуемых были получены с помощью разработанного для этой цели опросника. Поскольку ни оценка по пункту “суицидальное поведение”, ни соответствующий диагностический критерий (DSM–IV) тяжелого депрессивного расстройства не позволяли дифференцировать суицидальные мысли или угрозы от фактических попыток самоубийства, была введена отдельная оценка суицидальной попытки, обеспечивающая такое разграничение. Таким образом, любой случай суицидальной попытки, предпринятой либо перед обращением за помощью, либо к моменту первого обследования или в период дальнейшего течения изучаемого эпизода заболевания, добавлялся к оценке суицидальности. В дальнейшем она использовалась как показатель суицидального поведения в детском возрасте.

Оцениваемые факторы во время катамнестического обследования взрослых

Частота отдельных психических расстройств на протяжении жизни оценивалась с помощью усовершенствованного варианта полуструктурированной “Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни” (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia–Lifetime version — SADS–L; Harrington et al., 1988). Диагнозы устанавливались в соответствии с переработанными исследовательскими диагностическими критериями (Research Diagnostic Criteria — RDC; Spitzer et al., 1978; Mazure & Gershon, 1979). Чтобы поддерживать “слепоту” интервьюеров в период обследования, им рекомендовалось начинать его с использования “Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни”, сосредоточиваясь на периоде жизни после достижения испытуемым 17-летнего возраста. В эту схему был включен вопрос о случаях суицидальных попыток после 17 лет, ответ на который в дальнейшем использовался как показатель суицидального поведения во взрослой жизни.

Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия. “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия” — это схема интервью, которая используется исследователем и предназначается для оценки нарушений функционирования личности в шести основных сферах взрослой жизни: работа, любовные отношения, дружеские отношения, социальные контакты (исключающие близкие отношения), умение вести переговоры и справляться с проблемами повседневной жизни (Hill et al., 1989). Оценки проводились для исходного периода исследования (возраст 21–30 лет) и тогда, когда это было возможно (т. е. в возрасте испытуемых старше 30 лет), за “текущий” (предшествующие пять лет) период. Каждая сфера оценивалась по шестибалльной шкале, начиная от нуля (чрезвычайно эффективное, эффективное выше среднего) и заканчивая пятью баллами (неспособность исполнять роль). Оценку функционирования в каждой сфере получали с помощью процедуры четкого кодирования и словаря. Оценки 0–2 балла свидетельствовали о том, что функционирование было в пределах нормы, при этом оценка “0” подтверждала особенно хорошее функционирование, оценка “2” — наличие некоторых трудностей на фоне в общем удовлетворительного функционирования. Оценка 3 балла и выше указывала на дисфункцию и значительные трудности, при этом более высокие показатели соответствовали более серьезным и значительным нарушениям деятельности. Для каждой сферы отмечался основной тип дисфункции (разногласие / агрессия и избегание / апатия). Интервью по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия” проводилось после использования “Схемы для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни” для того, чтобы определить любой период жизни респондента, когда функционирование могло измениться под воздействием психопатологической симптоматики или психических расстройств. Когда это было возможно, отмечались упомянутые периоды, при этом особое внимание уделялось оценкам функционирования в периоды отсутствия явных психических расстройств. Оценки (в баллах) каждой сферы складывались, давая суммарную оценку. Оценка 16 баллов и выше свидетельствовала о генерализованной дисфункции. Дополнительные сведения о разработке и особенностях схемы “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия” можно найти в другом источнике (Hill et al., 1989). Использовался вариант этой схемы для испытуемых, за исключением нескольких случаев: когда интервью проводилось с родственниками, прибегали к варианту для лиц, предоставляющих информацию о пациентах. После каждого интервью интервьюеры подробно описывали данные об испытуемых, затем эти описания независимо друг от друга оценивали первый автор и интервьюеры, не осведомленные об устанавливавшемся в детском возрасте диагнозе и о других данных катамнестического исследования. Расхождения устранялись в ходе дискуссии и согласования. Чтобы минимизировать “дрейф” интервьюеров при использовании и оценке схемы, в течение всего периода сбора данных проводились оценочные совещания.

Официальные документы о смерти и уголовных преступлениях. Оценивались официальные документы об уголовных преступлениях, полученные в Управлении криминалистического учета Министерства внутренних дел в Лондоне. Поскольку для получения сведений о явке в суд требуется не один месяц, данные криминального анамнеза участников исследования обновлялись в конце исследования. Анамнестические сведения о преступном поведении кодировались с помощью стандартного перечня преступлений. Из анализа исключались незначительные преступления (в основном влекущие за собой предупреждения со стороны полиции и несерьезные нарушения правил дорожного движения) и судимости, назначенные до 17 лет. Были получены официальные документы о смерти восьми индивидов, умерших за период катамнестического исследования.

Надежность оценок, определяемых несколькими экспертами

Была получена высокая надежность оценок суицидальных попыток в период взрослой жизни по “Схеме для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни” (к = 0,94). Также сообщалось о надежности оценок других последствий в виде психических расстройств (Fombonne et al., 2001, this issue).
Надежность оценок, определяемых несколькими экспертами по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”, была очень высокой для пяти сфер (работа — 0,904; любовные отношения — 0,858; дружеские отношения — 0,871; социальные контакты (исключающие близкие отношения) — 0,842; умение вести переговоры — 0,813) и высокой для шестой сферы (умение справляться с проблемами повседневной жизни — 0,729). Коэффициент внутриклассовой корреляции для суммарного показателя по этой схеме был превосходным (0,920) и согласовывался с опубликованными данными о надежности показателей по “Оценке функционирования личности после достижения совершеннолетия” (Hill et al., 1989). После дихотомизации показателей в соответствии с заявленным пороговым значением 16 согласованность оценок, установленных несколькими экспертами по наличию или отсутствию значительно выраженной социальной дисфункции, оказалась очень хорошей (к = 0,79).

Статистический анализ

Однофакторные сравнения проводились с использованием критерия c2, критерия точности Fisher и критерия t Student. Степень надежности категориальных оценок проверялась с помощью коэффициента Коэна к, а также коэффициента внутриклассовой корреляции показателей шкал (Bartko & Carpenter, 1976). Для оценки влияния сопутствующего расстройства поведения на частоту различных последствий у испытуемых в период взрослости использовались логистические регрессионные модели с поправкой на возраст и пол. Чтобы проанализировать влияние коморбидности на показатели, полученные с помощью схемы “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”, был проведен многофакторный дисперсионный анализ (multivariate analysis of variance — MANOVA), сопровождавшийся двухфакторным (диагноз в детстве и пол) дисперсионным анализом (ANOVA) для отдельных сфер с целью ограничить влияние недостающих данных на статистическую мощность. Чтобы внести поправку на неравные периоды наблюдения, модели пропорционального риска Cox приводились в соответствие с данными о преступном поведении. Кроме того, рассчитывались коэффициенты относительного риска совершения преступлений в период взрослой жизни в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего расстройства поведения в детском возрасте. Функции дожития (наряду с возрастом начала первой судимости как зависимой переменной) рассчитывались методом Kaplan–Meier. Испытуемые, которые в период зрелости не имели судимости, были цензурированы справа. Различия функций дожития проверялись с помощью критерия лог-ранга. При анализировании результатов исследования устанавливали уровень статистической значимости Р = 0,05.

Результаты

Социальная адаптация в период взрослости

Основные социально-демографические характеристики участников во время катамнестического интервью подытожены в табл. 1. По большинству показателей социальной адаптации и приспособления у группы участников с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения были гораздо худшие результаты по сравнению с группой участников, страдающих только первым расстройством, особенно это относится к трудоустройству и доходам. Различия в принадлежности к социальному классу полностью объяснялись тем, что во время катамнестического исследования в группе участников с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения нетрудоустроенных было почти в два раза больше.

Таблица 1. Характеристики выборки во время катамнестического исследования (n = 149)

ТДР–РП — тяжелое депрессивное расстройство с сопутствующим расстройством поведения; ТДР — тяжелое депрессивное расстройство без сопутствующего расстройства поведения.

Завершенное самоубийство и суицидальные попытки на протяжении жизни

К моменту катамнестического исследования из 245 испытуемых восемь (пять мужчин) умерли. Из них шестеро (четверо мужчин, две женщины), вероятно, совершили самоубийство (средний возраст к моменту смерти 24,4 года, размах 16–35 лет). На момент смерти двое были пациентами разных психиатрических больниц.
В свидетельствах о смерти указывались следующие причины: передозировка трициклических антидепрессантов (n = 2), повешение (n = 1), множественные ранения (n = 2), при этом один испытуемый попал под поезд, а также инъекция смеси героина и диазепама (n = 1).
В двух свидетельствах о смерти четко указывалось, что испытуемые лишили себя жизни; вердикты, возвращенные следователями, которые расследовали случаи насильственной или внезапной смерти, были такими: самоубийство (n = 1), смерть в результате несчастного случая (n = 2) и вопрос о причине смерти остался открытым (n = 3). Кумулятивный риск совершения самоубийства в этой выборке составил 2,45% (6/245; 95%-й ДИ 1,0–5,0%). Учитывая длительность периода наблюдения за каждым индивидом, частота новых случаев самоубийства во всей выборке составила 120,2 на 100 тысяч. (95%-й ДИ 48,7–250). Случаи смерти вследствие самоубийства были более характерны для группы участников с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения (пять из шести). Ежегодная частота новых случаев самоубийства была гораздо выше в группе испытуемых с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения (261,4 на 100 тысяч) по сравнению с группой, участники которой страдали только тяжелым депрессивным расстройством (32,5 на 100 тысяч). Различие между группами статистически значимое (отношение частоты новых случаев 8,05; 95%-й ДИ 1,11–191,5; Р = 0,037). Как и ожидалось, случаи смерти вследствие самоубийства также отмечались чаще среди мужчин (ежегодная частота новых случаев самоубийства составила 174,8 на 100 тысяч; 95%-й ДИ 55,5–421,6), чем среди женщин (ежегодная частота новых случаев самоубийства составила 74,0 на 100 тысяч; 95%-й ДИ 12,4–244,5) при отношении показателей 2, 36 (95%-й ДИ 0,4–18,4; статистически незначимо).

Отсутствие данных у некоторых испытуемых.

В табл. 2 приведена частота попыток самоубийства, зарегистрированных с момента изучаемого эпизода депрессии в детском возрасте, а также произошедших за период катамнестического наблюдения (по данным интервью). Указано также суммарное количество суицидальных попыток за весь период жизни. Более трети (34,9%) участников из всей выборки предпринимали как минимум одну суицидальную попытку во время изучаемого эпизода депрессии, при этом частота попыток была гораздо выше в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения, чем в группе испытуемых, страдавших только первым расстройством. Суицидальные попытки за весь катамнестический период имели одинаковый характер, при этом 22,2% испытуемых совершили суицидальную попытку за изучаемый период и почти половина выборки (44,3%) — как минимум одну попытку в какой-нибудь момент своей жизни. Суммарная частота суицидальных попыток на протяжении всей жизни подтверждает долгосрочный риск их совершения у лиц, страдавших детской и подростковой депрессией, а также свидетельствует об усилении уязвимости из-за сопутствующего расстройства поведения. Устойчивое влияние пола было выявлено по всем трем показателям: у женщин стойко отмечался более высокий риск суицидальной попытки (влияние пола на совершение суицидальной попытки на протяжении жизни: отношение шансов = 3,7; 95%-й ДИ 1,7–8,0; Р = 0,001).

Таблица 2. Суицидальные попытки в детстве и после достижения совершеннолетия
ТДР–РП – тяжелое депрессивное расстройство с сопутствующим расстройством поведения; ТДР — тяжелое депрессивное расстройство без сопутствующего расстройства поведения. САРШ — “Схема для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни”.

1 С поправкой на пол и возраст.

Нарушение социального и личностного функционирования после достижения совершеннолетия

Один человек в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения отказался завершить этот раздел интервью. Из-за различного возраста оценки текущего функционирования отсутствовали у участников исследования, не достигших к моменту катамнестического обследования 33 лет, у них были получены только исходные оценки, следовательно, анализы основывались исключительно на исходных показателях. В том случае, если были доступны показатели за оба периода, между исходным (возраст 21–30 лет) и текущими показателями в каждой из шести сфер обнаруживались высокие корреляции (работа — 0,72; взаимоотношения — 0,68; дружеские отношения — 0,86; социальные контакты, исключающие близкие отношения, — 0,90; умение вести переговоры — 0,86; умение справляться с проблемами повседневной жизни — 0,78). Это свидетельствует об очень стабильном характере функционирования в период с 20 до 40 лет. Таким образом, когда исходные показатели отсутствовали (сравнительно частое явление для сферы “работа”), но были доступны показатели текущего функционирования, для замены отсутствующего исходного показателя мы брали текущее значение. В нескольких случаях отсутствовал показатель для одной сферы, тогда для ее оценки использовалось среднее значение показателей других сфер, после чего сопоставимым методом рассчитывался общий для всех испытуемых показатель по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”.

Таблица 3. Социальная дисфункция в период взрослости: показатели по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”

ТДР–РП — тяжелое депрессивное расстройство с сопутствующим расстройством поведения; ТДР — тяжелое депрессивное расстройство без сопутствующего расстройства поведения. САРШ — “Схема для оценки аффективных расстройств и шизофрении на протяжении жизни”.

1 Проверка влияния диагноза детского возраста в двухфакторном ANOVA.

2 По данным логистического регрессионного анализа с поправкой на пол.

Результаты многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA) с показателями в шести сферах (как зависимыми переменными), полученными с помощью схемы “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”, свидетельствуют о статистически значимом влиянии диагноза, установленного в детстве (многофакторноая F-статистика 2,77; d.f. = 6,119; P = 0,015). Поскольку данные об испытуемых не могли быть подвергнуты многофакторному анализу изза отсутствия некоторых данных в одной сфере (в частности, в сфере “работа”), влияние заболевания в детском возрасте на суммарные оценки и на показатели каждой сферы, полученные по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”, дополнительно изучалось с помощью двухфакторного (диагноз в детском возрасте и пол) дисперсионного анализа (ANOVA) (табл. 3). Для всех шести сфер социального функционирования средние оценки были гораздо выше в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения, чем в группе испытуемых только с первым расстройством; больше всего различались оценки по сфере “социальные контакты, исключающие близкие отношения”. Половина средних оценок в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения свидетельствовали о нарушениях функций (3), тогда как в группе лиц только с первым расстройством ни одна сфера таких оценок не имела. Однако оценки двух сфер, охватывающих межличностные отношения (любовные и дружеские), в группе участников только с тяжелым депрессивным расстройством были самыми высокими. Суммарный показатель позволил четко дифференцировать две группы взрослых; однако при сравнении с другими выборками взрослых, составляющих контрольную группу, средний суммарный показатель в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством возрастал (Hill et al., 1989), отражая клинический подход к подтверждению случая заболевания. Показатели по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия” были в значительной степени схожими с полученными в исследовании, ранее проведенном в больнице Модсли (Harrington et al., 1991). Используя заявленное пороговое значение 16, для каждой группы были рассчитаны показатели выраженных нарушений социального функционирования в различных сферах (табл. 3, последняя строчка). Кроме того, в группе лиц с сопутствующим расстройством отмечалось двукратное повышение оценки по социальной дисфункции при сравнении с группой лиц без сопутствующего расстройства (отношение шансов составило 3,15 с поправкой на пол; 95%-й ДИ 1,5–6,4; Р = 0,002). Межгрупповые различия отражены на рис. 1, на котором показано (отдельно для каждой диагностической группы) количество (в %) испытуемых с социальной дисфункцией (определяемой оценкой 3 и выше по каждой сфере) в разном количестве сфер (от 0 до шести). Кроме того, группы статистически значимо различались количеством баллов по отклоняющимся от нормы сферам (c2 = 19,7; d.f. = 6; P = 0, 003), при этом нарушения деятельности в нескольких сферах более свойственны группе испытуемых с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения. Более чем у половины (58,3%) выборки испытуемых только с первым расстройством отмечалась социальная дисфункция в двух или менее сферах по сравнению с 28,8% в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения.

За исключением сфер “работа” и “любовные отношения”, влияние пола было статистически значимым в дисперсионных анализах для остальных четырех сфер и суммарных показателей (в баллах), полученных по схеме “Оценка функционирования личности после достижения совершеннолетия”; все различия отражали более высокие показатели среди мужчин, чем среди женщин.

Официальные документы об уголовных преступлениях

Испытуемые с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения гораздо чаще имели судимости во взрослой жизни за все типы преступлений по сравнению с группой лиц с тяжелым депрессивным расстройством (39,9% против 15,6%; c2 = 10,7; d.f. = 1; P = 0, 001), что согласуется с высокой частотой у них сопутствующего антисоциального расстройства личности. Модели пропорционального риска подтвердили повышенный риск преступного поведения в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения (относительный риск, скорректированный на пол, составил 2,9; 95%-й ДИ 1,5–5,6); риск был гораздо выше среди мужчин, чем среди женщин (относительный риск составил 3,5; 95%-й ДИ 1,7–7,0). Аналогично, статистически значимое различие выявлено между двумя кривыми дожития (критерий лог-ранга 12,5; d.f. = 1; P = 0,0005) (рис. 2). Испытуемые, не имевшие судимости в течение всего катамнестического периода, составили 81,7% в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и 60,1% в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения.

Рис. 1. Сферы социальной дисфункции в период взрослости в исследуемых группах лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения ( ) или без него ( )

Рис. 2. Кривая дожития после совершения уголовных преступлений (оценка по методу Kaplan–Meier) среди испытуемых с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения () или без него ()

Дискуссия

Завершенное самоубийство и суицидальные попытки

За период до проведения катамнестического обследования установлена высокая ежегодная частота новых случаев смерти вследствие самоубийства (120 на 100 тысяч), что примерно в шесть раз превысило средний показатель среди населения в течение изучаемого периода для мужчин и женщин одной и той же возрастной группы (Charlton et al., 1992). Обнаруженная нами кумулятивная частота самоубийств (2,45%) сопоставима с показателем (2,5%), полученным в катамнестическом исследовании, ранее проводившемся в том же месте (Harrington et al., 1992). В других исследованиях, проводившихся в США, выявленный риск совершения самоубийства был чуть выше для несовершеннолетних с депрессией, например 4,4% в 10-летнем катамнестическом исследовании 159 детей и подростков с тяжелым депрессивным расстройством (Rao et al., 1993) или 7,7% в продолжавшемся до 15 лет исследовании этой же выборки, но ограничивавшемся подростками (Weissman et al., 1999). Различия между этими двумя клиническими выборками трудно интерпретировать. Возможно, следует иметь в виду, что среди несовершеннолетних и молодых совершеннолетних значения исходных показателей самоубийств в США более высокие, чем в Соединенном Королевстве. Кроме того, нужно учитывать, что несовершеннолетние в двух исследованиях, проведенных в Соединенном Королевстве, были в подростковом и юношеском возрасте двадцать лет назад — в то время, когда еще не наметилась тенденция к повышению показателей самоубийств. Наоборот, в США исследования проводились с участием испытуемых младшего возраста и вскоре после длительного периода повышения частоты случаев самоубийства, которое отмечалось в США в конце 1950-х годов. Во всяком случае, результаты всех исследований совпадают, указывая на значительное повышение риска смерти вследствие самоубийства, который связан с детской и подростковой депрессией и выходит далеко за пределы подросткового возраста.

Как и в большинстве других исследований с участием несовершеннолетних, страдающих депрессией и обследовавшихся в клинических условиях (Garber et al., 1988; Myers et al., 1991; Kovacs et al., 1993), в период изучаемого эпизода депрессии отмечалась очень высокая частота попыток самоубийства. После достижения испытуемыми совершеннолетия суицидальные попытки предпринимались часто, а в течение своей жизни их совершила почти половина состава выборки. Однако в каждой стадии оценки частота суицидального поведения (случаи смерти и суицидальных попыток) была гораздо выше в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения. Это согласуется с результатами исследования с использованием метода психологической аутопсии, в котором подтверждается связь риска суицидального поведения с депрессией и с проявлениями дезорганизованного поведения (Shaffer et al., 1996), а также с результатами других катамнестических исследований по изучению клинических выборок с участием несовершеннолетних, страдавших депрессией (Kovacs et al., 1993). Поскольку это исследование не охватывало группу лиц с расстройством поведения без депрессии, невозможно непосредственно определить специфическое влияние сопутствующей депрессии на показатели суицидального поведения в группе лиц с расстройством поведения. Эти данные о повышенной частоте суицидального поведения за весь период катамнестического исследования у испытуемых с сопутствующей депрессией несколько не согласуются с полученными в исследовании, ранее проводившемся в больнице Модсли (Harrington et al., 1994), хотя в этом исследовании мощность выявления такой связи оказалась более низкой.

Социальная адаптация

Суммарная оценка ряда социальных, личностных и семейных факторов в группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения оказалась хуже по сравнению с таковой в группе испытуемых, страдающих только тяжелым депрессивным расстройством. Таким образом, в первой группе отмечались более высокий уровень безработицы и более низкий уровень дохода, участники этой группы реже владели жильем и реже имели сожителя (сожительницу) по сравнению с участниками второй группы. Эта долгосрочная связь между заболеванием в детском возрасте и уровнем социального приспособления во взрослой жизни поразительна, учитывая значительную продолжительность интервала до проведения катамнестического исследования. Принадлежность к более низкому социальному классу, отмеченную во время катамнестического исследования в группе лиц с сопутствующим расстройством, следует классифицировать в сравнении с отсутствием межгрупповых различий в принадлежности к социальному классу во время первого обращения (Fombonne et al., 2001, this issue). Таким образом, социальная пассивность, наблюдавшаяся в течение 20-летнего интервала до проведения катамнестического исследования, по-видимому, является прямым последствием психопатологической симптоматики в детском возрасте, а точнее, расстройства поведения. Для дополнительного исследования этих различий будет проводиться анализ в рамках экономического подхода в медицине.

Социальная дисфункция и преступное поведение

Как показала стандартизированная оценка, в обеих группах отмечались существенные нарушения социальной деятельности. В группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством социальная дисфункция обычно отмечалась в нескольких сферах, особенно в тех, которые касались межличностных отношений, при этом у большинства менее чем в трех сферах. Другие исследователи сообщали о социальной дисфункции в аналогичных конкретных сферах у взрослых с рекуррентной депрессией (Garber et al., 1988; Harrington et al., 1991; Rao et al., 1995; Kovacs et al., 1993; Weissman et al., 1999). В группе лиц с тяжелым депрессивным расстройством и сопутствующим расстройством поведения социальная дисфункция отмечалась чаще и была более выраженной, чем в группе лиц только с первым расстройством, а примерно у двух третей показатели были в пределах стандартизированной клинической оценки. Эту цифру следует сравнивать с показателем 45%, о котором сообщалось в этой группе для антисоциального расстройства личности у взрослых (Fombonne et al., 2001, this issue). Таким образом, создается впечатление, что оценка дисфункции у взрослых преуменьшается в том случае, если результат определяется строго с использованием диагностических категорий, и что после расстройства поведения очень часто бывают последствия в виде нарушения социальной деятельности. Кроме того, частота как антисоциального расстройства личности, так и более общего нарушения социальной деятельности аналогична той, о которой сообщалось в катамнестических исследованиях несовершеннолетних с расстройством поведения, но без сопутствующей депрессии (Zoccolillo et al., 1992). Таким образом, сопутствующая депрессия, по-видимому, не оказывала смягчающего влияния на последствия расстройства поведения в нашей выборке; неблагоприятные последствия в виде психических расстройств, такие как высокая частота рецидивов депрессии и очень высокие показатели суицидального поведения, свидетельствуют о том, что оба сопутствующих расстройства в детском возрасте приводят к отрицательным последствиям в период взрослости.

Использованный в этом исследования план не позволил проверить возможное влияние терапевтических мер, применявшихся во время обращения в больницу Модсли, на отдаленные последствия подростковой депрессии. Однако данные, полученные в этой выборке несовершеннолетних, страдавших депрессией, несомненно свидетельствуют о долгосрочном повышении риска развития некоторых неблагоприятных социальных последствий и психопатологической симптоматики после достижения этими индивидами совершеннолетия. В настоящее время стали доступными основанные на доказательствах методы лечения, включая фармакотерапию (Emslie et al., 1997) и ограниченные во времени методы психотерапии (Harrington et al., 1998; Mufson et al., 1999), которые, очевидно, дают хорошие краткосрочные результаты при подростковой депрессии. В настоящее время проблема состоит в том, чтобы разработать вмешательства, направленные на устранение или снижение переноса высокого риска развития рецидивов во взрослую жизнь, и проверить эффективность этих вмешательств. Учитывая многообразие неблагоприятных последствий, вмешательства, которые, по-видимому, будут достигать этой цели, должны содержать компоненты, нацеленные не только исключительно на депрессивную симптоматику, но и на сопутствующие расстройства и более общие проблемы социального функционирования. Программы профилактики самоубийств также должны заниматься целевыми группами детей и подростков, страдающих депрессией, особенно с сопутствующими дезорганизованными расстройствами поведения, поскольку эти группы, по-видимому, имеют повышенный риск совершения самоубийства и смертельных исходов.

Клиническое значение

· Подростковая депрессия сопровождается долгосрочным нарушением адаптации и трудностями в межличностных отношениях.

· Депрессия с сопутствующим расстройством поведения более неблагоприятно сказывается на социальном функционировании, чем только депрессия.

· Следует целенаправленно заниматься профилактикой самоубийств среди подростков, страдающих депрессией с сопутствующим расстройством поведения.

Ограничения

· В исследовании отсутствовали контрольные (или сравнительные) группы лиц либо только с расстройством поведения, либо только с неаффективными психическими расстройствами.

· Первоначальные оценки психического состояния испытуемых основывались на историях болезни.

· Влияние раннего применения психиатрических методов лечения не оценивалось.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV).Washington. DC; APA.

Bartko, J. J. & Carpenter, W.T. (1976) On the methods and theory of reliability. Journal of Nervous and Mental Disease, 163, 307–317.

Charlton, J., Kelly, S., Dunnell, K., et al (1992) Trends in suicide deaths in England and Wales. Population Trends, 69, 10–16.

Emslie, G. J., Rush, A. J., Weinberg, W. A., et al (1997) A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives of General Psychiatry, 54, 1031–1037.

Fombonne, E., Wostear, G., Cooper, V., et al (2001) The Maudsley long-term follow-up of child and adolescent depression. I. Psychiatric outcomes in adulthood. British Journal of Psychiatry, 179, 210–217.

Garber, J., Kriss, M. R., Koch, M., et al (1988) Recurrent depression in adolescents: a follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 27, 49–54.

Harrington, R., Hill, J., Butter, M., et al (1988) The assessment of lifetime psychopathology: a comparison of two interviewing styles. Psychological Medicine, 18, 487–493.

—, Fudge, H., Rutter, M., et al (1990) Adult outcomes of childhood and adolescent depression — I. Psychiatric status. Archives of General Psychiatry, 47, 465–473.

—,—,—, et al ( (1991) Adult outcomes of childhood and adolescent depression: II. Links with antisocial disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 30, 434–439.

— , Bredenkamp, D., Groothues, C., et al (1994) Adult outcomes of childhood and adolescent depression: 111. Links with suicidal behaviours. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 1309–1319.

—, Whittaker, J., Shoebridge, P., et al (1998) Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder. British Medical Journal. 316. 1559–1563.

Hill, J., Harrington, R., Fudge, H., et al (1989) Adult Personality Functioning Assessment (APFA). An investigator-based standardised interview. British Journal of Psychiatry. 155, 24–35.

— , Fudge, H., Harrington, R., et al (1995) The Adult Personality Functioning Assessment (APFA): factors influencing agreement between subject and Informant. Psychological Medicine, 25, 263–275.

Kovacs, M., Goldston, D. & Gatsonis, C. (1993) Suicidal behaviors and childhood-onset disorders: a longitudinal investigation. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 8–20.

Mufson, L. M., Weissman, M. M., Moreau, D., et al (1999) Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry. 56, 573–579.

Myers, K., McCauley, E., Calderon, R., et al (1991) The 3-year longitudinal course of suicidality and predictive factors for subsequent suicidality in youths with major depression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 30, 804–810.

Pine, D., Cohen, P., Gurley, D., et al (1998) The risk for early adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 56–64.

Rao, U., Weissman, M. M., Martin, J. A., et al (1993) Childhood depression and risk of suicide: a preliminary report of a longitudinal study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 32, 1–27.

— , Ryan, N., Birmaher, B., et al (1995) Unipolar depression in adolescents: clinical outcome in adulthood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 34, 466–578.

Shaffer, D., Could, M. S., Fisher, P., et al (1994) Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of General Psychiatry, 53, 339–348.

Weissman, M., Wolk, S., Goldstein, R., et al (1999) Depressed adolescents grown up. Journal of the American Medical Association, 281, 1707–1713.

Zoccolillo, M., Pickles, A., Quinton, D., et al (1992) The outcome of childhood conduct disorder: implications for defining adult personality disorder and conduct disorder. Psychological Medicine, 22, 971–986.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.