Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ


The Journal of Forensic Psychiatry 2001, vol. 12, No 2, September, 357–378

В клетке со львами: механизмы психологической защиты у специалистов, 
оказывающих помощь пациентам, склонным к опасным действиям

Judith Rumgay and Eileen Munro
Адрес для корреспонденции: Dr. Judith Rumgay, Department of Social Policy, London School of Economics, Houghton Street, London WC2A 2AE, UK.
The lion’s den: professional defences in the treatment of dangerous patients
© 2001 Taylor & Francis Ltd. Printed by permission

(Доклад независимой комиссии по расследованию обстоятельств смерти Ellen и Alan Boland: Hughes et al., 1995: 1)1.

1 Из-за большого количества примеров, взятых из опубликованных отчетов комиссий по расследованию убийств, совершенных психически больными, каждое расследование приводится с указанием фамилии и имени пациента, авторов и даты первого упоминания, это же касается и дословного цитирования. В других случаях в примерах указывается полное имя пациента, тем самым обозначается источник. Полные библиографические данные для каждого отчета о расследовании приведены в списке литературы.

Многочисленные расследования убийств, которые начиная с 1992 года были совершены в Британии лицами, страдающими психическими расстройствами, вызвали интерес к проблеме снижения риска совершения насильственных действий. Результаты многих расследований свидетельствовали о низком качестве профессиональной помощи, а именно о явном игнорировании кризисного состояния пациента и нежелании облегчить доступ к службам, оказывающим психиатрическую помощь. Несмотря на многочисленные примеры такой профессиональной “халатности”, было предпринято мало попыток теоретического осмысления этой проблемы. В предлагаемой статье рассматривается теоретическая концепция, которая предполагает, что явно безразличное поведение специалистов объясняется тем, что они используют механизмы рационализации, отказывая в медицинской помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, в ситуациях, когда чувствуют себя бессильными эффективно вмешиваться. Примеры механизмов такой рационализации получены при изучении опубликованных материалов 40 расследований, связанных с убийствами. В выводах авторы оценивают значение этого анализа для политики здравоохранения и повышения квалификации специалистов.

“В некоторых материалах судебных процессов мы обнаружили недостатки, связанные как с деятельностью отдельных учреждений, так и с их взаимодействием; отсутствие таких недостатков было бы удивительным. Но какие результаты нас действительно удивили, так это дефицит человеческого сочувствия”.

Накануне новогодних праздников 1992 года население Британии было потрясено показанными по телевидению видеоматериалами о молодом человеке, который в лондонском зоопарке забрался в вольер со львами и был изувечен. Ben Silcock, выживший после этого события, ставшего кульминацией трагедии в связи с нелеченным психическим расстройством, моментально стал олицетворением явных недостатков политики общественного здравоохранения. Трудное положение психически больных, для которых реальностью общественного здравоохранения стало уклонение специалистов от выполнения профессиональных обязанностей, вызвало волну человеческого сочувствия. Однако через некоторое время волна человеческого сочувствия сменилась тревогой населения в отношении собственной безопасности, связанной с убийством в том же месяце совершенно незнакомого человека больным Christopher Clunis, который страдал шизофренией и не получал никакого лечения. В отличие от случая Silcock, Jayne Zito, жена жертвы Clunis, выразила свое несогласие с тем, что эта трагедия была непредсказуемой, страшной случайностью, которую нельзя было предотвратить. Отчет о расследовании этого случая (Ritchie et al., 1994), которое было в конечном счете назначено, стал моделью расследований убийств, совершенных психически больными людьми. После этого случая такие расследования стали назначаться в обязательном порядке в соответствии с нормативными инструкциями (NНS Executive, 1994).

Вызывает тревогу то, что в процессе этих расследований нередко выявляют явное равнодушие специалистов к тяжелому положению пациентов до трагических событий, а также отсутствие сочувствия к человеческим бедам. Может ли такое отношение быть истинным отражением особенностей личности и мотивации людей, которые решили пополнить ряды специалистов, оказывающих профессиональную помощь? Хотя данные расследований постоянно свидетельствовали о низком качестве помощи, оказываемой пациентам и их семьям, которые впоследствии оказались в центре человеческой трагедии, специалисты продолжали игнорировать их состояние и не реагировали на их просьбы о помощи. Во всех отчетах о расследованиях отражается растерянность и недоумение тех людей, которые ощущали, что их очевидные потребности и просьбы о помощи игнорировались, например:

“William Scott обращался в различные инстанции за помощью и ощущал потребность в это время находиться в безопасном окружении. Он не хотел появляться на улице. Ему не оказали помощь (в стационаре), не дали направление в дневной стационар, он не получал никакой поддержки в течение “многих месяцев, проведенных на улице”, не мог понять, почему (его врач) выписывал ему новые лекарства…, хотя он уже принимал другие в больших дозах”. (Price et al., 1997: 83).

“У членов семьи вызвал возмущение и удивление тот факт, что такой явно больной и зависящий от посторонней помощи человек, как Raymond Sinclair, с нарушенным поведением, был выписан из больницы на попечение его 64-летней матери с гемипарезом. К тому же она проживала в маленькой квартире, предназначенной для пожилого одинокого человека или максимум для семейной пары”. (Lingham, Candy and Bray, 1996: 62)

Значение, которое обычно придается результатам все возрастающего количества расследований убийств, совершаемых лицами с психическими расстройствами, объясняется поиском недостатков в выявлении и ведении группы риска (Munro and Rumgay, 2000). Теоретические концепции, научные исследования и подготовка специалистов по вопросам технологии контроля групп риска свидетельствуют о возрастании научной и профессиональной активности. В то же время крайне редко предпринимаются попытки теоретического осмысления такого аспекта, как “отсутствие человеческого сочувствия” (Hughes et al., 995), о котором сообщается во всех отчетах. Однако нас должен очень заинтересовать феномен медицинской практики, лишенной человеческого сочувствия в рамках профессиональной системы ценностей. Должны ли мы сделать вывод, что он представляет собой индивидуальные отклонения от норм профессиональной этики, не имеющие более широкого значения и заслуживающие только морального осуждения в конкретных частных случаях? Или же мы покорно соглашаемся с институционализированными отклонениями, ссылки на которые находим в полных критических замечаний обзорах, обнаруживающих бессердечность психиатрической помощи (Szasz, 1961, 1973, 1994)? Поскольку возрастает количество расследований, а вместе с ними и примеров такой поистине профессиональной “халатности”, мы наверняка должны задать вопрос, являются ли эти недостатки в реагировании на тяжелые психические расстройства настолько же неотъемлемой частью проблемы, как и недостатки в ведении групп риска. Какие уроки можно извлечь из этих нарушений в оказании помощи, если рассматривать их с теоретических позиций?

В этой статье исследуется возможное теоретическое объяснение такого явного бессердечного отвержения специалистами психиатрического профиля индивидов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Авторы показывают, что специалисты в случаях, когда они бессильны облегчить страдания, отходят от правил профессиональной этики, используя множество способов рационализации для того, чтобы отказаться от выполнения своего профессионального долга. Затем в статье изучаются методы психологической защиты, которые выявляются в случаях, когда данные расследований убийств, совершенных людьми с психическими расстройствами, рассматриваются с указанных теоретических позиций. Доказывается, что это не только проявление индивидуального отношения, но и недостатки организационных структур, которые не поощряют раскрытия проблем службы. И наконец, в статье рассматривается значение такого анализа для политики здравоохранения и профессионального совершенствования.

Отвержение невинных жертв: теоретический анализ

Какой теоретический подход помог бы нам понять парадокс отказа в оказании помощи в среде специалистов и в лечебных учреждениях? Возможно, было бы целесообразно начать с теории “вера в справедливость мироздания” Lerner (1980). Эта вера, как считает Lerner, является фундаментальной для нашего психологического выживания в мире, который явно непредсказуем, переменчив и несправедлив при распределении страданий, — кратко это выражено словами “каждый получает то, что он заслуживает”. Стойкость человеческой веры в справедливость мироздания такова, что перед лицом явной несправедливости свидетели незаслуженных страданий будут использовать механизмы психологической защиты для того, чтобы уберечь себя от осознания страданий жертвы. В соответствии с этой теорией также предполагается, что в действительности мы не безразличны к мучениям жертв незаслуженных страданий. Скорее напротив, мы настолько внутренне чувствительны к их мучениям, что у нас возникает высокий уровень мотивации, направленной на снятие этих страданий. Однако, к сожалению, часто нам легче смягчить собственное чувство сострадания и сопереживания, чем мучения страдающего человека. Здесь теория Lerner согласуется с данными психологической литературы, посвященной способности человека изменять характер мышления с тем, чтобы сделать тревожащую реальность более удобной и спокойной для себя (например, Festinger, 1957; Nuttin, 1975; Semin and Manstead, 1983).

Lerner выделяет два основных механизма психологической защиты от мучительного признания несправедливости. Первый механизм — это отрицание или уход от страданий, которые человек наблюдает. Второй механизм предусматривает такую реинтерпретацию событий, после которой восстанавливается вера в справедливость: человек, который страдает, совершил (или не совершил) нечто, принесшее ему страдания; либо — в другом варианте — “такой человек, как этот” заслуживает таких страданий и/или отказа в предоставлении помощи. Отметим важное убеждение Lerner в том, что такая дискредитация жертвы не является обязательным результатом восприятия факта страдания, а случается при определенных обстоятельствах, когда наблюдатель бессилен облегчить страдания, которые он вынужден наблюдать: “Нормальные люди БУДУТ отвергать или, в крайнем случае, обесценивать невинную жертву, если не смогут вмешаться, чтобы эффективно исправить несправедливость” (1980: 50). Более того, в связи с этим бессилием чем значительнее незаслуженные страдания, тем яростнее нападки свидетелей в адрес жертв.

Какое отношение имеет эта теория психологии “обычных” людей к конкретному случаю психиатров, которые как специалисты призваны, обучены и подготовлены для того, чтобы облегчать незаслуженные страдания жертв психических расстройств? Возможно ли, что эти специалисты считают себя настолько бессильными облегчить страдания пациентов, которые они как психиатры вынуждены наблюдать, что, выполняя условие Lerner для нападок на жертвы, они прибегают к жестоким мерам, отказывая в помощи, которую обязаны предоставлять?

Невозможно отрицать ухудшение финансирования, неадекватность и несоответствие требованиям времени большинства видов психиатрической помощи. Например, в одном из исследований по изучению оказываемой помощи в Лондоне отмечено географическое совпадение низкого уровня социально-бытового развития и недостаточного финансирования психиатрической службы. Преждевременная выписка пациентов из стационаров была обычным решением проблемы переполненных больничных отделений: “Иногда пациентам с частичным улучшением состояния предлагали временно выписаться домой для того, чтобы освободить места в стационаре. Других пациентов, которые находились в кратковременном лечебном отпуске, просили не возвращаться в больницу, так как их койки были заняты вновь поступившими пациентами” (Goose, McLoughlin and Owens, 1994: 19–20). Закрытые лечебные учреждения использовались в качестве предохранительных клапанов для того, чтобы уменьшить напряжение в связи с недостатком персонала и перегрузкой работающих отделений.

Примеры влияния этих проблем на оказание медицинской помощи нетрудно найти в материалах расследований убийств, совершенных людьми, которые страдают психическими расстройствами. Сотрудники службы пробации ежедневно в течение восьми дней привозили в больницу Christopher Clunis, о котором упоминалось в начале статьи, но каждый раз ему отказывали в госпитализации из-за отсутствия свободных коек. Нежелание психиатров поместить Francis Hampshire в психиатрическую больницу стало понятным, когда комиссия посетила отделение: “Этот визит напомнил условия психиатрического отделения, функционирующего 40 лет тому назад. В таких условиях почти невозможно оказывать психиатрическую помощь на современном уровне” (Mishcon, Dick et al., 1996: 69). Высказывая критические замечания по поводу материальных и кадровых ресурсов отделения, из которого Kumbi Mabota совершил побег, а затем убил свою подругу, комиссия записала: “Вызывает сомнение, что в ночь, когда произошел инцидент, дежуривший персонал обладал достаточной квалификацией, чтобы обеспечить надлежащий надзор и реально оценить состояние для того, чтобы гарантировать безопасный уровень оказания помощи” (Holwill et al., 1996: 44).

Из-за недостаточного уровня стационарной помощи неизбежно повышается нагрузка на внебольничную службу. Неправильная тактика обслуживания пациентов и неподготовленность персонала в общежитии для больных привели к тому, что Jonathan Rous совершил убийство волонтера. Комиссия пришла к заключению, что волонтерские организации “должны признать, что они уже не могут помогать людям, которым недостаточно только внебольничного обслуживания: они могут оказывать только простые виды помощи по месту жительства” (Davies et al., 1995: 154). С точки зрения обслуживавшего его социального работника, Nilesh Gadher не был самым проблемным клиентом в его группе, пока он, находясь в состоянии острого психоза, не направил свой автомобиль на пешехода (Main et al., 1996).

Независимо от качества ресурсов здравоохранения, конкретное психическое расстройство может поколебать уверенность специалиста в своей компетентности при проведении соответствующих вмешательств. Терапевтическая резистентность заболевания у многих пациентов, в отношении которых проводились такие расследования, часто осложнялась трудностями их вовлечения в лечебный процесс и удержания в лечебных программах, что могло обескураживать и многих специалистов, работающих по призванию. Проблема соблюдения профессиональной тайны при столкновении с такой плохой реакцией на лечение может провоцировать защитное поведение у наиболее терпеливого и склонного все прощать человека. Как отмечает Lerner: ““Выгоревший шиз” — непривлекательный термин, но если вы вынуждены постоянно наблюдать одно и то же пассивное, непродуктивное, довольно странное поведение, которое, по-видимому, невозможно изменить каким-либо известным человеку способом, тогда эта фраза, очевидно, отражает всю тщетность и безнадежность ваших усилий” (1980: 6). Кроме того, несколько расследований были посвящены пациентам, проявлявшим гнев, требовательность и устрашение в отношениях со специалистами, вызывая у них чувство неприязни, уязвимости, страха и желание защитить себя, которые с трудом сочетаются с терпимостью, благородством и настойчивостью при оказании помощи (например, случаи Christopher Clunis, Martin Mursell, William Scott, Shaun Armstrong и Richard Stoker). Чувство бессилия обусловливается как недоступностью материальных ресурсов, так и сильным влиянием поведения человека, находящегося в напряженном состоянии.

Сейчас мы переходим к рассмотрению классической дилеммы Lipsky (1980): мелкий чиновник стал специалистом, надеясь облегчать страдания людей, однако оказалось, что он нужен только для того, чтобы распределять недостаточные ресурсы в мире, переполненном потенциальными просителями. Теория Lipsky отражает процесс, посредством которого методы воплощения в жизнь несправедливости в форме неравномерного распределения ресурсов среди одинаково нуждающихся в них клиентов, ассимилируются практикой учреждений социальной сферы. Использование таких методов, демонстрируя умелое применение произвольных критериев, может даже стать признаком профессионализма как такового (Scheff, 1966; Shover, 1974). При отсутствии объективных критериев для справедливого распределения ресурсов специалисты прибегают к субъективной оценке привлекательности конкретных пациентов — как получателей социальной помощи — на основе их явной подчиняемости и дисциплинированности. Однако специалисты социальных служб, которые отказывают в помощи очень нуждающимся людям, безусловно, не могут откровенно представить свои действия как соответствующие профессиональной компетенции. Конечно, до некоторой степени они должны чувствовать угрызения совести, зная о том, что нарушают основные принципы оказания помощи, исповедуемые социальными службами.

Наблюдения показали, что молодые правонарушители в своих высказываниях не декларируют моральных принципов патологического, антисоциального сообщества, а чаще всего выражают принципы нормативной этики. На этой основе была создана известная теория Sykes и Matza (1957), постулирующая использование рационализации для оправдания и обоснования правонарушений. Эти “механизмы нейтрализации”, по мнению Sykes и Matza, обеспечивают психологическую защиту от чувства вины и стыда за нарушение моральных норм. С точки зрения авторов, ощущая свою беспомощность, психиатры, от которых требуют распределять недостаточные ресурсы и, следовательно, вынуждают их отказывать в эффективной помощи больным, чьи страдания им приходится ежедневно наблюдать, будут прибегать к такой рационализации, чтобы оправдать нарушение этических норм своей профессии. Многие из этих приемов будут зависеть от характеристик тех людей, чьи личностные качества и формы поведения делают их наименее привлекательными кандидатами для получения помощи. Действительно, сильное влияние таких личностных качеств и форм поведения само по себе может быть достаточным, чтобы вызвать чувство беспомощности и в отношении несоблюдения этических принципов оказания помощи.

Методы устранения страдания

В ходе контент-анализа опубликованных в 1988–1997 годах 40 отчетов, составленных комиссиями по расследованию убийств, совершенных лицами с психическими расстройствами, мы выделили и сгруппировали в соответствии со сходством по содержанию и типу профессионального реагирования случаи явного невнимания, недостаточно обоснованного отказа удовлетворить просьбы о помощи и избегающего поведения. Затем полученные совокупности случаев профессиональной “халатности” сравнивались в соответствии с выделенными Lerner восемью механизмами (переформулированными в выделенных нами подзаголовках) психологической защиты от страдания, связанного с сочувствием и сопереживанием. Ниже приводится анализ использования этих механизмов в поведении специалистов в ситуациях, когда они проявляют бессилие из-за недостаточных ресурсов и/или личностной уязвимости.

Этот анализ не касается доказательной базы и выводов проведенных расследований. В задачи данной работы входит только разработка теоретических взглядов на профессиональные ошибки, которые описаны в этих отчетах. Происшествия и оценки отражены дословно или в виде резюме, как и в документах. Хотя сам процесс расследования может быть причиной ограничения качества доступных данных, эти данные, представленные в отчетах, остаются лучшим источником такой качественной информации о событиях, предшествовавших убийствам. Кроме того, будучи сгруппированными, они содержат повторяющиеся примеры и наблюдения в отношении качества оказания помощи пациентам, поэтому посредством контент-анализа можно выявить значимые точки зрения определенных групп (см. Munro and Rumgay, 2000).

Отрицание-избегание

Самый простой способ исключить переживание боли другого человека — это избежать его присутствия. Установлено несколько способов, посредством которых специалисты физически дистанцируются от пациентов, что позволяет не видеть их постоянных страданий.

Бегство

Психиатр и семейный врач, посетив Gilbert Kopernick-Steckel на дому, отметили у него психомоторное возбуждение, параноидный бред, агрессивность по отношению к материи, резкое ухудшение состояния. Выйдя из дому, в автомобиле они заполнили документы о неотложной госпитализации и уехали, оставив пациента наедине с его матерью. Они не предупредили социального работника, которого пригласили на этот осмотр, о возможной опасности пациента (Greenwell, Proctor and Jones, 1997).

Избегающее поведение

Психиатрическое наблюдение за состоянием Francis Hampshire было прекращено, хотя он в течение месяца не поднимался с постели; его жена, что было необычно, неоднократно звонила с просьбой о помощи; психиатрическая медицинская сестра описывала домашнюю обстановку как невыносимую, и обслуживающая бригада пришла к заключению, что пациент должен быть помещен в больницу. Информированность врачей о плохих условиях в психиатрическом отделении может служить достаточным объяснением случившегося. Однако Lerner считает, что сходство между наблюдателем и страдающим от несправедливых мучений, свидетельствуя об уязвимости наблюдателя в отношении подобной ситуации, будет усиливать желание избежать присутствия страдающей стороны. Francis Hampshire принадлежал к среднему классу, пользовался уважением окружающих. Все это время его психиатр никогда не посещал его на дому, однако это не помешало ему на основании короткого телефонного разговора принять решение не прибегать к неотложной госпитализации.

Выписка

Психиатр, курировавший Michael Buchanan (Heginbotham et al., 1994), решил, что пациента нецелесообразно переводить из закрытого отделения в открытое. Он считал, что пациента следует выписать непосредственно домой, несмотря на предупреждение персонала о возможности рецидива употребления психоактивных веществ из-за отсутствия поддержки по месту жительства. Психиатр впоследствии ограничил действия персонала, предупредив всех о возможной агрессивности Buchanan и дав указание не госпитализировать пациента, если не будет убедительных доказательств необходимости такой меры. В другом случае психиатр, обслуживающий Desmond Ledgester, как было установлено при расследовании, имел только один непосредственный контакт с пациентом, при этом врач испытывал страх. Впоследствии он, невзирая на предупреждения персонала, дважды выписывал Ledgester после того, как тот сам возвращался в отделение после лечебного отпуска.

В некоторых случаях выписка из стационара представляется как элемент лечебного режима, что делает ее более неизбежной, чем планируемый результат. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что выписка Kirn Kirkmau (Dick, Sluiltleworth and Charlton, 1991) стала неизбежной после его перевода из отделения со строгим режимом наблюдения в отделение с усиленным режимом: из-за отсутствия альтернативных вариантов лечения осталось только одно возможное решение — выписка по месту жительства. Решение о выписке Christopher Clunis было принято на следующий день после его нападения на другого пациента: впоследствии психиатр рассказывал о плохих условиях в отделении, о частых случаях насилия и связанной с этим тенденцией к ранней выписке пациентов из стационара. Таким образом, решения приспосабливались к неадекватным ресурсам, которые требовали преждевременной выписки пациентов.

Реинтерпретация результатов

Чувство справедливости может быть восстановлено, если по-новому определить страдание как желательное явление в предвидении его благотворных последствий. Во многих случаях специалисты отменяют лечение или не оказывают помощь, обязывая пациента заслужить эту помощь или продемонстрировать способность извлечь из нее пользу. Так, несмотря на свою явную незащищенность и даже на наличие официального разрешения, Martin Mursell (Crawford et al., 1997) по решению социальной и жилищной служб был вынужден переехать в пансион, где ему обеспечивались проживание и завтрак. При этом он дал обещание, что будет хорошо себя вести, чтобы было принято решение об аренде для него жилья. Paul Smith неоднократно выражал желание покинуть семью, где царили насилие и пьянство; курировавший его психиатр сообщал об “адских условиях проживания даже рядом с этой квартирой” (Mishcon, Hayes et al., 1997: 27). Однако этот же психиатр сожалел о своем неэффективном решении, заявляя: “Ему было бы гораздо лучше вне семьи, но он должен был понять это в свое время” (там же: 34).

Реинтерпретация причины

Объяснение страданий человека тем, что он совершил (или не совершил) нечто, позволяет наблюдающему считать самого пациента причиной этих страданий. Хотя психиатр, обслуживавший Martin Mursell, знал о нестабильном состоянии своего пациента, сотрудник психиатрического учреждения, не получив ответа на свое письмо, не приняла никаких мер, “уважая” предполагаемое желание пациента жить независимо.

Различные варианты этой формы защиты проявились в нескольких случаях, когда считалось, что человек, которому не удалось привлечь внимание к своим нуждам или полностью соблюдать режим лечения, отказывается от получения помощи и, таким образом, заслуживает ее отмены либо сокращения. Вероятность того, что поведение с отказом от лечения вызвано другими причинами, а не сознательным упрямством со стороны пациента, во многих случаях игнорировалась. Средний медицинский персонал жаловался, что из-за привычки Desmond Ledgester покидать отделение было невозможно привлечь его к лечению. Однако комиссия по расследованию сделала вывод, что такое поведение могло обусловливаться, по меньшей мере частично, параноидной симптоматикой: наряду с другими бредовыми идеями у него были идеи отравления. Отказ пациента соблюдать лечебный режим может также повлечь за собой карательные санкции. Например, сеть медицинской и социальной поддержки Richard Stoker (Brown et al., 1996) перестала работать в процессе его приспособления во внебольничных условиях после выписки из стационара: он потерял рабочее место в лечебной мастерской, затем был выписан из дневного стационара, а после того, как пациент несколько раз не явился на прием к медицинской сестре, отменили назначенный ему долгосрочный сестринский патронаж. В этом случае, как и во многих других, специалистам не пришло в голову, что “сопротивление” пациента было проявлением его страха перед последствиями разоблачения имеющихся у него нарушений в психической сфере. Richard Stoker, как и другие пациенты, скрывавшие рецидивы симптоматики, боялся возвратиться в психиатрическую больницу.

Gilbert Kopernick-Steckel поступил в больницу добровольно, зная, что ему необходима помощь, однако сотрудники стационара ни разу не объяснили пациенту важность госпитализации и не обсуждали планы его лечения. Он не мог сделать выбор между согласием на неизвестное ему лечение и продолжающимися страданиями, вызванными устрашающими симптомами. Вместо этого он самовольно покинул больницу, и его не разыскивали; впоследствии он убил свою мать и совершил суицид.

Амбивалентное отношение к обращению за медицинской помощью может быть обусловлено не только страхом перед госпитализацией. Во время пребывания в общежитии для пациентов Jonathan Rous скрывал от всего обслуживающего персонала свои многолетние связи с друзьями, живущими на улице, где он сам провел многие годы; он считал, что занимает низкое социальное положение по сравнению с другими пациентами, из-за чего персонал относится к нему неуважительно. Поэтому, несмотря на полное соблюдение режима лечения в течение нескольких лет, он никому не признался в том, что накануне совершенного им убийства представителя волонтерской организации у него ухудшилось психическое состояние.

С другой стороны, Keith Taylor не привлек внимания к своему состоянию, поскольку отличался молчаливой подчиняемостью. Его внешнее спокойствие и соблюдение режима лечения в отделении стали причиной “незначительной небрежности” (Cohen, 1975): планы его лечения никогда полностью не выполнялись. Keith был выписан по его просьбе и возвратился домой, где пытался без посторонней помощи ухаживать за старым отцом, страдающим деменцией. Это была тяжелая сцена: после того как Taylor убил своего отца, будучи под воздействием невыносимых болезненных переживаний, он искренне каялся в своей неосторожности и говорил членам комиссии по расследованию: “Если человек слишком глуп, чтобы просить о помощи, это его вина” (Barlow et al., 1996: 25).

Реинтерпретация особенностей характера пациента

Может быть, некоторые люди попросту не заслуживают освобождения от своих страданий? Как показали данные расследования убийств, некоторые из этих людей употребляли наркотики, имели антисоциальное расстройство личности и демонстрировали манипулятивное поведение. Некоторые из них имели все указанные недостатки.

Несмотря на отрицательные анализы мочи на содержание наркотиков, заявление Christopher Clunis о том, что он их употребляет, было воспринято как истина. Хотя ему неоднократно устанавливался диагноз шизофрении, врачи продолжали считать его заболевание психозом, вызванным употреблением наркотиков, и подозревали пациента в манипулировании симптоматикой для того, чтобы попасть в стационар. Одному из психиатров, пытавшемуся внимательно изучить анамнез пациента, коллеги сообщили о своих сомнениях в отношении диагноза “шизофрения” и заявили, что пациент просто “молодой человек с жизненными проблемами, который нуждается всего лишь в крове” (Ritchie, Dick and Lingham, 1994: 15).

Несмотря на то, что William Scott был очень напряжен, а его подруга испытывала страх после того, как он ее изнасиловал, психиатр рекомендовал выписать пациента как неизлечимого. Его выписали в тот же день, хотя поведение пациента в отделении описывалось как “неправильное, агрессивное и крайне безответственное” (Price et al., 1997: 61), при этом был запланирован минимальный объем последующей помощи. В данном случае роль обобщенного диагноза “расстройство личности” оказалась отрицательной, а именно остались в стороне те проблемы пациента, на которые лечение могло повлиять положительно. Об этом свидетельствует и анамнез: психологическое консультирование и лечение по поводу алкоголизма улучшали состояние и поведение пациента.

Стремительную выписку Michael Buchanan из закрытого отделения лечащий врач объяснял редукцией психотической симптоматики после применения лекарственной терапии. “Психопатические формы поведения” пациента проявлялись в его манипулятивности и агрессивности, но не поддавались лечению. Поэтому его присутствие в отделении “попросту” затрудняло лечение других пациентов.

Raymond Sinclair дважды прерывал домашний отпуск и возвращался в больницу; это, без сомнений, было вызвано его опасениями по поводу своего состояния, характеризовавшегося возбуждением и бредом. Во второй раз он также жаловался на зубную боль, что потребовало неотложного удаления зуба. Однако специалисты считали, что у пациента развились явления госпитализма, и подчеркивали “очень несерьезные предлоги” для его госпитализации (Lingham, Candy and Bray, 1996: 31).

Отрицание серьезности нарушений

Необязательно проводить вмешательства, чтобы облегчить страдания, которые можно терпеть. Существует несколько способов, которые позволяют специалистам занижать оценку выраженности психических расстройств у пациентов.

Игнорирование имеющихся данных

Материалы нескольких расследований свидетельствуют о том, что пациенты после совершенного ими убийства сообщают о признаках психических расстройств, которые ранее не распознавались специалистами. James Stemp описывал свое поведение членам комиссии как крик о помощи: он “встречался со многими людьми, и у каждого из них была возможность приблизиться ко мне и оценить, что творится в моей голове” (Adams et al., 1997: 12). Специалисты не отреагировали на эти сигналы. Alan Boland рассказывал своему ведущему психиатру, что после нескольких лет пребывания в дневном стационаре перспектива неизбежной выписки из этого учреждения была для него “крахом”; несмотря на это его выписали, не предусмотрев альтернативных мер оказания помощи. Francis Hampshire признался своему психиатру, что он обратился к ней, считая ее последней инстанцией: “так тонущий человек хватается за соломинку” (Mishcon, Dick et al., 1996: 25). Однако комиссия отметила, что психиатр “в некотором роде оказалась бессильной чем-либо помочь” (там же).

Могут игнорироваться явные признаки психических нарушений. Несколько специалистов видели повреждения, которые нанес себе Richard Stoker, однако никак не отреагировали на это; его не попытались удержать, когда он уходил из больницы почти сразу же после того, как обратился сюда по поводу своих ран. Shaun Armstrong (Freeman et al., 1996) неоднократно поступал в больницу после нанесения самоповреждений и эпизодов пьянства и сообщал об устрашающих переживаниях, однако все это не было принято во внимание, хотя и занесено в историю болезни. Никогда не признавалось, что этот пациент представляет опасность для самого себя.

После того как Raymond Sinclair напал на своего брата, к его матери пришел социальный работник и предложил помощь. Было установлено, что трое взрослых людей живут в принадлежащей пожилой больной матери маленькой квартире, где братья вынуждены спать на стульях. Социальный работник никому не сообщил о столь напряженной обстановке и гнетущих условиях жизни.

Игнорирование наличия явных потенциальных жертв

Большинство совершенных убийств не были результатом случайных нападений; жертвами становились люди, знакомые и часто близкие нападавшему. Незащищенность таких явных потенциальных жертв часто недооценивалась, упускалась или отрицалась. Хотя члены семьи предупреждали, что Michael Horner проявлял “навязчивое, неправильное и агрессивное поведение” (Williams et al., 1997: 38), он был выписан и явился домой в тот момент, когда его жена упаковывала свои вещи с намерением уйти от него. В течение многих лет мать Martin Mursell была в центре его агрессивных фантазий, однако ее просьбы о помощи игнорировались социальными работниками. Francis Hampshire совершил жестокое нападение на свою жену за несколько лет до убийства; она пыталась поделиться своими опасениями, однако на это обращали мало внимания, хотя она оставалась в доме наедине со своим мужем и специалисты знали о его болезни.

Открытое признание William Scott в том, что он изнасиловал свою подругу, не заставило специалистов связаться ни полицией, ни с его жертвой для того, чтобы обеспечить ее безопасность. Впоследствии Scott надоедал ей своими телефонными звонками; об этом знали многие, но никто не удостоверился в таком его поведении и не учел влияния таких звонков на жертву изнасилования. Хотя подруга William посещала его в больнице, никто из специалистов не попытался установить с ней контакт. Впоследствии она потребовала не выписывать его из больницы, так как боялась, что он “может прийти за ней”. Однако психиатр посчитал это делом полиции, и Scott был выписан. Полицию об этом никто не предупредил.

Во всех этих случаях, за исключением, возможно, последнего, специалисты практически доверяли потенциальным жертвам осуществлять уход за пациентом, а должны были решить вопрос об оказании альтернативных видов психиатрической помощи. Почти не учитывались желание и способность родственников осуществлять такой уход. Когда Kenneth Grey (Mishcon, Dick, Welch et al., 1995) самовольно покинул больницу, сотрудники отделения надеялись, что его мать доставит его назад, при этом они не знали, способна ли она это сделать. Когда пожилая мать Robert Viner стала жаловаться на трудности, связанные с поведением ее сына в домашней обстановке, специалисты посчитали, что она соберется с силами и будет справляться с сыном, как и раньше (Harbour et al., 1996).

Уклонение от получения информации

Во многих случаях поведение специалистов выглядело так, как будто они следовали принципу: “не ищи неприятностей”. Gilbert Kopernick-Steckel, Desmond Ledgester и Raymond Sinclair не остались в больнице один на один со своим недугом: их посещали обеспокоенные родственники. Однако сотрудники отделения не удосужились пригласить их для того, чтобы получить дополнительную информацию о психических расстройствах у этих пациентов. Большинство специалистов не знали, что у Christopher Clunis были участливые и заботливые родственники. Никто из специалистов, оказывавших помощь Raymond Sinclair, не изучил документы об истории его семьи, свидетельствовавшие об ужасных лишениях, о жестоких взаимоотношениях и наличии в роду психических заболеваний. Социальный анамнез основывался на данных, полученных исключительно от самого Sinclair, который настолько стыдился своего происхождения, что официально изменил свою фамилию, пытаясь порвать с семьей.

Отрицание необходимости реагировать

Бессилие не имеет значения в том случае, если мы не должны вмешиваться. Чтобы прийти к такому выводу, используют несколько механизмов.

Избирательное внимание

Можно не проводить всестороннюю оценку состояния пациента, сосредоточиваясь лишь на отдельных элементах. Так, Martin Mursell, Shaun Armstrong, Robert Viner and Christopher Clunis считались людьми, неоднократно обращавшимися за помощью в связи с жилищными проблемами, а не пациентами, нуждающимися в комплексной многопрофильной медицинской помощи. Keith Taylor получал лечение только по поводу эпилепсии, как будто это была его единственная проблема.

Прекращение помощи

Когда Brian Doherty (Fenton et al., 1995) достиг 18-летнего возраста, он уже не мог рассчитывать на структурированную помощь, которая поддерживала его в течение детских лет. Им перестали заниматься организации, ответственные за пробацию и помощь детям. Принудительное лечение было отменено, а диагноз “нарушение способности к научению” остался не уточненным. Таким образом, ни одна из организаций не взяла на себя ответственность за дальнейшее оказание помощи, хотя его неспособность к независимому проживанию была четко установлена.

В случае увольнения ведущего специалиста оказание помощи также может быть прекращено. Когда уволился социальный работник, в течение длительного времени помогавший Martin Mursell, тактика ведения пациента была пересмотрена: его перевели на обслуживание дежурными бригадами. Заявления его матери с просьбой о помощи игнорировались, хотя уволившийся социальный работник подтверждал достоверность ее информации о состоянии Mursell. Несмотря на нестабильность своего поведения, Christopher Clunis смог прожить в общежитии для пациентов в течение девяти месяцев, пока не уволилась обслуживавшая его психиатрическая медицинская сестра из местной психиатрической службы. Новая медицинская сестра ограничила свою роль введением пациенту депонированных препаратов. Через два месяца сотрудники общежития потребовали, чтобы Clunis был выселен.

Подобные ситуации возникают при выписке из больницы. Оказание помощи Kenneth Grey прекратилось буквально у ворот лечебного учреждения. Социальный работник доставил Brian Doherty в общежитие для пациентов, но не сделал ничего для организации последующего наблюдения.

“Виртуальная помощь”

Часто пациентам назначалась помощь специалиста, который не мог ее осуществлять, так как отсутствовал или не знал о своей миссии. В случае Brian Doherty комиссия по расследованию охарактеризовала систему “назначаемых медицинских сестер” как “больше теоретическую, чем практическую” (Fenton et al., 1995: 37). После поступления Kenneth Grey в отделение его куратором был назначен специалист, который находился в отпуске; комиссия по расследованию описывала его последующие повторные переводы из отделения в отделение как “детскую игру “передай пакет”” (Mishcon, Dick, Welch et al., 1995: 35).

Психиатр, курировавший Martin Mursell, записал в его выписном эпикризе, что социальный работник должен найти ему жилье, а медицинская сестра из психиатрической службы должна оказывать помощь по месту жительства. На самом деле Mursell не был назначен ведущий социальный работник, руководитель социальной службы неприязненно относился к нему и не хотел заниматься решением его жилищных проблем, а психиатрическая служба не оказывала эффективной помощи пациенту по месту жительства. В другом случае только два сотрудника отделения приняли участие в рабочем совещании по поводу выписки из стационара Raymond Sinclair; поскольку никто из них не знал, кто будет вести этого пациента в психиатрической службе по месту жительства, о содержании плана последующего оказания помощи никому не сообщили. План ведения James Stemp после выписки предусматривал участие ведущих его специалистов, которых никто не уведомил об этом.

Смена роли

Об изменении роли специалистов, ведущих пациентов, не сообщалось, и их функции не компенсировались, хотя это ограничивало возможность их участия в оказании помощи. Психиатр, обслуживавшая Richard Stoker, стала заниматься геронтопсихиатрией, и хотя она сомневалась в том, что сможет осуществлять наблюдение за выписанным пациентом, совершившим убийство, подходящая замена не была предоставлена. Это привело к ухудшению качества наблюдения.

Медицинская сестра из местной психиатрической службы сообщала психиатру, ответственному за ведение Francis Hampshire, что она может только наблюдать за его состоянием, поскольку ей не удалось вовлечь пациента в работу по планированию и организации лечебного процесса. Она видела свою роль в основном в оказании эмоциональной поддержки жене пациента. Никто не обратил внимания на значение того факта, что ее роль изменилась. В другом случае после помещения Jonathan Rous в общежитие для пациентов ведущий его по месту жительства специалист посчитал, что ответственность перешла к сотруднику программы, и, соответственно, сократил объем своего участия в оказании помощи. Никто не был поставлен в известность об этом самовольном изменении роли.

Отрицание события

Если человек не страдает, то нет причины для чувства сострадания и сопереживания и нет необходимости реагировать. На этом были основаны несколько механизмов, обеспечивавших снятие дистресса.

“Лучше забыть”

Специалисты не фиксируют важные обстоятельства или не сообщают о них, что смазывает реальную картину состояния пациента и выраженность потребности в помощи. Следует отметить, что эмоциональные реакции (в частности, страх) лиц, наблюдавших страдания пациентов, часто подавлялись. Специалисты не зафиксировали в документах, как подействовало на них угрожающее поведение Kenneth Grey. Комиссия по расследованию не обнаружила ни одного акта о происшествии, который бы зафиксировал частые эпизоды агрессивного поведения Michael Buchanan в отделении.

История болезни может быть “переписана”, чтобы представить факты по-другому. После нападения с кухонным ножом на своего брата Raymond Sinclair поступил в больницу, где была сделана запись, что у него “был нож… и он хотел убить своего брата; завязалась борьба, и брату удалось его успокоить” (Lingham, Candy and Bray, 1996: 37). Через несколько дней в другой записи упоминалось о “кратковременной игровой борьбе” (там же: 40); в записи медсестры утверждалось следующее: “странная мысль, что он хотел напасть на своего брата” (там же). После этого в отделении стали решать вопрос о выписке этого пациента.

В 1978 году Andrew Robinson совершил жестокое нападение на женщину с использованием огнестрельного оружия; убийство было предотвращено благодаря вмешательству окружающих. В 1982 году обслуживающий его психиатр записал, что пациент “угрожал ружьем девушке, которая его знала (и, очевидно, подшучивала над ним). Угроза не была приведена в исполнение” (Blom-Cooper, Hally and Murphy, 1995: 36). В 1986 году другой психиатр предложил снять ограничительные санкции в отношении этого пациента, заявив, что ему “приписали, будто он заходил в ее комнату с ружьем” (там же). В другом случае описание жестокого нападения Jason Mitchell на ухаживавшего за ним пожилого человека (Blom-Cooper, Grounds et al., 1996) было смягчено в последующих сообщениях и стало выглядеть лишь немного серьезнее, чем угрозы.

В бланках официальных документов невозможно полностью изложить факты и некоторое время мнения. В случае Michael Buchanan на бланке выписного эпикриза не хватило места для того, чтобы записать принятые решения. Недостаточная информация о взаимоотношениях Robert Viner с его матерью, возможно, объясняется тем, что форма, в которую записывались данные соответствующего обследования, не содержала вопросов о людях, осуществляющих уход, и об их проблемах. План оказания помощи Doris Walsh (Mishcon, Mason et al., 1997) вообще не позволял применить индивидуальный подход; это была стандартная форма, содержавшая общие указания о контактах и видах поддержки, в которую требовалось внести лишь фамилию пациента.

“Меньше сказано, легче исправить”

Патронажная психиатрическая медсестра, которая обслуживала Francis Hampshire, не придала значения просьбе его жены “отдохнуть и некоторое время побыть отдельно друг от друга” (Mishcon, Dick, Milne et al., 1996: 54). Кто-то рассказал медицинской сестре, что он только “один раз напал” на свою жену. Персонал резидентной программы, в которой участвовал David Usoro, считал, что пациент страдал депрессией и получал антипсихотические препараты и всего лишь однажды был заключен в тюрьму за нападение, хотя неоднократно привлекался к ответственности, а также был склонен к непредсказуемым, агрессивным поступкам (Turnbull, Oyebode and Archer, 1993). После выписки из больницы Nilesh Gadher направили в контактный и в трудовой центры, не сообщив ни в одно из этих мест о его агрессивных поступках в прошлом, хотя согласно положению оба учреждения не принимали подобных пациентов.

“Подсластить горькую пилюлю”

Социальный работник, направивший Christopher Clunis к консультанту по вопросам бездомных, утверждал, что у пациента в отделении не отмечалось нарушений поведения. В этом же случае, передавая информацию, затребованную жилищным управлением, врач утверждал, что Clunis способен проживать самостоятельно и не представляет опасности для самого себя. В другом случае в направлении из больницы к патронажной психиатрической медсестре содержалась информация о том, что у Raymond Sinclair “отмечалось значительное улучшение во время пребывания в лечебном отпуске у родителей в выходные дни” (Lingham, Candy and Bray, 1996: 32). На самом деле Sinclair прервал два лечебных отпуска, проживая в квартире своей матери, неоднократно самовольно покидал отделение и возобновил злоупотребление алкоголем.

“Убить принесшего плохую весть”

Нежелательная информация может игнорироваться, если ее сообщил человек, который не заслуживает доверия. Сообщения специалистов младшего звена часто игнорировались или отвергались в случаях, когда они пытались обратить внимание на опасное поведение пациентов. Jason Mitchell делился своими мыслями об убийстве со специалистом по трудотерапии, который представил подробное сообщение об этом специалистам, ведущим пациента. Однако оно не было принято во внимание, поскольку информатор, по их мнению, не имел соответствующего профессионального статуса.

Информация, поступающая от друзей и членов семьи, иногда тоже не принимается во внимание. Родители Andrew Robinson неоднократно пытались привлечь внимание психиатров к неправильному поведению сына. Они констатировали, что “хотя пациент и страдает психозом, он не настолько “болен”, как это пытаются представить его родители” (Blom-Cooper, Hally and Murphy, 1995: 144). Мать и сестра Norman Dunn (Keating, Collins and Walmsley, 1997) очень расстроились, когда на совещании по вопросам ведения пациента их опасениям не придали серьезного значения. Они покинули совещание, не дождавшись его окончания. После небольшой паузы, вызванной реакцией присутствующих, обсуждение продолжалось, как если бы ничего не произошло. Никто ни тогда, ни впоследствии не попытался выяснить причину их недовольства. В протоколе совещания отмечалось, что Dunn обходится минимальными формами поддержки и его можно освободить от надзора.

Такие резкие отказы очень эффективны: они заставляют замолчать человека, который бьет тревогу. Muriel Viner больше никогда не пыталась обращаться к психиатру, ведущему ее сына, после того как однажды он заявил ей, что информация о пациенте является конфиденциальной. Патронажная психиатрическая медсестра, обслуживавшая Richard Stoker, никогда не признавалась, что боится пациента, так как не могла переубедить психиатра, который считал пациента безопасным для окружающих. Этого пациента она стала посещать вместе со своим коллегой под таким предлогом: она опасается, что у Stoker может проявиться тенденция к самоповреждению. Психиатрическая медицинская сестра, обслуживавшая Raymond Sinclair, сразу стала настаивать на его госпитализации, после того как он совершил нападение на своего брата всего лишь через пять дней после выписки из стационара. Ее безуспешные попытки добиться такого решения привели к тому, что она стала сомневаться в своих выводах. Впоследствии, когда Sinclair сообщил ей о желании убить свою мать, она ничего не предприняла для того, чтобы изменить ситуацию.

Отрицание стандартов, на основании которых следует определять потребности в помощи

Страдания не требуют реагирования, если их оценивать на основании критериев, нейтрализующих их самые отрицательные качества. Много таких возможностей предоставляется в связи с различными “обычными” расстройствами, с которыми специалисты имеют дело ежедневно. Психиатр, обслуживавший Richard Stoker, рассматривал его как пациента, не отличавшегося от многих других, которые проявляли вербальную агрессию после употребления алкоголя или с трудом справлялись с проблемами, связанными с окружением. При этой “нормализации” изменчивого поведения Stoker не учитывался факт, что он уже совершил убийство при подобных обстоятельствах и поэтому его уже нельзя было считать “обычным” пациентом. В другом случае психиатр, ведущий пациента, хотя ему было хорошо известно об атмосфере насилия в семье Paul Smith, не потребовал его перевода в безопасные условия, так как считал, что “пациент принадлежит к культуре, где проблемы решаются с помощью кулаков” (Mishcon, Hayes et al., 1997: 57).

Трагический вариант изменения исходных положений, которыми обосновывается реагирование на потребность в оказании помощи, проявился в случае Francis Hampshire. Его жена вызвала семейного врача, тем самым дав ему возможность стать свидетелем жестоких издевательств над ней со стороны мужа. Рассматривая этот визит как дружеский, врач не предложил никаких медицинских мер; он даже не позвонил госпоже Hampshire, чтобы поддержать ее.

Выводы

Ben Silcock, подвергшийся мучениям в вольере со львами, олицетворяет положение людей, страдающих психическими расстройствами, при существующей политике общественного здравоохранения. В этой статье ставится вопрос: как специалисты, чьим долгом является оказание помощи, стали играть роль охранников в вольере со львами, где продолжаются очевидные страдания без всякого облегчения. Эта статья не претендует на полное объяснение убийств, совершаемых психически больными, ее цель — попытаться осветить игнорируемый аспект многих подобных трагедий: отказ психиатров соблюдать нормы профессиональной этики и последующее проявление безразличного или карательного отношения к людям, которым они обязаны помогать. Это не означает, однако, что другие аспекты, включая выявление и ведение групп риска, выступают менее важными моментами профессиональных функций при оказании эффективной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами. Это не означает также, что, пытаясь объяснить отсутствие отзывчивости при оказании медицинской помощи, мы тем самым предлагаем оправдать или узаконить игнорирование требований пациентов обеспечивать их лечебными ресурсами. Именно в этом, по нашему мнению, заключается роль рационализации, примеры которой описаны выше. Более того, механизмы, которые облегчают “исчезновение” потребности, представляют собой результат рационализации не только для отдельного человека, но и являются частью функционирования организации.

Однако если мы примем изложенные в данной статье теоретические взгляды, их анализ позволит получить необычное объяснение “халатности” специалистов. Теперь нам уже не нужно просто безропотно соглашаться с мыслью, что постоянное воздействие психических расстройств пациентов делает специалистов нечувствительными к страданиям. Наоборот, с этой точки зрения мы можем констатировать их повышенную чувствительность к страданиям и несчастьям, а их действия рассматривать как проявление эмпатического дистресса, возникающего из-за невозможности оказывать эффективную помощь. Таким образом, звучавший ранее вопрос относительно профессионального совершенствования: “Как мы можем заставить специалистов хорошо выполнять свои обязанности по оказанию помощи?”, непродуктивный ответ на который просто ставит моральные запреты, получает иную формулировку: “Как мы можем создать им возможность осознать и превозмочь эмпатическое страдание?”. Тот факт, что ответ на этот последний вопрос, в отличие от предыдущего, требует решения материальных проблем, может не очень нравиться, но это не делает этот подход ошибочным.

Изложенные выше теоретические взгляды привлекают также наше внимание к чрезмерным эмоциональным реакциям страха, гнева и разочарования, которые могут возникать при общении с лицами, страдающими тяжелыми психическими и поведенческими расстройствами. Такие реакции могут усиливаться при недостаточных ресурсах. Однако мы не должны считать их особенно удивительными. Непродуктивно также рассматривать их как достойных критики, потому что такие реакции проявляются у лиц, которые призваны работать, соблюдая принципы профессиональной этики. Специалисты сферы медицинского и социального обслуживания, занимающиеся непосредственно пациентами, не должны приравниваться к военнослужащим только потому, что их работа может быть связана с риском: им не платят за то, что они подвергаются опасности. Однако этот теоретический взгляд требует, чтобы организационные структуры отвечали за сдерживание признаний в личностной уязвимости и несостоятельности. Это институциональное давление настолько сильно, что скрываемые эмоциональные реакции могут изменять поведение даже при наличии альтернативных решений.

Кроме того, эмоциональные реакции представляют собой достоверную информацию. Они могут конструктивно рассматриваться как часть доказательств, на которых строится оценка состояния. С этой точки зрения понятно, что к ним нельзя относиться как к нейтральному “белому шуму”, который мешает объективной работе специалиста. Однако необходимость подчеркнуть это в контексте обсуждения социальной помощи, несмотря на многочисленные публикации, посвященные терапевтическому значению эмоционального реагирования (например, Greenberg, Elliot and Lietaer, 1994; Lambert, 1992; Orlinsky, Grawe and Parks, 1994; Rogers, 1951; Truax and Carkhuff, 1967), сама по себе свидетельствует о наличии мощного давления, заставляющего отрицать и подавлять личные чувства. Неважно, что только в 24 из 40 расследованных случаев, отраженных в данной работе, была выявлена склонность к насилию еще до совершения убийства. Умышленная ирония заголовка этой статьи заключается в том, что многие из этих людей стали “склонны к опасным действиям” в условиях неадекватной помощи. Общим для всех этих пациентов был фактор тяжелых личных страданий. Таким образом, неспособность “увидеть” это страдание в значительной степени снижает эффективность профилактики опасных действий, особенно если учитывать вероятность того, что упомянутые расследования отражают массовый характер “халатного отношения к оказанию помощи” в сфере охраны психического здоровья (Peay, 1999).

Все это не может служить оправданием “халатности” специалистов. Но принимать изложенную точку зрения — это отказываться от морального осуждения отдельных лиц до тех пор, пока мы не удостоверимся в том, что подобное отступление от этических норм профессии не спровоцировано состоянием бессилия, вызванного недостатком материальных ресурсов, и/или личностной уязвимостью, на что можно воздействовать на структурном и организационном уровнях. Только когда специалисты смогут работать в условиях достаточных полномочий, мы будем иметь право обвинять их в “недостаточной человечности” (Hughes et al., 1995) как результате личного морального выбора.

Dr. Judith Rumgay, PhD, кафедра социальной политики, Лондонская школа экономики.

Dr. Eileen Munro, PhD, кафедра социальной политики, Лондонская школа экономики.

ЛИТЕРАТУРА

Adams, J., Douglas, P., Mclntegart, J. and Mitchell, S. (1997) Report of the Independent Inquiry into the Treatment and Care of James Ross Stemp. Leicester: Leicestershire Health Authority.

Barlow, R., Crook, J., Kingdon, D. and McGinnis, P. (1996) Caring for the Carer: Report of the Committee of Inquiry to Tees Health Authority. Middlesborough: Tees Health Authority.

Blom-Cooper, L., Grounds, A., Guinan, P., Parker, A. and Taylor, M. (1996) The Case of Jason Mitchell: Report of the Independent Panel of Inquiry. London: Duckworth.

Blom-Cooper, L., Hally, H. and Murphy, E. (1995) The Falling Shadow: One Patient’s Mental Health Care 1978–1993. London: Duckworth.

Brown, A. G., Harrop, E M., Cronin H. J. and Harman, J. C. (1996) Report to Northumberland Health Authority of the Independent Inquiry Team into the Care and Treatment of Richard Stoker. Morpeth: Northumberland Health Authority.

Cohen, S. (1975) “It’s All Right for You to Talk: Political and Sociological Manifestos for Social Work Action”. In Bailey, R. and Brake, M. (eds) Radical Social Work. London: Edward Arnold, pp. 76–95.

Crawford, L., Devaux, M., Ferris, R. and Hayward, P. (1997) The Report into the Care and Treatment of Martin Mursell. London: Camden and Islington Health Authority.

Davies, N., Lingham, R., Prior, C. and Sims, A. (1995) Report of the Inquiry into the Circumstances Leading to the Death of Jonathan Newby (a volunteer worker) on 9th October 1993 in Oxford. Oxford: Oxfordshire Health Authority.

Dick, D., Shuttleworth, B. and Charlton, J. (1991) Report of the Panel of Inquiry appointed by West Midlands Regional Health Authority, South Birmingham Health Authority and the Special Hospitals Service Authority to Investigate the Case of Kim Kirkman. Birmingham: West Midlands Regional Health Authority.

Double, V., McGinnis, P., Nelson, T. and Pritlove, J. (1997) “Sharing the Burden”: An Independent Inquiry into the Care and Treatment of Desmond Ledgester. Huddersneld: Calderdale and Kirklees Health Authority.

Fenton, G., Deane, E., Herron, S. and Mullen, B. (1995) The Brian Doherty Inquiry: Report of the Inquiry Team to the Western Health and Social Services Board. Londonderry: Western Health and Social Services Board.

Festinger, L. (1957) A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press.

Freeman, C., Brown, A., Dunleavy, D. and Graham, F. (1996) The Report of the Inquiry into the Care and Treatment of Shaun Anthony Armstrong. Middlesborough: Tees Health Authority.

Goose, M., McLoughlin, C. and Owens, D. (1994) North West London Mental Health Services Inquiry Report. London: North West Thames Regional Health Authority.

Greenberg, L. S., Elliot, R. K. and Lietaer, G. (1994) “Research on Experiential Psychotherapies”. In Bergin, A. E. and Garfield, S. E. (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Chichester: Wiley, pp. 509–39.

Greenwell, J., Proctor, A. and Jones, A. (1997) Report of the Inquiry into the Treatment and Care of Gilbert Kopernick-Steckel. Croydon: Croydon Health Authority.

Harbour, A., Brunning, J., Bolter, E. and Hally, H. (1996) The Viner Report: The Report of the Independent Inquiry into the Circumstances Surrounding the Deaths of Robert and Muriel Viner. Ferndown: Dorset Health Commission.

Heginbotham, C., Carr, J., Hale, R., Walsh, T. and Warren, L. (1994) Report of the Independent Panel of Inquiry Examining the Case of Michael Buchanan. London: North West London Mental Health NHS Trust.

Holwill, D., Ndegwa, D., Stanner, S., Welch, N. and Mackay, J. (1996) The Mabota Report: Report of the Independent Inquiry Team into the Care and Treatment of Kumbi Mabota to Redbridge and Waltham Forest Health Authority. Ilford: Redbridge and Waltham Forest Health Authority.

Hughes, J., Mason, L., Pinto, R. and Williams, P. (1995) Report of the Independent Panel of Inquiry into the Circumstances Surrounding the Deaths of Ellen and Alan Boland. London: North West London Mental Health NHS Trust.

Keating, D., Collins, P. and Walmsley, S. (1997) Report of the Independent Inquiry into the Treatment and Care of Norman Dunn. Newcastle upon Tyne: Newcastle and North Tyneside Health Authority.

Lambert, M. (1992) “Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclectic therapists”. In Norcross, J. and Goldfried, M. (eds) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books, pp. 94–129.

Lerner, M. J. (1980) The Belief in a Just World: A Fundamental Delusion. New York: Plenum Press.

Lingham, R., Candy, J. and Bray, J. (1996) Report of the Inquiry into the Treatment and Care of Raymond Sinclair. Aylesford: West Kent Health Authority.

Lipsky, M. (1980) Street-level Bureaucracy: Dilemmas of the Individual in Public Service. New York: Russell Sage Foundation.

Main, J. R., Wilkins, J., Pope, D. and Manikon, S. (1996) Report of the Independent Inquiry into the Care and Treatment of NG. Southall: Ealing, Hammersmith and Hounslow Health Authority.

Mishcon, J., Dick, D., Milne, I., Beard, P. and Mackay, J. (1996) The Hampshire Report: Report of the Independent Inquiry into the Care and Treatment of Francis Hampshire. Ilford: Redbridge and Waltham Forest Health Authority.

Mishcon, J., Dick, D., Welch, N., Shechan, A. and Mackay, J. (1995) The Grey Report: Report of the Independent Inquiry Team into the Care and Treatment of Kenneth Grey to East London and the City Health Authority. London: East London and the City Health Authority.

Mishcon, J., Hayes, L., Lowe, M. and Talbot, M. (1997) The Paul Smith Report: Report of the Independent Panel of Inquiry into the Treatment and Care of Paul Smith. Peterborough: North West Anglia Health Authority.

Mishcon, J., Mason, L., Stanner, S., Dick, D. and Mackay, J. (1997) Report of the Independent Inquiry into the Treatment and Care of Dons Walsh. Coventry, Warks: Coventry Health Authority.

Munro, E. and Rumgay, J. (2000) “Role of Risk Assessment in Reducing Homicides by People with Mental Illness”. British Journal of Psychiatry 176: 116–20.

NHS Executive (1994) HSG(94)27. Guidance on the Discharge of Mentally Disordered People and Their Continuing Care in the Community. London: Department of Health.

Nuttin, J. M. (1975) The Illusion of Attitude Change: Towards a Response Contagion Theory of Persuasion. New York: Academic Press.

Orlinsky, D. E., Grawe, K. and Parks, B. K. (1994) “Process and Outcome in Psychotherapy — Noch Einmal”. In Bergin, A. E. and Garfield, S. L. (eds) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Chichestcr, Sx: Wiley, pp. 270–376.

Peay, J. (1999) “Thinking Horses, Not Zebras”. In Webb, D. and Harris, R. (eds) Mentally Disordered Offenders: Managing People Nobody Owns. London: Routledge, pp. 141–56.

Price, C., Dick, D., Milne, I. and Mackay, J. (1997) The Report of the Independent Inquiry into the Care and Treatment of Mr William Scott whilst a Patient in the Waller Wing, Bedford and Shires Health and Care NHS Trust. Luton: Bedfordshire Health Authority.

Ritchie, J. H., Dick, D. and Lingham, R. (1994) The Report of the Inquiry into the Care and Treatment of Christopher Clunis. London: HMSO.

Rogers, C. R. (1951) Client-centered Psychotherapy. Boston, MA: Houghton Miflin.

Scheff, T. J. (1966) “Typification in the Diagnostic Practices of Rehabilitative Agencies”. In Sussman, M. B. (cd.) Sociology and Rehabilitation. Cleveland: American Sociological Association, pp. 139–47.

Semin, G. R. and Manstead, A. S. R. (1983) The Accountability of Conduct: A Social Psychological Analysis. London: Academic Press.

Shover, N. (1974) “Experts” and Diagnosis in Correctional Agencies”. Crime and Delinquency 20(4): 347–58.

Sykes, G. M. and Matza, D. (1957) “Techniques of Neutralization: a Theory of Delinquency”. American Sociological Review 22(6): 664–70.

Szasz, T. (1961) The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper & Row.

Szasz, T. (1973) Ideology and Insanity: Essays on the Psychiatric Dehumanization of Man. London: Calder & Boyars.

Szasz, T. (1994) Cruel Compassion: Psychiatric Control of Society’s Unwanted. New York: Wiley.

Truax, C. B. and Carkhuff, R. R. (1967) Toward Effective Counseling and Psychotherapy: Training and Practice. Chicago: Aldine.

Turnbull, P., Oyebode, O. and Archer, J. (1993) Report of the Inquiry Panel to Investigate the Serious Untoward Incident at the Tudor Rest Home, Nottingham. Nottingham: Nottingham Health Authority.

Williams, W. J., Campbell, A., Hayward, T. and Tallentire, P. (1997) Inquiry into the Circumstances Surrounding the Deaths of Mr Michael Horner and Mrs Hazel Horner. Nelson: East Lancashire Health Authority.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.