Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ


American Journal of Psychiatry 2001; 158:163–175

Психосоциальная помощь при шизофрении: современный этап развития

Juan R. Bustillo, M.D.; John Lauriello, M.D.; William P. Horan, M.S.; Samuel J. Keith, M.D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Bustillo, Department of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine, 2400 Tucker NE, Albuquerque, NM 87131.
E-mail: jbustillo@salud.unm.edu
The Psychosocial Treatment of Schizophrenia: An Update
© 2001 American Psychiatric Association. Printed by permission

Цель. Авторы стремились изучить современную литературу, в которой описывались рандомизированные контролируемые испытания методов психосоциальной помощи при шизофрении. 

Метод. Проводился компьютерный поиск литературных источников для выявления рандомизированных контролируемых испытаний различных типов психосоциальных вмешательств, при этом акцент был сделан на исследованиях, опубликованных после проведенного в 1996 году обзора литературы, посвященной методам психосоциальной помощи при шизофрении. 

Результаты. Семейная психотерапия и ассертивная внебольничная терапия дают явные результаты по показателям предотвращения рецидивов психоза и повторных случаев госпитализации. Однако по другим проявлениям заболевания (например, выраженная продуктивная и негативная психопатологическая симптоматика, общее социальное функционирование, а также способность трудоустраиваться на общих основаниях) эти методы лечения не дают согласованных результатов. Выработка социальных навыков смягчает эти проявления, но не оказывает явного влияния на предотвращение развития рецидивов, психопатологическую симптоматику, а также на трудоустройство. Программы поддерживаемого трудоустройства, в которых используется профессиональная модель “предоставь место и научи”, способствуют получению места работы на конкурентной основе (на общих основаниях). В некоторых исследованиях отмечалось редуцирование бредовых идей и галлюцинаций после когнитивно-поведенческой терапии. Предварительные результаты исследований указывают на то, что личностная терапия может способствовать улучшению качества социального функционирования. 

Выводы. Относительно простая долгосрочная психиатрическая просветительная семейная терапия должна быть доступной для большинства лиц, страдающих шизофренией. В программы ассертивной внебольничной терапии следует вовлекать пациентов, у которых часто возникают рецидивы и отмечаются многократные госпитализации, особенно если они не имеют достаточной поддержки со стороны своей семьи. У больных шизофренией после обучения социальным навыкам заметно повышается социальная компетентность, которая может трансформироваться в более адаптивное функционирование в сообществе. Что касается пациентов, заинтересованных в работе, то быстрое направление на работу с постоянной поддержкой как нельзя лучше способствует сохранению постоянного места работы в сообществе. Когнитивно-поведенческая терапия приносит пользу очень многим пациентам с инвалидизирующей их психотической симптоматикой, стойко сохраняющейся несмотря на оптимальную лекарственную терапию.

Неоднократно было показано, что антипсихотические препараты эффективны при лечении острого психоза и для профилактики рецидива у больных шизофренией. Новые антипсихотические средства с менее выраженными побочными эффектами со стороны нервно-двигательной системы — несомненное терапевтическое достижение. Однако было установлено, что эти препараты, за исключением клозапина при лечении терапевтически резистентного психоза, не имеют явных клинических преимуществ в воздействии на результаты в других сферах, например в социальном приспособлении и трудоустройстве на конкурентной основе [1]. Таким образом, у большинства больных шизофренией, даже у тех, кому лекарственные препараты приносят пользу, сохраняется резидуальная инвалидизирующая симптоматика, стойко нарушается социальное функционирование и у них, вероятнее всего, разовьется рецидив заболевания несмотря на соблюдение схемы приема лекарственных препаратов. Следовательно, необходимо интегрировать эмпирически обоснованные методы психосоциальной помощи в стандарт медицинской помощи этой популяции пациентов.

В этой статье мы проводим современный обзор различных форм психосоциальных вмешательств, которые изучались в строгих в методологическом отношении клинических испытаниях с особым акцентом на исследованиях, опубликованных после обзора, проведенного Penn и Mueser [2]. В настоящее время в рандомизированных контролируемых испытаниях у больных шизофренией, помимо традиционно оцениваемых психопатологической симптоматики и частоты случаев повторной госпитализации, определяется значение и других важных параметров. Среди других оцениваемых сфер — когнитивная деятельность, социальные навыки и адаптация, общее качество жизни, трудоустройство на конкурентной основе, сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, а также реже изучаемые характеристики, например негативная, депрессивная и дефицитарная симптоматика. При описании различных методов психосоциального вмешательства мы будем определять оценки основных целевых результатов, изучаемых в каждом исследовании. В этой статье мы не намерены рассматривать важную сферу исследований по изучению методов лечения шизофрении и сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами (отсылаем читателя к обзору Drake и коллег [3]).

Исследования методов психосоциальной помощи проводились на разных стадиях их разработки, некоторые из них изучались чаще и с помощью лучше спланированных рандомизированных контролируемых испытаний. В большинстве включенных в обзор рандомизированных контролируемых испытаний предполагалось, что больным проводилось оптимальное лечение антипсихотическими препаратами. В доступной литературе мы рассмотрим следующие вопросы. Какова эффективность конкретного вмешательства по оценке основного результата и по дополнительным результатам? Эффективнее ли конкретное психосоциальное вмешательство по отдельным результатам? (Если эффективнее, то каковы доказательства в пользу “активного ингредиента”?). Какие доказательства существуют в пользу эффективности и возможности ее переноса, т. е. эффективности в обычных клинических условиях? Какие данные получены об эффективности затрат?

Поскольку семейная психотерапия — наиболее интенсивно изучаемый тип психосоциального вмешательства, целесообразно проанализировать большинство из этих вопросов на примере этого метода. Что касается других форм лечения, некоторые вопросы невозможно рассмотреть из-за ограниченного объема доступных данных.

 

Таблица 1. Исследования по изучению эффективности лечения шизофрении с применением метода семейной терапииа

а Сообщения о рандомизированных контролируемых испытаниях опубликованы после 1996 года, т. е после обзора Penn и Mueser [2].

б В анамнезе плохое соблюдение лечебных рекомендаций врача, применение насилия, бездомность.

Метод

Мы отбирали статьи для обзора, проводя компьютерный поиск в базах данных MEDLINE и Psychinfo англоязычной литературы за период с 1966 по 2000 год. Для поиска в базе данных MEDLINE использовались следующие ключевые слова в сочетании с терминами “шизофрения”, “рандомизированное контролируемое испытание” и “человек”: “психотерапия”, “психосоциальная реабилитация”, “социальная адаптация”, “социальная поддержка”, “когнитивная терапия”, “семейная терапия” и “выработка социальных навыков”. В результате этих поисков было выявлено 155 отдельных источников литературы. Для поиска в базе данных Psychinfo использодолжительностью более девяти месяцев), очевидно, довольно устойчивы и могут сохраняться до двух лет [6] или более [7].

Однако в нескольких исследованиях, опубликованных с момента обзора, выполненного Penn и Mueser в 1996 году, отсутствуют данные о предотвращении рецидивов (табл. 1). Linszen и коллеги [8, 9], изучая подростков в ранней стадии заболевания, через год выявили очень низкий (16–20%) суммарный показатель рецидивов. При этом у пациентов, у которых в лечении предусматривалось применение семейной терапии, не отмечалось никакого преимущества. Стоит отметить, что для сравнения использовался метод довольно интенсивного индивидуального лечения, а не “стандартные” виды помощи. В испытании метода личностной терапии, проведенном Hogarty и коллегами [10], изучался и метод семейной терапии, применяемый у пациентов, живущих со своими семьями. В отличие от участников предшествующего испытания, у большинства из них регистрировалось хроническое течение заболевания. Семейная терапия не имела преимущества над поддерживающей терапией в предотвращении рецидивов (суммарный показатель рецидивов составил лишь 29% за три года). В группе один раз в две недели проводились сеансы поддерживающей терапии, все пациенты получали минимальную эффективную дозу лекарственного препарата, применялся метод ведения случая заболевания — все это составляло расширенный пакет медицинской помощи по сравнению с большинством стандартов внебольничной помощи. Эти исследования показывают, что в том случае, если исходный показатель рецидивов низкий (либо из-за особенностей отбираемой популяции, либо благодаря использованию программы полного контроля над медицинской помощью), потенциальные преимущества метода могут оставаться нереализованными.

Являются ли некоторые вмешательства более эффективными? Много внимания уделялось снижению уровня выражаемых эмоций как активному медиатору эффективности методов семейной терапии. В исследованиях по изучению семей с высоким уровнем выражаемых эмоций больные, у которых рецидивы заболевания не развивались, чаще жили в семьях, в которых за период лечения уровень выражаемых эмоций снизился [13–16]. Однако количество повторно обследованных испытуемых и их семей было незначительным, не было также сообщений о четкой корреляции между частотой рецидивов и уровнем выражаемых эмоций. Поскольку вполне возможно, что высокий уровень выражаемых эмоций может быть следствием самого рецидива заболевания (или его более тяжелых проявлений у родственника), подтверждение этиологической роли выражаемых эмоций в развитии рецидива психоза требует контролируемого изучения, при этом должны быть предусмотрены промежуточные оценки выражаемых эмоций. Лишь Tarrier и коллеги [16] оценивали уровень выражаемых эмоций в исходном состоянии, через 4,5 и через девять месяцев. Они установили, что уровень выражаемых эмоций изменялся от высокого до низкого у родственников экспериментальной группы, однако аналогичные изменения происходили также у участников контрольной группы. Авторы пришли к выводу, что “…на этот последний результат нельзя было бы рассчитывать, если бы выражаемые эмоции были стабильным фактором с простой каузальной ролью в развитии рецидива” [16, с. 540].

При непосредственном сравнении двух форм семейной терапии (обычно одна более интенсивная, чем другая) эффективность экспериментального вмешательства не отличалась от эффективности контрольного [16–20]. Поскольку в эти исследования не включали нелечебную группу, интерпретации относительно эффективности различных форм семейной терапии проблематичны. Однако показатели рецидивов через два года, по данным этих исследований, были низкими (ниже 36%) и сопоставимыми с показателями, полученными в ранее проводившихся сравнительных исследованиях активного семейного вмешательства и стандартного лечения (соответственно 14–33 и 40–83%) [6]. Это свидетельствует о том, что, как показали данные исследований, в которых сравниваются две формы семейной терапии, оба вмешательства были эффективными.

McFarlane и коллеги [12] изучали больных шизофренией с высоким риском развития рецидива (табл. 1). Один раз в две недели с семьями половины испытуемых (многосемейная групповая терапия) проводилась групповая терапия, со второй половиной участников исследования — семейная терапия, причем только во время кризисных состояний. В двух лечебных группах не отмечалось различий по количеству рецидивов (27% в течение двух лет). Таким образом, в исследовании не удалось выявить сравнительное преимущество какой-либо конкретной формы семейной психотерапии. Полученные данные свидетельствуют о недифференцированном влиянии интенсивности (т. е. превышающей умеренную интенсивность с постоянной доступностью) или вида лечения на результат.

Эффективность по оценкам дополнительных результатов. В некоторых исследованиях отмечалось улучшение таких факторов, как семейное бремя, способность справляться с трудностями, а также осведомленность о шизофрении [12, 21–23]. Однако в этих исследованиях не выделяется воздействующий фактор, который снижает частоту рецидивов, поскольку метод семейной терапии мог влиять и на другие оценки результатов. Воздействие семейной терапии на социальное функционирование независимо от ее влияния на частоту рецидивов оценивалось в двух исследованиях [11, 20], в которых испытуемые с развившимся рецидивом снова поступали в свою первоначальную лечебную группу сразу же после стабилизации состояния. Социальное функционирование оценивалось в период между двумя эпизодами рецидива. Ни в одном исследовании не было установлено, что качество социального функционирования для экспериментальной группы семейной терапии более высокое ([11] и Mueser, личное сообщение, 1999).

Эффективность метода и возможность его переноса в другие условия. Во многих рандомизированных контролируемых испытаниях использовались руководства по лечению, которые облегчали проведение семейной терапии в изменяющихся условиях. Модель Falloon и коллег [13] (ориентированная на поведенческие техники решения проблем в доме) неоднократно переносилась в другие исследовательские условия [8, 9, 20, 24]. К сожалению, данные об эффективности семейной терапии в более типичных условиях, не в условиях исследования, очень ограниченные; это объясняется в первую очередь тем, что этот метод не стал стандартом медицинской помощи по месту жительства [25]. В некоторых исследованиях, проведенных в Китае, показано, что для многих пациентов по месту жительства можно применять относительно простой метод психиатрического просвещения, который будет существенно влиять на частоту рецидивов [23, 26, 27]. Однако в этих исследованиях в контрольной группе (обычная медицинская помощь) не предусматривалось последующее наблюдение за регулированием приема лекарственных препаратов, предусмотренного графиком (по западным стандартам, это, несомненно, субоптимальная медицинская помощь). Поэтому неудивительно, что группы (их участники добивались, чтобы члены семей активно контролировали прием лекарственных препаратов), в которых предусматривалось регулирование приема лекарственных препаратов членами семьи, имели намного лучшие результаты (частота рецидивов соответственно 15–44 и 31–64%). Результаты этих китайских исследований свидетельствуют о том, что культуральные различия не обязательно препятствуют успешному применению существующих методов семейной терапии для различных культуральных групп. Однако Telles и коллеги [28], которые применяли модель Falloon и коллег [13] для группы латиноамериканских семей, не выявили различий в результатах поведенческой семейной терапии и стандартного лечения. Таким образом, влияние более сложных методов семейной терапии на индивидов неевропеоидных культур остается невыясненным.

Эффективность затрат. Хотя существенное воздействие семейной терапии на предотвращение рецидивов и повторных случаев госпитализации потенциально могло способствовать значительной экономии затрат, лишь в нескольких исследованиях описываются данные анализа затрат и оценки результатов. Анализ (Cardin et al) [29], в котором сравнивались результаты проводившейся на дому семейной терапии с результатами метода ведения индивида за 12-месячный период, показал, что суммарные затраты на программы регулирования приема лекарственных препаратов членами семьи были на 19% меньше, чем на индивидуальное лечение, при этом суммарные результаты семейной терапии оказались благоприятными. Tarrier и коллеги [30] документально подтвердили благоприятное соотношение результатов и затрат у пациентов, живущих в окружении с чрезмерно проявляемыми эмоциями, с которым в течение девяти месяцев проводилась семейная терапия, по сравнению с контрольной группой пациентов, живущих в окружении с чрезмерно выражаемыми эмоциями, с которым проводилась обычная терапия. Несмотря на дополнительные затраты (время работы психотерапевта), метод семейной терапии позволил получить среднюю экономию затрат 27% в пересчете на пациента. По результатам исследования, проведенного Xiong и коллегами [26], семейная терапия дает существенную экономию затрат ($170 на одного пациента в год — значительная экономия по современным китайским стандартам). Однако, как отмечалось, необходимо провести репликационное исследование с использованием западных стандартов внебольничной медицинской помощи.

Метод ведения случая заболевания

Больных шизофренией часто плохо обучают тому, как находить и поддерживать многообразные виды помощи, которые им необходимы для функционирования в сообществе. Традиционно специалисты, которые ведут пациентов, выполняют функции брокеров служб, с ними вступают в контакт другие специалисты, установившие у пациента новую потребность, а затем направляют его к специалисту, который может оказать необходимую помощь. К сожалению, у многих больных шизофренией отмечается недостаточный уровень когнитивной и социальной компетентности (который в дальнейшем повышает риск развития у них рецидива), необходимой для того, чтобы пройти весь путь и добиться удовлетворения своих потребностей.

Примером иного подхода к методу ведения случая заболевания и к оказанию помощи может служить программа ассертивной внебольничной терапии [31]. Пациентов прикрепляют к одной многопрофильной бригаде (специалист, который ведет пациента, медицинская сестра и др.). Бригада имеет фиксированную рабочую нагрузку и высокое соотношение пациентов и персонала, круглосуточно и ежедневно, включая выходные дни, оказывает все виды помощи тогда и там, когда и где в них нуждается пациент. Mueser и коллеги [32] провели обзор литературы о программах ассертивной внебольничной терапии, предназначенных для пациентов с хроническими психическими заболеваниями, а также еще двух опубликованных с тех пор рандомизированных контролируемых испытаний [34]. К настоящему времени проведено 32 исследования по изучению программ ассертивной внебольничной терапии с истинным экспериментальным планом.

Эффективность по оценке основного результата. Основная цель программ ассертивной внебольничной терапии — предотвращать повторную госпитализацию пациентов, у которых может развиться рецидив, оказывая полную интегрированную помощь по месту жительства. Наиболее последовательно регистрируемые результаты — это сокращение времени, проводимого в больнице (наглядно продемонстрированное в 14 из 24 исследований; в девяти различий не выявлено), и более устойчивое проживание дома (наглядно продемонстрированное в девяти из 13 исследований; в четырех различий не выявлено) [32–34]. Эти эффекты клинически значимы и более устойчивы среди пациентов с высокими показателями пользования службами. Интересно, что в последних двух исследованиях [33, 34] программа внебольничной ассертивной терапии не влияла на количество случаев повторной госпитализации. В обоих исследованиях изучался метод интенсивного клинического ведения случая заболевания, при этом не предусматривалась возможность круглосуточной помощи как компонента ассертивной внебольничной терапии. К тому же Issakidis и коллеги [34] включили в исследование испытуемых не только с высокими показателями пользования различными видами помощи (лишь одна треть изучаемой группы были интенсивными пользователями служб). Эти характеристики могут объяснить отрицательные данные.

Эффективность по оценкам дополнительных результатов. Лишь в нескольких исследованиях подтвердилось благоприятное воздействие метода на социальную адаптацию (в четырех из 16) или на трудоустройство (в трех из девяти, при этом место работы в основном было защищаемым, а не полученным на конкурентной основе) [32–34]. Возможно, такое неблагоприятное воздействие на функционирование объясняется тем, что при ассертивной внебольничной терапии акцент делается на непосредственной помощи пациентам, с их немедленными потребностями, без формализованного компонента реабилитации, направленной на формирование либо социальных, либо профессиональных навыков. Если для некоторых пациентов обоснованной целью является самодостаточность, необходимо, чтобы более систематические усилия, направленные на реабилитацию, были инкорпорированы в ассертивную внебольничную терапию.

Являются ли некоторые вмешательства более эффективными? В общем программы, более схожие с оригинальной моделью ассертивной внебольничной терапии, обычно оказывают более существенное влияние на частоту повторных случаев госпитализации [35]. Однако поскольку метод ассертивной внебольничной терапии крайне сложен, а исследования, в которых бы систематически оценивалось влияние каждого компонента, не проводились, неизвестно, какие именно компоненты существенны. Поэтому его влияние на частоту госпитализаций могло быть обусловлено точным соблюдением графика приема лекарственных препаратов, постоянством лиц, оказывающих помощь, круглосуточной доступностью помощи, местом оказания помощи, интенсивностью соответствующих видов помощи либо комбинацией некоторых из этих элементов.

Эффективность и возможность переноса метода в другие условия. Некоторые бригады клинических исследователей успешно перенесли первоначальную программу ассертивной внебольничной терапии во многие сообщества. Кроме того, программы ассертивной внебольничной терапии успешно работали как часть повседневной клинической помощи, было также показано, что они эффективно снижают частоту повторных случаев госпитализации [36].

Эффективность затрат. У пациентов с высокими показателями пользования помощью ассертивная внебольничная терапия способствует чистой экономии, поскольку дорогостоящие стационарные методы лечения применяются реже за счет менее дорогостоящих видов внебольничной помощи [31, 37]. Rosenheck и Neale [36] документально подтвердили экономию затрат, связанную с ассертивной внебольничной терапией, по сравнению с затратами на стандартную помощь в учреждении для ветеранов, но лишь для самых страждущих из интенсивных пользователей помощью, которых лечили в психоневрологических больницах. Однако недавно опубликованные результаты анализа [38], выполненного в предшествующем исследовании [33] (в нем сравнивалась ассертивная внебольничная терапия с другим методом высококачественного ведения случая заболевания, не предусматривающим использование многопрофильных бригад, которые были бы постоянно доступны), не подтвердили преимуществ ассертивной внебольничной терапии, если исходить из снижения ее себестоимости.

Выработка социальных навыков

Социальные навыки — это “способность реагировать именно так, как это необходимо для эффективной социальной деятельности” [36]. Выработка социальных навыков основывается на принципах теории научения, нацеленных на улучшение социального функционирования путем работы с пациентами и на восстановление их способностей решать проблемы повседневной жизни, трудоустройства, отдыха и взаимоотношений. Можно рассчитывать, что улучшение навыков (основной результат) будет способствовать улучшению функционирования в сообществе и снижать вероятность развития рецидивов и психопатологической симптоматики. С точки зрения Bellack и Mueser [39], возможны три формы выработки социальных навыков: базовая модель, модель решения социальных проблем и модель восстановления когнитивного функционирования.

В соответствии с базовой моделью обучение комплексу социальных навыков делится на более простые этапы восстанавливающего научения. Эти навыки отрабатываются в процессе ролевых игр и применяются в естественных условиях. Модель решения социальных проблем нацелена на устранение нарушений в процессе обработки информации, которые предположительно служат причиной недостаточно развитых навыков общения. Мишенями модели являются сферы функционирования, которые необходимо изменить (регулирование приема лекарственных препаратов и умение справляться с симптомами заболевания, отдых, основные разговорные навыки и самообслуживание). Как часть модуля обучение в каждой сфере проводится с целью корректирования недостатков в навыках восприятия, обработки и передачи информации. В соответствии с моделью восстановления когнитивного функционирования процесс коррективного научения начинается с работы над более глубокими когнитивными нарушениями, например внимания или процесса планирования. Предполагается, что устранение основных когнитивных нарушений позволит поддержать более сложные когнитивные процессы, а традиционные модели социальных навыков будут лучше усваиваться и обобщаться в жизни в обычных условиях.

Эффективность по оценкам основного результата. Неоднократно было продемонстрировано, что базовая модель способствует улучшению специфических социальных навыков, которое сохраняется до 12 месяцев [2]. Однако результаты, оценивавшиеся в большинстве этих исследований и в условиях, в которых эти навыки вырабатывались, очень схожи; мало данных о том, что усвоенное трансформируется в социальную компетентность, достаточную для жизни в обычных условиях [40]. В наиболее обширном исследовании модели выработки базовых социальных навыков Hogarty и коллеги [41] не выявили ее значимого влияния на социальную адаптацию через два года после начала лечения, несмотря на очень интенсивную работу с пациентами (режим один час еженедельно в течение 21 месяца плюс лекарственная терапия сравнивался только с лекарственной терапией). Отсутствие обобщения усвоенных навыков в этом исследовании и в других, в которых использовалась базовая модель, стало серьезным ограничением.

Было также продемонстрировано, что модель решения социальных проблем влияет на улучшение качества навыков [42–44]. В двух исследованиях изучались отдаленные результаты применения этой модели. Marder и коллеги [45] в течение двух лет проводили с амбулаторными больными, страдающими шизофренией, либо групповую терапию, ориентированную на решение проблем, либо групповую поддерживающую терапию. Обе группы не различались по интенсивности, частоте и общей продолжительности вмешательства (по 90 минут дважды в неделю в течение шести месяцев, затем еженедельно). Через два года отмечалось небольшое, но статистически значимое преимущество метода решения проблем по двум из шести оценок социальной адаптации. Таким образом, экспериментальное лечение приносило самую скромную пользу.

Liberman и коллеги [46] сравнивали эффективность модели групповой терапии, ориентированной на решение проблем, и метода трудовой терапии такой же интенсивности. Методы психосоциальной терапии применялись в течение шести месяцев (три часа в день, четыре раза в неделю), эффективность проверялась в течение двух лет. В экспериментальной группе метод оказывал значимое воздействие на три из 10 независимых друг от друга навыков (владение бoльшим количеством личной собственности, более искусное приготовление пищи, а также более умелое распоряжение деньгами), которое сохранялось до 18 месяцев после завершения программы. Авторы утверждали, что воздействие на независимые друг от друга навыки свидетельствует об обобщении усвоенных навыков, и приписывали этот эффект тому факту, что для всех испытуемых назначался ведущий специалист, который активно побуждал их применять усвоенные навыки в обычной жизни.

Хотя первоначальные исследования модели восстановления когнитивной деятельности продемонстрировали некоторое улучшение элементарных когнитивных процессов [47], в исследованиях, в которых оценивались более сложные когнитивные и социальные навыки, получены смешанные результаты. Hodel и Brenner [48] не выявили в программе, которая начиналась с восстановления когнитивных процессов, прежде чем вырабатывать навыки (N = 10), ожидаемого преимущества по уровню социальной адаптации над программой с противоположным порядком действий (N = 11). Wykes и коллеги [49] установили, что у 17 пациентов, лечившихся с использованием метода интенсивного восстановления когнитивных процессов (ежедневные сеансы продолжительностью один час в течение трех месяцев), нацеленного на устранение недостатков исполнительного функционирования, отмечалось улучшение по трем из 12 оценок когнитивного функционирования по сравнению с 16 пациентами, у которых применялось контрольное вмешательство (трудовая терапия) с аналогичными контактами с психотерапевтом и такой же продолжительностью лечения. Метод восстановления когнитивных процессов не приводил к непосредственному улучшению социального функционирования или к смягчению симптомов заболевания.

Spaulding и коллеги [50], сообщая о результатах проведенного ими крупного исследования (N = 90), в котором метод восстановления когнитивных процессов плюс модули решения социальных проблем сравнивались с поддерживающей терапией такой же интенсивности плюс модули, высказываются более оптимистически. Испытуемые были тяжело больны, в большинстве случаев шизофренией, их направляли на длительное стационарное лечение, поскольку они не могли продолжать жить в сообществе. Экспериментальные и контрольные вмешательства соответствовали друг другу по интенсивности (по три часа в неделю в течение шести месяцев). В группе, ориентированной на восстановление когнитивных процессов, отмечалось улучшение по двум из четырех оценок социальной компетентности, также было продемонстрировано лучшее качество овладения навыками по двум из четырех модулей решения социальных проблем. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что метод восстановления когнитивных процессов способствует более успешному стандартному обучению навыкам у тяжело больных, пребывающих в психиатрических учреждениях закрытого типа.

Таблица 2. Исследования по изучению эффективности помощи при шизофрении с помощью программ поддерживаемого трудоустройстваа

а Сообщения о рандомизированных контролируемых испытаниях, опубликованных после обзора 1996 года, проведенного Penn и Mueser [2].

б Постоянное место работы в обычных условиях в противоположность тому, которое предоставляет реабилитационная организация.

Эффективность по оценкам дополнительных результатов. Hogarty и коллеги [15, 41] провели единственное крупное исследование по изучению выработки социальных навыков, нацеленное на определение их влияния на предотвращение рецидивов (через год 46% среди обучавшихся социальным навыкам и 30% — среди участников контрольной группы). Однако к этим данным следует относиться с осторожностью: эффект предотвращения рецидивов утрачивался в течение второго года, через три месяца частота обучения навыкам сократилась с одного раза в неделю до одного раза в две недели. Таким образом, неясно, было ли влияние на частоту рецидивов обусловлено более частыми контактами с пациентами, а не благоприятным воздействием именно процесса выработки навыков. В двух исследованиях, в которых использовалась модель решения социальных проблем [45, 46] и вносилась поправка на неспецифические эффекты контакта с пациентами, не выявлено влияния обучения социальным навыкам на предотвращение рецидивов. Это свидетельствует о том, что некоторые неспецифические аспекты (например, улучшение мониторинга симптомов) могут снижать частоту рецидивов. Что касается других оценивавшихся факторов, например психопатологической симптоматики и трудоустройства, то согласованных данных о влиянии на них каких-либо характеристик процесса обучения социальным навыкам не было получено.

Эффективность и возможность перенесения модели в другие условия. Модель решения социальных проблем была стандартизирована в хорошо структурированные модули с печатными руководствами, что облегчало перенесение ее в другие условия. В исследовании с планом “до и после” Wallace и коллеги [51] документально продемонстрировали усвоение навыков в семи не связанных с исследованием условиях, где работал постоянный штат, обучавшийся на двухдневном семинаре. Результаты исследования, проведенного Liberman [46], также документально продемонстрировали эффективность вмешательства, реализуемого параспециалистами в типичном клиническом отделении для ветеранов.

Профессиональная реабилитация

Показатель трудоустройства на конкурентной основе (сохранение постоянного места работы в сообществе в противоположность трудоустройству в программе, реализуемой под наблюдением реабилитационной организации) составлял менее 20% среди пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями и, вероятно, был ниже среди больных шизофренией [52]. Стремясь по возможности сохранить функциональных и автономных пациентов в сообществе, различные программы ставили перед собой цель — помочь им находить работу и сохранять ее. Программы поддерживаемого трудоустройства — наиболее современный подход к улучшению результатов помимо тех, которые ассоциируются с традиционной профессиональной реабилитацией (наподобие переходного или защищаемого трудоустройства), нацеленной на расширение возможностей для трудоустройства на конкурентной основе.

Процесс реализации программ поддерживаемого трудоустройства различается по ряду параметров. Тем не менее можно выделить несколько общих компонентов моделей, включая задачу постоянного трудоустройства на конкурентной основе, минимальную проверку трудоспособности, избегание предварительной профессиональной подготовки, индивидуальное рабочее место (т. е. не группы или мобильные рабочие бригады), неограниченную во времени поддержку, а также учет предпочтений клиента [53].

Эффективность по оценке основного результата. Мы обнаружили три рандомизированных контролируемых испытания программ поддерживаемого трудоустройства [54, 56], в которых основным целевым результатом считалось трудоустройство на конкурентной основе (табл. 2). Полученные результаты последовательно демонстрировали существенное преимущество программ поддерживаемого трудоустройства перед контрольными вмешательствами. Невзвешенный средний показатель получения работы на конкурентной основе среди пациентов в программах поддерживаемого трудоустройства составил 65% (размах 56–78%), тогда как соответствующий показатель для пациентов в контрольных группах — 26% (размах 9–40%). Таким образом, в противоположность традиционным профессионально-реабилитационным подходам, эти результаты служат обнадеживающим доказательством эффективности программ поддерживаемого трудоустройства, учитывая повышение показателей трудоустройства на конкурентной основе.

Полученные положительные результаты следует интерпретировать с учетом небольшого количества проведенных испытаний и ряда методологических ограничений (подробно описаны Bond et al. [53]).

Особенно важно рассматривать вопрос удержания пациентов в программе, поскольку нередко показатели их выбывания превышают 40% [53]. Хотя программы поддерживаемого трудоустройства, по-видимому, эффективно помогают пациентам получить должности начального уровня, отсутствуют данные, которые позволили бы оценить, дадут ли программы поддерживаемого трудоустройства долгосрочные положительные результаты у пациентов, способных добиваться успехов в других сферах за пределами своего рабочего места. Для пациентов с неблагоприятным профессиональным маршрутом и ограниченными навыками перед началом заболевания (возможно, большинство больных шизофренией) получение должности начального уровня может быть приемлемым результатом.

Эффективность по оценкам дополнительных результатов. Программы поддерживаемого трудоустройства, по-видимому, не приносят никакой пользы в сферах жизни, не связанных с профессиональной деятельностью (табл. 2). Например, несмотря на уверенность в том, что трудоустройство может давать такие дополнительные выгоды, как повышение самооценки, улучшение качества жизни, смягчение психопатологической симптоматики и снижение частоты рецидивов, в анализируемых исследованиях практически отсутствуют данные, которые подтвердили бы изначальные предположения. Однако возможно, что трудоустройство, кроме реализованной стратегии профессиональной реабилитации, могло бы само по себе способствовать улучшению других результатов.

Являются ли некоторые вмешательства более эффективными? Drake и коллеги [56] сравнивали два метода поддерживаемого трудоустройства: один — это раннее предоставление рабочего места плюс интеграция профессиональной реабилитации и психиатрической помощи (место работы в коллективе и взаимная поддержка), другой — первоначальная профессиональная подготовка и последующее предоставление рабочего места (без интеграции помощи). В первой группе получены более высокие показатели трудоустройства на конкурентной основе, но неясно, было ли это обусловлено ранним предоставлением рабочего места или интеграцией профессиональной реабилитации и психиатрической помощи.

Эффективность и возможность переноса метода в другие условия. Эффективность предоставления места работы в коллективе и взаимной поддержки, которая первоначально была продемонстрирована в двух малых городах Нью-Хемшира [55], в дальнейшем подтвердилась в Вашингтоне, D.C., в группе пациентов совершенно иного этнического происхождения (83% афроамериканцев) [56]. Эти результаты отчасти свидетельствуют о том, что программы поддерживаемого трудоустройства можно переносить в городские условия, в популяции разного этнического происхождения и социально-экономического положения. Кроме того, Drake и коллеги [56] документально подтвердили эффективность программ поддерживаемого трудоустройства в сравнении со стандартными формами профессиональной реабилитации, доступными в Вашингтоне, D.C. Доступность терапевтического руководства по поиску места работы в коллективе и взаимной поддержки [58] должна облегчать исследование возможности перенесения этого метода помощи в другие условия.

Когнитивно-поведенческая терапия

В течение последнего десятилетия все шире применяются техники когнитивно-поведенческой терапии у больных шизофренией, особенно у тех, у кого продолжает сохраняться психопатологическая симптоматика несмотря на оптимальную лекарственную терапию. Основные цели когнитивно-поведенческой терапии при терапевтически резистентном психозе — уменьшить интенсивность бредовых идей и галлюцинаций (и связанной с ними напряженности) и способствовать активному участию индивида в снижении риска развития рецидива и степени социальной несостоятельности. Вмешательства сосредоточиваются на надлежащем анализе субъективного характера психотической симптоматики, на опровержении ее доказательств, а также на проверке патологических убеждений реальностью.

Эффективность по оценке основного результата. Мы выявили пять рандомизированных контролируемых испытаний метода когнитивно-поведенческой терапии, применяющегося для лечения психотической симптоматики, в сравнении со стандартным лечением или с контрольным лечением пациентов с хроническими психозами (табл. 3). В четырех из этих исследований основным целевым результатом было редуцирование бредовых идей и галлюцинаций; одно испытание было нацелено на снижение частоты случаев повторной госпитализации.

В трех исследованиях изучалось воздействие когнитивно-поведенческой терапии на терапевтически резистентную психопатологическую симптоматику у амбулаторных больных шизофренией, предусматривалось катамнестическое обследование через год после прекращения лечения. Kuipers и коллеги [59], сравнив результаты когнитивно-поведенческой терапии и стандартного лечения, установили, что в первом случае у пациентов отмечалось существенное смягчение всех симптомов; однако они не выявили редуцирования именно психотической симптоматики.

Tarrier и коллеги [60] отметили редуцирование бредовых идей и уменьшение случаев госпитализации после применения когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с поддерживающим психологическим консультированием (аналогичной интенсивности) и с одной лишь общепринятой медицинской помощью. Результаты были клинически значимыми: у 11 из 33 пациентов, с которыми проводилась когнитивно-поведенческая терапия, бредовые идеи и галлюцинации редуцировались минимум на 50% (по сравнению с четырьмя из 26 испытуемых, с которыми проводилось поддерживающее психологическое консультирование). В этом исследовании ставилась конкретная цель — гарантировать, что симптомы заболевания оценивались вслепую. Благоприятные результаты воздействия когнитивно-поведенческой терапии сохранялись во время катамнестического обследования через 12 месяцев [61]. В строгом в методологическом отношении исследовании Sensky и коллег [62] установлено, что у пациентов, с которыми проводилась когнитивно-поведенческая терапия или им оказывалась дружеская поддержка (аналогичной интенсивности) плюс общепринятая медицинская помощь, после девяти месяцев лечения наблюдалось редуцирование психотической симптоматики. После завершения лечения преимуществ когнитивно-поведенческой терапии не отмечалось. Однако через девять месяцев во время катамнестического обследования благоприятные результаты сохранялись в группе, с которой проводилась когнитивно-поведенческая терапия, но не в контрольной. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что благоприятное лечебное воздействие когнитивно-поведенческой терапии нельзя приписать только неспецифическим благоприятным воздействиям психологического метода лечения.

У стационарных больных в остром психотическом состоянии Drury и коллеги [63] установили, что когнитивно-поведенческая терапия, проводившаяся в дополнение к лечению антипсихотическими препаратами, приводила к более быстрому и более полному выздоровлению при психотическом эпизоде. Через девять месяцев во время катамнестического исследования у 95% пациентов, с которыми проводилась когнитивно-поведенческая терапия, отсутствовали либо были минимально выраженными бредовые идеи или галлюцинации по сравнению с 44% пациентов контрольной группы. Ограничение этого исследования состояло в том, что специалисты, оценивающие психопатологическую симптоматику, проводили и экспериментальное лечение.

Buchkremer и коллеги [64] сравнивали четыре программы медицинской помощи (в двух проводилась когнитивно-поведенческая терапия) с программой общепринятой помощи. Изучаемые методы применялись в течение восьми месяцев и оценивались во время катамнестического обследования через один и два года. Прогнозируемое сокращение случаев повторной госпитализации после применения когнитивно-поведенческой терапии не подтвердилось, но в группе, в которой проводилась наиболее интенсивная терапия (когнитивно-поведенческая терапия плюс индивидуальная и семейная психиатрическая просветительная работа), отмечалась тенденция к сокращению случаев повторной госпитализации. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия не влияла на психотическую симптоматику. В нескольких доступных рандомизированных контролируемых испытаниях получены предварительные данные, свидетельствующие об эффективности когнитивно-поведенческой терапии, поскольку она способствует редуцированию бредовых идей и галлюцинаций у терапевтически резистентных пациентов и приемлема как дополнение к лекарственной терапии при остром психозе.

Эффективность по оценкам дополнительных результатов. Когнитивно-поведенческая терапия не способствует улучшению социального функционирования [59, 65] и снижению частоты рецидивов [60], хотя у терапевтически резистентных пациентов следует добиваться улучшения показателей именно в этих сферах. В исследованиях по изучению особенностей воздействия на негативную симптоматику в большинстве случаев не выявлено существенного улучшения, связанного с применением когнитивно-поведенческой терапии [60, 63, 64]. Однако в недавно проведенном исследовании Sensky и коллеги [62] сообщали о редуцировании негативной и депрессивной симптоматики, сохранявшемся через девять месяцев после завершения лечения. После краткосрочного курса когнитивно-поведенческой терапии с использованием техник мотивационного интервьюирования, нацеленных на повышение качества соблюдения графика приема антипсихотических препаратов, оно существенно улучшилось, пациенты в большей степени стали ориентироваться на лекарственную терапию, повысилось критическое отношение к своему заболеванию по сравнению с группой, в которой проводилось стандартное лечение [66]. Однако полученные результаты не трансформировались в улучшение социального функционирования или в редуцирование симптомов.

Являются ли некоторые вмешательства более эффективными? Лишь в одном исследовании сравнивались две формы когнитивно-поведенческой терапии при терапевтически резистентной психотической симптоматике. Tarrier и коллеги [67] установили, что более широкое применение методов, нацеленных на развитие навыков преодоления трудностей, или вмешательств, ориентированных на решение проблем, способствовало редуцированию психотической симптоматики, при этом межгрупповых различий не выявлено. Отсутствие контрольной группы пациентов, не получавших лечения, ограничивает выводы, которые можно сделать относительно “активных ингредиентов”.

Эффективность затрат. Kuipers и коллеги [65] приводили некоторые данные о том, что ежемесячные затраты на групповую когнитивно-поведенческую терапию (Ј958) в пересчете на одного пациента не превышали таковых на стандартное лечение (Ј1139) в течение 18-месячного динамического наблюдения. Из-за небольшого размера изучаемой группы эта разность не достигала статистической значимости.

Таблица 3. Психосоциальная помощь при шизофрении с применением метода когнитивно-поведенческой терапии

Продолжение табл. 3.

а Сообщения о рандомизированных контролируемых испытаниях, опубликованных после обзора 1996 года, проведенного Penn и Mueser [2].

б Бредовые идеи, галлюцинации.

Индивидуальная терапия

До 1960-х годов многие считали индивидуальную психоаналитически ориентированную терапию оптимальным методом лечения шизофрении. После отрицательных результатов, полученных в примечательных исследованиях психоаналитически ориентированной индивидуальной психотерапии, проведенных May и коллегами [68], а также Gunderson и коллегами [69], в США практически отказались от нее как от метода лечения большинства больных шизофренией. Лишь недавно была изучена иная форма интенсивного индивидуального лечения.

Чтобы сравнить эффективность индивидуальной личностной психотерапии при шизофрении с эффективностью семейной терапии, комбинированного лечения и поддерживающей психотерапии, Hogarty и коллеги [10, 11] провели трехлетнее испытание. Личностная психотерапия проводилась еженедельно (в течение 30–45 минут), при этом использовался поэтапный индивидуализированный метод в зависимости от стадии восстановления пациентов: в начальной стадии основное внимание уделялось взаимосвязи между стрессом и симптомами; в промежуточной стадии акцент был сделан на научении пользоваться техниками релаксации и когнитивного рефрейминга во время стресса; последняя (высшая) стадия посвящалась поиску программ социальной и профессиональной реабилитации в сообществе и применению всего усвоенного в процессе личностной психотерапии.

Что касается показателя предотвращения рецидивов как основного результата, эффективность личностной психотерапии в этом отношении не отличалась от эффективности других методов. Однако групповая личностная психотерапия явно улучшала сводную оценку социальной адаптации (с величиной эффекта, который в два раза превышал наблюдавшийся при неличностной психотерапии), при этом наиболее различающееся улучшение происходило в последние два года. Данные об адаптации, которые свидетельствовали о ее валидности, были получены из различных источников: интервью с пациентами, оценки психотерапевта, сообщения родственников. Ограничения заключались в том, что 40% пациентов, которым назначалась личностная психотерапия, не доходили до последней (высшей) стадии лечения, а оценки адаптации не были “слепыми” относительно условий лечения.

Выводы

Краткое изложение данных

В течение последних четырех лет исследования методов психосоциальной терапии при шизофрении продолжали совершенствоваться. Мы провели обзор рандомизированных контролируемых испытаний с особым акцентом на тех из них, которые были опубликованы после последнего обзора Penn и Mueser [2]. Что касается более интенсивно изучавшихся вмешательств (семейная терапия и ассертивная внебольничная терапия), в последних исследованиях в основном получены отрицательные результаты [8–10, 12, 33, 34]. По нашему мнению, это не значит, что мы должны подвергать сомнению полученные во многих исследованиях данные, подтверждающие эффективность этих методов лечения, скорее это связано с развитием тематики исследований этих видов помощи. Полученные данные отражают либо более тонкие исследования особых популяций (например, пациенты в очень ранней стадии заболевания [8, 9]), либо использование расширенных пакетов медицинской помощи в контрольных группах пациентов [10, 12, 33, 34]. Наоборот, в исследованиях двух относительно новых методов — программ поддерживаемого трудоустройства [54, 56] и когнитивно-поведенческой терапии [54, 56] — получены наиболее благоприятные данные. Кроме того, в нескольких исследованиях методов обучения социальным навыкам, предназначенных для расширения возможности обобщения навыков (модели решения социальных проблем [45, 46] и восстановления когнитивных процессов [50]), получены обнадеживающие результаты.

В целом данные литературы последовательны в том, что разнообразные виды помощи в значительной степени эффективны, если судить по оценкам основного результата, на который они были нацелены (т. е. семейная терапия и ассертивная внебольничная терапия для профилактики рецидивов психоза и случаев повторной госпитализации, выработка социальных навыков для усвоения конкретных форм социального поведения, программы поддерживаемого трудоустройства для получения места работы на конкурентной основе, а также когнитивно-поведенческая терапия для редуцирования бредовых идей и галлюцинаций). Однако эти эффекты обычно относятся к конкретной сфере и не способствуют улучшению других клинически значимых дополнительных результатов. Что касается некоторых видов помощи, отсутствие их влияния на другие показатели не является серьезным ограничением. Что касается программ поддерживаемого трудоустройства, то получение места работы на конкурентной основе несомненно ценно, несмотря на ограниченное воздействие на социальную адаптацию или психопатологическую симптоматику. Как и при когнитивно-поведенческой терапии, ослабление напряжения, связанного с психотической симптоматикой, — очень желательный результат, особенно в случае неэффективности других методов лечения. Однако что касается методов обучения социальным навыкам, даже при их прочном усвоении большинством пациентов и при возможном сохранении в течение определенного времени с помощью сравнительно больших ресурсов, важно наглядно продемонстрировать определенную степень возможности обобщить эти навыки и улучшить функционирование бывших пациентов в сообществе. Непосредственное демонстрирование того, как удается применять усвоенные навыки в сообществе, — исключительно сложная методологическая проблема, которую еще предстоит решить.

Выявление “активных ингредиентов” различных видов помощи имело очень ограниченный успех. Помимо общего преимущества, сохранявшегося в период реализации краткосрочных вмешательств в отношении основных результатов, почти ничего не известно о специфичности разнообразных методов лечения. Даже для семейных вмешательств четко не установлено, лежит ли конструкт “выражаемая эмоция” в основе эффективности предотвращения рецидивов. Кроме того, при сравнении двух форм семейных вмешательств данные литературы последовательны в том, что очевидные преимущества отсутствуют. Аналогично, результаты новых исследований по изучению эффективности ассертивной внебольничной помощи свидетельствуют о том, что “больше — не обязательно лучше” и что для многих пациентов даже с высокими показателями рецидивов метод высококачественного клинического ведения случая заболевания с надлежащей доступностью помощи одинаково эффективен. Поскольку эти вмешательства главным образом нацелены на предотвращение рецидивов, в популяциях пациентов и без того с низким исходным показателем рецидивов (например, лиц, соблюдающих график приема лекарственных препаратов на ранней стадии заболевания) добавление семейной терапии, как свидетельствуют данные большинства исследований, не способствует улучшению результатов. После того как новые антипсихотические препараты станут стандартным методом лечения, строгое выполнение врачебных назначений, вероятно, улучшится, а частота рецидивов снизится; это могло бы способствовать эффективному воздействию семейной терапии и программ ассертивной внебольничной помощи на предотвращение рецидивов.

Возможность переноса эффективных методов лечения в обычные клинические условия документально подтвердилась лишь для незначительного количества вмешательств (например, ассертивной внебольничной помощи и, возможно, модели обучения социальным навыкам для решения проблем). Эффективность затрат подтвердилась для ассертивной внебольничной терапии при сравнении с обычной внебольничной медицинской помощью, но не с другой моделью метода клинического ведения случая заболевания, требующей больших ресурсов.

Будущие исследования

Что касается более новых видов помощи, таких как программы поддерживаемого трудоустройства, когнитивно-поведенческая терапия, метод восстановления когнитивной деятельности, а также личностная терапия, необходимо воспроизвести первоначальные положительные результаты в крупных исследованиях, в разнообразных условиях; кроме того, эти исследования должны проводиться исследователями, которые не были непосредственными разработчиками этих методов лечения.
В будущих исследованиях методов семейной терапии и ассертивной внебольничной помощи следует 1) определить минимальную интенсивность различных видов помощи, которые будут предотвращать развитие рецидивов, а также 2) изучить, могут ли некоторые подгруппы пациентов в особенности получать пользу. В исследованиях по изучению различных видов помощи следует наглядно показать, эффективно ли программы ассертивной внебольничной помощи снижают их себестоимость. Также необходимы исследования по изучению эффективности затрат на длительные программы психиатрического просвещения семей как дополнение к надлежащей стандартной медицинской помощи.

Поскольку эффективные вмешательства обычно являются специфической сферой, важно анализировать, когда именно следует применять каждый конкретный метод лечения. Поскольку у большинства пациентов будут возникать рецидивы, стойкая социальная несостоятельность, а также неспособность получить место работы на конкурентной основе (и у многих будет хроническое течение психоза), необходимы исследования по определению оптимальной последовательности и комбинации специфических видов помощи, которую следует оказывать. Например, должно ли обучение социальным навыкам предшествовать проведению когнитивно-поведенческой терапии, следовать за нею либо осуществляться одновременно у пациентов с хроническим течением психоза и ограниченными социальными навыками? Для каких подгрупп пациентов и в какой стадии заболевания следует применить конкретное вмешательство?

Что касается метода поддерживаемого трудоустройства, то в будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о степени текущей поддержки, необходимой для сохранения эффективности и для изменений в системе социальной защиты инвалидов, — например, сохранение социальных выплат несмотря на трудоустройство на конкурентной основе, которое могло бы “подпитывать” эти профессиональные выгоды.

Наконец, учитывая непрерывную разработку более новых и, вероятно, более качественных антипсихотических веществ, следует изучать взаимодействия между различными психосоциальными и фармакологическими методами лечения. Мы знаем лишь о двух [20, 45] рандомизированных испытаниях, в которых проверялись психосоциальное вмешательство и лекарственная терапия (ни в одном из них не применялись новые антипсихотические вещества). В одном исследовании [45] выявлено взаимодействие между психосоциальным вмешательством и лекарственной терапией; это свидетельствует о том, что метод обучения социальным навыкам, необходимым для решения проблем, может способствовать предотвращению рецидивов среди пациентов, получающих субоптимальную лекарственную терапию.
В другом исследовании [20] не выявлено взаимодействия между двумя формами семейной терапии и тремя дозами антипсихотического препарата.

Клинические рекомендации

Какое значение может иметь использование психосоциальных вмешательств, описанных в этом обзоре, при оказании стандартной медицинской помощи лицам, страдающим шизофренией? Для лиц, живущих со своей семьей, у которых возникают частые рецидивы, следует использовать относительно простой (но в течение длительного времени) метод психиатрического просвещения членов семей (например, ежемесячные посещения сеансов для одной семьи или многосемейной группы). Кроме того, семьи большинства пациентов следует рассматривать как естественных помощников, которые могут своевременно проинформировать о первых признаках приближающегося рецидива заболевания, о злоупотреблении психоактивными веществами, об уровне функционирования в обычных условиях жизни, а также о выполнении врачебных назначений. Для пациентов, часто пользующихся помощью, следует предусмотреть программы ассертивной внебольничной помощи, особенно если невозможно участие членов семьи. Учитывая то, что подавляющее большинство больных шизофренией проживают в сообществе и благодаря регулируемой медицинской помощи постепенно сокращается длительность пребывания их в больнице, в комплексной системе оказания различных видов помощи, основанной на принципах ассертивной внебольничной терапии, и далее будет нуждаться значительная часть пациентов.

Как только жизнь в сообществе стабилизируется, большинству больных шизофренией понадобится программа систематической реабилитации. Помимо предоставления пациентам возможности пользоваться заранее усвоенными социальными навыками сразу после того, как достигнут достаточный контроль над психотическим процессом, нет убедительных данных о том, что лекарственные препараты (даже новые антипсихотические) оказывают полезное дополнительное действие с точки зрения социальной компетентности [1]. Разработаны специальные методы обучения социальным навыкам.
В частности, модель решения социальных проблем позволяет пациентам не только приобретать навыки, но и обобщать и применять их в своей жизни в сообществе, а также в обычных клинических условиях. Требование к врачам пройти специальную подготовку по техникам выработки социальных навыков ограничивает ее применение, но доступность печатных руководств с хорошо разработанными модулями, охватывающими различные сферы социального функционирования, — основной шаг к широкому применению этих вмешательств.

Пациентов, желающих работать, следует направлять в организацию по профессиональной реабилитации, располагающую ресурсами для поддерживаемого трудоустройства. Было показано, что ни психосоциальная помощь, ни фармакологическое лечение не способствуют трудоустройству на конкурентной основе. Однако для многих пациентов традиционная форма защищаемого трудоустройства или отсутствие работы останется наилучшим вариантом. Поскольку в настоящее время не установлено, по каким характеристикам можно заблаговременно выявлять таких пациентов, большинству больных шизофренией следует по возможности предлагать метод поддерживаемого трудоустройства.

Несмотря на доступные самые лучшие препараты, у многих пациентов будут сохраняться вызывающие беспокойство бредовые идеи и галлюцинации. Стойкая симптоматика после адекватного лечения одним антипсихотическим препаратом обычно служит прогностическим признаком низкой эффективности лечения другими лекарственными препаратами. При терапевтически резистентной психотической симптоматике было продемонстрировано преимущество лишь клозапина [1]. Однако недавно проведенный метаанализ эффективности этого препарата свидетельствует о том, что его эффекты, хотя и значимые, но менее ощутимые, чем первоначально полученные [70]. Поэтому результаты когнитивно-поведенческой терапии особенно обнадеживают. В настоящее время эти методы находятся в начальной стадии своего развития, врачей, которые бы имели опыт их применения, очень мало, кроме того, неизвестно, дадут ли эти методы клинически значимые устойчивые результаты даже в самых лучших руках. Тем не менее когнитивно-поведенческая терапия прочно заняла место в лечении депрессивных и тревожных расстройств и подтвердила, что она может служить ценным ресурсом для врачей, помогающих лицам с хроническими психотическими расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bustillo JR, Lauriello J, Keith SJ: Schizophrenia: improving outcome. Harv Rev Psychiatry 1999; 6:229–240.

2. Penn DL, Mueser KT: Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:607–617.

3. Drake RE, Mercer-McFadden C, Mueser KT, McHugo GJ, Bond GR, Kosten TR, Ziedonis DM: A review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophr Bull 1998; 24:589–608.

4. Brown GW, Rutter M: The measurement of family activities and relationships: a methodological study. Human Relations Suppl 1966; 2:10–15.

5. Butzlaff RL, Hooley JM: Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:547–552.

6. Mueser KT, Glynn SM: Family intervention for schizophrenia, in Best Practice: Developing and Promoting Empirically Supported Interventions. Edited by Dobson KS, Craig KD. Newbury Park, Calif, Sage Publications, 1998, pp 157–186.

7. Tarrier N, Barrowclough C, Porceddu K, Fitzpatrick E: The Salford Family Intervention Project: relapse rates of schizophrenia at five and eight years. Br J Psychiatry 1994; 165:829–832.

8. Linszen D, Dingemans P, Van Der Does JW, Nugter A, Scholte P, Lenior R, Goldstein MJ: Treatment, expressed emotion and relapse in recent onset schizophrenic disorders. Psychol Med 1996; 26:333–342.

9. Nugter A, Dingemans P, Van der Does JW, Linszen D, Gersons B: Family treatment, expressed emotion and relapse in recent onset schizophrenia. Psychiatry Res 1997; 72:23–31.

10. Hogarty GE, Kornblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, Carter M, Flesher S: Three-year trials of personal therapy among patients living with or independent of family, I: description of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry 1997; 154:1504–1513.

11. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S, Carter M, Flesher S: Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family, II: effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry 1997; 154:1514–1524.

12. McFarlane WR, Dushay RA, Stastny P, Deakins SM, Link B: A comparison of two levels of family-aided assertive community treatment. Psychiatr Serv 1996; 47:744–750.

13. Falloon IR, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AN: Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: a controlled study. N Engl J Med 1982; 306:437–440.

14. Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Berlein-Vries R, Sturgeon D: A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1982; 141:121–134.

15. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Javna CD, Madonia MJ: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:633–642.

16. Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, Freeman H: The community management of schizophrenia: a controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153:532–542.

17. Zastowny TR, Lehman AF, Cole RE, Kane C: Family management of schizophrenia: a comparison of behavioral and supportive family treatment. Psychiatr Q 1992; 63:159–186.

18. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C: A trial of family therapy versus a relatives group for schizophrenia. Br J Psychiatry 1989; 154:58–66.

19. McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, Newmark M, Dunne EJ, Horen B, Toran J: Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:679–687.

20. Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, Matthews SM, Bellack AS, Glick ID, Hargreaves WA, Kane JM, Ninan PT, Frances A, Jacobs M, Lieberman JA, Mance R, Simpson GM, Woerner MG: Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia: the effects of dose reduction and family treatment. Arch Gen Psychiatry 1997; 54:453–463.

21. Falloon IRH, McGill CW, Boyd JL, Pederson J: Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: social outcome of a two-year longitudinal study. Psychol Med 1987; 17:59–66.

22. Barrowclough C, Tarrier N: Social functioning in schizophrenic patients, I: the effects of expressed emotion and family intervention. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1990; 25:125–129.

23. Zhang M, Yan H: Effectiveness of psychoeducation of relatives of schizophrenic patients: a prospective cohort study in five cities of China. Int J Ment Health 1993; 22:47–59.

24. Randolf ET, Eth S, Glynn SM, Paz GG, Leong GB, Shaner AL, Strachan A, Van Vort W, Escobar JI, Liberman RP: Behavioural family management in schizophrenia: outcome of a clinic-based intervention. Br J Psychiatry 1994; 164:501–506.

25. Lehman AF, Steinwachs DM (Survey Coinvestigators of the PORT Project): Patterns of usual care for schizophrenia: initial results from the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) client survey. Schizophr Bull 1998; 27:11–19.

26. Xiong W, Phillips MR, Xiong H, Wang R, Dai Q, Kleinman J, Kleinman A: Family-based intervention for schizophrenic patients in China: a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 1994; 165:239–247.

27. Zhang M, Wang M, Li J, Phillips MR: Randomised-control trial of family intervention for 78 first-episode male schizophrenic patients: an 18-month study in Suzhou, Jiangsu. Br J Psychiatry Suppl 1994; 165:96–102.

28. Telles C, Karno M, Mintz J, Paz G, Arias M, Tucker D, Lopez S: Immigrant families coping with schizophrenia: behavioral family intervention v case management with a low-income Spanish-speaking population. Br J Psychiatry 1995; 167:473–479.

29. Cardin VA, McGill CW, Falloon IRH: An economic analysis: costs, benefits, and effectiveness, in Family Management of Schizophrenia. Edited by IRH Falloon. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1986, pp 115–123.

30. Tarrier N, Lowson K, Barrowclough C: Some aspects of family interventions in schizophrenia, II: financial considerations. Br J Psychiatry 1991; 159:481–484.

31. Stein LI, Test MA: Alternative to mental hospital treatment, I: conceptual model, treatment program and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:392–397.

32. Mueser KT, Bond GR, Drake RE, Resnick SG: Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management. Schizophr Bull 1998; 24:37–74

33. Holloway F, Carson J: Intensive case management for the severely mentally ill: controlled trial. Br J Psychiatry 1998; 172:19–22.

34. Issakidis C, Sanderson K, Teesson M, Johnston S, Buhrich N: Intensive case management in Australia: a randomized controlled trial. Acta Psychiatr Scand 1999; 99:360–367.

35. Teague GB, Bond GR, Drake RE: Program fidelity in assertive community treatment: development and use of a measure. Am J Orthopsychiatry 1998; 68:216–232.

36. Rosenheck RA, Neale MS: Cost-effectiveness of intensive psychiatric community care for high users of inpatient services. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:459–466.

37. Latimer E: Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature. Can J Psychiatry 1999; 44:443–454.

38. Johnston S, Salkeld G, Sanderson K, Issakidis C, Teesson M, Buhrich N: Intensive case management: a cost-effectiveness analysis. Aust NZ J Psychiatry 1998; 32:551–559.

39. Bellack A, Mueser K: Psychosocial treatment of schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19:317–336.

40. Dilk MN, Bond GR: Meta-analytic evaluation of skills training research for individuals with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996; 6:1337–1346.

41. Hogarty G, Anderson C, Reiss D, Kornblith S, Greenwald D, Ulrich R, Carter M: Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340–347.

42. Wallace CJ, Liberman RP: Social skills training for patients with schizophrenia: a controlled clinical trial. Psychiatry Res 1985; 15:239–247.

43. Brown MA, Munford AM: Life skills training for chronic schizophrenics. J Nerv Ment Dis 1983; 171:466–470.

44. Eckman TA, Wirshing WC, Marder SR, Liberman RP, Johnston-Cronk K, Zimmerman K, Mintz J: Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. Am J Psychiatry 1992; 149:1549–1555.

45. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman TA, Lebell M, Zimmerman K, Liberman R: Two-year out-come of social skills training and group psychotherapy for out-patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:1585–1592.

46. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J: Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry 1998; 155:1087–1091.

47. Brenner H, Hodel B, Roder V, Corrigan P: Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophr Bull 1992; 18:21–26.

48. Hodel B, Brenner HD: Cognitive therapy with schizophrenic patients: conceptual basis, present state, future directions. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994; 90:108–115.

49. Wykes T, Reeder C, Corner J, Williams C, Everitt B: The effects of neurocognitive remediation on executive processing in patients with schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25:291–307.

50. Spaulding WD, Reed D, Sullivan M, Richardson C, Weiler M: The effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999; 25:291–307.

51. Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ, Blackwell, G, Eckman TA: Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry 1992; 149:654–658.

52. Lehman A: Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophr Bull 1995; 21:645–656.

53. Bond GR, Drake RE, Mueser KT, Becker DR: An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr Serv 1997; 48:335–346.

54. Bond GR, Dietzen LL, McGrew JH, Miller LD: Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehab Psychol 1995; 40:91–111.

55. Drake RE, McHugo GJ, Becker DR, Anthony WA, Clark RE: The New Hampshire study of supported employment for people with severe mental illness. J Consult Clin Psychol 1996; 64:391–399.

56. Drake RE, McHugo GJ, Bebout RR, Becker DR, Harris M, Bond GR, Quimby E: A randomized clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:627–633.

57. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM: Clinical benefits of paid work activity in schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22:51–67.

58. Becker DR, Drake RE: A Working Life: The Individual Placement and Support (IPS) Program. Concord, New Hampshire-Dartmouth Psychiatric Research Center, 1993.

59. Kuipers E, Garety P, Fowler D, Dunn G, Bebbington P, Freeman D, Hadley C: London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis, I: effects of treatment phase. Br J Psychiatry 1997; 171:319–327.

60. Tarrier N. Yusupoff L, Kinney C, McCarthy E, Gledhill A, Haddock G, Morris J: Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. Br Med J 1998; 317:303–307.

61. Tarrier N, Wittkowski A, Kinney C, McCarthy E, Morris J, Humphreys L: Durability of the effects of cognitive-behavioural therapy in the treatment of schizophrenia: 12-month follow-up. Br J Psychiatry 1999; 174:500–504.

62. Sensky T, Turkington D, Kingdon D, Scott JL, Scot J, Siddle R, O’Carroll M, Barnes TRE: A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 165–172.

63. Drury V, Birchwood M, Cochrana R, MacMillan F: Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial, I: impact on psychotic symptoms. Br J Psychiatry 1996; 169: 593–601.

64. Buchkremer G, Klingberg S, Holle R, Schuize Monking H, Hornung WP: Psychoeducational psychotherapy for schizophrenic patients and their key relatives or care-givers: results of a 2-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:483–491.

65. Kuipers E, Fowler D, Garety P, Chisholm D, Freeman D, Dunn G, Bebbington P, Hadley C: London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis, III: follow-up and economic evaluation at 18 months. Br J Psychiatry 1998; 173:61–68.

66. Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A: Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. Br Med J 1996; 312:345–349.

67. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker A, Yusupoff L, Ugarteburu I: A trial of two cognitive-behavioural methods of treating drug-resistant psychotic symptoms in schizophrenic patients, I: outcome. Br J Psychiatry 1993; 162:524–532.

68. May PRA, Tuma AH, Dixon WJ. Yale C, Thiele DA, Kraude WH: Schizophrenia: a follow-up study of the results of five forms of treatment. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:776–784.

69. Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH: Effects of psychotherapy in schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment. Schizophr Bull 1984;10:564–598.

70. Wahlbeck K, Cheine M, Essali A, Adams C: Evidence of clozapine’s effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry 1999; 156: 990–999.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.