Вып. 21, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ ПСИХИАТРИИ


Pharmacopsychiatry, 2003; 36: 18-26

Эффективны ли затраты
при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения? 
Критический анализ исследований с учетом различий систем здравоохранения

J. Hamann, S. Leucht, W. Kissling
Адрес для корреспонденции: Dr. Johannes Hamann, Klinik fьr Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universitдt Mьnchen, Mцhlstrae 26, 81675 Mьnchen. Phone: +49-(0)89-4140-4282. Fax: +48-(0)89-4140-4898. E-mail: j.hamann@lrz.tum.de
Are the Second-generation Antipsychotics Cost-effective? A Critical Review on the Background
of Different Health Systems
© 2003 Georg Thieme, Verlag Stuttgart, New York.
Printed by permission

Предпосылки. Антипсихотические препараты второго поколения, несмотря на терапевтические преимущества по сравнению с традиционными средствами, в некоторых европейских странах назначаются реже, чем в Соединенных Штатах Америки, в связи с их более высокой стоимостью и политикой сдерживания цен, проводимой многими государствами Европы в сфере здравоохранения. Такая стратегия подвергается критике на том основании, что экономия в других областях, например снижение частоты повторных госпитализаций или непрямых затрат, может значительно перевешивать повышение расходов на приобретение новых антипсихотических препаратов. 

Метод. Чтобы создать эмпирическую базу для обсуждения этого вопроса, был проведен обзор результатов фармакоэкономических исследований (в основном показателей эффективности затрат), в которых сравнивались антипсихотические препараты второго поколения с традиционными средствами. 

Результаты. Как отмечалось в большинстве из обнаруженных 35 публикаций, не наблюдалось роста затрат на лечение при назначении новых антипсихотических препаратов (в основном клозапина) вследствие уменьшения расходов на госпитализацию. Однако эти результаты нельзя обобщать из-за методологических недостатков (в частности, малый размер выборки и план исследования с низким уровнем достоверности) и в особенности в связи с небольшим количеством работ, выполненных в других странах (не в США). Результаты исследований, проведенных в США, нельзя обобщать на условия других систем здравоохранения в Европе или в развивающихся странах. Кроме того, лишь немногие работы посвящены более современным, чем клозапин, антипсихотическим препаратам второго поколения, и ни в одном из исследований не изучались косвенные затраты, которые имеют большое значение в связи с ранним началом и хроническим течением шизофрении. 

Выводы. До настоящего времени в европейских странах не получено достаточных доказательств более высокой эффективности затрат при лечении новыми антипсихотическими препаратами. Учитывая важность этой проблемы для политики здравоохранения, необходимо в ближайшее время увеличить количество исследований эффективности затрат при лечении этими препаратами в европейских странах. Но даже если в таких работах не будет доказано экономическое преимущество использования антипсихотических препаратов второго поколения, эти средства рекомендуется применять в целях повышения качества жизни.

Вступление

Недавно опубликованные обзоры литературы показали, что новые, так называемые «атипичные», антипсихотические средства имеют терапевтические преимущества по сравнению с традиционными препаратами. Они реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, более эффективны при лечении негативной симптоматики и терапевтически резистентной шизофрении (в случае клозапина) [14, 24, 25, 54, 55]. Несмотря на эти преимущества новые лекарственные препараты в большинстве европейских стран назначаются реже, чем в Соединенных Штатах [45]. Возможно, это обусловлено их высокой стоимостью (рис. 1) и политикой сдерживания цен, проводимой многими государствами Европы в сфере здравоохранения. Например, в Германии для частнопрактикующих специалистов установлен фиксированный предел стоимости прописываемых лекарственных пре паратов; если этот предел превышается, к врачу применяются финансовые санкции. Эта политика сдерживания цен подвергается критике, так как повышение расходов на приобретение новых антипсихотических препаратов может обернуться значительным уменьшением других затрат, связанных, например, со снижением частоты повторных поступлений в стационар или косвенных затрат. Организации пациентов, медицинские ассоциации и отдельные специалисты все настойчивее требуют снять ограничения на прописывание новых лекарственных препаратов, более дорогостоящих по сравнению с традиционными. Они подчеркивают целесообразность всесторонней оценки экономической эффективности, а также обращают внимание на необходимость улучшения качества жизни пациентов. Ранее опубликованные работы на эту тему [11, 12, 40, 41] доказывают эффективность затрат при лечении препаратами второго поколения, но в основном они посвящены условиям их применения, специфичным для системы здравоохранения США.

Чтобы создать эмпирическую базу для обсуждения этого вопроса, мы впервые представляем различные методологические подходы к исследованию эффективности затрат, обращая при этом внимание на факторы, влияющие на достоверность исследований. После этого анализируем результаты фармакоэкономических исследований, сравнивающих антипсихотические средства второго поколения с традиционными препаратами подобного действия. В заключительной части обсуждаем возможность обобщения полученных результатов на условия различных систем здравоохранения (в частности, европейских).

Методология и достоверность фармакоэкономических исследований

Можно выделить различные виды фармакоэкономической оценки заболеваний и их лечения (см. Revicki [39] и Neumann [32]). Модель анализа эффективности затрат в настоящее время наиболее распространена и использовалась в большинстве работ, которые будут охарактеризованы в данной статье. В этой модели общие затраты на оказание медицинской помощи сравниваются с соответствующим результатом для здоровья (например, пребывание в больнице, частота посещений врача, качество жизни).

Для категории работ, посвященных анализу эффективности затрат, можно провести такое разграничение: ана лиз принятия клинических решений или моделирование; ретроспективные исследования; исследования «до-после» (исследования с планом зеркального отображения); проспективные исследования. Хотя план каждого типа исследований имеет ограничения (табл. 1), выбор оптимального соотношения между внутренней и внешней валидностью является одним из наиболее важных вопросов при анализе эффективности затрат [52]. Термин «внутренняя валидность» означает, что полученные результаты связаны с изучаемым вмешательством (например, с использованием антипсихотических препаратов второго поколения), а не обусловлены случайностью или другими факторами. Хорошая внешняя валидность гарантирует обобщаемость (применимость) результатов. Таким образом, условия естественного эксперимента способствуют достижению достоверных результатов с точки зрения их внешней валидности. Ниже представлены данные о том, какие особенности плана исследования влияют на внутреннюю и внешнюю валидность.

Оригинальные исследования: как и во всех клинических исследованиях изучение результатов реального вмешательства всегда предпочтительнее анализа принятия клинических решений или моделирования, так как второй метод основан только на предположении. Однако по вопросам, в отношении которых пока невозможно получить никаких экспериментальных данных, полезны анализ или моделирование клинических решений. Но к полученным результатам следует относиться с осторожностью, особенно в отношении их внешней валидности.

Исследования с анализом в соответствии с намерением применить вмешательство: в подобных исследованиях в экономических расчетах пытаются учитывать данные о пациентах, отказавшихся от лечения из-за непереносимости лекарственных препаратов, их побочных действий и недостаточного лечебного эффекта. Без этого было бы непонятно, как интерпретировать влияние случаев отказа от лечения на эффективность затрат, так как расходы на ведение пациентов, которые не согласились продолжать лечение, обычно не документируются.

Длительность исследования: одним из факторов, имеющих решающее значение для достоверности результатов исследования, является длительность катамнестического наблюдения. Так, экономия средств, израсходованных на профилактику обострений в условиях стационара, может быть достоверно оценена только после определенного минимального времени наблюдения.

Рандомизация: случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы также считается золотым стандартом при анализе эффективности затрат и является одним из основных условий внутренней валидности. С другой стороны, эта процедура не вполне соответствует естественным условиям, так как на практике антипсихотические препараты назначаются не по случайному принципу, а в соответствии с их эффективностью и характером побочного действия. Поэтому обобщаемость, а следовательно, и внешняя валидность могут терять в связи с отсутствием рандомизации.

Двойное слепое исследование: на него распространяются те же аргументы, что и на рандомизацию, оно приводит к такому же конфликту между внутренней и внешней валидностью. Кроме того, по сравнению с открытым исследованием в ходе двойного слепого исследования труднее привлекать и удерживать пациентов, и это ограничивает обобщаемость результатов.

Таблица 1. Схемы фармакоэкономических исследований и их основные ограничения

Применение разных дозировок: в фармакоэкономических исследованиях дозы лекарственных препаратов в каждом случае должны соответствовать потребностям конкретного пациента. При использовании плана с фиксированной дозой полученные данные о преимуществах и недостатках препарата нельзя обобщать на реальные условия лечения.

Определение затрат: используя метод определения затрат, необходимо соблюдать правило, а именно все (прямые и косвенные) затраты должны быть определены и привязаны к определенному периоду времени (условный год и т. д.). Только таким образом можно оценить реальную эффективность затрат при лечении определенным препаратом. Наибольшую часть прямых затрат составляют расходы на госпитализацию, реабилитацию или оказание помощи на дому. Косвенные затраты появляются, например, из-за неспособности получать доходы вследствие болезни или инвалидности [11, 22]. Однако в эту категорию затрат входят также и более сложно определяемые результаты, такие как потеря заработной платы родственников, ухаживающих за пациентом, или финансовая помощь социальных служб (более детальную информацию по методам расчета затрат можно получить из работ Revicki [39] или Kissling и коллег [22]).

Обзор фармакоэкономических исследований, в которых антипсихотические средства второго поколения сравниваются с традиционными препаратами этой группы

Методы

Был проведен поиск информации в электронной библиографической базе данных Medline, созданной Нацио­нальной медицинской библиотекой США (1966 год - до 20 августа 2001 года), и в Европейской электронной библиографической базе данных литературы по фармакологическим и биомедицинским исследованиям EMBASE (1997 год - до марта 2002 года) с использованием ключевых слов {стоимость* ИЛИ экон*} и {шиз* ИЛИ клозапин ИЛИ рисперидон ИЛИ оланзапин ИЛИ кветиапин ИЛИ амисульприд ИЛИ зипразидон}{cost* OR econ*} AND {schiz* OR clozapine OR risperidone OR olanzapine OR quetiapine OR amisulpride OR ziprasidone}. Другие статьи находили с помощью перекрестных ссылок. В исследования включались только те работы, в которых сравнивались антипсихотические препараты второго поколения с традиционными средствами, а также те, которые основывались на оригинальных исследованиях и учитывали показатели эффективности затрат в период после госпитализации. Мы не включали работы, в которых рассматривались только затраты в период госпитализации, если в них не указывались затраты на лечение антипсихотическими препаратами второго поколения. Работы, содержавшие только модели анализа принятия решений, тоже исключались.

Для всех исследований были определены следующие исходные характеристики: показатели затрат (прямые и косвенные затраты), план исследований, страна, в которой работа была выполнена, исследованные препараты, спонсорская помощь фармакологических фирм (по данным авторов), количество пациентов, включенных в исследование, диагнозы, длительность периода наблюдения и эффективность затрат при лечении антипсихотическим препаратом второго поколения (по данным авторов).

Учитывая неоднородность исследований, а также большое влияние конкретной системы здравоохранения на результаты исследований, мы вынуждены были прибегнуть к метаанализу.

Результаты

В целом было обнаружено 35 публикаций. Из них 19 было посвящено клозапину, 13 - рисперидону, 3 - оланзапину и по одной - амисульприду и кветиапину. В двух работах изучались два разных антипсихотических препарата второго поколения в сравнении с традиционными антипсихотическими средствами [13, 49]. Двадцать три исследования выполнены в США, пять - во Франции, два - в Великобритании, по одному - в Австралии, Канаде, Италии, Швеции и Испании. Авторы 17 публикаций заявили о финансировании своих работ производителями изучавшихся препаратов или были сотрудниками компаний. Проанализировано пять ретро­спективных исследований, включавших в среднем по 368 пациентов (размах от 52 до 1253 пациентов), 25 исследований с планом зеркального отображения (до-после), включавших в среднем по 68 пациентов (размах от 12 до 383 пациентов), и только пять проспективных исследований, которые включали в среднем по 372 пациента (размах от 118 до 817 пациентов).

Таблица 2. Ретроспективные исследования

AMI = амисульприд; CLO = клозапин; CONV = традиционные антипсихотические препараты; HAL = галоперидол; OLA = оланзапин; PER = перфеназин; RIS = рисперидон; IR = связи авторов с производителями (спонсорская поддержка упоминается авторами)

Ретроспективные исследования

Из пяти ретроспективных исследований (табл. 2) в одном отмечены более низкие затраты при лечении амисульпридом [48], в двух не выявлено существенных различий между рисперидоном и галоперидолом [34, 47], в одном обнаружены более высокие прямые затраты при лечении рисперидоном [6]. В пятой работе Revicki и коллег [38] установлено, что затраты за двухлетний период лечения клозапином оказались более высокими, но с экономией средств на втором году лечения. Таким образом, экономия за счет сокращения количества эпизодов и длительности госпитализации, по данным исследований этого типа, не всегда компенсировала высокую стоимость препарата. Однако ни в одной из этих работ не учитывались косвенные затраты.

Исследования с планом зеркального отображения

Обычно больше результатов, свидетельствующих об экономической эффективности антипсихотических пре паратов второго поколения, представлено в работах, план которых называется «зеркальное отображение» или «исследование до-после» (табл. 3). Из 16 работ, посвященных клозапину, в 10 сообщается о более низких общих затратах после начала лечения препаратами второго поколения (в шести работах нет данных о статистической значимости этих различий), в трех - не обнаружено статистически значимых различий и еще в трех - выявлено повышение общих затрат (в двух работах не указана статистическая значимость различий).

Таблица 3. Исследования «до-после»

Окончание табл. 3

Av = среднее значение; Var = разная длительность наблюдения; IR = связи авторов с производителями (спонсорская поддержка упоминается авторами).

Однако количе ство пациентов, включенных в исследования, значительно различалось. По меньшей мере, в девяти работах количество пациентов составляло менее 30 (среди них одна работа из Италии [35] с 12 пациентами; одна из Франции [17] с 14 пациентами; одна работа из Швеции [21] с 20 пациентами и одна из Великобритании [1] с 26 пациентами). Результаты этих исследований, проведенных на небольших выборках, должны интерпретироваться очень осторожно.

Кроме того, мы обнаружили девять исследований с планом зеркального отображения, посвященных рисперидону. В пяти из них отмечено снижение общих затрат при лечении рисперидоном (в одном нет упоминания о статистической значимости), в двух - не обнаружено значимых различий после начала лечения рисперидоном, а в остальных двух - обнаружено повышение общих затрат (в одном нет упоминаний о статистической значимости). В одной работе, посвященной оланзапину [44] и включавшей только 13 пациентов (единственной, выполненной в Испании), отмечено статистически недостоверное снижение общих затрат.

И наконец, исследование лечения кветиапином [29] (21 пациент, проведено в Великобритании) показало статистически недостоверную экономию средств на госпитализацию и лекарственную терапию после начала применения нового препарата. Косвенные затраты ни в одном из исследований с планом зеркального отображения также не изучались.

Проспективные исследования

Проспективные исследования, обычно считающиеся наивысшим стандартом подобных испытаний, самые сложные, поэтому было обнаружено всего лишь пять таких исследований. Moore и коллеги [31] выполнили нерандомизированное исследование рисперидона (75 пациентов) в сравнении с антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (14 пациентов, получавших галоперидол деканоат и 29 пациентов - флуфеназин деканоат). Однако авторы не указали, совпадали ли характеристики пациентов в отношении тяжести и длительности заболевания в группах, принимавших соответственно препарат второго поколения и традиционные средства. Пациенты наблюдались минимум один год после выписки из стационара. Авторы не отмечают статистически значимых различий между лечением рисперидоном и депонированной формой флуфеназина в затратах на госпитализацию и приобретение лекарственных препаратов, но при назначении галоперидола затраты оказались боїльшими по сравнению с затратами на лечение рисперидоном в связи с более частыми повторными поступлениями в стационар.

Tollefson и коллеги [50] провели широкомасштабное проспективное рандомизированное (с использованием двойного слепого метода) клиническое испытание для сравнения эффективности галоперидола и оланзапина, длительность исследования составила 52 недели. Этим фундаментальным исследованием было охвачено 17 разных стран и 1996 пациентов. Фармакоэкономический анализ проводился в соответствующих подгруппах отдельно для каждой страны.

Hamilton и коллеги [18], а также Tunis и коллеги [51] опубликовали результаты, полученные в подгруппе, обследовавшейся в США. Hamilton и коллеги после 52 недель лечения оланзапином 817 пациентов в США обна ство пациентов, включенных в исследования, значительно различалось. По меньшей мере, в девяти работах количество пациентов составляло менее 30 (среди них одна работа из Италии [35] с 12 пациентами; одна из Франции [17] с 14 пациентами; одна работа из Швеции [21] с 20 пациентами и одна из Великобритании [1] с 26 пациентами). Результаты этих исследований, проведенных на небольших выборках, должны интерпретироваться очень осторожно.

Кроме того, мы обнаружили девять исследований с планом зеркального отображения, посвященных рисперидону. В пяти из них отмечено снижение общих затрат при лечении рисперидоном (в одном нет упоминания о статистической значимости), в двух - не обнаружено значимых различий после начала лечения рисперидоном, а в остальных двух - обнаружено повышение общих затрат (в одном нет упоминаний о статистической значимости). В одной работе, посвященной оланзапину [44] и включавшей только 13 пациентов (единственной, выполненной в Испании), отмечено статистически недостоверное снижение общих затрат.

И наконец, исследование лечения кветиапином [29] (21 пациент, проведено в Великобритании) показало статистически недостоверную экономию средств на госпитализацию и лекарственную терапию после начала применения нового препарата. Косвенные затраты ни в одном из исследований с планом зеркального отображения также не изучались.

Проспективные исследования

Проспективные исследования, обычно считающиеся наивысшим стандартом подобных испытаний, самые сложные, поэтому было обнаружено всего лишь пять таких исследований. Moore и коллеги [31] выполнили нерандомизированное исследование рисперидона (75 пациентов) в сравнении с антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (14 пациентов, получавших галоперидол деканоат и 29 пациентов - флуфеназин деканоат). Однако авторы не указали, совпадали ли характеристики пациентов в отношении тяжести и длительности заболевания в группах, принимавших соответственно препарат второго поколения и традиционные средства. Пациенты наблюдались минимум один год после выписки из стационара. Авторы не отмечают статистически значимых различий между лечением рисперидоном и депонированной формой флуфеназина в затратах на госпитализацию и приобретение лекарственных препаратов, но при назначении галоперидола затраты оказались боїльшими по сравнению с затратами на лечение рисперидоном в связи с более частыми повторными поступлениями в стационар.

Tollefson и коллеги [50] провели широкомасштабное проспективное рандомизированное (с использованием двойного слепого метода) клиническое испытание для сравнения эффективности галоперидола и оланзапина, длительность исследования составила 52 недели. Этим фундаментальным исследованием было охвачено 17 разных стран и 1996 пациентов. Фармакоэкономический анализ проводился в соответствующих подгруппах отдельно для каждой страны.

Hamilton и коллеги [18], а также Tunis и коллеги [51] опубликовали результаты, полученные в подгруппе, обследовавшейся в США. Hamilton и коллеги после 52 недель лечения оланзапином 817 пациентов в США обнаружили статистически недостоверное повышение эффективности затрат. Более высокая стоимость оланзапина была в значительной степени компенсирована (экономия превысила разницу в стоимости) более низкими затратами на стационарную и внебольничную помощь. Tunis и коллеги также определяли соотношение эффективности затрат при лечении оланзапином и галоперидолом в подгруппе из 812 пациентов (в основном тех же, что и в [18]). Чтобы получить более широкую картину возрастающих затрат, они не только рассчитали прямые затраты, но и учли субъективное восприятие функционирования и качества жизни пациентов, что, по их мнению, в значительной степени влияет на увеличение косвенных затрат. В этом исследовании показана не только значительная экономия средств на больничное обслуживание в группе принимавших оланзапин (см. Hamilton et al. [18]), но и более выраженное повышение экономической эффективности при лечении оланзапином в результате улучшения самочувствия и функционирования пациентов.

Во французской подвыборке (275 пациентов) исследования, проведенного Tollefson коллегами, Le Pen и коллеги [23] обнаружили более низкие общие прямые затраты при лечении оланзапином.

Однако результаты многоцентрового исследования Tollefson и коллег необходимо интерпретировать с осторожностью. Контрольная группа находилась в невыгодном положении в связи с тем, что средняя дневная доза галоперидола на этапе поддерживающего лечения была относительно высокой (14,8 мг в день). Поэтому отказ от лечения или неудовлетворенность пациентов можно объяснить развитием экстрапирамидного синдрома, чего можно было бы избежать при более осторожном и внимательном подборе доз.

Еще одна проблема этого и последующих исследований состоит в том, что у большинства пациентов течение заболевания (средняя длительность со времени первого эпизода - около 16 лет [18]) было довольно продолжительным, кроме того, отмечалась частичная резистентность заболевания к традиционным антипсихотическим препаратам. Если этих пациентов лечили оланзапином, лечебный эффект мог повышаться за счет перехода на другие механизмы связывания рецепторов. Кроме того, остается неясным, можно ли результаты обобщить на случаи с менее длительным течением расстройства.

Что касается определения эффективности затрат при лечении клозапином, были доступны материалы двух независимых исследований. Rosenheck и коллеги [42, 43] провели рандомизированное двойное слепое исследование, длившееся один год, в ходе которого сравнили эффективность лечения клозапином (205 пациентов) и галоперидолом (218 пациентов). Как и в случае упомянутых выше работ, посвященных изучению оланзапина, критерием включения была терапевтически резистентная шизофрения. Пациенты, у которых раньше могла отмечаться резистентность по отношению к традиционным антипсихотическим препаратам, в составе контрольной группы снова получали галоперидол. Поскольку средняя доза галоперидола составляла 28 мг в день, худшие показатели в отношении поздней дискинезии и акатизии при лечении этим препаратом не удивляют. Анализируя выборку в зависимости от назначенного лечения, авторы обнаружили, что в группе, получавшей клозапин, реже использовалась стационарная помощь и чаще внебольничная. Как следствие, об щие затраты (включая стоимость препаратов и мониторинг) на лечение пациентов, получавших клозапин, оказались более низкими, хотя это различие не было статистически достоверным.

Таблица 4. Проспективные исследования

IR - связи авторов с производителями (спонсорская поддержка упоминается авторами).

* Выборки пациентов представляют собой подгруппы одного и того же многоцентрового международного исследования Tollefson и коллег 1997 [50].

# В этом исследовании не использовалась рандомизация.

(CLO - клозапин: CONV - традиционные антипсихотические препараты; DEPOT - депонированные антипсихотические препараты; HAL - галоперидол; OLA - оланзапин; RIS - рисперидон).

 

Essock и коллеги [9] методом случайного распределения в группы изучили 138 пациентов, принимавших клозапин, и 89 пациентов, получавших традиционный антипсихотический препарат. В это исследование также были включены пациенты, страдающие терапевтически резистентной шизофренией, или те, у которых наблюдались побочные эффекты при лечении традиционными антипсихотическими средствами. В отличие от работ, описанных выше, осуществлялось двухлетнее катамнестическое наблюдение, а само исследование было откры тым. Как показали его результаты, при лечении клозапином эффективность затрат была, по меньшей мере, не ниже, чем в контрольной группе.

И наконец, в двух исследованиях сравнивалась эффективность затрат при лечении двумя или более атипичными антипсихотическими препаратами (табл. 4). Edgell и коллеги [8] в течение более 28 недель проводили проспективное рандомизированное исследование с целью определить эффективность затрат при лечении рисперидоном по сравнению с оланзапином. Было отмечено статистически недостоверное преимущество оланзапина (что касается прямых затрат).

Lewis и коллеги [26] сравнили затраты на обслуживание пациентов, получавших клозапин, рисперидон или оланзапин в условиях психиатрической практики, за период 10 месяцев. Как показали результаты этого нерандомизированного исследования, лечение рисперидоном оказалось наименее затратным.

Обсуждение

Основной вывод данного обзора литературы состоит в том, что в большинстве исследований отмечена, по меньшей мере, одинаковая эффективность затрат при лечении препаратами второго поколения и традиционными антипсихотическими средствами. По данным проспективных исследований, получены убедительные доказательства более высокой эффективности затрат при лечении клозапином, но эти доказательства ограничивались терапевтически резистентными случаями заболевания. Подавляющее большинство исследований проводилось в США; поэтому нельзя сделать вывод об эффективности затрат при лечении новыми антипсихотическими препаратами в других странах.

Значительное ограничение связано с тем, что почти во всех работах используются различные показатели исходов лечения. Некоторые авторы оценивают затраты на больничное обслуживание и связывают их с расходами на приобретение антипсихотических препаратов. Другие авторы определяют все прямые затраты. В одной работе [51] в анализ включались также преимущества, которые пациент получает от субъективного восприятия лечения (самооценка уровня здоровья и функционирования). Косвенные затраты, такие как нетрудоспособность и т. п., которые могут играть важную роль при шизофрении в связи с ранней манифестацией расстройства, не принимались во внимание ни в одном из упомянутых исследований. Поэтому эффективность затрат при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения могла недооцениваться и, следовательно, могла быть более высокой, чем это отражено в публикациях.

В зависимости от анализируемых расходов эффективность затрат при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения может быть выше или ниже по сравнению с использованием традиционных лекарственных препаратов. Это означает, например, что вывод о том, превышают ли средства, сэкономленные на стационарной помощи, стоимость препаратов и затраты на внебольничную помощь, зависит от оценки стоимости конкретных услуг. Так, чем дороже один день пребывания в стационаре, тем меньше дней приема антипсихотического препарата второго поколения необходимо сэкономить для того, чтобы компенсировать высокую стоимость этого средства. Но так как в разных работах стоимость больничных услуг и лекарственных препаратов различная, результаты исследований также значительно разнятся.

Поэтому возникает проблема применимости результатов, полученных в основном в США, в условиях других систем здравоохранения (работы, выполненные в других странах, обычно имеют методологические ограничения, например малый размер выборки, ретроспективный метод). Кроме того, в связи с различиями в структуре затрат конкретных систем здравоохранения, разные показатели эффективности затрат могут быть получены для одинаковых результатов лечения. Например, в работе Hamilton и коллег [18], выполненной в США, отмечались более высокие прямые затраты при лечении оланзапином по сравнению с галоперидолом, однако различия не были статистически значимыми. При перенесении этих результатов в условия других систем здравоохранения, например в Германию, необходимо учитывать, что расчеты Hamilton основаны на стоимости одного дня пребывания в стационаре (599 долларов США). Однако в Германии эта стоимость составляет около 150-200 долларов США, что следует принять во внимание при анализе [22]. Таким образом, если учесть, что стоимость одного дня госпитализации в этой стране составляет приблизительно одну треть таковой в США, и если в расчетах только этот один ценовой фактор будет изменен, эффективность затрат при лечении галоперидолом окажется более высокой по сравнению с оланзапином. Этот пример подчеркивает значение факта, что невозможно сделать достоверные выводы об эффективности затрат при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения в условиях той или иной системы здравоохранения лишь на основании исследований, проведенных в других странах. Если затем рассмотреть ситуацию в развивающихся странах, где пребывание в стационаре, если оно вообще доступно психиатрическим пациентам, обходится значительно дешевле, высокая стоимость антипсихотических препаратов второго поколения при оценке эффективности затрат может здесь играть еще более важную роль, чем в странах Западной Европы.

Как упоминалось выше, данные валидных проспективных исследований касаются в основном пациентов с терапевтически резистентными формами расстройств или тех пациентов, у которых наблюдаются побочные эффекты при лечении традиционными антипсихотическими препаратами. Поэтому более высокая эффективность затрат при лечении клозапином, вероятно, может быть связана с явно более высокой эффективностью применения клозапина при терапевтически резистентной шизофрении [54]. Таким образом, вывод об эффективности затрат относится только к лечению этой группы пациентов, но не к использованию клозапина в качестве препарата первой линии.

Еще одно ограничение связано с тем, что проведено только три независимых проспективных рандомизированных исследования, причем только одна подгруппа пациентов изучалась в другой системе здравоохранения (не в США) [23]. Другие типы исследований (ретроспективные, зеркального отображения) характеризуются низким уровнем внутренней валидности. Кроме того, изученные выборки часто были очень малыми, и характеристики пациентов в разных исследованиях обычно различались.

Важно также то, что есть только две работы, в которых сравниваются препараты второго поколения с антипсихотическими средствами пролонгированного дей ствия. Ни в одной из них не было выявлено значимых различий в показателях госпитализации или затрат.

Длительность периода наблюдения также имеет большое значение для полученных результатов. Так, ощутимые различия между экспериментальной и контрольной группами иногда появляются только в том случае, если длительность лечения составляет более одного года [30]. Это означает, что в большинстве исследований период наблюдения был слишком коротким для адекватной оценки возможных долговременных воздействий (например, профилактика рецидивов и связанная с этим экономия средств на оказании стационарной помощи).

И наконец, следует отметить, что многие исследования поддерживаются производителями антипсихотических препаратов второго поколения, которые, естественно, очень заинтересованы в демонстрации эффективности затрат при лечении их препаратами, а поэтому возможна систематическая ошибка, связанная с отказом в публикации работ с отрицательными экономическими результатами.

Выводы

Мы приходим к заключению, что с учетом упомянутых выше ограничений в последующих исследованиях следует уделять больше внимания таким аспектам:

 экономическим факторам, характерным для конкретной системы здравоохранения;

 определению в будущем всех затрат (прежде всего косвенных, которые не оценивались ни в одном из проанализированных исследований);

 проведению исследований в больницах, в кабинетах частнопрактикующих психиатров и врачей общей практики;

 изучению использования антипсихотических препаратов второго поколения как препаратов первой линии, а не только для лечения терапевтически резистентной шизофрении;

 рандомизации выборок и открытому катамнестическому наблюдению в условиях практического здравоохранения в соответствии со стандартами врачебных назначений (в отношении дозировок, а также замены препаратов).

Но даже если в ходе таких исследований невозможно доказать превосходство антипсихотических препаратов второго поколения с точки зрения эффективности затрат, их все же следует использовать, поскольку они более эффективно повышают качество жизни пациента, ослабляют негативную симптоматику, гораздо реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты и позднюю дискинезию, кроме того, они способствуют снижению частоты рецидивов. Если мы примем во внимание значительную эмоциональную нагрузку на пациентов и на их родственников, которые в нашем обществе все еще продолжают быть жертвами стигматизации в связи с расстройствами и с побочным действием лечения и входят в группу повышенного риска суицида, станет ясно, что ни в коем случае нельзя оценивать лишь экономическую сторону, поскольку это несправедливо по отношению к пациентам, страдающим психическими расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aitchison KJ, Kerwin RW. Cost-effectiveness of clozapine. A UK clinic-based study. Br J Psychiatry 1997; 171: 12-130.

2. Albright PS, Livingstone S, Keegan DL, Ingham M, Shrikhande S, Le Lorier J. Reduction of healthcare resource utilisation and costs following the use of risperidone for patients with schizophrenia previously treated with standard antipsychotic therapy: a retrospective analysis using the Saskatchewan health linkable databases. Clin Drug Invest 1996; 11 (5): 289-299.

3. Blieden N, Flinders S, Hawkins K, Reid M, Alphs LD, Arfken CL. Health status and health care costs for publicly funded patients with schizophrenia started on clozapine. Psychiatr Serv 1998; 49 (12): 1590-1593.

4. Bret P, Jolivel C, Bret MC, Veylit S, Martin C, Garcia P. Etude medico-economique du Leponex (clozapine) au centre hospitalier Charles Perrens de Bordeaux. Encephale 1998; 24 (4): 365-377.

5. Carter C, Stevens M, Durkin M. Effects of risperidone therapy on the use of mental health care resources in Salt Lake County, Utah. Clin Ther 1998; 20 (2): 352-363.

6. Coley KC, Carter CS, DaPos SV, Maxwell R, Wilson JW, Branch RA. Effectiveness of antipsychotic therapy in a naturalistic setting: a comparison between risperidone, perphe­­­­­­­­nazine, and haloperidol. J Clin Psychiatry 1999; 60 (12): 850-856.

7. Drew LR, Hodgson DM, Griffiths KM. Clozapine in community practice: a 3-year follow-up study in the Austra­lian Capital Territory. Aust N ZJ Psychiatry 1999; 33 (5): 667-675.

8. Edgell ET, Andersen SW, Johnstone BM, Dulisse B, Revicki D, Breier A. Olanzapine versus risperidone. A prospective comparison of clinical and economic outcomes in schizo­phre­nia. Pharmacoeconomics 2000; 18 (6): 567-579.

9. Essock SM, Frisman LK, Covell NH, Hargreaves WA. Cost-effectiveness of clozapine compared with conventional anti­psychotic medication for patients in state hospitals. Arch Gen Psychiatry 2000; 57 (10): 987-994.

10. Finley PR, Sommer BR, Corbitt JL, Brunson CH, Lum BL. Risperidone: clinical outcome predictors and cost-effec­ti­veness in a naturalistic setting. Psychopharmacol Bull 1998; 34 (1): 75-81.

11. Foster RH, Goa KL, Risperidone. A pharmacoeconomic review of its use in schizophrenia. Pharmacoeconomics 1998; 14 (1): 97-133.

12. Foster RH, Goa KL. Olanzapine. A pharmacoeconomic review of its use in schizophrenia. Pharmacoeconomics 1999; 15 (6): 611-640.

13. Galvin PM, Knezek LD, Rush AJ, Toprac MG, Johnson B. Clinical and economic impact of newer versus older anti­psychotic medications in a community mental health center. Clin Ther 1999; 21 (6): 1105-1116.

14. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Bebbington P. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000; 321 (7273): 1371-1376.

15. Geronimi-Ferret D, Lesay M, Barges-Bertocchio MH, Cornet-Bonnefont M, Robert H. Evaluation medico-eco­no­mique du traitement par la clozapine versus les traitements neuroleptiques anterieurs. Encephale 1997; 23 Spec No 4: 24-31.

16. Ghaemi SN, Ziegler DM, Peachey TJ, Goodwin FK. Cost-effectiveness of clozapine therapy for severe psychosis. Psychiatr Serv 1998; 49 (6): 829-831.

17. Gury C, Dechelette N, Gayral P. Leponex: lexperience du pharmacien hospitalier. Encephale 1996; 22 Spec No 6: 28-32.

18. Hamilton SH, Revicki DA, Edgell ET, Genduso LA, Tol­lefson G. Clinical and economic outcomes of olanzapine compared with haloperidol for schizophrenia. Results from a randomised clinical trial. Pharmacoeconomics 1999; 15 (5): 469-480.

19. Hammond CM, Pierson JF, Grande TP, Munetz MR, Wilson DR, Pathak DS. Economic evaluation of risperidone in an outpatient population. Ann Pharmacother 1999; 33 (II): 1160-1166.

20. Honigfeld G, Patin J. A two-year clinical and economic follow-up of patients on clozapine. Hosp Community Psychi­atry 1990; 41 (8): 882-885.

21. Jonsson D, Walinder J. Cost-effectiveness of clozapine treatment in therapy-refractory schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1995; 92 (3): 199-201.

22. Kissling W, Hoffler J, Seemann U, Muller P, Ruther E, Tren­ck­mann U et al. Die direkten und indirekten Kosten der Schizophrenic. Fortschr Neurol Psychiatr 1999; 67 (I): 29-36.

23. Le Pen C, Lilliu H, Allicar MP, Olivier V, Gregor KJ. [Economic comparison of olanzapine versus haloperidol in treatment of schizophrenia in France]. Encephale 1999; 25 (4): 281-286.

24. Leucht S, Pitschel-Walz C, Abraham D, Kissling W. Efficacy and extra-pyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res l999; 35 (l): 51-68.

25. Leucht S, Pitschel-Walz G, Kissling W. Meta-analysis of amisulpride - a selective dopamine receptor with an «aty­pical» profile. European Neuropsychpharmacology, 2000 [10 (suppl. 3)], 326. Ref Type: Abstract.

26. Lewis M, McCrone P, Frangou S. Service use and costs of treating schizophrenia with atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2001; 62 (10): 749-756.

27. Lohse MJ, Mьller-Oerlinghausen B. Psychopharmaka. In: Schwabe U, Paffrath D, editors. Arzneiverordnungs-Report 2001, Berlin, Heidelberg: Springer: 2001: 597-629.

28. Luchins DJ, Hanrahan P, Shinderman M, Lagios L, Fichtner CG. Initiat­ing clozapine treatment in the outpatient clinic: service utilization and cost trends. Psychiatr Serv 1998; 49 (8): 1034-1038.

29. Lynch J, Morrison J, Graves N, Meddis D, Drummond MF, Hellewell JS. The health economic implications of treatment with quetiapine: an audit of long-term treatment for patients with chronic schizophrenia. Eur Psychiatry 2001; 16 (5): 307-312.

30. Meltzer HY, Cola P, Way L, Thompson PA, Bastani B, Davies MA et al. Cost effectiveness of clozapine in neuroleptic-resistant schizophrenia. Am J Psychiatry 1993; 150 (11): 1630-1638.

31. Moore DB, Kelly DL, Sherr JD, Love RC, Conley RR. Rehospitalization rates for depot antipsychotics and phar­ma­coeconomic implications: comparison with rispe­ri­done. Am J Health Syst Pharm 1998; 55 (24 Suppl 4): 17-19.

32. Neumann P). Methods of cost-effectiveness analysis in the evaluation of new antipsychotics: implications for schizo­phre­nia treatment. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 3: 9-14.

33. Nightengale BS, Crumly JM, Liao J, Lawrence BJ, Jacobs EW. Economic outcomes of antipsychotic agents in a Medicaid population: traditional agents vs. risperidone. Psychopharmacol Bull 1998; 34 (3): 373-382.

34. Nightengale BS, Garrett L, Waugh S, Lawrence BJ, Andrus J. Economic outcomes associated with the use of risperidone in a naturalistic group practice setting. Am J Manag Care 1998; 4 (3): 360-366.

35. Percudani M, Fattore G, Galletta J, Mita PL, Contini A, Altamura AC. Health care costs of therapy-refractory schizo­phrenic patients treated with clozapine: a study in a com­mu­nity psychiatric service in Italy. Acta Psychiatr Scand 1999; 99 (4): 274-280.

36. Reid WH, Mason M, Toprac M. Savings in hospital bed-days related to treatment with clozapine. Hosp Community Psychiatry 1994; 45 (3): 261-264.

37. Reid WH, Mason M. Psychiatric hospital utilization in patients treated with clozapine for up to 4.5 years in a state mental health care system. J Clin Psychiatry 1998; 59 (4): 189-194.

38. Revicki DA, Luce BR, Weschler JM, Brown RE, Adier MA. Cost-effectiveness of clozapine for treatment-resistant schizophrenic patients. Hosp Community Psychiatry 1990; 41 (8): 850-854.

39. Revicki DA. Pharmacoeconomic studies of atypical antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 1999; 35 SuppI: 101-109.

40. Revicki DA. Cost effectiveness of the newer atypical antipsychotics: a review of the pharmacoeconomic research evidence. Curr Opin Investig Drugs 2001; 2 (I): 110-117.

41. Rice DP, Miller LC. The economic burden of schizophrenia: conceptual and methodological issues, and cost estimates. In: Moscarelli M, et al., editors. Handbook of Mental Health Economics and Health Policy. Volume I, Schizophrenia Chichester: John Wiley and Sons, 1996: 321-334.

42. Rosenheck R, Cramer J, Xu W, Thomas J, Henderson W, Frisman L et al. A comparison of clozapine and haloperidol in hospitalized patients with refractory schizophrenia. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Clozapine in Refractory Schizophrenia. N Engl J Med 1997; 337 (12): 809-815.

43. Rosenheck R, Cramer J, Allan E, ErdosJ, Frisman LK, Xu W et al. Cost-effectiveness of clozapine in patients with high and low levels of hospital use. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Croup on Clozapine in Refractory Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (6): 565-572.

44. Sacristan JA, Gomez JC, Martin C, Garcia-Bernardo E, Peralta V, Alvarez E et al. Pharmacoeconomic assessment of olanzapine in the treatment of refractory schizophrenia based on a pilot clinical study. Clinical Drug Investigation 1998; 15 (I): 29-35.

45. Sarfati Y, Olivier V, Bouhassira M. Utilisation des nouveaux antipsychotiques dans les traitement de la schizophrenic. Encephale 1999; 25(6): 658-666.

46. Schiller M, Hargreaves WA. Clozapine’s cost effectiveness. Am J Psychiatry 1995; 152 (I): 151-152

47. Shermock K, Sadik M, Kozma C, Sesti A, Reeder C. Risperidone, Haloperidol and Clozapine in the South Carolina Medicaid Program. A comparative analysis of utilisation and expenditure. Dis Manage Health Outcomes 2001; 9 (4): 203-213.

48. Souetre E, Martin P, Lecanu JP, Alexandre L, Lozet H, Gauthier JM et al. Evaluation medico-economiquedes neuro­lep­tiques dans la schizophrenic. Amisulpride versus halo­peridol. Encephale 1992; 18 (3): 263-269.

49. Thompson D. Cost of switching from neuroleptics to rispe­ridone and clozapine. A pilot study of the San Diego County Men­tal Health Services. Clin Drug Invest 1997; 14 (5): 428-433.

50. Tollefson CD, Beasley CM, Tran PV, Street JS, Krueger JA, Tamura RN et al. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997; 154 (4): 457-465.

51. Tunis SL, Johnstone BM, Cibson PJ, Loosbrock DL, Dulisse BK. Changes in perceived health and functioning as a cost-effectiveness measure for olanzapine versus haloperidol treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 19: 38-45.

52. Tunis SL, Johnstone BM, Kinon BJ, Barber BL, Browne RA. Designing naturalistic prospective studies of economic and effectiveness outcomes associated with novel antipsychotic therapies. Value in Health 2000; 3(3): 232-242.

53. Viale G, Mechling L, Maislin G, Durkin M, Engelhart L, Lawrence BJ. Impact of risperidone on the use of mental health care resources. Psychiatr Serv 1997; 48(9): 1153-1159.

54. Wahlbeck K, Cheine M, Essali MA. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 2000;

55. Woods SW, Stolar M, Sernyak MJ, Charney DS. Consistency of atypical antipsychotic superiority to placebo in recent clinical trials. Biol Psychiatry 2001: 49 (1): 64-70.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.