Вып. 21, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2002; vol. 10, 131-139

Лечение депрессии у лиц пожилого возраста

Robert Baldwin & Rebecca Wild
Адрес для корреспонденции: Robert Baldwin, Manchester Mental Health & Social Care Trust, York House, 
Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9BX, UK.
E-mail: Robert.Baldwin@man.ac.uk
Management of depression in later life
© The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Robert Baldwin - с 1985 года консультант-геронтопсихиатр Манчестерской королевской больницы, с 2000 года - почетный профессор психиатрии в Манчестерском университете. В круг научных интересов в основном входит изучение расстройств настроения в позднем периоде жизни; имеет многочисленные публикации на эту тему. Rebecca Wild прошла стажировку как специалист-ординатор в Большом Манчестере, в настоящее время - консультант-геронтопсихиатр Болтонской королевской больницы в Ланкашире.

В лечении депрессии позднего возраста эффективны как антидепрессанты, так и различные методы психотерапии. Тем не менее до сих пор очень сложно добиться более благоприятного прогноза у лиц пожилого возраста, страдающих депрессией. Все возрастающее количество антидепрессантов, по-видимому, не улучшает прогноз, поэтому в настоящее время внимание обращено на новые комбинации методов лечения, новые способы оказания медицинской помощи и на углубление понимания принципов лечения. В настоящее время наиболее перспективными можно считать сотрудничество между психиатром и врачом первичного звена медицинской помощи, метод ведения случая заболевания и многогранные вмешательства. Получены убедительные доказательства эффективности лекарственной терапии и психологических методов лечения в поддержании хорошего состояния у пациента после выздоровления.

Из всех психических расстройств у лиц пожилого возраста чаще всего наблюдается депрессия (Beekman et al., 1999). Она отрицательно влияет на качество жизни, значительно усугубляет инвалидность вследствие соматического заболевания (Penninx et al., 2000) и является основной причиной самоубийства среди лиц пожилого возраста (Cuijpers & Smit, 2002). Несмотря на наличие эффективных методов лечения, депрессия плохо распознается и нередко плохо лечится (Baldwin et al., 2002). В этой статье описываются новые данные о лечении депрессии, полученные после выполненного ранее обзора по интересующей теме (Katona, 1996).

Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста

По данным метаанализа, распространенность клинически выраженной депрессии среди лиц пожилого возраста, живущих в сообществе, составляла 13,5% (Beekman et al., 1999). Важными детерминантами распространенности депрессии являются инвалидность и социальные ограничения, поэтому неудивительно, что частота этого заболевания как минимум вдвое выше среди пациентов, находящихся в больницах и домах инвалидов. Между депрессией и инсультом, болезнью Паркинсона и деменциями (сосудистой деменции чаще всего сопутствует депрессия) возможны нейробиологические связи, кроме того, симптомы депрес сии очень часто наблюдаются при некоторых хронических соматических заболеваниях, включая болезни сердца (Ariyo et al., 2000) и обструктивные заболевания органов дыхания (Yohannes et al., 1998).


Вставка 1. Факторы, которые следует учитывать при диагностике депрессии позднего возраста

Измененные симптомы депрессии позднего возраста

 Практически отсутствуют жалобы на печаль и уныние.

 Ипохондрические и соматические жалобы вместо жалоб на печаль и уныние.

 Жалобы на плохую память или клиническая картина, напоминающая деменцию.

 Позднее появление невротической симптоматики (выраженная тревога, обсессивно-компульсивная или истерическая симптоматика).

 Апатия и низкий уровень мотивации.

Симптомы, которые трудно интерпретировать из-за сопутствующего соматического заболевания1

 Анорексия.

 Уменьшение массы тела.

 Снижение энергии.

1 Для обсуждения см. Koenig et al. (1997).


Оценка депрессии у лиц пожилого возраста

Конкретные факторы, которые следует принимать во внимание при диагностике депрессии у лиц пожилого возраста, приведены во вставке 1. Умение собирать анамнез, исследовать психический статус, проводить соматическое обследование и необходимые лабораторные исследования не менее важно, чем при других психических расстройствах. Учитывая высокую вероятность выявления органической патологии, усугубляющей течение депрессии с возрастом, это умение, по-видимому, еще важнее. Во вставках 2 и 3 описаны более значимые причины депрессивных эпизодов органического происхождения.


Вставка 2. Лекарственные препараты, которые могут вызывать органическую депрессию

Гипотензивные

Бета-блокаторы.

Метил-допа.

Блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин - nifedipine).

Дигоксин.

Кортикостероиды

Преднизолон.

Анальгетики

Кодеин.

Опиоиды.

СОХ-2-ингибиторы (например, целекоксиб - celecoxib, рофекоксиб - rofecoxib).

Лекарственные средства, показанные при паркинсонизме

Лево-допа.

Амантадин.

Тетрабеназин.

Психотропные лекарственные препараты (могут вызывать клиническую картину, напоминающую депрессию)

Антипсихотические препараты.

Бензодиазепины.


Вставка 3. Соматические расстройства, которые могут служить органической причиной депрессии

Эндокринные и обменные

Гипо- и гипертиреоз

Синдром Кушинга

Гиперкальциемия (первичный гиперпаратиреоз или карцинома)

Пернициозная анемия

Дефицит фолиевой кислоты

Органическое поражение головного мозга

Заболевание сосудов головного мозга / инсульт

Опухоли центральной нервной системы

Болезнь Паркинсона

Болезнь Альцгеймера

Системная красная волчанка

Латентная карцинома

поджелудочной железы

легких

Хронические инфекционные заболевания

Нейросифилис

Бруцеллез

Опоясывающий лишай

Скрининг


Наиболее широко признанным скрининговым инструментом считается Шкала депрессии пожилого и старческого возраста (Geriatric Depression Scale), которую начали применять с 1983 года (Yesavage et al., 1983). Краткую и расширенную версии, а также переводы этой шкалы можно найти на http://www.stanford.edu/~yesavage/GDS.html. Вариант шкалы, состоящий из 15 пунктов (с модификацией 4-го и 5-го пунктов), приведен во вставке 4. Вариант из пяти пунктов недавно был валидизиро ван на выборке, которая состояла из индивидов, живущих в сообществе, госпитализированных пациентов и обитателей домов инвалидов (Rinaldi et al., 2003).


Вставка 4. Шкала депрессии позднего возраста (15 пунктов) с вопросами для шкал из четырех и пяти пунктов

Инструкции: выберите ответ, который больше всего соответствует
Вашему самочувствию в течение последней недели.

1. Вы в основном удовлетворены своею жизнью? Да/Нет (Нет)

2. Много ли Вы забросили дел или утратили интересы? Да/Нет (Да)

3. Испытываете ли Вы чувство, что Ваша жизнь пустая? Да/Нет (Да)

4. Часто ли Вы испытываете скуку? Да/Нет (Да)

5. Пребываете ли Вы в основном в хорошем расположении духа? Да/Нет (Нет)

6. Опасаетесь ли Вы, что с Вами случится что-нибудь плохое? Да/Нет (Да)

7. Испытываете ли Вы в основном чувство благополучия? Да/Нет (Нет)

8. Часто ли Вы ощущаете себя беспомощным? Да/Нет (Да)

9. Предпочитаете ли Вы оставаться дома, а не выходить на улицу
и заниматься чем-нибудь новым? Да/Нет (Да)

10. Считаете ли Вы, что Ваша память нарушена больше, чем
у большинства людей? Да/Нет (Да)

11. Считаете ли Вы, что приятно чувствовать себя
бодрым и энергичным? Да/Нет (Нет)

12. Ощущаете ли Вы себя полным ничтожеством? Да/Нет (Да)

13. Чувствуете ли Вы себя довольно энергичным? Да/Нет (Нет)

14. Считаете ли Вы, что Ваше положение безнадежное? Да/Нет (Да)

15. Считаете ли Вы, что жизнь большинства людей богаче, чем Ваша? Да/Нет (Да)

 В вариант вопросника из четырех пунктов входят вопросы 1, 2, 6 и 7.

В вариант вопросника из пяти пунктов входят вопросы 1, 4, 8, 9 и 12.

Ответы в скобках указывают на возможную депрессию.

Возможные предельные оценки: 
 5 - для варианта из 15 пунктов; 
 2 - для вариантов из четырех и пяти пунктов.


Типы депрессии у лиц пожилого возраста

Малая и большая депрессия

Хотя выраженной депрессией страдают 13,5% людей пожилого возраста, показатель распространенности депрессивного эпизода (большой депрессии) гораздо ниже - около 2% (Beekman et al., 1999). Малая депрессия - один из терминов, используемых для описания менее выраженной депрессии, которой страдает остальная часть этой популяции. Последние данные свидетельствуют о том, что депрессия (малая и большая) у лиц пожилого возраста имеет одинаковые факторы риска и что в условиях популяции неблагоприятные последствия малой депрессии занимают промежуточное положение между большой депрессией и ее полным отсутствием (Cuijpers & Smit, 2002). Для малой депрессии, по-видимому, характерно больше когнитивных симптомов и меньше соматических. Крайне удивляет отсутствие данных об эффективном лечении. В одном исследовании как при стойкой малой депрессии, так и при дистимии у пациентов с функциональными нарушениями умеренно эффективным оказался пароксетин, а метод решения проблем положительных результатов не давал (Williams et al., 2000). Однако отмечались заметные колебания в качестве лечения с использованием метода решения проблем в различных условиях его применения. В другом исследовании (Mossey et al., 1996) лечение, аналогичное методу решения проблем, было эффективным у пациентов с подпороговой депрессией и сопутствующим соматическим заболеванием.

Сосудистая депрессия

Клинические признаки этого недавно выделенного подтипа депрессии - апатия, психомоторная заторможенность, плохая исполнительная активность (по результатам тестирования когнитивных функций), менее депрессивное мышление (например, чувство вины или уничижительные мысли) и поздний возраст начала. По-видимому, в основе этого подтипа депрессии лежат изменения в белом веществе, вызванные ишемией (Baldwin & O’Brien, 2002). Этот подтип депрессии, вероятно, в меньшей степени поддается лечению антидепрессантами (Simpson et al., 1998), но выздоровление возможно после проведения электросудорожной терапии (ЭСТ), однако с повышенным риском развития делирия после лечения.

Прогноз

Cole и Bellavance (1997a) сообщали о том, что после изучаемого эпизода депрессии примерно у 60% пациентов служб вторичной помощи либо сохранялось хорошее самочувствие, либо возникали излечимые рецидивы. Примерно у одного из пяти течение заболевания приобретало хронический характер. Исход заболевания у лиц, живущих в сообществе, был неблагоприятный. По данным другого метаанализа, максимум один из пяти пациентов, страдавших депрессией и лечившихся в соматических и хирургических отделениях, выздоравливал (Cole & Bellavance, 1997b). Низкие показатели выявления и недостаточное лечение частично объясняют эти плохие результаты (Baldwin, 2000).

Утверждение Katona, сделанное в ранее проводившемся им обзоре, все еще соответствует действительности: депрессия в пожилом возрасте ассоциируется с хроническим течением и высоким риском развития рецидива после наступления выздоровления. Однако это верно и для более молодых взрослых, что побуждает проявлять подлинный интерес к ведению пациентов с депрессивным расстройством в рамках модели хронического заболевания (Rost et al., 2002).

Среди страдающих депрессией пациентов пожилого возраста отмечается высокая смертность, в значительной степени из-за сопутствующих соматических заболеваний (Tuma, 2000).

Принципы лечения

Лечение депрессивного расстройства у лиц пожилого возраста должно быть комплексным (включающим физические и психологические методы лечения наряду с социальными вмешательствами) и многопрофильным (имеется в виду помощь медицинских сестер, социальных работников и специалистов в области терапии занятостью, а также в случае необходимости диетологов, логопедов и ортопедов). Некоторые общие цели лечения и способы их достижения охарактеризованы в табл. 1

Таблица 1. Принципы лечения

(Baldwin et al., 2002). Социальные ограничения, обусловленные заболеванием, тесно связаны с депрессией позднего возраста. Поэтому такие социальные факторы, как доступность транспорта и сокращение преступности, могут оказывать положительное влияние на снижение частоты случаев депрессии.

Эффективные методы лечения те же, что и для молодых взрослых: антидепрессанты, психосоциальные и психологические вмешательства или их комбинация (Anderson et al., 2000), а также ЭСТ.

Лекарственная терапия

По мере старения организма изменяются фармакокинетика и фармакодинамика, которые, кроме того, нарушаются вследствие сопутствующего соматического заболевания и приема лекарственных препаратов. У пожилых людей отмечаются выраженные индивидуальные особенности метаболизма лекарственных средств. Вследствие этого трудно предсказать необходимую дозу. Лучше следовать мудрому высказыванию «начинай с низкой дозы, отменяй постепенно». Меньше проблем возникает с новыми антидепрессантами, для которых начальная и терапевтическая дозы идентичны. Однако из испытаний, которые проводятся в целях их изучения, часто исключают очень старых и очень дряхлых, поэтому наши знания о них неполные. Хотя не требуется подбирать дозы многих новых антидепрессантов для пожилых пациентов, нарушенные функции почек и печени вынуждают соблюдать осторожность при назначении любого антидепрессанта. В табл. 2 перечислены основные антидепрессанты, а также описаны согласованные начальные дозы, средние суточные дозировки (Alexopoulos et al., 2001; Baldwin et al., 2002) и побочные эффекты.

Пациентам пожилого возраста требуется больше времени для выздоровления. Чтобы у пациентов молодого возраста появились признаки терапевтической реакции, достаточно четырех недель, тогда как у пациентов пожилого возраста этот период времени чаще составляет 6-8 недель или даже дольше. В настоящее время в Великобритании доступно почти 20 антидепрессантов. Учитывая такое широкое разнообразие их, можно наилучшим образом подобрать пациенту препарат, при этом выбор предопределяется имеющимися симптомами заболевания, толерантностью и вероятностью развития побочных действий или лекарственных взаимодействий.

Эффективность

В последнем кокрановском систематическом обзоре (Wilson et al., 2001) наглядно продемонстрирована эффективность антидепрессантов в лечении пациентов пожилого возраста, страдающих большой (тяжелой) депрессией, при этом не выявлено существенных различий между классами антидепрессантов. Однако лишь 17 испытаний соответствовали критериям включения, а плацебо-контролируемых исследований новых антидепрессантов было немного. В большинстве последних испытаний для сравнения старых и новых антидепрессантов использовался метод сравнения «1 х 1». Результаты этих испытаний свидетельствуют о том, что обычно предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и венлафаксину благодаря их более мягким побочным эффектам (Katona & Livingston, 2002). Кроме того, в испытаниях с участием пациентов различных возрастных групп получены отдельные данные (Anderson et al., 2000) о том, что у стационарных пациентов с меланхолической депрессией селективные ингибиторы обратного захвата серотонина менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты. Wilson и коллеги (2001) пришли к выводу, что было получено недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать лечение депрессивного эпизода низкими дозами антидепрессантов в первичном звене медицинской помощи. Необходимы дополнительные исследования.

Коморбидность

У пациентов с психотической депрессией обычно необходимо использовать комбинированное лечение с добавлением антипсихотического препарата или ЭСТ. У лиц пожилого возраста довольно часто диагностируются сопутствующие соматические заболевания. Метаанализ результатов лечения антидепрессантами и плацебо (хотя не все пациенты были пожилого возраста) показал, что в лечении нуждалось четыре пациента с депрессией и соматическими расстройствами (Gill & Hatcher, 1999). Об аналогичной цифре сообщалось в обзорах Wilson и коллег (2001), а также Katona и Livingston (2002), однако речь шла о пациентах пожилого возраста, страдавших депрессией, но без сопутствующих соматических расстройств. MacHale описал практические методы лечения пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями (MacHale, 2002).

Переносимость и побочные эффекты

Важный принцип, который следует соблюдать в процессе лечения пациентов пожилого возраста, - это никогда не забывать об их недостаточных физиологических ресурсах и о более высокой вероятности быстрого нарушения гомеостаза. Например, выраженная депрессия у пожилого человека быстро приводит к обезвоживанию организма, уменьшению массы тела и даже пролежням. Кроме того, у больных пожилого возраста чаще развиваются побочные эффекты лекарственных препаратов.

Антихолинергические побочные эффекты трициклических антидепрессантов, например запор, ухудшение зрения и сухость во рту, очень мучительны для пожилых пациентов, а ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма или передозировка крайне опасны. Иногда развивается делирий, чаще у пациентов с острыми соматическими заболеваниями. Лофепрамин, трициклический антидепрессант второго поколения, реже вызывает эти побочные эффекты. Он более дорогостоящий, чем старые трициклические антидепрессанты, однако не дороже селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Последние не оказывают кардиотоксического действия и обычно не приводят к смертельному исходу при передозировке, однако они имеют другие нежелательные побочные эффекты. Хорошо известны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, но все большее беспокойство вызывают случаи желудочно-кишечного кровотечения, особенно у больных пожилого возраста (van Walraven et al., 2001). Следует проявлять осторожность при назначении антидепрессантов пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин. Сертралин и циталопрам имеют минимальный потенциал вступать во взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Необходимо избегать применения антидепрессантов при эпилепсии.

Антидепрессанты всех классов могут устранять симптомы заболевания через восемь и более недель после начала лечения. Эти симптомы наблюдаются чаще и более выражены при применении антидепрессантов с коротким периодом полувыведения. Недостаточная секреция антидиуретического гормона часто отмечается при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, но может быть побочным эффектом антидепрессантов всех классов. Старший возраст, принадлежность к женскому полу и лекарственные препараты, снижающие концентрацию натрия, относятся к факторам риска, но систематических данных мало (Kirby & Ames, 2001). Симптомы часто (но не всегда) возникают при концентрации натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л. Признаки недостаточной секреции антидиуретического гормона - вялость, сонливость, утомляемость, нарушения сна, а также мышечные судороги и головные боли - частично совпадают с симптомами депрессии. Поэтому необходимо быть особенно внимательными.

Таблица 2. Средние дозировки и побочные эффекты антидепрессантов (по Baldwin et al., 2002)

 

Величина эффекта: от незначительной (+) до существенной (++++).

Люди пожилого возраста хорошо переносят моклобемид. Хотя особая диета не требуется, пациенты должны быть осведомлены о лекарственных взаимодействиях с болеутоляющими средствами и другими антидепрессантами. Венлафаксин - эффективный препарат для этой возрастной группы больных, он хорошо переносится, особенно при медленном повышении дозы. Основные побочные эффекты - тошнота и желудочно-кишечные расстройства - обычно имеют преходящий характер. Этот препарат не влияет на кровяное давление, но в исследованиях установлено, что люди пожилого возраста (по крайней мере, те, кто предрасположен) более подвержены этому влиянию по сравнению с молодыми пациентами. Получены данные, позволяющие рекомендовать венлафаксин пациентам, у которых селективные ингибиторы обратного захвата серотонина неэффективны, однако не конкретно у пациентов пожилого возраста (Poirier & Boyer, 1999).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказывают минимальное влияние на когнитивную деятельность больных пожилого возраста, страдающих депрессией. Получены также данные о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и лофепрамин в меньшей степени вызывают нарушения когнитивных навыков (необходимых, например, при вождении транспорта), чем старые трициклические антидепрессанты.

Психологические методы лечения

Пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией, редко предлагают психологические методы лечения. Изменение установок и повышение осведомленности, по-видимому, меняют такое положение дел. В крупном исследовании, проводившемся в службе первичного звена медицинской помощи, пациентам пожилого возраста, страдающим депрессией, предлагали выбрать метод лечения: 50% предпочли психологический метод, а не лекарственную терапию (Unьtzer et al., 2002). Кроме того, появляются данные о том, что у лиц старшей возрастной группы, страдающих легкой или умеренно выраженной депрессией, эффективность психологического вмешательства такая же, как и эффективность лекарственной терапии (McCusker et al., 1998; Pinquart & Sorensen, 2001). Больше сомнений возникает в отношении того, адекватно ли организованы службы, чтобы удовлетворять эту потребность. Например, в Англии оперативная проверка психотерапевтических служб, проведенная руководством Национальной службы здравоохранения, подтвердила необходимость доступности этих методов и соблюдения принципа справедливости для всех групп пациентов (National Health Service Executive, 1996).

В лечении депрессии лучше всего зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия, к тому же получены данные об эффективности этого метода у больных пожилого возраста (Thompson et al., 2001). Однако в большинстве исследований применение когнитивно-поведенческой терапии рассматривалось у пациентов без когнитивных нарушений и со стабильным соматическим здоровьем, следовательно, ее эффективность за пределами этой группы полностью не установлена. В некрупных исследованиях и сообщениях об отдельных случаях заболевания указывается, что когнитивно-поведенческую терапию можно адаптировать для применения у пациентов с физической дряхлостью и у лиц с легкими когнитивными нарушениями, однако необходимы дополнительные исследования. Межличностная психотерапия также эффективна в предотвращении рецидивов (Reynolds et al., 1999a,b). Создана меньшая, но пополняющаяся база данных о лечении с использованием метода решения проблем (Arean et al., 1993; Unьtzer et al., 2002). При большом депрессивном расстройстве комбинация антидепрессантов и психотерапии более эффективна, чем каждый из этих методов в отдельности, особенно в предотвращении рецидивов заболевания (Reynolds et al., 1999b; Thompson et al., 2001). Просветительская работа по вопросам психиатрии в этой возрастной группе также была весьма успешной. Например, в одном недавно проведенном исследовании групповой курс обучения тому, как справляться с депрессией и тревогой, оказался эффективным в снижении показателей по Шкале депрессии позднего возраста (Schimmel-Spreeuw et al., 2000).

Наконец, семейная терапия была успешно адаптирована для применения у лиц пожилого возраста, в том числе тех, кто страдает депрессией (Benbow et al., 1990), но данные контролируемых исследований относительно ее эффективности не публиковались.

Электросудорожная терапия

Электросудорожная терапия остается наиболее эффективным и доступным методом лечения тяжелой депрессии, при этом показатель выздоровления в регионе составляет 80%. Она хорошо переносится даже людьми очень преклонного возраста (Tew et al., 1999). Ее применяют обычно в тех случаях, когда возникает угроза жизни из-за недостаточного питания или суицидального поведения либо антидепрессанты оказываются неэффективными. Получены данные о том, что она особенно эффективна при психотической депрессии (Baldwin et al., 2002). Абсолютных противопоказаний для ее применения нет, но рекомендуется консультация опытного анестезиолога для оценки возможности осложнений. Всегда, когда это возможно, перед электросудорожной терапией следует провести оптимальное лечение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Не следует назначать ЭСТ в течение первых трех месяцев после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта. У пациентов пожилого возраста после ЭСТ чаще наблюдаются спутанность сознания и когнитивные нарушения, следовательно, эти проявления необходимо тщательно контролировать в процессе лечения. Нарушения памяти часто более выражены при билатеральном размещении электродов, хотя лечебная реакция на билатеральную ЭСТ может возникать быстрее.

Другие методы лечения

Быстрая транскраниальная магнитная стимуляция - новый многообещающий метод лечения депрессии. Первые данные свидетельствуют о том, что она может быть менее эффективна у больных пожилого возраста, особенно при наличии даже легкой атрофии лобных долей (Manes et al., 2001). Популярна целебная трава святого Джона, но удовлетворительная база данных о ее эффективности отсутствует. Эпидемиологические данные подтверждают, что у людей пожилого возраста наблюдается связь между симптомами депрессии и невыполнением физических упражнений для укрепления здоровья (Baldwin et al., 2002), однако нет опубликованных данных об их использовании для лечения депрессии позднего периода жизни.

В тщательно проведенном исследовании, в плане которого предусматривалось воспроизведение моделей расширенной помощи (также известной как «пошаговая помощь»), разработанных для использования у молодых пациентов в первичном звене медицинской помощи, Unьtzer и коллеги (2002) показали, что многоаспектное лечение эффективнее, чем обычная забота о пожилых пациентах. В выбранной модели особое внимание уделялось ведению пациента, применению антидепрессантов и(или) метода решения проблем, а также улучшению связей между службами первичного звена медицинской помощи и службами специализированной помощи.

Терапевтически резистентная депрессия

Хотя определения терапевтически резистентной депрессии варьируются, не менее 30% пациентов пожилого возраста не реагируют на лечение антидепрессантами первой очереди (McCusker et al., 1998). Вначале необходимо убедиться в том, что у пациента не пропущено соматическое заболевание, что он переносит и принимает лекарственный препарат и что дозировка оптимальная.

Новые данные свидетельствуют о том, что, если в течение первых четырех недель пациент слабо реагирует или вообще не реагирует (объективно улучшение меньше чем на четверть по соответствующей оценочной шкале) на терапевтические дозы препарата, выздоровление вряд ли возможно (Mottram et al., 2002). В таких случаях лучше всего заменить антидепрессант представителем другого класса. Однако если наметилась частичная реакция, врач оказывается перед выбором. При прочих равных условиях, поскольку пациенты пожилого возраста выздоравливают дольше (Anderson et al., 2000), терпеливое ожидание признаков улучшения и поддержка пациента могут быть обоснованными. В других обстоятельствах преимущества и недостатки добавления другого лечебного вмешательства и замены антидепрессанта - две возможные стратегии для врача - описаны во вставке 5.


Вставка 5. Факторы, оправдывающие добавление или замену препарата (after Mulsant et al., 2001)

Добавление

· Поддерживает улучшение, уже достигнутое у пациентов с частичной реакцией на предшествующее лечение.

· Предотвращает замедление терапевтической реакции, связанное с отменой принимаемого препарата.

· Может оказывать синергическое действие на две нейротрансмиттерные системы.

· Позволяет дольше принимать основной антидепрессант, оказывающий частичное лечебное действие.

Замена

· Позволяет избежать возможных лекарственных взаимодействий.

· Более простой режим.

· Более низкие затраты.

· Легче объяснить побочные эффекты и оценить толерантность.


В Великобритании у врачей обычной является практика замены антидепрессанта одного класса другим. Необратимые ингибиторы моноаминоксидазы уже не используются, хотя в прошлом их считали эффективными. Другой подход, а именно комбинирование трициклического антидепрессанта с селективным ингибитором обратного захвата серотонина, уступил дорогу новым антидепрессантам двойного действия, в частности венлафаксину, или комбинациям, например селективный ингибитор обратного захвата серотонина и миртазапин. Получены данные, поддерживающие их применение при резистентной депрессии (Anderson et al., 2003), хотя не конкретно у пациентов пожилого возраста. Иногда рекомендуемые высокие дозы венлафаксина не всегда переносятся пациентами пожилого возраста. Аналогично, создана достаточная база данных о целесообразности добавления лития, однако его плохо переносят больные пожилого возраста. При назначении лития необходимо регулярно проверять его концентрацию в сыворотке крови.

Поддерживающее лечение

Остается открытым вопрос о том, сколько времени продолжать поддерживающее лечение. Последнее согласительное заявление экспертов свидетельствует о том, что после первого эпизода большого депрессивного расстройства большинство врачей принимают решение о непрерывном лечении пациента как минимум в течение года. В отношении двух эпизодов было меньше согласия, но пациентам с тремя и более рецидивами большинство врачей рекомендовали долгосрочное лечение (Alexopoulos et al., 2001). Как и в случае с другими возрастными группами, важно проводить поддерживающее лечение пациента лекарственными препаратами по той же схеме, которая привела его к ремиссии.

Удивительно, но трудно найти какие-либо данные, которые бы показали, что новые антидепрессанты, появившиеся в течение последних 20 лет, способствуют улучшению прогноза при депрессии позднего возраста. Однако боїльший оптимизм существует в отношении их способности предотвращать рецидивы. Получены убедительные данные об эффективности дальнейшего лечения пациента после выздоровления трициклическим антидепрессантом (Old Age Depression Interest Group, 1993), селективным ингибитором обратного захвата серотонина циталопрамом (Klysner et al., 2002) или антидепрессантом в комбинации с психотерапией (Reynolds et al., 1999b). В недавно проведенном испытании сертралин, назначавшийся в течение двух лет в обычной терапевтической дозе, оказался неэффективным в предотвращении рецидивов у пациентов пожилого возраста, живущих в сообществе (Wilson et al., 2003). Следовательно, нельзя считать, что все антидепрессанты одинаково эффективны как профилактические средства.

ЛИТЕРАТУРА

Alexopoulos, G. S., Katz, I. R., Reynolds, C. F., et al (2001) Pharmacotherapy of Depressive Disorders in Older Patients. A Postgraduate Medicine Special Report. White Plains, NY: Expert Knowledge Systems.

Andersen, I. M. (2003) Drug treatment of depression: reflections on the evidence. Advances in Psychiatric Treatment, 9, 11-20.

Anderson, I. M., Nutt, D. J. & Deakin, J. F. W. (2000) Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal of Psychophar­macology, 14, 3020.

Arean P. A., Perri, M. C., Nezu, A. M., et al (1993) Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and reminiscence therapy as treatment for depression in older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1003-1010.

Ariyo, A. A., Haan, M., Tangen, C. M., et al (2000) Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Circulation, 102, 1773-1779.

Baldwin, R. C. (2000) The prognosis of depression. Current Opinions in Psychiatry, 13, 81-85.

Baldwin, R. C. & O’Brien, J. (2002) Vascular basis of late-onset depressive disorder. British Journal of Psychiatry, 180, 157-160.

Baldwin, R. C., Chiu, E., Katona, C., et al (2002) Guidelines on Depression in Older People: Practising the Evidence. London: Martin Dunitz.

Beekman, A. T., Copeland, J. R. & Prince, M. J. (1999) Review of community prevalence of depression in later life. British Journal of Psychiatry, 174, 307-311.

Benbow, S., Egan, D., Marriott, A., et al (1990) Using the family life cycle with later life families. Journal of Family Therapy, 12, 321-340.

Carson, A. J., MacHale, S., Alien, K., et al (2000) Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet, 356, 122-126.

Cole, M. G. & Bellavance, F. (1997a) The prognosis of depression in old age. American Journal of Geriatric Psychiatry, 5, 4-14.

Cole, M. G. & Bellavance, F. (1997b) Depression in elderly medical inpatients: a meta-analysis of outcome. Canadian Medical Association Journal, 157, 1055-1060.

Cuijpers, P. & Smit, F. (2002) Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. Journal of Affective Disorders, 72, 227-236.

Garner, J. (2002) Psychodynamic work and older adults. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 128-135.

Gill, D. & Hatcher, S. (1999) Antidepressant drugs in depressed patients who also have a physical illness. Cochrane Library, issue 3. Oxford: Update Software.

Katona, C. (1996) Managing depression in older people. Advances in Psychiatric Treatment, 2, 178-185.

Katona, C. & Livingston, G. (2002) How well do antidepressants work in older people? A systematic review of Number Needed to Treat. Journal of Affective Disorders, 69, 47-52.

Kirby, D. & Ames, D. (2001) Hyponatraemia and selective re-uptake inhibitors in elderly patients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 484-493.

Klysner, R., Bent-Hansen, J., Hansen, H. L., et al (2002) Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. British Journal of Psychiatry, 181, 29-35.

Koenig, H. G., George, L. K., Peterson, B. L., et al (1997) Depression in medically ill hospitalized older adults: prevalence, characteristics, and course of symptoms according to six diagnostic symptoms. American Journal of Psychiatry, 154, 1376-1383.

MacHale, S. (2002) Managing depression in physical illness. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 297-305.

Manes, F., Jorge, R., Morcuende, M., et al (2001) A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation as a treatment of depression in the elderly. International Psychogeriatrics, 13, 225-231.

McCusker, ]., Cole, M., Keller, E., et al (1998) Effectiveness of treatments of depression in older ambulatory patients. Archives of Internal Medicine, 158, 705-712.

Mossey, J. M., Knott, K. A., Higgins, M., et al (1996) Effectiveness of a psychosocial intervention, interpersonal counseling, for subdysthymic depression in medically ill elderly. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 51A, M172-M178.

Mottram, P. G., Wilson, K. C. M., Ashworth, L., et al (2002) The clinical profile of older patients’ response to antidepressants - an open trial of sertraline. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 574-578.

Mulsant, B. H., Alexopoulos, G. S., Reynolds III, C. E, et al (2001) Pharmacological treatment of depression in older primary care patients: the PROSPECT algorithm, Interna­tional Journal of Geriatric Psychiatry, 16, 585-592.

National Health Service Executive (1996) Psychotherapy Services in England: Review of Strategic Policy. Leeds: NHS Executive.

Old Age Depression Interest Group (1993) How long should the elderly take antidepressants? A double-blind placebo-controlled study of continuation/prophylaxis therapy with dothiepin. British Journal of Psychiatry, 162, 175-182.

Penninx, B. W., Deeg, D. J., van Eijk, J. T., et al (2000) Changes in depression and physical decline in older adults: a longitudinal perspective. Journal of Affective Disorders, 61, 1-12.

Pinquart, M. & Sorensen, S. (2001) How effective are psychotherapeutic and other psychosocial interventions with older adults? A meta-analysis. Journal of Mental Health and Aging, 7, 207-243.

Poirier, M. F. & Boyer, P. (1999) Venlafaxine and paroxetine in treatment-resistant depression. Double-blind, randomised comparison. British Journal of Psychiatry, 175, 12-16.

Reynolds III, C. R, Miller, M. D., Pasternak, R. E., et al (1999a) Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 156, 202-208.

Reynolds III, C. F., Frank, E., Perel, J. M., et al (1999b) Nortriptyline and interpersonal psychotherapy as maintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial in patients older than 59 years. JAMA, 281, 39-45.

Rinaldi, P., Mecocci, P., Benedetti, C., et al (2003) Validation of the five-item Geriatric Depression Scale in elderly subjects in three different settings. Journal of the American Geriatric Society, 51, 694-698.

Rost, K., Nutting, P., Smith, J. L., et al (2002) Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ, 325, 934-937.

Schimmel-Spreeuw, A., Linssen, A. C. G. & Heeren, T. J. (2000) Coping with depression and anxiety: preliminary results of a standardized course for elderly depressed women. International Psychogeriatrics, 12, 77-86.

Simpson, S., Baldwin, R. C., Jackson, A., et al (1998) Is sub­cortical disease associated with a poor response to antidepressant? Neurological, neuropsychological and neuroradiological findings in late life depression. Psychological Medicine, 28, 1015-1026.

Tew, J. D., Mulsant, B. H., Haskett, R. F., et al (1999) Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the Old-Old. American Journal of Psychiatry, 156, 1865-1870.

Thompson, L. W., Coon, D. W., Gallagher-Thompson, D., et al (2001) Comparison of desipramine and cognitive / behavioral therapy in the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9, 225-240.

Tuma, T. A. (2000) Outcome of hospital-treated depression at 4.5 years. An elderly and a younger adult cohort compared. British Journal of Psychiatry, 176, 224-228.

Unьtzer, J., Katon, W., Callahan, C., et al (2002) Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting. JAMA, 288, 2836-2845.

van Walraven, C., Mamdani, M. & Wells, P. (2001) Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ, 323, 655-658.

Williams, J. W., Barrett, J., Oxman, T., et al (2000) Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomised controlled trial in older adults. JAMA, 284, 1519-1526.

Wilson, K., Mottram, P., Sivanranthan, A., et al (2001) Antidep­ressant versus placebo for depressed elderly. Cochrane Library, issue 4. Oxford: Update Software.

Wilson, K. C. M., Mottram, P. G., Ashworth, L., et al (2003) Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry, 182, 492-497.

Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., et al (1983) Development and validation of a geriatric depression screening scale: preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49.

Yohannes, A. M., Roomi, J., Baldwin, R. C., et al (1998) Depression in elderly outpatients with disabling chronic obstructive pulmonary disease. Age and Ageing, 27, 155-160.

Вопросы с множественным выбором

1. Депрессивное расстройство у людей пожилого возраста:

a) развивается у одного из 100;

б) служит сильным предиктором будущей деменции;

в) развивается почти у половины тех, кто страдает болезнью Паркинсона;

г) чаще бывает при сосудистой деменции, чем при болезни Альцгеймера;

д) часто проявляется ипохондрической симптоматикой.

2. Принципы лечения:

a) основная цель - редуцирование симптоматики;

б) консультация диетолога;

в) оценка запущенности пациента;

г) концентрация железа в сыворотке крови;

д) тщательное нейропсихологическое обследование.

3. Лечение:

a) всегда начинается с назначения селективного ингибитора обратного захвата серотонина;

б) следует менять, если после четырех недель лечения терапевтическая реакция составляет 25-50%;

в) умеренно выраженной депрессии методами когнитивно-поведенческой терапии - эффективная альтернатива антидепрессантам;

г) легких случаев заболевания лекарственным препаратом в комбинации с психологическим методом более эффективно, чем каждым из них в отдельности;

д) лиц очень преклонного возраста методом ЭСТ едва ли всегда эффективно.

4. Предотвращение:

а) рецидива требует лечения продолжительностью не более шести месяцев;

б) рецидива возможно только с помощью трициклического антидепрессанта;

в) рецидива после третьего эпизода возможно при долгосрочном лечении антидепрессантом;

г) рецидива умеренно выраженной или выраженной депрессии наиболее вероятно при комбинировании антидепрессанта с межличностной терапией;

д) депрессии предусматривает меры по уменьшению социальных ограничений.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н - неверно. В - верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.