Вып. 22, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ


The British Journal of Psychiatry 2002; 181: 494–498

СТИГМА ПО РОДСТВУ
Психологические факторы в жизни членов семей пациентов,
страдающих психическими расстройствами
Margareta Цstman and Lars Kjellin
Адрес для корреспонденции: Dr Margareta Цstman, Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychiatry, University Hospital SE-221 85 Lund, Sweden. Tel: 46 173849; fax: 46 173884.
E-mail: margareta.ostman@psykiatr.lu.se
Stigma by association
Psychological factors in relatives of people with mental illness
© 2002 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Предпосылки. Стигматизации подвергаются не только люди, страдающие психическими расстройствами, но и их семьи. Понимание влияния стигмы на членов семьи с точки зрения их психологической реакции на больного родственника и на его контакты с психиатрической службой улучшит взаимодействие с семьями пользователей. 

Цель. Исследовать психологическое значение факторов, связанных со стигматизацией родственников пациентов. 

Метод. В ходе многоцентрового исследования (Швеция) по изучению психологических факторов, имеющих отношение к стигматизации, были проведены интервью со 162 родственниками пациентов, лечившихся (как в добровольном, так и в принудительном порядке) в острых психиатрических отделениях. 

Результаты. Большинство родственников пациентов испытывали психологическое воздействие стигмы по родству. У 18% из них временами возникали мысли, что лучше бы их больной родственник умер, а у 10% бывали суицидальные мысли. Стигма по родству была более выраженной у родственников, имевших проблемы с собственным психическим здоровьем, и на нее не влияли исходные характеристики пациентов. 

Выводы. Необходимы специальные вмешательства для того, чтобы ослабить отрицательное воздействие психологических факторов, связанных со стигматизацией по родству, на членов семей лиц, страдающих психическими расстройствами. 

Декларация интересов. Исследование финансировалось грантом (V2001 141) от Vardal Foundation, Швеция.

В обществе существует отрицательное отношение к людям, страдающим психическими расстройствами. Дискриминация касается всех аспектов социальных и экономических отношений. Стигматизация и ее отрицательные последствия для людей с психическими расстройствами доказаны научными исследованиями (Farina, 1982, Link et al, 1987).

Стигма определяется как признак неприязни или недоверия, которые ставят человека в особое положение, отдаляя его от общества. Goffman (1963), ученый-социолог, изучавший стигматизацию, связанную с психическими расстройствами, определял стигму как нежелательный “глубоко дискредитирующий” атрибут, “исключающий полное принятие человека в общество”, а поэтому стигматизированный индивид старается скрывать — при возможности — эту метку. Однако Goffman также считал, что различие между “нормальным” и стигматизированным человеком — это вопрос точки зрения, а не реального положения, что стигма — в глазах оценивающего человека. Link и Phelan (2001) предложили новое определение, согласно которому стигма появляется тогда, когда такие элементы, как навешивание ярлыков, стереотипное восприятие, изолирование, лишение социального статуса и дискриминация, сочетаются в благоприятной для них ситуации, позволяющей этим процессам развернуться.

Стигма по родству

Стигма поражает не только людей с психическими расстройствами, но и их семьи. Процесс, посредством которого человек стигматизируется из-за того, что он связан с другим стигматизированным индивидом, назвали “унаследованной” (Goffman, 1963), или “ассоциативной”, стигмой (Mehta & Farina 1988). Стигма по родству привлекала сравнительно мало внимания ученых, занимающихся эмпирическими исследованиями. Согласно Mehta и Farina (1988), факт близкого родства с человеком, страдающим тяжелым психическим расстройством, приводит к “особенно сложному и деликатному положению в случаях, когда родственники не могут отстраниться, так как они одновременно и констатируют стигму и сами ею отмечены”. Другие исследования также подтверждают процесс стигматизации по родству у членов семей (Lefley, 1987, Phelan et al, 1998, Byrne, 2001, Struening et al, 2001).

Чтобы расширить знания о стигме по родству в семьях пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, полезно оценивать дистресс и психологическое бремя, переживаемые членами этих семей. Соответственно, понимание того, как стигматизация поражает членов семьи — это вызвано психологическими особенностями отношения к больному человеку и контактами с психиатрической службой, — поможет расширить наши знания об атмосфере в этих семьях. Различные аспекты обременительных семейных забот и участия родственников пациентов в лечебном процессе составляют важную часть проводимого в 1997–1999 годах в Швеции исследования качества психиатрической помощи. В этом исследовании с родственниками пациентов, госпитализированных как в добровольном, так и в принудительном порядке, проводилось интервью для выявления различных аспектов их обременительных забот и потребностей в поддержке, а также их участия в оказании помощи пациентам. В частности, оценивался психологический эффект родства с пациентом, страдающим тяжелым психическим расстройством.

Цель фрагмента исследования, описываемого в данной статье, — изучить психологическое значение факторов, связанных со стигмой по родству, для членов семей пациентов. Задачи исследования — изучить различия этих факторов в зависимости от основных характеристик пациентов и их родственников, а также взаимосвязи между состоянием психического здоровья родственников и воспринимаемой стигмой по родству.

Метод

План исследования

Представленная работа является частью международного исследования, в котором изучался вопрос использования принуждения в системах психиатрической помощи скандинавских стран. Многоцентровое шведское исследование посвящено стационарному психиатрическому лечению, проводимому как в добровольном, так и в принудительном порядке.

В исследование были включены две выборки: группа находившихся на принудительном лечении пациентов, отобранных в порядке их поступления в психиатрические отделения активной терапии, и рандомизированная выборка пациентов, поступивших в такие же отделения на общих основаниях. В исследование не включались лица в возрасте до 18 лет и старше 70 лет, пациенты с основными диагнозами “злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами”, “выраженное снижение способностей к научению” и “тяжелая деменция”, а также психически больные, совершившие правонарушения, и лица, не говорящие по-шведски. Остальных пациентов в течение пяти дней после поступления в стационар осматривал психиатр и предлагал им участвовать в исследовании. Психиатр оценивал уровень психосоциального функционирования и психопатологическую симптоматику пациентов и устанавливал диагноз в соответствии с критериями DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). Через три недели после поступления в больницу с пациентами беседовал медицинский психолог или психиатр с целью получить разрешение провести интервью с близким родственником, кандидатуру которого предлагал пациент.

Среди близких людей выделяли такие группы: супруги, родители, дети или “другие” (в основном братья и сестры), а также не родственники. Интервью с ними проводил приблизительно через месяц после поступления пациента в больницу подготовленный социальный работник психиатрического профиля. Никто из интервьюеров не участвовал в процессе оказания помощи пациентам. Часть информации о пациентах бралась из истории болезни и клинических интервью. Разрешение на исследование было дано этической комиссией медицинского факультета университета округа Упсала.

Учреждения

Исследование проводилось в психиатрических стационарах четырех разных шведских психиатрических центров, каждый из которых нес полную ответственность за определенный территориальный участок, включающий как городские, так и сельские районы с населением 90000–260000 жителей. Психиатрические отделения для активного кратковременного лечения имели в округах 3,13–5,13 коек на 10000 жителей.

Испытуемые

Для участия в исследовании были отобраны две группы: 196 пациентов, находившихся на принудительном лечении и включенных в список в порядке их поступления в стационар, а также рандомизированная выборка из 179 пациентов, лечившихся в добровольном порядке. В первичном интервью участвовали 138 пациентов, находившихся на принудительном лечении, и 144 пациента, поступивших добровольно, а в контрольном интервью (приблизительно через три недели после поступления) — соответственно 118 и 117 пациентов. Во время второго интервью следовало получить у пациентов разрешение на контакт с одним из его родственников. Проведено интервью со 162 близкими людьми: 73 — для пациентов на принудительном лечении и 89 — для лиц, госпитализированных на общих основаниях. Численность выборки родственников уменьшалась на двух разных стадиях исследования: когда пациенты отказывались контактировать с родственниками либо заявляли, что у них нет близких людей, с которыми можно было бы побеседовать, а также когда родственники отказывались от интервью или с ними не удавалось вступить в контакт. В два раза чаще родственники отказывались от интервью на первой стадии. Среди родственников, приглашенных для исследования, 13% отказались от интервью либо не были способны в нем участвовать.

Группа пациентов, чьи близкие родственники были опрошены, не отличалась от всей выборки по полу, возрасту, диагнозам и уровню функционирования. Тридцать восемь процентов пациентов были мужского пола. Средний возраст составил 43 года (размах 19–69 лет). У 31% — как среди пациентов, находящихся на принудительном лечении, так и среди лиц, поступивших в стационар добровольно, — в соответствии с критериями DSM–IV были установлены диагнозы психоза, в том числе: шизофрения, бредовые расстройства, шизоаффективное и шизофреноподобное расстройства, а также атипичные психозы; у 44% был установлен диагноз аффективного расстройства и у 25% — другие диагнозы. Психосоциальное функционирование оценивалось с помощью Шкалы глобальной оценки (Global Assessment Scale — American Psychiatric Association, 1987); средний показатель составил 37 баллов (размах 10–71). Основные характеристики родственников, участвовавших в исследовании, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики родственников, участвовавших в исследовании

1. c2 = 36,9, d.f. (количество степеней свободы) = 4, P = 0,001.

2. c2 = 34,7, d.f. = 4, P = 0,001.

3. c2 = 11,9, d.f. = 1, P = 0,01.

**P < 0,01, ***P < 0,001.

Интервью с родственниками пациентов

В качестве инструмента использовался полуструктурированный опросник для сбора информации об обстоятельствах, которые сложились у опрашиваемого как близкого лица пациента, страдающего тяжелым психическим расстройством, и о его опыте контактирования с психиатрической службой в условиях проведения принудительного лечения и госпитализации на общих основаниях. Опросник разработан на основе клинического опыта и касается обременительных забот членов семьи, их потребности в поддержке и их участия в оказании помощи пациентам. Он состоит из 95 вопросов, оценивающих чувства и мнения родственников пациентов. Этот инструмент охватывает восемь групп признаков, касающихся обременительных забот родственников и их участия в процессе оказания помощи, а также оценки отношения членов семьи к психиатрической службе больниц общего профиля. Опрос проводился в течение 60–90 минут (из них выяснению обременительных забот отводилось около 45 минут). В большинстве случаев вопросы касаются жизни в течение одного месяца, предшествующего поступлению пациента в больницу. Инструмент создавался для проведения очного интервью, но он подходит и для опроса по телефону. Вычислялась межэкспертная надежность оценок, которая оказалась удовлетворительной, при этом Cohen’s к = 0,98, абсолютное соответствие оценок отмечалось по 96% вопросов. Надежность показателей, проверенных методом тест-ретест, в отношении обременительных забот и участия в оказании помощи пациенту в целом оказалась удовлетворительной при оценке процента соответствия и Cohen’s к (Цstman, M. & Hansson, 2000а). Существует также английская версия этого инструмента, которая впоследствии была описана Schene и коллегами (1994).

Изучались следующие вопросы, характеризующие психологические факторы, связанные с ассоциированной стигмой, при этом ответы респондентов были систематизированы таким образом, чтобы соответствовать выбору “да/нет”:

а) Считаете ли вы, что персонал психиатрической службы помогает близким пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, нести бремя их забот?

б) Ощущаете ли вы, что ваше достоинство унижается во время бесед с сотрудниками психиатрической службы?

в) Повлияло ли психическое расстройство близкого человека на вашу возможность иметь собственный круг общения?

г) Помогает ли вам кто-нибудь нести бремя забот, связанных с родством с человеком, который страдает психическим расстройством?

д) Нарушило ли психическое расстройство вашего родственника взаимоотношения между вами и этим человеком?

е) Бывают ли моменты, когда у вас возникает желание, чтобы близкий человек, страдающий психическим расстройством, никогда не родился или чтобы вы никогда его не встретили?

ж) Вызвало ли психическое расстройство этого человека какие-либо нарушения вашего психического здоровья?

з) Является ли ситуация, связанная с вашим родственником, настолько тяжелой, что у вас появляются мысли о самоубийстве?

и) Бывают ли моменты, когда вы думаете, что лучше бы ваш больной родственник умер?

Статистический анализ

Критерий c2 использовался для проверки различий количественных показателей. Ответы на вопросы, характеризующие психологические факторы по подгруппам, сравнивались с помощью непараметрических методов — теста Kruskal–Wallis и U-test-Mann-Whitney. Уровень P = 0,05 принимался как значимый.

Результаты

Взаимосвязи между оцениваемыми психологическими факторами и основными характеристиками испытуемых

Восемьдесят три процента близких людей воспринимали как обременительные один или больше оцениваемых психологических факторов воздействия на них стигмы по родству.

Когда психологические факторы, связанные со стигмой, которая изучалась в этом исследовании, сравнивались с диагнозами пациентов (табл. 2), было обнаружено только одно различие. Близкие люди пациентов, страдавших аффективными расстройствами, были менее склонны считать, что лучше бы их родственник умер (9% против 24 и 27%; c2 = 7,8; d.f. (число степеней свободы) = 2, P = 0,020). Других различий, связанных с диагнозами, выявлено не было. Не обнаружено значимых различий по таким характеристикам, как возраст и пол пациентов, по показателям шкалы глобальной оценки, в отношении характера госпитализации (добровольная или принудительная).

При использовании статистической коррекции (в связи с различиями основных характеристик близких людей) не было выявлено различий между изучавшимися факторами стигматизации в зависимости от возраста этих людей. В отношении половой принадлежности отмечалось только одно различие: большее количество женщин считали, что лучше бы их больной родственник умер (72% против 28%; c2 = 6,1, d.f. = 2, P = 0,048).

При учете характера родственных отношений (табл. 3) было обнаружено несколько различий. Возможность иметь собственный круг общения более часто нарушалась у супругов (55% против 21–33%; c2 = 12,5, d.f. = 3, P = 0,006), у них чаще появлялись мысли о том, что лучше бы их больной родственник никогда не родился или никогда не встретился с ними (32% против 5–23%; c= 8,2, d.f. = 3, P = 0,043). У супругов также реже возникали мысли о том, что лучше бы больной член семьи умер (4% против 21–33%; c2 = 10,3, d.f. = 3, P = 0,016).

Если близкие люди жили совместно с больным родственником, большинство из них отмечали, что его психическое расстройство влияло на их возможность иметь собственный круг общения (51% против 24%; c2 = 12,4, d.f. = 1, P < 0,001). Кроме того, тех, кто считал, что лучше бы их близкий человек, страдающий психическим расстройством, умер, было меньше (3% против 27%; c= 14,2, d.f. = 1, P < 0,001), но большее количество родственников иногда думали, что лучше бы этот человек никогда не родился или никогда с ними не встретился (30% против 16%; c2 = 4,3, d.f. = 1, P = 0,038).

Таблица 2. Различия психологических факторов, связанных со стигмой, у родственников в зависимости от диагноза пациента

Критерий c2: *P < 0,05.

Психологические факторы стигмы, связанные с психическими нарушениями у самих родственников

Среди близких людей, которые считали, что психическое заболевание у их родственника привело к психическим нарушениям у них самих (40% всей группы обследованных родственников), у многих иногда возникали мысли, что лучше бы он умер (26% против 12%; c= 5,03, d.f. = 0,025). У членов этой группы также чаще

отмечались суицидальные мысли (30% против 16%; c= 12,5, d.f. = 1, P < 0,001).

Обсуждение

Несмотря на все большую осведомленность об ассоциированной или о семейной стигматизации и на широкое обсуждение этой проблемы, в эмпирических исследованиях психиатрической помощи этой теме уделяется мало внимания по сравнению с более широкой темой бремени забот семей пациентов. Когда родственников людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, расспрашивают об их ситуации, нелегко отграничить темы бремени забот, имеющих отношение к субъективной психологической нагрузке, от семейной стигматизации. Однако оценка различных аспектов ассоциированной стигмы, рассматриваемой как восприятие членами семьи отношения к ним окружающих людей и как психологическая реакция на факт родства с пациентом, страдающим тяжелым психическим расстройством, может раскрыть эту тему значительно шире.

Психологические факторы, связанные со стигмой

Результаты исследования показали, что многие родственники считают, что психическое расстройство у их близкого повлияло на их возможность иметь собственный круг общения или на взаимоотношения с окружением, а также привело к психическим нарушениям у них самих. Впечатляющей находкой было то, что в одной группе родственников эти обстоятельства серьезно повлияли на их взгляды на жизнь и смерть как в отношении своего больного родственника, так и в отношении их самих (появились мысли о самоубийстве). К тому же они считали, что лучше бы их больной родственник умер, и/или никогда с ними не встретился либо вообще никогда не родился.

Большинство родственников получали поддержку, неся бремя забот, связанных с присутствием в семье человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, в основном от других членов семьи или от близких друзей, реже от сотрудников психиатрической службы. Чувство ущемления собственного достоинства, испытываемое родственниками во время бесед с персоналом, т. е. стигматизирующее переживание, может объяснить низкий уровень сотрудничества между родственниками и специалистами.

Таблица 3. Различия психологических факторов, связанных со стигмой, у родственников психически больных в зависимости от степени родства

Тест Kruskal-Wallis: *P < 0,05; **P <0,01.

Основные характеристики пациентов

Минимальные различия были обнаружены между связанными со стигмой психологическими факторами у родственников и основными характеристиками пациентов (возраст, пол, диагноз, уровень психосоциального функционирования). Это показывает, что факт родства с человеком, страдающим тяжелым психическим расстройством, важен сам по себе, что не вписывается в общепринятую тактику борьбы со стигматизацией, которую в обществе осуществляют дифференцированно для разных болезней. Кроме того, в результате наших исследований выявлены различия в психологических факторах стигмы в зависимости от пола родственника и типа родственных отношений с пациентом. Представительницы женского пола чаще высказывали мысли, что лучше бы их больной родственник умер, а супруги (среди которых большинство составляли мужчины) отмечали больше ограничений в отношении своего круга общения, у них чаще возникали мысли о том, что лучше бы они никогда не встречали этого человека. Супруги, в отличие от других родственников, почти никогда не считали, что пациенту лучше бы было умереть. Полученные нами результаты могут указывать на особые различия (в зависимости от пола) среди родственников в поведении, связанном с преодолением сложной ситуации, в которой они находятся. Эти данные совпадают с результатами более раннего исследования Noh и Avison (1988).

Взаимосвязь между стигмой по родству и психическим здоровьем родственников

Высокая частота дистресса у родственников людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, соответствует результатам более ранних исследований по изучению членов семей пациентов, госпитализированных в больницы (Scottish Schizophrenia Research Group, 1987, 1988). В работе Цstman и Hansson (2000b) сообщалось о взаимосвязи между состоянием психического здоровья и семейными заботами, а также между участием в оказании помощи пациенту и потребностью родственников в поддержке со стороны. Во всех регионах родственники, не имевшие психических нарушений, больше времени уделяли собственным жизненным проблемам, были больше удовлетворены оказываемой пациенту помощью и чаще положительно оценивали качество психиатрической помощи. Эти результаты более ранних исследований хорошо согласуются с нашими данными об увеличении количества психологических факторов стигматизации в случаях, когда у самих родственников отмечаются нарушения психического здоровья. Тот факт, что родственники, сами имеющие психические нарушения, чаще высказывают мысли о том, что лучше бы их близкий человек умер, и у них чаще возникают суицидальные мысли, должен заставить нас предпринять новые усилия для снижения психологического напряжения в этих семьях. Кроме того, хорошо функционирующее и поддерживающее окружение человека, страдающего психическим расстройством, по данным исследований, снижает частоту рецидивов (Bebbington & Kuipers, 1994; Cornwall & Scott, 1996).

Ограничения исследования

Исследование имеет не только ограничения, поскольку использовалось полуструктурированное интервью с узкой направленностью на оценку различных факторов семейного бремени забот и дистресса, но и преимущество, так как в нем исследуются ранее не изучавшиеся вопросы. Метод полуструктурированного интервью позволяет получать информацию и оценивать проблемы психологического характера, вопросы жизни и смерти и факторы, связанные с ассоциированной стигмой, в рамках плана исследования с относительно большим размером выборки.

Клиническое значение

· Стигма по родству среди членов семей больных, страдающих психическими расстройствами, сама по себе является причиной дистресса, который более выражен в случаях, когда их родственники сами имеют психические нарушения.

· Выявлены минимальные различия (в зависимости от пола) в поведении в сложной ситуации, связанной с родством с человеком, страдающим тяжелым психическим расстройством, и все же женщин несколько чаще посещают мысли о смерти.

· Некоторых людей факт родства с человеком, страдающим тяжелым психическим расстройством, заставляет серьезно размышлять о жизни и смерти как их больного родственника, так и о собственной (суицидальные мысли).

Ограничения

· Почти одна треть предусмотренных планом исследования родственников пациентов, страдающих психическими расстройствами, не были опрошены в связи с тем, что или пациент отказался контактировать с родственниками, либо они отказались участвовать в интервью.

· Использование полуструктурированного интервью с узкой направленностью на оценку различных факторов семейного бремени и психологического дистресса может затруднять сравнение с результатами других исследований.

· Поскольку в исследовании использовались критерии исключения, полученные результаты не могут быть применимы к родственникам всех людей, страдающих психическими расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn. revised) (DSM–III–R). Washington, DC: APA.

— (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV).Washington, DC: APA.

Bebbington, P. & Kuipers, L. (1994) The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: an aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707–718.

Byrne, P. (2001) Psychiatric stigma. British Journal of Psychiatry, 178, 281–284.

Cornwall, P. & Scott, J. (1996) Burden of care, psychological distress and satisfaction with services in the relatives of acutely mentally disordered adults. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 345–348.

Farina, A. (1982) The stigma of mental disorders. In In the Eye of the Beholder (ed. A. Miller), pp. 305–363. New York: Praeger.

Goffman, E. (1963) Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

Lefley, H. (1987) Impact of mental illness in families of mental health professionals. Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 613–619.

Link, B. & Phelan, J. (2001) Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 27, 363–385.

—, Cullen, F., Frank, J., et al (1987) The social rejection of ex-mental patients: understanding why labels matter. American Journal of Sociology, 92, 1461–1500.

Mehta, S. & Farina, A. (1988) Associative stigma: perceptions of the difficulties of college-aged children of stigmatized fathers. Journal of Social Clinical Psychology, 7, 192–202.

Noh, S. & Avison.W. (1988) Spouses of discharged psychiatric patients: factors associated with their experience of burden. Journal of Marriage and Family, 50, 377–389.

Цstman, M. & Hansson, L. (2000a) Family burden and care participation. A test–retest reliability study of an interview instrument concerning families with a severely mentally ill family member. Nordic Journal of Psychiatry, 54, 327–332.

— &— (2000b) Family burden, participation in care and mental health — an 11-year comparison of the situation of relatives to compulsorily and voluntarily admitted patients. International Journal of Social Psychiatry, 46, 191–200.

Phelan, J., Bromet, E. & Link, B. (1998) Psychiatric illness and family stigma. Schizophrenia Bulletin, 24, 115–126.

Scheme, A., Tessler, R. & Gamache,G. (1994) Instruments measuring family or caregiver burden in severe mental illness. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 29, 228–240.

Scottish Schizophrenia Research Group (1987) The Scottish First Episode Schizophrenia Study. IV. Psychiatric and social impact on relatives. British Journal of Psychiatry, 150, 340–344.

— (1988) The Scottish First Episode Schizophrenia Study. V. One-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 152, 470–476.

Struening, E., Perlick, D., Link, B., et al (2001) The extent to which caregivers believe most people devalue consumers and their families. Psychiatric Services, 52, 1633–1638.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.