Вып. 22, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


Advances in Psychiatric Treatment 2003; vol. 9, pp. 272–279

БОЛЬНОЙ ВНУТРИ НАС: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
У СПЕЦИАЛИСТОВ МЕДИЦИНСКОГО ПРОФИЛЯ
Richard Tillett
Адрес для корреспонденции: Dr. Richard Tillett, Wonford House Hospital, Exeter EX2 5AF, UK
The patient within — psychopathology in the helping professions
© 2003 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Richard Tillett — специалист консультативной психиатрии и психотерапевт в больнице Wonford House, который в течение многих лет занимается психологическими проблемами медицинских работников.

Среди врачей, как и среди других медицинских работников, отмечается достаточно высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами (в частности, тревожные и депрессивные расстройства, суицидальное поведение, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами), а также явления профессионального истощения (выгорания). Отчасти это вызвано особенностями напряженной медицинской работы, но также может быть проявлением “синдрома обслуживающих профессий” Malan, при котором человек выбирает, обычно подсознательно, работу, связанную с оказанием помощи, с учетом собственных слабых мест или “пациента внутри себя”. В данной статье проанализирована литература, касающаяся сложного отношения медицинских работников к своей профессиональной роли, обсуждается значение этого отношения для профессии, предлагаются пути профилактики и лечения.

Среди врачей, как и среди других медицинских работников, отмечается более высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами по сравнению со средними показателями в населении, и обычно считается, что это связано с особенностями медицинской профессии. В 1997 году один из выпусков журнала Advances in Psychiatric Treatment был посвящен общей теме психических расстройств у врачей с акцентом на феноменологии и лечении (см. вставку 1 с информацией о каждой статье).

Получены данные, позволяющие предположить, что многие люди выбирают медицинскую профессию в связи с тем, что их собственные психические расстройства делают их уязвимыми к психологическому стрессу — это так называемый “синдром медицинской профессии”. Хотя высокий уровень заболеваемости среди медицинских работников, вероятно, связан с взаимодействием производственных факторов и психических расстройств, имеющихся у конкретного специалиста, по-видимому, многие специалисты подсознательно создают “особые взаимоотношения” со своей работой. Это имеет значение для подготовки специалистов (как врачей, так и других членов многопрофильных бригад) и их деятельности.

В этой статье проанализирована литература, имеющая отношение к данным проблемам, а также представлены некоторые личные размышления и рекомендации, которые помогут их обсудить. Я умышленно объединил объективный и субъективный подходы для того, чтобы отразить явную амбивалентность нашего отношения к вероятности развития патологии у нас самих (“больного внутри нас”).

Психические расстройства у медицинских работников

Среди медицинских работников в целом отмечается повышенный уровень психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные расстройства, депрессии, суицидальные попытки, злоупотребление алкоголем и наркотиками (Payne & Firth-Cozens, 1987; Heim, 1991; Guthrie & Black, 1997). Специалисты Национальной системы здравоохранения (National Health Service — NHS) чаще пользуются листками временной нетрудоспособности (по сравнению с сотрудниками других систем), а уровень текучести кадров и неукомплектованности штатов очень высокий. Обследование 11600 работников государственной системы здравоохранения (Borrill et al, 1996; Wall et al, 1997) показало, что общая распространенность психических расстройств достигла 27%, при этом среди работающих в других сферах этот показатель составил 18%, а среди безработных — 30%. Группа повышенного риска — это врачи и управляющий персонал. В отчете, опубликованном Nuffield Trust (Williams et al, 1998), представлен фундаментальный обзор имеющихся публикаций. Среди врачей, как и среди других медицинских работников, отмечается более высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами по сравнению со средними показателями в населении, и обычно считается, что это связано с особенностями медицинской профессии. В 1997 году один из выпусков журнала Advances in Psychiatric Treatment был посвящен общей теме психических расстройств у врачей с акцентом на феноменологии и лечении (см. вставку 1 с информацией о каждой статье).

Вставка 1. Содержание журнала Advances in Psychiatric Treatment, том 3, выпуск 5, 1997

Morgan, G., “Editorial: Continuing Professional Development”, p. 250 (“Редакционная статья: непрерывное профессиональное образование”).

Holmes, J., “Editorial: Mental health of doctors”, pp. 251–253 (“Редакционная статья: психическое здоровье врачей”).

Hale, R., “How our patients make us ill”, pp. 254–258. (“Как наши пациенты делают нас больными”).

Myers, M. F, “Management of medical students’ health problems”, pp. 259–266. (“Решение проблем здоровья студентов-медиков”).

Wilhelm, K. et al, “Prevention and treatment of impairment in doctors”, pp. 267–274. (“Профилактика и лечение расстройств здоровья у врачей”).

Guthrie, E. & Black, D., “Psychiatric disorder, stress and burn-out”, pp. 275–281. (“Психические расстройства, стресс и выгорание”).

Roberts, G. A., “Prevention of burn-out”, pp. 282–289. (“Профилактика выгорания”).

Wrate, R. M. & Baldwin, P. J., “Health of tomorrow’s doctors: obstacles to appropriate help-seeking”, pp. 290–296. (“Здоровье будущих врачей: что препятствует обращению за необходимой помощью”).

Kesteven, S. et al, “Health procedures of the General Medical Council”, pp. 297–304. (“Лечебные методы, рекомендуемые Главным медицинским советом”).

Brandon, S. et al, “Persuading the sick or impaired doctor to seek treatment”, pp. 305–311. (“Как убедить больного врача обратиться за помощью”).

Получены данные, позволяющие предположить, что многие люди выбирают медицинскую профессию в связи с тем, что их собственные психические расстройства делают их уязвимыми к психологическому стрессу — это так называемый “синдром медицинской профессии”. Хотя высокий уровень заболеваемости среди медицинских работников, вероятно, связан с взаимодействием производственных факторов и психических расстройств, имеющихся у конкретного специалиста, по-видимому, многие специалисты подсознательно создают “особые взаимоотношения” со своей работой. Это имеет значение для подготовки специалистов (как врачей, так и других членов многопрофильных бригад) и их деятельности.

В этой статье проанализирована литература, имеющая отношение к данным проблемам, а также представлены некоторые личные размышления и рекомендации, которые помогут их обсудить. Я умышленно объединил объективный и субъективный подходы для того, чтобы отразить явную амбивалентность нашего отношения к вероятности развития патологии у нас самих (“больного внутри нас”).

Психические расстройства у медицинских работников

Среди медицинских работников в целом отмечается повышенный уровень психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные расстройства, депрессии, суицидальные попытки, злоупотребление алкоголем и наркотиками (Payne & Firth-Cozens, 1987; Heim, 1991; Guthrie & Black, 1997). Специалисты Национальной системы здравоохранения (National Health Service — NHS) чаще пользуются листками временной нетрудоспособности (по сравнению с сотрудниками других систем), а уровень текучести кадров и неукомплектованности штатов очень высокий. Обследование 11600 работников государственной системы здравоохранения (Borrill et al, 1996; Wall et al, 1997) показало, что общая распространенность психических расстройств достигла 27%, при этом среди работающих в других сферах этот показатель составил 18%, а среди безработных — 30%. Группа повышенного риска — это врачи и управляющий персонал. В отчете, опубликованном Nuffield Trust (Williams et al, 1998), представлен фундаментальный обзор имеющихся публикаций.

Среди врачей проведено больше исследований, чем среди представителей других профессиональных групп, и у них обнаружен более высокий уровень супружеской дисфункции, разводов, злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также самоубийств (Waillant et al, 1972; Charlton et al, 1993), причем для врачей-женщин показатели были значительно выше (Guthrie & Black, 1997). Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами обнаруживался на всех этапах врачебной деятельности; большинство исследований с использованием самооценки показали, что около одной четверти врачей особенно предрасположены к развитию такой патологии (Caplan, 1994; Firth-Cozens, 1995; Ramires et al, 1996).

Другие медицинские профессии изучались меньше, однако установлено, что среди медицинских сестер отмечается еще более высокий, чем среди врачей, уровень заболеваемости психическими расстройствами, причем обычно он выше среди специалистов женского пола по сравнению с мужчинами (Borrill et al, 1996; Wall et al, 1997). Медицинские сестры чаще совершают самоубийства и чаще обращаются за амбулаторной психиатрической помощью; обследование медицинских сестер психиатрического профиля, работающих в специализированных больницах, показало повышенный уровень заболеваемости психическими расстройствами (Jones, 1987). Наш опыт проведения групповой психотерапии для медицинских работников свидетельствует о том, что у многих из них отмечается высокий уровень психической патологии, которая тщательно скрывается (Tillett, 1986). Перечень признаков патологии в этой профессиональной группе приведен во вставке 2.

Вставка 2. Данные о заболеваемости медицинских работников

Сотрудники Национальной системы здравоохранения в целом

Повышенный уровень заболеваемости психическими расстройствами.

Высокий уровень временной нетрудоспособности.

Высокая текучесть кадров и неукомплектованность штатов.

Конкретно врачи

Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами на всех этапах врачебной деятельности.

Распространенность этой патологии — 25% по данным самооценки.

Группу повышенного риска составляют врачи-женщины.

Профессиональные принципы и формы поведения

Исследование общепринятых принципов и форм поведения показывает, что у некоторых медицинских работников отмечается сложное и амбивалентное отношение к своей профессиональной роли.

Врачей и других медицинских работников часто критикуют за плохие коммуникативные способности и особенно за то, что они не умеют выслушать собеседника. Мы должны соблюдать баланс между необходимостью поддерживать теплые человеческие отношения с проявлениями эмпатии и необходимостью быть достаточно защищенными и эмоционально нейтральными для того, чтобы сохранять объективность. Борясь с собственными чувствами, мы можем посчитать эмоциональный контакт с пациентами психотравмирующим. В таких случаях мы ссылаемся на “дела” как на удобный предлог для того, чтобы избежать контакта.

Врачи являются особенно трудными пациентами, склонными избегать роли пациента, отрицая и игнорируя нарушения собственного здоровья или же занимаясь самодиагностикой и самолечением (McKevit et al, 1996; Forsythe et al, 1999). Когда врачи все-таки обращаются за помощью, у них могут возникать трудности в получении соответствующего лечения (Wrate & Baldwin, 1997). Наш собственный клинический опыт свидетельствует об амбивалентном отношении медицинских работников к роли больного, и им особенно трудно признать собственную психологическую неустойчивость, что часто проявляется замещающими симптомами, такими как соматизированное расстройство и расстройство поведения, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Для медицинских работников характерно отрицание болезни коллег. По словам врача, которая была госпитализирована в качестве пациента в больницу, где она работала, она стала, к ее сожалению, как бы невидимой для друзей и коллег, когда ее перевозили по больнице в специальном кресле (Reynolds, 1996). Аналогичный опыт описал американский эндокринолог, который страдал тяжелым неврологическим заболеванием:

“Однажды я упал во дворе недалеко от отделения неотложной помощи. Мимо проходил коллега, с которым я работал много лет. Он обернулся, и наши взгляды встретились, я в это время лежал на земле. Он быстро отвел взгляд, сделал вид, что не заметил меня, и продолжал идти. Не изменилась даже его походка. Я думаю, он игнорировал явную потребность в помощи в связи с замешательством и чувством неловкости, ведь я знаю его как внимательного и заботливого врача” (Rabin, 1982).

Медицинские работники часто испытывают трудности при совместной работе с коллегами, другими учреждениями или родственниками пациентов. Сложные взаимоотношения между специалистами — обычное явление в системе здравоохранения, как следствие, нередко это приводит к фрагментации процесса оказания помощи (Department of Health, 1996). Эти трудности взаимоотношений часто связаны с подсознательным соперничеством на уровне личностей или учреждений и свидетельствуют о невротическом компоненте при выполнении лечебной роли.

Многие медицинские работники демонстрируют очень высокий уровень профессиональной самоотдачи, оказывая помощь в нерабочее время и часто не заботясь о личном благополучии и своих семейных взаимоотношениях. “Трудоголики” часто высоко ценятся и пользуются уважением в профессиональном плане, но подвергаются высокому риску профессионального истощения или выгорания (Freudenberger,1974; Edelwich & Brodsky, 1980).

Иногда медицинские работники совершают серьезные правонарушения, направленные против их пациентов, как это было в случаях Beverley Alitt и Harold Shipman. Их поступки, противоречащие всем нашим представлениям о роли медицинских работников, подтверждают то, что профессиональная мотивация часто может быть более сложным явлением, чем просто желанием помогать другим людям.

Особые взаимоотношения?

Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами среди медицинских работников вместе с характерными паттернами поведения свидетельствует о том, что мы можем иметь “особые взаимоотношения” с нашей работой или с перенесенным заболеванием либо, возможно, с мыслью о нем. Эти взаимоотношения лежат в основе нашего выбора специальности и определяют нашу предрасположенность к высокому риску развития психических расстройств, и это отражается на нашем поведении на рабочем месте. Вполне вероятно, что эти взаимоотношения обусловливаются взаимодействием нескольких факторов, включая напряженность работы в системе здравоохранения, психические расстройства у специалистов и влияние профессиональной подготовки.

Факторы, связанные с работой

Многие виды медицинской деятельности являются стрессовыми факторами по своей природе (Payne & Firth-Cozens, 1987). Примеры сфер деятельности в условиях высокого уровня травматизма или смертности пациентов (отделения неотложной помощи, отделения интенсивной терапии, отделения для новорожденных), вероятно, наиболее очевидные. Однако у специалистов любого профиля достаточно большая клиническая нагрузка, к тому же администрация все более ужесточает требования. Вызывают озабоченность участившиеся случаи угроз и насилия со стороны пациентов и их родственников (Health and Safety Executive, 1997). Сотрудники психиатрических приемных отделений нередко сталкиваются со случаями поведенческих расстройств и с повышенным риском нападения на специалистов (Kho et al, 1998). Те, кто работает в системе внебольничной помощи, часто чувствуют себя изолированными и лишенными поддержки (Prosser et al, 1996). Кроме пользователей, прибегающих к насилию, выделяется несколько других типов “трудных” пациентов, включая больных со стойкой симптоматикой, не реагирующей на лечение (трудные пациенты), склонных к сутяжным действиям и соблазняющих. Групповая динамика в коллективах учреждений и отделений, рабочих групп и смен тоже может играть существенную роль (Hale, 1997), но эти процессы мало изучаются.

Медики отмечают в качестве стрессоров многие факторы: напряженный ритм работы (и его влияние на личную жизнь), недостаточность ресурсов, неадекватные методы управления, постоянные реорганизации, неопределенность ролей и связанные с этим конфликты, отсутствие карьерного роста, неадекватные формы поддержки и контроля, недостаточная возможность влияния на условия работы (Williams et al, 1998). В течение последних 50 лет изменилось и отношение общества к медицинским работникам, при этом возросли требования пациентов и участились проявления критики (включая сутяжнические), а также снизилась степень уважения к медикам и к их рекомендациям (Burke & Richardson, 1996; Roberts, 1997; Thompson, 1998).

Механизмы психических расстройств у медицинских работников

Многие из публикаций, посвященных связи психических расстройств медицинских работников с их переживаниями раннего детства, имеют отношение к врачам или психотерапевтам, но вполне вероятно, что описанные в них процессы характерны и для более широкого круга лиц.

Решение изучать медицину, как и многие другие жизненные выборы, принимается под влиянием как осознаваемых, так и бессознательных факторов. Осознаваемые факторы обычно включают способности к учебе и склонность к интеллектуальной деятельности, интерес к профессиональной карьере, желание помогать людям и (часто) наличие медицинских работников в семье. Бессознательные факторы предпочтения исследовать сложно, но получены некоторые данные о том, что врачи выбирают свою будущую специальность в раннем подростковом возрасте или даже раньше (Allen, 1988). Lief (1971) считал, что по меньшей мере одна треть студентов, избравших медицину, руководствовались бессознательными невротическими побуждениями и неразрешенными конфликтами детского возраста. Многие авторы полагали, что выбор медицинской профессии может служить формой защиты против чувства тревоги или бессилия, которые возникли вследствие переживаний, связанных с болезнью или со смертью членов семьи (Feifel et al, 1967; Pfeiffer, 1983; Gabbard, 1985).

Аналогично, выбор медицинской профессии может быть попыткой компенсировать недостаток удовлетворения эмоциональных потребностей в раннем детстве. То, что не было получено в детстве, приобретается посредством возможности оказывать помощь другим людям и проявлять к ним внимание. Bowlby (1977) описал “навязчивое оказание помощи” как модель поведения людей, которые в раннем детстве не имели достаточных отношений привязанности: “Типичное детство таких людей связано с [родителем], который…был не способен любить ребенка, вместо этого принимал проявления любви…человек, который развивался в таких условиях, считает доступным для себя только один вид эмоциональной связи, в рамках которого он всегда должен оказывать помощь другим, и единственный вид помощи, которую он может получать, это помощь от самого себя”.

Malan (1979) описал “синдром обслуживающих профессий”, при котором специалист “навязчиво дает другим то, что он хотел бы иметь сам, что… приводит к выраженному нарушению эмоционального баланса” (с. 139). Автор считал, что такие специалисты воспринимают потребности других людей как требования и пытаются их удовлетворить. Если их попытки оказываются безуспешными, у них может развиться депрессия.

Johnson (1991), проанализировав собственные переживания, сделал вывод о том, что недостаток родительской заботы или перенесенные в раннем детстве болезни, а также болезни родственников могут привести к развитию нарциссического расстройства личности, которое автор называет “хрупкое величие”. Личность такого типа склонна к эмоциональной отстраненности и отрицанию собственной уязвимости, и эти качества личности могут быть усилены медицинским образованием и профессиональной культурой.

Некоторые исследователи (например, Storr, 1979; Prodgers, 1991) показали, что психотерапевты обычно отмечают у себя нарушение привязанности по отношению к своим родителям, особенно к матерям, и это может быть существенным подсознательным элементом их интереса к психотерапии как к профессии. По мнению Rycroft (1993), некоторые люди становятся психотерапевтами для того, чтобы стереть память о своих (не удовлетворявших) родителях, используя замещение идеализируемой проекцией собственной заботы. Jacobs (1991) использует понятие “конструктивной мести”, чтобы показать, что многие медицинские работники в своей профессиональной деятельности руководствуются желанием компенсировать вред, нанесенный в прошлом, сублимируя желание мести в сознательное желание возмещения эмоций.

Zigmond (1984) рассматривает этот вопрос с точки зрения межличностных отношений, используя в качестве модели теорию трансактного анализа. Он описывает симбиотические взаимоотношения между пациентом и врачом, когда у врача есть много качеств “родителя”, а у пациента, соответственно, много качеств “ребенка”. Эти взаимоотношения, по мнению автора, могут быть доброкачественными и продуктивными, но они могут также становиться патогенными. Он идет дальше в своих рассуждениях и заявляет, что факторы, которые являются мотивами выбора профессии врача, могут предрасполагать к установлению “патогенных симбиотических” взаимоотношений с пациентами:

“Когда мы отрицаем мощные потребности или импульсы в нас самих, мы будем либо нетерпимы к этим качествам в других людях, либо будем их навязывать. В последнем случае мы можем решить эту проблему, работая в одной из медицинских профессий… наши потребности в таком случае могут удовлетворяться посредством иллюзий и компенсации через состояние взаимной зависимости…Такая зависимость от наших пациентов, которая позволяет испытывать ощущение власти, самоуважения, собственной значимости и компенсаторного выражения блокированных чувств, часто не осознается”.

Влияние образования

Что бы ни лежало в основе психических расстройств, профессиональное образование оказывает формирующее воздействие на личность. Zigmond (1984) считал, что медицинское образование подчеркивает в основном “мужские” аспекты роли врача, придавая особое значение навыкам исследовательской, организационной и лечебной работы и недооценивая более “женские” качества, такие как способность выслушивать, ухаживать и понимать. Bennet (1987) сделал такой же вывод в отношении преобладания естественных наук над гуманитарными на ранних этапах медицинского образования. По мнению автора, достигшие успеха медицинские специалисты в большинстве случаев отличаются авторитарным и односторонним мышлением, и эти факторы усиливаются при отборе и во время общения студентов-медиков, в результате чего появляются, по словам автора, “медицинские виртуозы” — хорошо одетые, в белых халатах, со стетоскопами, знающие, умелые и непоколебимые (с. 70). Bennet считал, что эта роль отрицательно сказывается как на оказании помощи пациенту, так и на психическом здоровье таких врачей. Оба автора, упомянутые в этом разделе, ссылаются на сговор между специалистами-медиками и пациентами при создании идеализированных терапевтических взаимоотношений, которые подкрепляются образованием и влиянием культуры.

Больной внутри нас — на всю жизнь

Похоже, что упоминавшиеся выше “особые взаимоотношения” между нами и нашей работой определяются взаимодействием внутренних и внешних процессов в течение всей нашей жизни. Проблемы детского возраста, особенно в отношении привязанности, проявлений заботы и болезней, предрасполагают к невротической потребности оказывать помощь другим людям как к защитной реакции на чувство тревоги, импотенцию либо изоляцию. Потребность заботиться о других в определенной мере возникает из нашей бессознательной идентификации с ролью пациента, на основе проекции наших собственных неудовлетворенных эмоциональных потребностей. У нас есть внутренняя зависимость от нашей собственной личностной уязвимости (быть больным, слабым, беспомощным, испуганным и т.д.), и этим отчасти определяются внешние формы нашего профессионального поведения. Лица, у которых впечатления раннего детства особенно отклоняются от нормы, чаще имеют значительный невротический компонент в структуре своей профессиональной роли и представляют собой группу повышенного риска.

Медицинское образование чаще всего содействует продолжительным процессам отрицания, диссоциации и проекции личностной уязвимости, наряду с тем, что профессиональная конкуренция и ожидания пациентов и других специалистов подкрепляют роль “виртуоза”. Учитывая захватывающий характер лечебной деятельности и традиционно приписываемую ей большую значимость, не удивительно, что мы создаем симбиотические взаимоотношения с нашими пациентами и с нашей работой. В течение жизни специалиста отмечаются другие воздействия, в частности влияние профессионального роста (или неудач), собственных болезней и других жизненных событий, а также психологических изменений, связанных со старением.

Профессиональное истощение (выгорание)

Мы все до некоторой степени страдаем синдромом медицинской профессии — у каждого из нас есть “больной внутри” и это может быть здоровой основой нашей профессиональной мотивации. Однако представляется, что специалисты с многочисленными проблемами раннего детства (и поэтому более высоким уровнем бессознательной невротической потребности заботиться о других) являются наиболее уязвимой группой медицинских работников. Они могут стать настойчивыми, идеалистами, преданными своему делу, энтузиастами и самоотверженными специалистами, которые, по общему признанию, представляют собой группу повышенного риска в отношении выгорания (Edelwich & Brodsky, 1980). Факторы, способствующие выгоранию, отражены во вставке 3.

Вставка 3. Факторы, способствующие заболеваемости специалистов

Связанные с работой

Интенсивная работа (на “передовой”).

Ожидание опасности (например, насилия, жалоб).

Ненадежность положения (неадекватная поддержка и управление, реорганизация и т.п.).

Личные факторы

Ранний выбор профессии.

Переживание в детстве, связанное с болезнью или со смертью близких людей.

Жестокое обращение / эмоциональное отвержение.

Черты зависимой / нарциссической личности.

Факторы культуры

Социализация в период профессиональной подготовки.

Симбиотические взаимоотношения с пациентом.

Влияние и давление со стороны коллег.

Все медицинские работники справляются с производственными стрессорами, повседневно используя психологические инструменты защиты, такие как юмор и отвлечение. В более сложных ситуациях мы обращаемся к более существенным механизмам защиты, например избеганию, диссоциации или сознательной проекции. В самой напряженной обстановке мы используем примитивные формы защиты, такие как отрицание, диссоциация, бессознательная проекция и магическое мышление. Реальная опасность возникает в случаях, когда мы оказываемся в изоляции и не можем (или не хотим) сравнить наше понимание явлений с таковым наших коллег. Симптомы профессионального истощения (или выгорания) всесторонне проанализированы Roberts (1997) и отражены во вставке 4.

Вставка 4. Симптомы выгорания (по Freudenberger, 1974; Maslach & Jackson, 1986)

Эмоциональные

Утрата чувства юмора (или чрезмерное использование черного юмора).

Раздражительность, чувство обиды, грусть.

Стойкий депрессивный фон настроения.

Чувство несостоятельности, вины, осуждения.

Апатия, пассивность.

Когнитивные

Трудности концентрации внимания.

Ригидность, сопротивление изменениям.

Подозрительность, недоверчивость.

Стереотипное мышление.

Формальное и отстраненное мышление.

Навязчивые мысли (уволиться, отомстить и т.п.).

Поведенческие

Уклонение от работы (прогулы, ожидание конца рабочего дня и т.п.).

Уменьшение количества непосредственных контактов с пациентами и коллегами.

Стереотипное негибкое поведение.

Привычные проволочки в работе.

Девиантные формы поведения (употребление алкоголя/наркотиков, супружеские измены, кражи из магазинов).

Соматические

Утомляемость, сонливость.

Нарушения сна.

Учащение случаев несерьезных заболеваний (например, головная боль, боль в спине).

Наиболее серьезная дисфункция развивается при длительном использовании примитивных форм психологической защиты в ситуации профессиональной изоляции. Крайним проявлением такого процесса является деятельность специалистов, которые своим лечением скрыто наносят вред пациентам. У таких людей редко отмечаются симптомы определенных функциональных психических расстройств, но есть серьезные расстройства личности, часто включающие идеи величия, маскируемые использованием примитивных, внешне эффективных форм психологической защиты. Их действия, которые они сами отрицают, часто не замечают или игнорируют другие люди, отказывающиеся признать предостерегающие симптомы. 

Значение для профессии

Высокий уровень заболеваемости психическими расстройствами среди медицинских работников вызывает тревогу. В плане управления лечебной работой мы несем ответственность за то, чтобы сотрудники выполняли свою работу в благоприятных условиях и чтобы ее результаты не ухудшались из-за их личных проблем, убеждений или отношений. Принципы управления персоналом таковы: улучшение отбора кадров и условий работы, повышение квалификации и сохранение кадров. Можно предложить несколько рекомендаций, полезных в процессе подготовки специалистов и в клинической практике, они отражены во вставке 5 и обсуждаются ниже.

Вставка 5. Рекомендации по подготовке специалистов и для практической деятельности

Предоставление объективной информации о профессии и возможностях продвижения по службе.

Усовершенствование процесса отбора.

Изучение предрасположенности к психическим расстройствам на ранних этапах.

Тренинг по вопросам самоконтроля.

Анализ профессиональной подготовки (в системе непрерывного образования) с оценкой здоровья сотрудников.

Перерывы в карьере.

Наставничество.

Здоровье персонала как показатель качества работы.

Супервизии (клинические и персональные).

Разрешение межличностных конфликтов.

Группы поддержки.

Индивидуальное “поддерживающее” психологическое консультирование или психотерапия.

Подготовка кадров

В настоящее время мы мало знаем о том, как молодые люди выбирают медицинскую профессию, хотя нам известно, что свой выбор они часто делают в детском или в раннем подростковом возрасте. Роль влияния родителей или культуры остается неясной. Информация о профессии для молодых людей довольно ограниченная, и вполне возможно, что многие делают свой выбор, не до конца понимая, с чем они связываются. Необходимы дальнейшие исследования, но уже сейчас мы должны обеспечить потенциальных абитуриентов объективной информацией.

Общепризнано, что получение медицинского образования является источником стресса для обучающихся: более тщательное выявление потенциально слабых мест каждого студента в процессе отбора оказывается полезным, хотя результаты психологического тестирования не всегда определенные. Учитывая, что наличие психических расстройств в личном или семейном анамнезе является предиктором уязвимости, процесс скрининга должен включать и эту информацию. Во время обучения студентов необходимо поощрять к выявлению и обсуждению связей между их жизненным опытом и выбором профессии, подчеркивая, что их личная предрасположенность к определенным расстройствам может иметь как положительное, так и отрицательное значение для их профессиональной деятельности. Студенты, которым необходима конкретная психиатрическая или психотерапевтическая помощь, должны иметь возможность ее получить, причем без ущерба для своей карьеры.

Программы последипломного образования должны предусматривать приобретение умений психологической самопомощи, а также получение соответствующих форм поддержки в неформальных условиях. В психиатрии такие формы работы следует включать в учебные программы на местах, а учебники для стажировки должны содержать простые советы и контактную информацию для получения неформальной и профессиональной поддержки. Медицинская стажировка должна охватывать конкретные вопросы распознавания и лечения расстройств у коллег, и эта тема должна включаться в экзаменационные вопросы по специальности.

Консультанты и другие представители старшего звена особенно подвержены риску институционализации и выгорания. Программы непрерывной профессиональной подготовки и аттестации специалистов старшего звена следует организовывать так, чтобы обучающиеся могли высказывать свое мнение и заниматься самоанализом. Возможность смены профессии должна быть широко доступной или даже обязательной, так как те специалисты, которые больше всего в этом нуждаются, чаще всего не соглашаются с таким решением. Более широко следует применять программы наставничества, такие как программа для специалистов консультативной психиатрии в Юго-западном районе.

Клиническая работа

Образ жизни большинства медицинских работников беспокойный, напряженный, требует самоотдачи, почти всегда сопровождается значительной производственной нагрузкой и является источником стресса. Все специалисты должны совершенствовать свои навыки в организации рабочего времени и выделении приоритетов, чтобы повысить эффективность своей работы и защитить себя от выгорания. В служебных инструкциях менеджеров должны содержаться четкие указания об их ответственности за поддержание хорошего состояния здоровья сотрудников, а также за контроль над их клинической работой. Состояние здоровья сотрудников должно быть одним из основных показателей деятельности всех служб здравоохранения.

Клинические конференции по разбору конкретных случаев и заслушивание отчетов специалистов представляют благоприятные возможности для взаимной поддержки и часто используются для неформального обсуждения с коллегами рабочих вопросов. Дополнительные занятия по усвоению способов преодоления стресса позволяют представителям разных профессий и разных уровней подготовки обсудить возможные варианты решения этой проблемы. Соответствующие меры контроля должны предусматриваться в служебных инструкциях всех сотрудников (независимо от должности) и осуществляться на принципах подчиненности или “равный равному”; методы наставничества имеют исключительное значение. Процессы управления и переаттестации позволяют контролировать эффективность работы отдельных специалистов и целых коллективов, эта работа должна включать анализ производственных стрессоров.

Работа в многопрофильной группе открывает широкие возможности для взаимной поддержки и консультирования коллегами, и в хорошо функционирующей группе это часто происходит неформально. Если групповая динамика не настолько положительна (например, когда есть проблемы в отношениях руководства с подчиненными, между представителями разных профессий, между разными учреждениями), полезно получить консультацию специалиста по межличностным взаимоотношениям (возможно, системного или группового психоаналитика) или организовать регулярную работу группы поддержки сотрудников под руководством специалиста, привлеченного со стороны. Сотрудникам, работающим в условиях особенно интенсивных стрессовых воздействий (например, отделение интенсивной терапии, онкологические, психиатрические, для лечения острых психозов), должна предоставляться возможность участвовать в работе постоянной группы поддержки персонала, руководимой специалистом соответствующей квалификации. Служба профессиональной патологии должна быть доступной, и в ней необходимы специалисты психиатрического и психотерапевтического профиля.

Роль личностной психотерапии или психологического консультирования для самого специалиста, к сожалению, остается сомнительной, что, очевидно, отражает наше амбивалентное отношение к нашей собственной уязвимости. Большинство из нас откладывают обращение за помощью до тех пор, пока нас не заставит это сделать кризисное состояние — это еще не принято, по крайней мере в системе общественного здравоохранения, чтобы специалист получал курс психотерапии. Как специалисты, мы считаем психотерапию методом лечения, недооценивая ее возможности как профилактического или поддерживающего средства, по аналогии с сервисным обслуживанием автомобиля. Психотерапия дает возможность задуматься над жизнью вне связи с работой, а также выяснить, сколько времени у нас занимает работа, а сколько — другие стороны жизни человека.

Многие из этих возможностей могут быть получены непосредственно или опосредованно через центры психотерапии на местах, большинство из которых охотно предоставят консультативную и лечебную помощь.

Выводы

Эффективное функционирование любой службы здравоохранения требует, чтобы поддерживалось хорошее состояние здоровья ее сотрудников. Известно, что среди медицинских работников отмечается повышенная заболеваемость психическими расстройствами, а неопубликованные данные свидетельствуют о том, что это отражается на их профессиональной деятельности. На психическое здоровье как специалистов, так и пациентов влияют переживания прошлых лет жизни, а также напряженность профессиональной деятельности. Специалисты, чей выбор профессии и врачебная деятельность в значительной степени мотивируются нераспознанной психической патологией, составляют группу риска для развития психических расстройств, связанных с производственными факторами. Охрана здоровья персонала — это общая задача и руководителей, и самих сотрудников на всех этапах становления специалиста, начиная с отбора и обучения. На практике могут применяться методы коррекции, но необходимо знать о сложных психологических процессах, которые кроются в глубине проблемы.

ЛИТЕРАТУРА

Allen, I. (1988) Doctors and their Careers. London: Policy Studies Institute.

*Bennet, G. (1987) The Wound and the Doctor: Healing Technology and Power in Modern Medicine. London: Seeker & Warburg.

*Borril, C. S., Wall, M. A., West, G. E., et al (1996) Mental Health of the Workforce in NHS Trusts. Leeds: Institute of Work Psychology, University of Sheffield & Department of Psychology, University of Leeds.

Bowlby, J. (1977) The making and breaking of affectional bonds. British Journal of Psychiatry, 130, 201–210.

Burke, R. & Richardson, A. (1996) Stress burnout and health. In Handbook of Stress, Medicine and Health (ed. C. Cooper). London: CRC Press.

Caplan, R. (1994) Stress, anxiety and depression in hospital consultants, general practitioners and senior health service managers. BMJ, 309, 1261–1263.

Charlton, J., Kelly, S., Dunnell, K., et al (1993) Suicide deaths in England and Wales: trends in factors associated with suicide deaths. Population Trends, 71, 34–42.

Department of Health (1996) Building Bridges: A Guide to Arrangements for Interagency Working for the Care and Protection of Severely Mentally III People. London: HMSO.

*Edelwich, J. & Brodsky, A. (1980) Burn-out: Stages of Disillusionment in the Helping Professions. New York: Human Sciences Press.

Feifel, H., Hanson, S., Jones, R., et al (1967) Physicians consider death. Proceedings of 75th Annual Convention of the American Psychological Association. Washington, DC: American Psychological Association.

Firth-Cozens, J. (1995) Stress in Doctors: A Longitudinal Study. Leeds: University of Leeds. Forsythe, M., Calnan, M. & Wall, B. (1999) Doctors as patients: postal survey examining consultants’ and general practitioners’ adherence to guidelines. BMJ, 319, 605–608.

Freudenberger, H. (1974) Staff burnout. Journal of Social Issues, 30, 159–166.

Gabbard, G. (1985) The role of compulsiveness in the normal physician. Journal of the American Association, 254, 2926–2929.

*Guthrie, E. & Black, D. (1997) Psychiatric disorder, stress and burnout. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 275–281.

Hale, R. (1997) How our patients make us ill. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 254–258.

Health and Safety Executive (1997) Violence and Aggression to Staff in the Health Service - Guidance on Assessment and Management. London: Health & Safety Executive.

Heim, E. (1991) Job stressors and coping in health professions. Psychotherapy and Psychosomatics, 55, 90–99.

Jacobs, M. (1991) The therapist’s revenge: the law of talion as a motive for caring. Interdisciplinary Journal of Pastoral Studies, 105, 2–11.

*Johnson, W. (1991) Predisposition to emotional distress and psychiatric illness amongst doctors: the role of conscious and experiential factors. British Journal of Medical Psychology, 64, 317–329.

Jones, J. (1987) Stress in psychiatric nursing. In Stress in Health Professionals (eds R. Payne & J. Firth-Cozens), pp.189–200. Chichester: John Wiley & Sons.

Kho, K., Sensky, T., Mortimer, A., et al (1998) Prospective study into factors associated with aggressive incidents in psychiatric acute admission wards. British Journal of Psychiatry, 172, 38–43.

Lief, H. (1971) Personality characteristics of medical students. In Psychosocial Aspects of Medical Training (eds. R. Coombs & C. Vincent). Springfield, IL, USA: Thomas.

Malan, D. (1979) Individual Psychotherapy and the Science of Psychodynamics. London: Butterworth.

Maslach, C. & Jackson, S. (1986) The Maslach Burn-out Inventory Manual (2nd edn). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists’ Press.

McKevitt, C., Morgan, M., Simpson, J., et al (1996) Doctors’ Health and Need for Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust.

*Payne, R. & Firth-Cozens, J. (1987) Stress in Health Professionals. Chichester: John Wiley & Sons.

Pfeiffer, R. (1983) Early adult development in the medical student. Mayo Clinic Proceedings, 58, 127–134.

Prodgers, A. (1991) On hating the patient. British Journal of Psychotherapy, 8, 144–154.

Prosser, D., Johnson, S., Kuipers, E., et al (1996) Mental health, “burnout” and job satisfaction among hospital and community-based mental health staff. British Journal of Psychiatry, 169, 334–337.

Rabin, D. (1982) Compounding the ordeal of ALS: isolation from my fellow physicians. New England Journal of Medicine, 307, 506–509.

Ramirez, A., Graham, J., Richards, M. A., et al (1996) Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work. Lancet, 347, 724–728.

Reynolds, F. (1996) Are hospital patients fellow human beings? BMJ, 312, 982–983.

Roberts, G. (1997) Prevention of burnout. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 282–289.

Rycroft, C. (1993) Why analysts need their patients’ transferences. British Journal of Psychotherapy, 10, 83–87.

Storr, A. (1979) The Art of Psychotherapy. London: Seeker & Warburg. Thompson, C. (1998) The mental state we are in: morale and psychiatry. Psychiatric Bulletin, 22, 405–409.

Tillett, R. (1986) Providing therapy for therapists. Bulletin of The Royal College of Psychiatrists, 10, 27–28.

Vaillant, G. E., Sobowale, N. C. & McArthur, C. (1972) Some psychological vulnerabilities of physicians. New England Journal of Medicine, 287, 372–375.

Wall, T. D., Bolden, R. I., Borrill, C. S., et al (1997) Minor psychiatric disorder in NHS Trust staff: Occupational and gender differences. British Journal of Psychiatry, 171, 519–523.

*Williams, S., Michie, S., Pattani, S., et al (1998) Improving the Health of the NHS Workforce. London: Nuffield Trust.

Wrate, R. & Baldwin, P. (1997) Health of tomorrow’s doctors: obstacles to appropriate help-seeking. Advances in Psychiatric Treatment, 3, 290–296.

*Zigmond, D. (1984) Physician heal thyself: the paradox of the wounded healer. British Journal of Holistic Medicine, 1, 63–71.

*Отмеченные источники представляют особый интерес.

 

Вопросы с множественным выбором

1. Показатели заболеваемости сотрудников государственной системы здравоохранения:

а) в целом показатели ниже, чем для всего населения;

б) у женщин показатели более высокие;

в) у врачей показатели самые высокие;

г) показатели соответствуют таковым у безработных;

д) у руководителей показатели низкие.

2. У врачей по сравнению со всем населением:

а) ниже частота самоубийств;

б) ниже показатель супружеской дисфункции;

в) выше частота злоупотребления алкоголем;

г) меньше частота невротических расстройств;

д) ниже заболеваемость среди специалистов-женщин.

3. Чаще всего в органах здравоохранения отмечаются следующие производственные стрессоры:

а) большая производственная нагрузка;

б) сплоченность трудового коллектива;

в) неопределенность ролей;

г) негибкая организационная структура;

д) недостаточная возможность влияния на условия работы специалиста.

4. Развитию синдрома “обслуживающих профессий” Malan могут способствовать следующие факторы:

а) переживания эмоционального отвержения в детстве;

б) ранний выбор профессии;

в) игнорирование потребностей пациентов;

г) проекция на пациентов потребностей специалиста;

д) независимость пациента.

5. Профессиональное выгорание включает следующие симптомы:

а) ослабление контактов с коллегами;

б) чрезмерная вовлеченность в работу;

в) обращение за помощью;

г) повышение эффективности работы;

д) стереотипное мышление.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.