Вып. 22, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 59–66

ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Dora Kohen
Адрес для корреспонденции: Dora Kohen, Leigh Infirmary, Leigh, Lancashire WN7 1HS, UK.
E-mail: dorakohen@doctors.org.uk
Psychotropic medication in pregnancy
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Dora Kohen — профессор кафедры охраны психического здоровья женщин в Ланкаширской школе медицины и здравоохранения.

Проблема ведения беременных женщин с психическими расстройствами и их лечения очень сложная, трудная и отягощена многими биологическими и личными факторами. Психиатры должны учитывать влияние нелеченного заболевания на мать и плод, а также возможность повышенного риска осложнений во время родов и врожденных пороков развития, связанных с лечением фармакологическими препаратами.

Результаты исследований показывают, что беременность может быть трудным периодом, во время которого вследствие изменения образа жизни, психосоциальной сферы, а также гормональных изменений учащаются такие психические нарушения, как депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, эпизоды личностных и психосоциальных кризисных состояний, обостряются имеющиеся серьезные психические заболевания, возникают рецидивы расстройств, которые ранее были успешно излечены (Kendell et al, 1987; Sickel et al, 1993).

Гормональные изменения в этот период, эмоциональный стресс, а также изменения в личной и социальной жизни будущей матери влияют на течение психических нарушений. Некоторые из таких проблем впервые привлекают к себе внимание в период беременности благодаря более тесным контактам со специалистами. Однако другие состояния могут маскироваться беременностью, следовательно, им не уделяется должного внимания. Конфиденциальные расследования случаев смерти среди матерей Великобритании (Oates, 2001) показали, что в период беременности возникают многие психосоциальные проблемы и повышается риск самоубийства: все такие проблемы должны хорошо распознаваться как психиатрами, так и специалистами непсихиатрического профиля.

Оценка соотношения риска и выгод

Оценка соотношения риска и выгод — это определение потенциального влияния болезни на мать, плод и семью, а также возможного влияния лечения на мать и плод. Конечная цель оценивания соотношения риска и выгод — ограничить воздействие заболевания и/или лечения. Оценка поможет пациентке и лицам, которые заботятся о ней, решить, какое именно лечение наименее опасное.

До настоящего времени влияние нелеченного психического заболевания на развитие плода подтверждается ограниченным количеством надежных объективных данных. Однако получено много убедительных данных, подтверждающих влияние на плод нездорового образа жизни женщин с нелеченным психическим заболеванием, включая такие факторы, как недостаточное питание, возможное интенсивное курение, употребление алкогольных напитков и злоупотребление психоактивными веществами, невыполнение физических упражнений, неполноценное самообслуживание, антисанитарные условия жизни и нерегулярное посещение женской консультации. В перинатальном периоде у женщин с психическими нарушениями возникает серьезный риск совершения самоубийства (Oates, 2001).

Депрессия и тревога в антенатальном периоде связаны с недостаточной массой тела и меньшей окружностью головы при рождении (Orr & Miller, 1995; Zuckerman, 1990). Депрессия влияет на течение родов; она повышает риск рождения ребенка с недостаточной массой тела и преждевременных родов (Orr & Miller, 1995). Нелеченное психическое заболевание, которое продолжается в постнатальном периоде, влияет на благополучие младенца: депрессия приводит к нарушению чувства привязанности, познавательных функций и усугублению поведенческих расстройств, а ее последствия в дальнейшей жизни сложные и многомерные. Сведения о влиянии на ребенка мании, психоза и незначительных, но стойких психических заболеваний ограниченные (Murray & Cooper, 1977; Rutter, 1997).

В настоящее время в отношении лечения консенсус таков, что ни одно решение не лишено риска, но осложнения психических расстройств перевешивают риск фармакотерапии. Между материнской кровью и плацентой отсутствует барьер, поэтому используемые при беременности психотропные препараты проникают в плод; тем не менее переход через плаценту психотропных средств — особенно антидепрессантов — может варьироваться в широких пределах. До настоящего времени у нас нет данных о чрезмерном проникновении через плаценту ни антидепрессантов, ни других психотропных препаратов. Но если мать принимает высокую дозу препарата, его прохождение через пупочный канатик обычно усиливается, вследствие чего в сыворотке крови младенца повышается концентрация лекарственного вещества.

Хотя данные о лечении во время беременности ограниченные и мы не можем ответить на многие возникающие вопросы, нельзя прекращать успешное лечение без ясной и убедительной причины. Токсический эффект у новорожденного, недоношенность и мертворождение, врожденные пороки развития и уродства, а также поведенческие нарушения — потенциальные последствия, которые необходимо учитывать (Koren et al, 1998). Были опубликованы сообщения о побочных эффектах психотропных препаратов, рисках для плода и младенца, а также о пороках развития, связанных с психотропными и непсихотропными препаратами (Butters & Howie, 1990; Briggs et al, 1994; Rubin, 1995).

Стоит отметить, что при оценке безопасности лекарственных препаратов следует исследовать не только анатомические пороки развития, но и отдаленное таратогенное действие на поведение детей. Получены ограниченные данные о поведенческих нарушениях, вызываемых приемом психотропных препаратов во время беременности, но ясно, что нелеченные матери могут не заниматься своими детьми, что влечет за собой заброшенность и отделение (сепарацию) от матери с возможными неблагоприятными последствиями в период взрослости детей.

Следует уделять внимание трудностям дифференцирования средовых, социальных и личностных факторов с последствиями воздействия лекарственных препаратов, которые вызывают поведенческие нарушения.

К обсуждению вопроса о соотношении риска и выгод следует привлекать пациентку и лиц, которые оказывают ей помощь; все они должны четко знать как о побочных эффектах лечения, так и о проблемах, которые могут возникнуть, если его не проводить. Следует обсуждать возможность применения альтернативных методов лечения, а также их сильные и слабые стороны.

Фармакокинетические
и фармакодинамические свойства психотропных препаратов

Фармакокинетика и фармакодинамика психотропных препаратов существенно различаются у мужчин и женщин (Hamilton & Yonkers, 1996). Более того, беременность вызывает значительные фармакокинетические и фармакодинамические изменения в организме (Little, 1999): происходит медленная эвакуация желудочного содержимого, снижается двигательная функция желудочно-кишечного тракта, увеличивается объем распределения, уменьшается связывание лекарственных веществ, снижается концентрация альбумина и повышается скорость метаболизма в печени вследствие активации ее метаболических путей (Stowe & Nemeroff, 1998). Кроме того, повышаются почечный клиренс и показатель клубочковой фильтрации. Объем плазмы увеличивается на 5%. У плода уменьшается связывание белков плазмы, снижаются функции печени, несколько увеличивается сердечный выброс и повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера по сравнению с взрослыми (Stowe & Nemeroff, 1998). Эти изменения указывают на то, что во время беременности необходимо осторожно назначать лекарственные препараты, использовать более низкие дозы и отдавать предпочтение монотерапии, регулярно проверять возможные побочные эффекты, чтобы защитить и мать, и плод.

Психотропные препараты

К психотропным препаратам относятся антидепрессанты, стабилизаторы настроения, например литий, противосудорожные препараты карбамазепин и вальпроат натрия, типичные и атипичные антипсихотические препараты, бензодиазепины и антихолинергические средства. Известно, что алкоголь и другие психоактивные вещества оказывают вредное воздействие на плод. Наличие у беременной женщины психического заболевания и сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами приводит к внутриутробной смерти плода, повышает риск врожденных дефектов, аномалий развития органов сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, а также алкогольный синдром плода — всю эту патологию можно приписать воздействию психоактивных веществ (McElhatton et al, 1998, 1999). В этом обзоре не рассматривается злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами при беременности.

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты используются в течение нескольких десятилетий и назначаются довольно широко. Клинические наблюдения и полученные данные исследований подтверждают безопасность трициклических и тетрациклических антидепрессантов. Экспериментальные исследования (на животных) по изучению различных трициклических (например, имипрамин, амитриптилин и дотепин) и тетрациклических (например, мапротилин) антидепрессантов с использованием сверхмаксимальных доз показали, что в первом триместре беременности они не повышают риск врожденных пороков развития (Altshuler et al, 1996). Исследования по изучению серии отдельных случаев заболевания у женщин, получавших имипрамин и амитриптилин в течение всего периода беременности, показали, что трициклические антидепрессанты не повышают риск пороков развития и уродств (Crombie et al, 1972).

В статистически строгом исследовании, проведенном европейской сетью служб, изучающих информацию о случаях пороков развития и уродств, анализировались исходы беременности у 689 женщин, получавших терапевтические дозы антидепрессантов, в том числе 283 женщины принимали их начиная с первого триместра. Оказалось, что случаи пороков развития и уродств у младенцев не участились (McElhatton et al, 1996). Nulman и коллеги (1997, 2002) не выявили врожденных анатомических пороков развития и уродств или поведенческих расстройств, а также нарушений поведения в отдаленном периоде у детей, рожденных матерями, которые во время беременности принимали трициклические антидепрессанты или флуоксетин. Тем не менее получены объективные данные о некоторых обратимых осложнениях в перинатальном периоде в форме симптомов отмены, в основном раздражительности, трудностей, связанных с приемом пищи и сном, судорожных состояний (Wisner et al, 1999; Nordeng et al, 2001; Simon et al, 2002), особенно если и в третьем триместре беременности использовались высокие дозы трициклических антидепрессантов и флуоксетина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Проведено несколько проспективных исследований, накоплена база данных и выполнены метааналитические обзоры о влиянии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на плод. Флуоксетин (Pastuszak et al, 1993; Nulman et al, 1997, 2002; Ericson et al, 1999; Addis & Koren, 2000), пароксетин, сертралин, флувоксамин и циталопрам (Kulin et al, 1998; Ericson et al, 1999; Wisner et al, 1999; Nordeng et al, 2001; Simon et al, 2002) не повышают частоту случаев выраженных пороков развития и уродств у новорожденных по сравнению с контрольной группой, участницы которой не принимали антидепрессанты. Также не учащались случаи необратимых осложнений в перинатальном периоде после приема трициклических антидепрессантов или флуоксетина.

Важен вопрос о повышении показателя самопроизвольных абортов до 13,3% (Goldstein, 1995). Время покажет, существует ли тенденция к самопроизвольным абортам после лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При определении риска самопроизвольного аборта у матери или пороков развития и уродств у плода следует также учитывать влияние алкоголя, курения сигарет и возможного скрытого употребления других препаратов, включая бензодиазепины, анальгетики и запрещенные наркотики.

Согласно Heath и Yonkers (2001), производитель циталопрама утверждал, что не поступало никаких сообщений о случаях пороков развития и уродств плода, подвергавшегося воздействию препарата, однако он рекомендует соблюдать осторожность при использовании этого препарата во время беременности.

Мало опубликовано исследований по изучению у людей частоты случаев пороков развития и уродств или побочных эффектов при применении тразодона, нефазодона и миртазапина. Венлафаксин применялся у 150 беременных женщин, при этом не участились случаи тяжелых пороков развития и уродств по сравнению с исходной цифрой 1–3% (Einarsen et al, 2001). Хотя отдельные опубликованные случаи свидетельствуют об отсутствии побочных эффектов, следует соблюдать меры предосторожности при назначении новых антидепрессантов беременным женщинам.

Ингибиторы моноаминоксидазы

Традиционные ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), включая транилципромин, фенелзин и изокарбоксазид, требуют соблюдения диеты с низким содержанием тирамина и могут вызывать реакцию на сыр. Недавно появился тип А селективного обратимого ингибитора моноаминоксидазы, моклобемид, который не требует соблюдения строгой диеты. В настоящее время эти препараты используются нечасто, поскольку разработаны новые более безопасные и эффективные антидепрессанты. Надежных сообщений о безопасности ИМАО при беременности опубликовано мало, поэтому не рекомендуется начинать с назначения этих препаратов беременным женщинам даже тогда, когда все другие возможности исчерпаны. На практике следует переключаться на более безопасные антидепрессанты при перспективном планировании до наступления беременности, а также при незапланированной беременности в редких случаях, когда пациентка принимает ИМАО.

Начало лечения антидепрессантами (вставка 1) и поддерживание его (вставка 2) у беременных женщин требует особенно внимательного отношения.

Вставка 1. Начиная лечение беременных женщин, страдающих депрессией:

· обсуждайте варианты лечения с пациенткой и лицами, оказывающими ей помощь;

· обсуждайте риски в случае, если лечение не будет проводиться, и риски и выгоды лечения для ребенка и матери;

· начинайте лечение с возможной минимальной дозы и регулярно осуществляйте мониторинг;

· оценивайте возможность отложить назначение лекарственного препарата до второго или даже до третьего триместра беременности;

рассматривайте альтернативные варианты лечения.

 

Вставка 2. Общий подход к лечению при беременности

· Как только принято решение о том, что женщина нуждается в лекарственной терапии, старайтесь избегать назначения нескольких препаратов, учитывая более высокую вероятность их тератогенного действия.

· В большинстве случаев женщины, которые беременеют во время применения лекарственных препаратов, должны продолжать лечение.

· При проведении поддерживающего лечения следует предусматривать снижение дозы и регулярно проверять побочные эффекты.

· Стабилизаторы настроения при беременности следует назначать только в том случае, если это абсолютно необходимо, и при условии частого мониторинга.

· Акушерки, акушеры и патронажные медицинские сестры должны участвовать в обсуждении и должны быть информированы о соотношении рисков и выгод лечения.

· Риск рецидива повышается у женщин, прекративших принимать стабилизаторы настроения.

Стабилизаторы настроения

Литий, карбамазепин и вальпроат натрия как стабилизаторы настроения на постоянной основе используются в лечении мании, а также для профилактики при биполярном аффективном расстройстве. Литий применяется уже в течение четырех десятилетий. Карбамазепин и вальпроат натрия успешно используются как противосудорожные средства у больных эпилепсией. Известно, что эти часто назначаемые препараты обладают тератогенным действием, следовательно, повышается риск возникновения пороков развития и уродств плода.

Если женщина получает поддерживающее лечение, следует назначать возможную минимальную дозу. Если она должна принимать стабилизатор настроения, необходимо соблюдать все меры предосторожности и проявлять особую бдительность.

Литий

Литий — эффективный стабилизатор настроения, который в течение всего периода беременности принимают многие женщины с выраженными колебаниями настроения; тем не менее он может оказывать токсическое действие на мать и представляет опасность возникновения серьезных пороков развития и уродств у ребенка, если должным образом не осуществлять контроль на каждой стадии беременности (вставка 3). Пересмотренный риск тератогенного действия лития при беременности, основанный на результатах метаанализа, составляет 0,05%, относительный риск в 10–20 раз превышает таковой для общей популяции (Cohen et al, 1994). В первом триместре беременности литий может приводить к возникновению пороков развития и уродств у плода. Врожденные дефекты сердечно-сосудистой системы и различные пороки сердца учащались у плодов, подвергавшихся воздействию лития в первом триместре беременности матери (Kallen & Tandberg, 1983). Литий может также вызывать интоксикацию у плода в форме гипотонии, летаргии, слабых рефлексов, сердечных аритмий и нарушений дыхания. Эти нарушения имеют обратимый характер и в дальнейшем не приводят к каким-либо осложнениям. Данные, полученные в проспективных исследованиях, свидетельствуют о том, что риск воздействия лития на плод, возможно, завышен, а риск для ребенка и для матери отмены лития, возможно, занижен (Viguera et al, 2000).

Отмена лития — сложный вопрос. Получены убедительные данные о том, что после резкой отмены лития может развиваться рецидив у любого, кто получает лечение литием. Средние показатели рецидивов достигают 50% в течение шести месяцев после прекращения приема этого препарата, а быстрая отмена, по-видимому, повышает риск развития рецидива еще больше, независимо от того, беременна пациентка или нет (Baldessarini et al, 1996; Viguera et al, 2000); риск развития рецидива заболевания у беременных женщин, прекративших прием препарата в течение более четырех недель, неизвестен.

Отмена поддерживающего лечения — серъезное решение, которое следует принимать после обсуждения с пациенткой, членами ее семьи и теми, кто участвует в оказании ей помощи.

Карбамазепин

Карбамазепин ассоциируется с различными пороками развития и уродствами: риск возникновения spina bifida, черепно-лицевых аномалий, микроцефалии и задержки роста составляет 0,5–1%. Неврологическим нарушениям у детей, подвергавшихся воздействию карбамазепина, не уделялось должного внимания, было отмечено только уменьшение средней окружности головы (Scolnik et al, 1994).

Вставка 3. Программа лечения литием

· У женщин, получающих поддерживающее лечение литием, необходимо проверять его концентрацию в сыворотке крови каждые четыре недели в течение всего периода беременности.

· Доза лития должна соответствовать нижней границе терапевтического окна.

· Не следует резко прекращать прием лития; до родов дозу необходимо постепенно снижать до 60–70% первоначальной поддерживающей.

· Более низкие дозы и частые анализы крови должны быть нормой у беременных женщин, начинающих принимать литий в первом триместре беременности.

· Литий, который начинают принимать во втором и в третьем триместре беременности или в перинатальном периоде, может снижать риск послеродового психоза.

· Грудное вскармливание младенца несовместимо с приемом лития, и женщины должны быть осведомлены об этом до родов.

· В рекомендациях следует учитывать степень тяжести заболевания.

· Ни одно решение не позволяет избежать риска.

Вальпроат натрия

Воздействие вальпроата в пренатальном периоде ассоциируется с врожденными аномалиями, задержкой роста, проявлениями гепатотоксичности и внутриутробным дистрессом. Повышается риск развития spina bifida, черепно-лицевых аномалий, дефектов пальцев и конечностей, дефектов сердца, аномалий развития органов и мочеполовой системы, психомоторной заторможенности и небольшой массы тела. Согласно Briggs и коллегам (1994), риск дефекта медуллярной трубки составляет 1–2%; Koch и коллеги (1996) сообщали о десятикратном повышении риска возникновения spina bifida. Изучив взаимосвязь между применением противосудорожной терапии у матери, поведением в неонатальном периоде и функционированием нервной системы в дальнейшем, они также установили, что у детей, подвергавшихся воздействию вальпроата натрия в период внутриутробной жизни, отмечалось нарушение функций нервной системы и повышенная возбудимость в младенчестве и в более поздний период жизни. В этом же исследовании было установлено, что концентрация вальпроата в сыворотке крови новорожденного коррелирует со степенью повышенной возбудимости в неонатальном периоде и нарушением функций нервной системы в шестилетнем возрасте. Таким образом, вальпроат явно вызывает нарушение деятельности головного мозга в дополнение к порокам развития и уродствам. Clayton-Smith и Donnai (1995) сообщали о том, что риск возникновения дефекта сердца повышается в четыре раза. Был описан вальпроатный синдром плода (Clayton-Smith & Donnai, 1995).

Тератогенный потенциал других противосудорожных препаратов, таких как ламотрижин, габапентин и топирамат, которые иногда использовались как стабилизаторы настроения, недостаточно хорошо изучен и остается неясным.

Антипсихотические лекарственные препараты

Типичные антипсихотические препараты

О влиянии психотропных препаратов на плод впервые сообщалось в исследованиях, в которых они назначались в низких дозах как противорвотные средства. В дальнейшем в публикациях результатов экспериментальных исследований на животных и результатов клинических наблюдений, касающихся типичных антипсихотических препаратов, которые использовались почти полстолетия, было показано, что тератогенный риск, связанный с мощными типичными антипсихотическими препаратами, в основном не повышается (van Waes & van de Velde, 1969; Kopelman et al, 1975; Wisner & Perel, 1988). Калифорнийская программа улучшения здоровья детей (1959–1966) изучила 19 тысяч новорожденных и не выявила значимого увеличения врожденных аномалий развития после воздействия в пренатальном периоде пероральных или инъекционных антипсихотических препаратов (Slone et al, 1977).

В исследованиях по изучению производных фенотиазина, и в частности хлорпромазина, не отмечалось увеличения количества анатомических аномалий или отклонений в развитии, связанного с этим лечением (Ananth, 1975; Wisner & Perel, 1996). Низкая доза галоперидола в первом триместре беременности не оказывала вредного воздействия на массу тела плода, продолжительность беременности, внутриутробную или неонатальную смертность, а также на частоту пороков развития и уродств (van Waes & van de Velde, 1969). Ни пероральные, ни депонированные типичные антипсихотические препараты не ассоциируются с пороками развития и уродствами плода, поэтому был сделан вывод, что эти препараты безопасны при беременности.

Sacker и коллеги (1996), а также Bennedsen (1968) провели метаанализ всех исследований, в которых изучались осложнения у детей, чьи матери болели шизофренией. Они выявили, что несмотря на незначительно выраженные последствия у женщин, страдавших шизофренией, отмечался повышенный риск осложнений беременности и родов. Чаще отмечались случаи небольшой массы тела новорожденного, преждевременные роды и смерть младенца в перинатальном периоде. Поскольку состояние больных шизофренией усугубляется бедностью, курением, злоупотреблением психоактивными веществами, проявлениями насилия и многими другими факторами риска, более высокую частоту некоторых осложнений можно было бы объяснить этими средовыми факторами.

Хотя в этом обзоре не охвачены исследования по изучению факторов риска шизофрении, дисфункция нервно-двигательного аппарата и поведенческие нарушения ассоциируются с этим заболеванием у матери (Bergman et al, 1997; Amminger et al, 1999) и могут не зависеть от лечения лекарственными препаратами.

Атипичные антипсихотические препараты

Сведения об использовании атипичных антипсихотических препаратов основываются на изучении отдельных случаев и на данных, собранных фармацевтической индустрией. Все чаще описывают случаи, когда у женщин, принимавших клозапин, оланзапин, рисперидон или кветиапин, беременность завершилась без каких-либо вредных последствий для новорожденных (Miller, 1991; Tekell, 2001; Viguera & Cohen, 2002). Отсутствие каких-либо последствий, хотя и успокаивает, необходимо воспроизвести в более крупных и более строгих исследованиях, чтобы подтвердить безопасность этих лекарственных препаратов при беременности.

Сообщения о применении клозапина во время беременности не подтвердили того, что участились случаи пороков развития и уродств, однако вызывают озабоченность гипотония, недостаточные данные относительно факторов риска развития агранулоцитоза в пренатальном и перинатальном периоде, а также отсутствие данных о количестве лейкоцитов у плода в период внутриутробного развития.

Сообщения о применении оланзапина у беременных не подтвердили его тератогенных свойств. Однако в этих сообщениях отмечается, что женщины, которых переводят с типичных антипсихотических препаратов на атипичные, должны пользоваться противозачаточными средствами. Это важно, поскольку повышение концентрации пролактина и отсутствие овуляции, сопровождающие лечение первыми препаратами, не наблюдаются при применении атипичных антипсихотических препаратов, поэтому вследствие такой замены возможна незапланированная беременность.

Я не знаю ни одного опубликованного исследования о случаях применения во время беременности амисульприда; однако в период беременности не рекомендуется назначать этот препарат, учитывая отсутствие надежных данных о его использовании.

В целом справедливо сказать, что типичные антипсихотические препараты, по-видимому, не представляют опасности для родов и перинатального периода (Tekell, 2001). Осложнения у младенца обычно наблюдаются непосредственно в постнатальном периоде. Преходящий перинатальный синдром, вялый (гипотоничный) ребенок, симптомы отмены, например повышенная раздражительность, сниженный и повышенный мышечный тонус, а также недостаточно сформировавшиеся рефлексы, постоянно отмечаются у младенцев, подвергавшихся в период внутриутробного развития воздействию различных доз антипсихотических препаратов, обладающих в основном низкой мощностью (Desmond et al, 1969; Hauser, 1985).

Во время беременности не должно быть никакой двусмысленности относительно лечения женщины, страдающей шизофренией, поскольку слишком высоки риски, связанные с отменой лечения (Miller, 1991). Поэтому, несмотря на консенсус в отношении применения антипсихотических препаратов во всех стадиях беременности, важно использовать возможные минимальные дозировки, регулярно проводить психиатрические и акушерские осмотры, избегать полипрагмазии, а также анализировать результаты применения лекарственных препаратов (вставка 4).

Вставка 4. Лечение шизофрении при беременности

В том случае, если женщины, страдающие психическим заболеванием, планируют забеременеть:

· необходимо оценивать соотношение рисков и выгод продолжения и прекращения лечения психотропными препаратами:

· следует подумать о переводе женщин, принимающих новые антипсихотические препараты с ограниченными данными об их безопасности, на типичные антипсихотические препараты;

· женщинам, успешно лечившимся психотропными препаратами, но столкнувшимся с трудностью забеременеть, в течение некоторого периода можно назначать более низкие дозы или перевести их на психотропный препарат, который не повышает концентрацию пролактина в сыворотке крови.

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты нередко используются в комбинации с типичными антипсихотическими препаратами, но их эффекты недостаточно изучены. Тем не менее поступают сообщения о возможных тератогенных свойствах, связанных с их использованием в комбинации с антипсихотическими препаратами (Wisner & Perel, 1988). Общепризнано, что следует избегать назначения этих препаратов, когда это возможно, и использовать самые низкие дозы, если они необходимы. Не проводились исследования, которые помогли бы дифференцировать эффекты наиболее часто назначаемых антихолинергических препаратов.

Бета-блокаторы, обычно применяющиеся во время беременности при акатизии, не приводят к учащению случаев врожденных пороков развития и уродств (Rubin, 1981).

Бензодиазепины и беременность

Бензодиазепины — это противотревожные средства с потенциалом для злоупотребления и развития синдрома зависимости. У всех пациентов, принимающих эти препараты, возникают симптомы отмены после резкого прекращения их приема. Бензодиазепины, назначаемые в первом триместре беременности, повышают до 0,06% риск появления ротовой расщелины и врожденных пороков развития центральной нервной системы и мочевыделительного тракта (Altshuler et al, 1996). Wisner и Perel (1988) в своем обзоре исследований по изучению фармакокинетики производных бензодиазепина при беременности показывают, что эти препараты в неонатальном периоде вызывают у младенцев симптомы интоксикации, например симптомы отмены, угнетение дыхательной функции, мышечную гипотонию, а следовательно, возможен диагноз “вялый (гипотоничный) ребенок”. Однако необходимо учитывать дозировки, продолжительность лечения, класс лекарственного препарата и воздействие других одновременно принимаемых лекарственных средств. Основная рекомендация — избегать назначения высоких доз и длительного лечения. Если по каким-либо причинам пациентке необходимо назначить препарат с седативным действием, лучше использовать для этой цели другие более безопасные препараты.

Выводы

Безопасность психотропных препаратов для детородных органов и функций — проблема, имеющая огромное значение. Хотя влияние лекарственной терапии на беременную женщину и ее плод вызывает большую озабоченность, нельзя игнорировать последствия отмены лечения и ее возможного влияния на плод, а затем и на младенца, а также факт четко установленного учащения рецидивов заболевания у матери. В этой стадии психиатры должны взвешивать соответствующую информацию, в том числе клинические данные и особенно степень тяжести психического заболевания, при оценивании соотношения их рисков и выгод. Расширенная консультация и квалифицированный персонал, умеющий распознавать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов, помогут эффективно решить проблему.

ЛИЕТРАТУРА

Addis, A. & Koren, G. (2000) Safety of fluoxetine during the first trimester of pregnancy: a meta-analytical review of epidemiological studies. Psychological Medicine, 30, 89–94.

Altshuler, L. L., Cohen, L., Szuba, M. P., et al (1996) Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. American Journal of Psychiatry, 153, 592–606.

Amminger, G. P., Pope, S., Rock, D., et al (1999) Relationship between childhood behavioural disturbance and later schizophrenia in the New York High Risk Project. American Journal of Psychiatry, 156, 525–530.

Ananth, J. (1975) Congenital malformations with psychopharmacological agents. Comprehensive Psychiatry, 16, 437–445.

Baldessarini, R. J., Tondo. L., Faedda, G. L., et al (1996) Effects of the rate of discontinuing lithium maintenance treatment in bipolar disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 441–448.

Bennedsen, B. E. (1998) Adverse pregnancy outcome in schizophrenic women: occurrence and risk factors. Schizophrenia Research, 33, 1–26.

Bergman, A. J., Wolfson, M. A. & Walker, E. F. (1997) Neuromotor functioning and behaviour problems in children at risk for psychopathology. Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 229–237.

Briggs, G. G., Freeman, R. K. & Yaffee, S. J. (1994) A Reference Guide to Foetal and Neonatal Risk: Drugs in Pregnancy and Lactation. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Butters, L. & Howie, C. (1990) Awareness among pregnant women of the effect on the foetus of commonly used drugs. Midwifery, 6, 146–154.

Clayton-Smith J. & Donnai, D. (1995) Foetal valproate syndrome. Journal of Medical Genetics, 32, 724–727.

Cohen, L. S., Friedman, J. M., Jefferson, J. W., et al (1994) A re-evaluation of risk of in utero exposure to lithium. JAMA, 271, 146–150.

Crombie, D. L., Pincent, R. J. & Fleming, D. (1972) Imipramine and pregnancy (letter). BMJ, 2, 745.

Desmond, M. M., Rudolph, A. J., Hill, R. M., et al (1969) Behavioural alterations in infants born to mothers on psychoactive medication during pregnancy. In Congenital Mental Retardation (ed. G. Farrell), pp. 235–244. Austin, XX: University of Texas Press.

Einarsen, A., Bumn, F., Sarkar, M., et al (2001) Pregnancy outcome following gestational exposure to venlafaxine: a multicenter prospective controlled study. American Journal of Psychiatry, 158, 1728–1730.

Ericson, A., Kallen, B. & Wiholm, B. (1999) Delivery outcome after the use of antidepressants in early pregnancy. European Journal of Clinical Pharmacology, 55, 503–508.

Goldstein, D. J. (1995) Effects of third trimester fluoxetine exposure on the newborn. Journal of Clinical Psycho-pharmacology, 15, 417–420.

Hamilton, J. A. & Yonkers, K. A. (1996) Sex differences in pharmacokinetics of psychotropic medication. In Psycho-pharmacology and Women: Sex, Gender, Hormones (eds M. F. Jensvold, U. Halbreich & J. A. Hamilton), pp. 11–42. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Hauser, L. A. (1985) Pregnancy and psychotropic drugs. Hospital and Community Psychiatry, 36, 817–818.

Heath, C. & Yonkers, K. A. (2001) Somatic treatments in depression: concerns during pregnancy and breastfeeding. In Management of Psychiatric Disorders in Pregnancy (eds K. A. Yonkers & B. B. Little), pp. 82–104. Oxford: Arnold.

Kallen, B. & Tandberg, A. (1983) Lithium and pregnancy: a cohort study on manic depressive women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 68, 134–139.

Kendell, R. E., Chalmers, J. C. & Platz, C. (1987) Epidemiology of puerperal psychosis. British Journal of Psychiatry, 150, 662–673.

Koch, S., Jager-Roman, E., Losche, G., et al (1996) Anti-epileptic drug treatment in pregnancy: drug side-effects in neonates and neurological outcome. Acta Paediatrica, 85, 739–746.

Kopelman, A. E., McCullar, F. W. & Heggeness, L. (1975) Limp malformations following maternal use of haloperidol. JAMA, 231, 62–64.

Koren, G., Pastuszak, A. & Ito, S. (1998) Drugs in pregnancy. New England Journal of Medicine, 338, 1128–1137.

Kulin, N. A., Pastuszak, A., Sage, S. R., et al (1998) Pregnancy outcome following maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. JAMA, 279, 609–610.

Little, B. B. (1999) Pharmakokinetics during pregnancy: evidence based maternal dose formulation. Obstetrics and Gynaecology, 93, 858–868.

McElhatton, P. R., Garbis, H. M., Elefant, E., et al (1996) The outcome of pregnancy in 689 women exposed to therapeutic doses of antidepressants. A collaborative study of the European Network of Teratology Information Service (ENTIS). Reproductive Toxicology, 10, 285–294.

McElhatton, P. R., Bateman, D. N., Evans, C., et al (1998) Does prenatal exposure to ecstasy cause congenital malformation? A prospective follow-up of 92 pregnancies. British Journal of Clinical Pharmacology, 45, 184.

McElhatton, P. R., Bateman, D. N., Evans, C., el al (1999) Congenital anomalies after prenatal ecstasy exposure. Lancet, 354, 1441–1442.

Miller, L. J. (1991) Clinical strategies for the use of psychotropic drugs during pregnancy. Psychiatric Medicine, 9, 275–298.

Murray, L. & Cooper, P. J. (1997) Postpartum Depression and Child Development. New York: Guilford Press.

Nordeng, H., Lindemann, R., Perminov, K. V., et al (2001) Neonatal withdrawal syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Paediatrica, 90, 288–291.

Nulman, I., Rovet, J., Stewart. D. E., et al (1997) Neurodevelopment of children exposed in utero to antidepressant drugs. New England Journal of Medicine, 336, 258–262.

Nulman, I., Rovet, J., Stewart, D. E., et al (2002) Child development following exposure to tricyclic antidepressants or fluoxetine throughout foetal life: a prospective controlled study. American Journal of Psychiatry, 159, 1889–1895.

Oates, M. (2001) Death from psychiatric causes. In Why Mothers Die 1997–1999: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom (eds G. Lewis & J. Drife), pp. 165–187. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press.

Orr, S. T. & Miller, C. A. (1995) Maternal depressive symptoms and risk of poor pregnancy outcome: review of the literature and preliminary findings. Epidemiology Review, 17, 165–171.

Pastuszak, A., Schick-Boscheta, B., Zuber, C., et al (1993) Pregnancy outcome following first-trimester exposure to fluoxetine (Prozac). JAMA, 269, 2246–2248.

Rubin, P. C. (1981) Current concepts: beta blockers in pregnancy. New England Journal of Medicine, 305, 1323–1326.

Rubin, P. C. (ed.) (1995) Prescribing in Pregnancy (2nd edn). London: BMJ Publishing.

Rubin, P. C. (1998) Drug treatment during pregnancy. BMJ, 317, 1503–1506.

Rutter, M. (1997) Maternal depression and infant development: cause and consequence, sensitivity and specificity. In Postpartum Depression and Child Development (eds L. Murray & P. J. Cooper), pp. 295–315. New York: Guilford Press.

Sacker, A., Done, D. J. & Crow, T. J. (1996) Obstetric complications in children born to parents with schizophrenia: a meta-analysis of case control studies. Psychological Medicine, 26, 279–287.

Scolnik, D., Nulman, I., Rovet, J., et al (1994) Neurodevelopment of children exposed in utero to phenytoin and carbamazepine monotherapy. JAMA, 271, 767–770.

Sickel, D. A., Cohen, L. S., Dimmach, J. A., et al (1993) Postpartum obsessive compulsive disorders: a case series. Journal of Clinical Psychiatry, 54, 156–159.

Simon, G. E., Cunningham, M. L. & Davis, R. L. (2002) Outcomes of prenatal antidepressant exposure. American Journal of Psychiatry, 159, 2055–2061.

Slone, D., Siskind, V., Heinonen, R. P., et al (1977) Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight and intelligence quotient score. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 128, 486–488.

Stowe, Z. N. & Nemeroff, C. B. (1998) Psychopharmacology during pregnancy and lactation. In Textbook of Psycho-pharmacology (eds A. F. Schatzberg & C. B. Nemeroff), pp. 823–837. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Tekell, J. L. (2001) Managing pregnancy in the schizophrenic woman. In Management of Psychiatric Disorders in Pregnancy (eds K. A. Yonkers & B. B. Little), pp. 188–212. Oxford: Arnold.

Van Waes, A. & van de Velde, E. (1969) Safety evaluation of haloperidol in the treatment of hyperemesis gravidarum. Journal of Clinical Psychopharmacology, 9, 224–237.

Viguera, A. C. & Cohen, L. S. (2002) Pharmacological management of psychiatric illness during pregnancy: weighing the risks In Psychiatric Illness in Women (eds F. Lewis Hall, T. S. Williams, J. A. Panetta, et al), pp. 577–606. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Viguera, A. C., Nonacs, R., Cohen, L. S., et al (2000) Risk of recurrence of bipolar disorder in pregnant and nonpregnant women after discontinuing lithium maintenance. American Journal of Psychiatry, 157, 179–184.

Wisner, K. L. & Perel, J. M. (1988) Psychopharmacological agents and electroconvulsive therapy during pregnancy and the puerperium. In Psychiatric Consultation in Childbirth Settings (ed. P. L. Cohen), pp. 165–206. New York: Plenum.

Wisner, K. L. & Perel, J. M. (1996) Psychopharmacological treatment during pregnancy and lactation. In Psychopharmacology and Women: Sex, Gender and Hormones (eds M. F. Jensvold, U. Halbreich & J. A. Hamilton), pp. 191–224. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Wisner, K. L., Gelenberg, A. J., Leonard, H., et al (1999) Pharmacological treatment of depression during pregnancy. JAMA, 282, 1264–1269.

Zuckerman, B., Bauchner, H., Parker, S., et al (1990) Maternal depressive symptoms during pregnancy and newborn irritability. Developmental and Behavioural Paediatrics, 11, 190–194.

Вопросы с множественным выбором

1. Принимая решение об использовании психотропных лекарственных препаратов во время беременности, необходимо учитывать следующее:

а) токсичность в неонатальном периоде;

б) риск тератогенного действия;

в) гипотонию у младенца;

г) степень тяжести аффективного расстройства;

д) оценку соотношения риска и выгод.

2. Факторы риска нелеченного психического заболевания при беременности:

а) довольно хорошо установлены;

б) угрожают благополучию матери и младенца;

в) не исключают возможность игнорирования ребенка матерью;

г) исключают недостаточную массу тела новорожденного;

д) удерживают женщину от беременности.

3. Риски прекращения поддерживающего лечения психотропными лекарственными препаратами при беременности:

а) незначительны;

б) не ассоциируются с рецидивами заболевания;

в) снижаются при постепенной отмене препаратов;

г) включают суицидальное поведение;

д) включают некачественную медицинскую помощь в пренатальном периоде.

4. Данные о безопасности психотропных препаратов следующие:

а) бензодиазепины вызывают ротовое расщепление у 10% новорожденных;

б) литий совершенно безопасен;

в) галоперидол не несет в себе существенного риска возникновения врожденных пороков развития и уродств;

г) клозапин можно безопасно применять у всех беременных женщин;

д) недостаточно данных об атипичных антипсихотических препаратах.

5. Антидепрессанты во время беременности:

а) полезны в лечении депрессии;

б) могут вызывать симптомы отмены у младенца в перинатальном периоде;

в) представляют неприемлемо высокий риск развития незначительных отклоненй у плода;

г) имеют несомненную связь с отдаленными нарушениями деятельности нервной системы и поведения;

д) связаны с высокой частотой врожденных пороков развития и уродств.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.