Вып. 22, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, pp. 153–159

СИНДРОМ ТОТАЛЬНОГО ОТКАЗА
Bryan Lask
Адрес для корреспонденции: Bryan Lask, Department of Psychiatry, Jenner Wing, Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK.
E-mail: blask@ghms.ac.uk
Pervasive refusal syndrom
© 2004 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Bryan Lask — профессор кафедры детской и подростковой психиатрии в Медицинской школе больницы St George; имеет
20-летний опыт работы с расстройствами пищевого поведения, развивающимися в детском возрасте, занимается интенсивными научными исследованиями этой темы; опубликовал более 100 научных статей и семь книг, читал лекции во многих странах мира.

Синдром тотального отказа — это тяжелое, поражающее многие сферы жизнедеятельности, угрожающее жизни расстройство, которое чаще наблюдается у девочек в возрасте 7–15 лет, однако встречается и у мальчиков и детей младшего возраста. Пациенты с таким синдромом полностью и длительное время отказываются принимать пищу, пить, разговаривать, ходить и обслуживать себя. Обращает на себя внимание такая особенность состояния, как категорический отказ от лечения. Причины этого расстройства остаются неизвестными, но скорее всего оно является полиэтиологичным и связано с чувством беспомощности. Лечение должно быть комплексным и основываться на помощи ребенку восстанавливаться в индивидуальном темпе, поддерживая его физическое состояние и устраняя опасные для жизни факторы. При адекватном лечении прогноз благоприятный, но процесс выздоравливания занимает год или более.

Клинический пример

Анна, 14 лет, младшая из двух сестер, получила травму ноги во время тренировки при подготовке к состязаниям по легкой атлетике; в этом виде спорта она была чемпионом страны в возрастной группе до 16 лет. Она всегда любила бег и часто тренировалась вместе со своими родителями, которые посвятили себя легкой атлетике и входили в спортивную элиту страны. У Анны никогда не отмечалось отрицательного отношения к бегу, однако однажды она выразила неприязнь к своему тренеру, хотя и не смогла объяснить причину этого. Ее учеба в школе была успешной, она имела отличные оценки по нескольким предметам и пользовалась уважением и популярностью среди сверстников.

Стандартное лечение травмы ноги оказалось неэффективным, и пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования и лечения. К этому моменту она ела гораздо меньше, чем обычно, и жаловалась на боли в животе. Была назначена консультация педиатра, который после обследования рекомендовал исследовать психическую сферу и отметил, что пациентка становится все более замкнутой. В течение последующих двух недель она перестала разговаривать и ходить, отказалась принимать пищу и с гневом отвергала все попытки общения с ней и оказания помощи.

Историческая справка

В 1991 году я и мои коллеги описали случаи четырех детей в возрасте 9–15 лет, у которых отмечалось потенциально угрожающее жизни состояние, характеризовавшееся тем, что они полностью отказывались принимать пищу, пить, ходить, разговаривать и обслуживать себя в течение нескольких месяцев (Lask et al, 1991). После пребывания в педиатрическом отделении, где их состояние продолжало ухудшаться, всем детям потребовалось активное стационарное лечение в специализированной детской психиатрической клинике. В последующем в литературе появились многочисленные описания подобных случаев (например, Graham & Foreman, 1995; Lask, 1996; Nunn & Thompson, 1996; Thompson & Nunn, 1997; Nunn et al, 1998; McGowan & Green, 1998; Taylor et al, 2000). Было опубликовано также сообщение одного из родителей, который изложил точку зрения членов семьи (Anon, 2001). Ко времени написания настоящей статьи мне стало известно приблизительно о 50 таких случаях, зарегистрированных во всем мире с момента нашего первого описания этой патологии в 1991 году.

Определение

Синдром тотального отказа — это состояние с разной выраженностью отказа пациента выполнять действия в нескольких различных сферах функционирования. Оно сопровождается явным уходом от всех форм общения и решительным сопротивлением лечебным мероприятиям, что приводит к серьезному ограничению уровня жизнедеятельности и к угрозе для жизни ребенка. Признаки органического поражения отсутствуют. В 1997 году Thompson и Nunn предложили специфические диагностические критерии для этого “нового” синдрома (вставка 1).

Вставка 1. Диагностические критерии синдрома тотального отказа
(Thompson & Nunn, 1997)

· Откровенный отказ от приема пищи и уменьшение массы тела.

· Отказ от общения и посещения школы.

· Частичный или полный отказ выполнять действия в двух или больше из следующих сфер функционирования: передвижение, речевое общение, внимание к своему внешнему виду и самообслуживание.

· Активное сопротивление с проявлениями гневливости при попытках оказания помощи или побуждения к действию.

· Отсутствие органических расстройств, которые могут обусловить характер или выраженность симптоматики.

Отсутствие других психических расстройств, которые могут лучше объяснять симптоматику.

Эпидемиология

Синдром тотального отказа в основном встречается у девочек в возрасте 8–16 лет, хотя было описано два случая у мальчиков (Taylor et al, 2000; Anon, 2001), одному из которых было только четыре года (Taylor et al, 2000). О развитии такого синдрома у взрослых сообщений не было. Не было отмечено связи с социальным происхождением, случаи расстройства встречались в Европе, Северной Америке и Австралии. Показатели заболеваемости не публиковались, но детские и подростковые психиатры все чаще сталкиваются с этим синдромом.

Клинические признаки

В большинстве случаев преморбидная личность характеризовалась как нормальная или отмечались стремление к совершенству и высокий уровень притязаний, а также трудности переживания неудач. Анамнез жизни обычно без особенностей, и состояние чаще всего развивается остро (Thompson & Nunn, 1997). Иногда начало менее острое и включает такие психопатологические проявления, как тревога или соматизация. Нередко в семейном анамнезе отмечаются психические расстройства, но остается неизвестной их распространенность по сравнению с общей популяцией.

Провоцирующими факторами чаще всего являются либо вирусная инфекция, либо другие внешние воздействия, например травма, при этом расстройство не только не поддается стандартному для таких случаев лечению, но его течение даже ухудшается.

Манифестная симптоматика соответствует описанной выше в разделе “Определение”, однако встречаются и другие признаки (Thompson & Nunn, 1997), например выраженные соматические симптомы, в частности утомляемость, сонливость, боли в животе и тошнота, для которых нет органических причин. В некоторых случаях выявляется депрессивный аффект, однако для диагноза депрессивного синдрома недостаточно других симптомов, входящих в структуру этого расстройства, а многие имеющиеся признаки несовместимы с таким диагнозом (например, категорический отказ от лечения). Часто наблюдаются проявления дистресса, связанного с разлукой с родителями, но нередко впоследствии вместо них появляется гнев и нежелание видеться с родными. Если у детей не развивается мутизм, то их голос становится еле слышным, вычурным, совершенно необычным. В постели они обыкновенно принимают позу эмбриона и укрываются с головой.

Клиническая картина этого расстройства не похожа на проявления никакого другого патологического состояния и напоминает поведение загнанного, раненого и испуганного животного. Дети не вербализуют свои переживания, а выражают их своей замкнутостью, позой, отказом и сопротивлением.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования почти всегда показывают нормальные результаты, за исключением изменений, связанных со снижением массы тела, при восстановлении которой показатели нормализуются.

Дифференциальный диагноз

У синдрома тотального отказа много общих признаков с другими расстройствами, однако он существенно отличается от каждого из них, и поэтому невозможно поставить другой диагноз исходя из классификационных критериев. Кроме того, при этом синдроме отмечаются признаки, которые не встречаются при других расстройствах. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния (общий перечень приведен во вставке 2).

Вставка 2. Дифференциальный диагноз

Необходимо учитывать десять видов расстройств:

депрессию,

тревогу,

расстройства пищевого поведения, например нервную анорексию,

избирательный мутизм,

кататонический синдром,

ступор,

соматоформное расстройство,

отказ от учебы (школьная фобия),

синдром хронической усталости,

имитируемое расстройство.

Депрессия

Многие признаки синдрома тотального отказа соответствуют критериям диагностики депрессивного расстройства, но некоторые симптомы, например категорический отказ от лечения и т. п., противоречат такому диагнозу. Часто отмечающиеся при депрессии психомоторная заторможенность и нарушения сна редко встречаются в картине синдрома тотального отказа. Кроме того, наблюдается значительное различие между детьми, страдающими этим синдромом без признаков депрессии, и гораздо более обширной группой детей с депрессивными расстройствами, но без признаков этого синдрома.

В детском и подростковом возрасте депрессия часто выступает в качестве сопутствующего расстройства (Caron & Rutter, 1991), поэтому у некоторых детей, страдающих синдромом тотального отказа, возможно, имеется сопутствующее депрессивное расстройство. Однако по отношению к самому синдрому тотального отказа диагноз депрессии абсолютно не соответствует природе, выраженности и диапазону симптоматики.

Тревога

Все сказанное о проявлениях тревоги относится и к депрессии. Действительно, могут отмечаться симптомы тревоги, например в случаях разлуки с родителями, а также отказа или невозможности посещать занятия в школе, однако диагноз чистого тревожного расстройства не соответствует диапазону и выраженности симптоматики. Тревога может быть или сопутствующим расстройством, или одним из симптомов синдрома тотального отказа.

Нервная анорексия и другие расстройства пищевого поведения

У многих, но не у всех детей с синдромом тотального отказа отмечаются типичные признаки нервной анорексии. Другие отказываются от приема пищи, однако у них отсутствуют кардинальные симптомы нервной анорексии (например, неослабевающее желание похудеть и болезненная озабоченность массой своего тела и фигурой). В таких случаях часто ставится диагноз атипичного расстройства пищевого поведения. Однако скоро становится очевидным, что отказ не имеет определенной направленности, не касается исключительно приема пищи и отсутствуют компенсаторные проявления, такие как самостоятельное вызывание рвоты и чрезмерные физические упражнения.

Избирательный мутизм

Хотя мутизм часто встречается в структуре синдрома тотального отказа, другие симптомы позволяют исключить такой диагноз.

Кататонический синдром

Относительная малоподвижность, отказ от общения и мутизм вызывают мысли о возможности кататонических расстройств. Однако малоподвижность при синдроме тотального отказа не связана ни с общей психомоторной заторможенностью, ни с повышенным тонусом скелетной мускулатуры. Движения сохраняются во сне и при попытках физического контакта со стороны ухаживающих за ребенком лиц. Отказ от общения не связан со сверхнастороженностью, галлюцинациями, бредом или другими расстройствами мышления (Thompson & Nunn, 1997). Мутизм является избирательным с самого начала или становится таковым в процессе выздоравливания.

Как отмечали Thompson и Nunn, “если проявляется настойчивость в реагировании, значит, сохраняется целевая установка. Решительное, даже агрессивное, сопротивление совершенно отличается от автоматического негативизма”.

Ступор

Хотя проявления акинезии и негативизма характерны для обоих состояний, осознанный негативизм детей с синдромом тотального отказа, а также очень медленное восстановление функций в течение многих месяцев позволяют исключить диагноз ступора.

Соматоформное расстройство

Синдром тотального отказа имеет также много общего с соматизированными и конверсионными расстройствами. Разнообразные соматические симптомы со стороны нескольких систем организма при отсутствии органических поражений заставляют думать о соматизированном расстройстве. Однако для такого диагноза характерно стремление искать помощь, а не наоборот — сопротивление лечению. Для соматизации не характерны ни избирательный мутизм, ни настойчивый отказ от приема пищи и туалетных процедур. С другой стороны, хотя неспособность ходить или передвигаться заставляет думать о конверсионном расстройстве, более широкий диапазон симптоматики позволяет исключить этот диагноз.

Отказ от учебы (или школьная фобия)

Все эти дети неспособны посещать школу, но в отличие от школьников с отказом от учебы они также не могут или не хотят участвовать в любой другой деятельности.

Синдром хронической усталости

Усталость является частым проявлением синдрома тотального отказа, но она ни в коем случае не представляет собой его основной признак. У детей с синдромом хронической усталости отмечается очень мало других симптомов синдрома тотального отказа, а главное отличие в том, что они очень переживают по поводу состояния своего здоровья и выражают сильное желание вылечиться.

Имитируемое расстройство

Хотя у детей с синдромом тотального отказа отмечается необъяснимая симптоматика, как и при имитируемом расстройстве, они отличаются тем, что почти не проявляют спонтанной активности и решительно избегают внимания и помощи со стороны медицинских работников. Это делает диагноз имитируемого расстройства очень маловероятным.

Классификация

Синдром тотального отказа не соответствует ни одной из существующих диагностических категорий. Такая ситуация не является необычной для детской и подростковой психиатрии. Дети совершенно не считаются с прекрасными диагностическими схемами. Как отмечали Nichols и коллеги (2000), DSM не подходит для детей. Действительно, в отношении расстройств пищевого поведения отмечается низкий уровень сопоставимости клинических критериев при сравнении DSM–IV и МКБ–10. Без разработки необходимых уточнений просто невозможно достаточно надежно классифицировать это расстройство. В настоящее время оно рассматривается в одной группе с расстройствами пищевого поведения, но с таким же успехом оно может включаться в другие диагностические категории, связанные с отказом, например отказ от учебы или избирательный мутизм. Со временем может возникнуть необходимость ввести категорию детских расстройств поведения, общим признаком которых является отказ (Nunn et al, 2000). А пока термин “синдром тотального отказа” является лучшим вариантом описательного названия для характеристики группы детей с комбинацией клинических признаков, не присущих другим расстройствам (Thompson & Nunn, 1997).

Этиология

О причинах развития синдрома тотального отказа пока известно мало. При первом описании (Lask et al, 1991) высказывалось предположение о переживании детьми сексуального насилия, но последующие наблюдения не подтвердили этого. Nunn и Thompson (1996) считали, что этиологию этого синдрома можно объяснить, используя модель усвоенной беспомощности Seligman, т. е. приобретенной способности считать ситуацию неконтролируемой с точки зрения субъекта, что приводит к реакции бездеятельности. Некоторые люди чувствуют себя беспомощными при невозможности управлять ситуацией, а другие — нет. Чувство беспомощности в таких случаях основывается на триаде: персонализация, стабильность и глобализация. Персонализация — это приписывание себе виновности (“Это моя вина”); стабильность — это уверенность в том, что так будет всегда (“Ничто никогда не меняется”); глобализация отражает широкий масштаб проблемы (“Вся моя жизнь разрушена”). Впоследствии Seligman (1990) дополнил свою модель: чтобы соответствовать критериям усвоенной беспомощности, необходимо следующее: а) опыт переживания неконтролируемой ситуации; б) ощущение, объяснение и ожидание неуправляемости ситуации; в) наблюдаемые поведенческие последствия, в частности бездеятельность.

Nunn и Thompson (1996) считали, что синдром тотального отказа является реакцией на события, которые воспринимаются как неконтролируемые с точки зрения субъекта, например потеря близких людей, все формы жестокого обращения, серьезные конфликты между родителями, смена места жительства или школы. Авторы разработали модель, предположив, что существует взаимосвязь между родителями и ребенком, когда они видят борьбу друг друга с неконтролируемыми обстоятельствами. В конце концов, ребенок испытывает глубокое чувство беспомощности в результате потери и своей, и чужой надежды.

Эта модель хорошо соответствует этиологической парадигме трех П: предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы (predisposing, precipitating, perpetuating). При синдроме тотального отказа предрасполагающими факторами являются особенности преморбидной личности ребенка (тревожность, высокий уровень притязаний, стремление к совершенству), провоцирующими — описанные выше обстоятельства, такие как жестокое обращение или утраты, поддерживающими — реакция родителей и медицинских работников на соматические жалобы и отказное поведение ребенка. В частности, ребенок воспринимает лечебные мероприятия как принудительные, что подкрепляет чувство отсутствия контроля над ситуацией. Это объясняет, почему у таких детей почти всегда ухудшается состояние при активных попытках реабилитации. Другие этиологические аспекты нуждаются в дальнейшем изучении.

Лечение

Как и при других психических расстройствах у детей, лечение должно быть комплексным, во всех случаях необходимо учитывать соматические, социальные и психологические факторы. Расстройство настолько тяжелое, что почти всегда необходима госпитализация. Идеальный вариант — поместить ребенка в психиатрическое отделение для детей/подростков, хотя несколько пациентов (очень мало) успешно лечились в детских отделениях. До сих пор не было опубликовано сообщений об успешном лечении детей с этим синдромом в дневных стационарах или в домашних условиях.

Некоторые основные элементы лечения перечислены во вставке 3 и рассмотрены более подробно в последующих разделах.

Вставка 3. Основные элементы лечения синдрома тотального отказа

· Терпение, время и сочувствие.

· Помощь квалифицированных медицинских сестер в соответствии со стандартами.

· Терапия средой в отделении.

· Физиотерапия.

· Индивидуальная психотерапия.

· Психологическое консультирование родителей / семейная психотерапия.

Терпение, время и сочувствие

На основании модели усвоенной беспомощности можно сделать вывод, что такие дети нуждаются в очень осторожном обращении в условиях клиники. Для их выздоровления необходимо длительное время, и принуждение только ухудшает их состояние. Создается впечатление, что они нуждаются в отпуске, уходе от обычной жизни, длительных каникулах. Действительно, большинству детей для выздоровления требуется около одного года, считая со времени начала адекватного лечения. Большинство специалистов, работавших с такими детьми, поняли из своего опыта, что проявление чрезмерной терапевтической активности на ранних стадиях лечения почти всегда неблагоприятно. Обычно только через несколько месяцев можно постепенно подключать реабилитационное вмешательство, любые попытки ускорить процесс приводят к ухудшению, о чем свидетельствуют наблюдения многих специалистов.

Важно привлекать квалифицированных медицинских сестер педиатрического и психиатрического профиля, а также физиотерапевта, диетолога и других специалистов, которые имеют навыки работы в области педиатрии и психиатрии. Необходимы также специалисты, способные контактировать с ребенком, который не разговаривает, и выявлять признаки любого из видов жестокого обращения с детьми.

Помощь квалифицированных медицинских сестер и терапия средой в отделении

Помощь квалифицированных медицинских сестер является основным компонентом лечения. Медицинские сестры должны участвовать в уходе за больным ребенком, включая все аспекты его физических, психологических, социальных, образовательных и духовных потребностей. Необходим четкий и структурированный план лечения с детальным расписанием по времени, каждая медицинская сестра должна с ним ознакомиться и соблюдать его по графику согласованно со своими коллегами. Бригада медицинских сестер является важной частью терапевтической среды отделения как безопасного, организованного и адекватного окружения, в котором ребенок получает эмоциональную и практическую поддержку. Nunn и коллеги (1998) разработали очень подробное пошаговое описание процесса оказания помощи пациентам с синдромом тотального отказа.

Почти всегда возникает потребность в кормлении с помощью зонда, чтобы предотвратить явления дегидратации, недостатка питательных веществ и дисбаланса электролитов в организме. Если ребенок сопротивляется этой процедуре, она должна проводиться только с согласия родителей или в рамках соответствующего законодательного регулирования (естественно, как и все прочие элементы лечения). Методические рекомендации по зондовому кормлению детей и подростков с расстройствами пищевого поведения разработаны Neiderman и коллегами (2001).

Уход за кожей предполагает частые смены положения тела и применение увлажняющих кремов для профилактики пролежней и инфицирования.

Физиотерапия и индивидуальная психотерапия

Цель физиотерапевтических процедур на ранних стадиях — активизация двигательной деятельности и предупреждение неподвижности для того, чтобы не допустить образования контрактур и максимально сохранить объем движений. Процедуры включают пассивное сгибание и разгибание для растяжения мышц, при возможности использование наклонного стола и гидротерапии. Постепенно ребенка побуждают к тому, чтобы он принимал сидячее положение, затем вставал на ноги и со временем снова начал ходить.

Индивидуальная психотерапия занимает скромное место на ранних этапах лечения, но она все же должна применяться для подготовки пациента, учитывая ее важную роль на последующих этапах. Психотерапевт должен владеть навыками общения с детьми, страдающими мутизмом, и уметь работать в условиях, когда отсутствуют реплики пациента. Полезно размышлять вслух. Психотерапевт осторожно и с сочувствием высказывает свои предположения о том, что могло встревожить ребенка, одновременно фиксируя в своей памяти и пытаясь анализировать невербальные реакции пациента. Установить контакт с ребенком помогает использование игрушек, в том числе мягких, и материалов для занятий художественным творчеством. Дети обычно тем или иным способом дают знать, какой из этих методов приемлемый и адекватный. Впоследствии, до того как восстановится речь, они могут общаться с помощью переписки или посредством современных технологий, таких как электронная почта или другие формы передачи сообщений. Психотерапия должна использовать любую продукцию ребенка, а не привязываться к протоколам специальных методов. Обычно ребенок неспособен понять причину своего состояния и чаще всего стремится возвратиться к нормальному образу жизни.

Психологическое консультирование
родителей / семейная психотерапия

Родители пациентов включаются в процесс лечения для того, чтобы снизить у них уровень тревоги и дистресса, дать советы по вопросам обращения с ребенком, улучшить взаимодействие родителей между собой и со специалистами, занятыми лечением. Семейная терапия позволяет привлечь братьев и сестер, у которых тоже отмечаются проявления дистресса и они не умеют правильно реагировать на состояние пациента, а также выявить и смягчить потенциально неэффективные формы семейных взаимоотношений.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия играет только вспомогательную роль при ведении подобных пациентов. При наличии сопутствующей депрессии могут принести пользу антидепрессанты, которые, однако, эффективны не во всех случаях синдрома тотального отказа. Вероятно, лишь время покажет, действительно ли только пациенты с сопутствующей депрессией положительно реагируют на лечение антидепрессантами.

Транквилизаторы и седативные препараты необходимо применять очень осторожно. Их лучше использовать изредка и кратковременно в ситуациях, когда ребенок плохо переносит зондовое кормление или физиотерапевтические процедуры.

Процесс восстановления

По мере улучшения состояния ребенка акценты в лечении переносятся с поддержания жизненных функций, обеспечения безопасности и соматического благополучия на постепенно расширяющиеся реабилитационные мероприятия, наподобие того, как это обычно происходит при синдроме хронической усталости у взрослых (например, Wessely et al, 1989), а также у детей и подростков (например, Richards, 2000). Хотя по-прежнему большое внимание должно уделяться соблюдению индивидуального для каждого ребенка темпа восстановления, при реабилитации фокус смещается на достижение целей. Однако необходимо еще раз подчеркнуть важность контроля соблюдения индивидуального для каждого ребенка темпа.

Восстановление проходит крайне медленно, у большинства детей с синдромом тотального отказа оно занимает около одного года со времени начала применения адекватных лечебных вмешательств. Обычно последними исчезают симптомы, которые появились первыми. Поэтому если первым симптомом был отказ от еды, нормальный прием пищи не восстанавливается, пока не исчезнут другие признаки расстройства. А те симптомы, которые появляются последними, обычно исчезают первыми. Чаще всего это проявления мутизма.

При восстановлении большинство детей с этим синдромом проходят те же стадии, которые описаны при нервной анорексии (Lask & Bryant-Waugh, 1995). В первой стадии у ребенка сохраняются все признаки синдрома тотального отказа, но с началом улучшения отмечается переход во вторую стадию. В этой стадии ребенок проявляет выраженное упрямство и испытывает сильные отрицательные эмоции, в частности гнев, по отношению к своим близким. Если окружающие допускают и поддерживают такие проявления, а не запрещают и критикуют их, они постепенно исчезают и восстанавливаются нормальные для возраста ребенка эмоции и формы поведения (третья стадия). Остается неясным, обязательна ли вторая стадия, как ее описали Lask и Bryant-Waugh при нервной анорексии.

Результаты лечения

У большинства детей и подростков с синдромом тотального отказа наблюдается полное или почти полное выздоровление с незначительными резидуальными признаками патологии. Процесс восстановления проходит очень медленно, и у специалистов появляется желание ускорить его. Это почти всегда приводит к обострению симптоматики и возврату к предыдущим стадиям.

Вставка 4. Ключевые элементы синдрома тотального отказа

· Синдром тотального отказа характеризуется различной выраженностью отказа в различных сферах функционирования, что сопровождается тяжелым нарушением социальных связей и категорическим отказом от лечения.

· Это тяжелое расстройство снижает уровень жизнедеятельности, может представлять опасность для жизни и встречается в основном у девочек в возрасте 8–15 лет.

· Причины этого расстройства неизвестны, но для страдающих им детей часто характерно стремление к совершенству и аккуратности, у них также отмечаются исключительные психотравмирующие факторы, на которые они не могут влиять никаким образом, что приводит к состоянию усвоенной беспомощности.

· Расстройство обычно манифестирует после нетяжелой травмы или инфекции при наличии крайне сложной жизненной ситуации.

· Оказание помощи при этом состоянии предполагает соблюдение индивидуального темпа восстановления пациента и одновременное обеспечение безопасности и поддержание соматического здоровья.

· При улучшении состояния может применяться психотерапия, направленная на преодоление психотравмирующих обстоятельств и восстановление социальных навыков.

· При правильном лечении прогноз благоприятный.

Обсуждение

Синдром тотального отказа (вставка 4) является расстройством, которое описано только недавно. При правильном лечении прогноз у детей с этим состоянием благоприятный. Однако в отношении этого синдрома есть много нерешенных вопросов: представляет ли он на самом деле новую форму расстройства; существуют ли более мягкие варианты; какова его этиология; какие лечебные подходы наиболее эффективные?

Некоторые из этих вопросов изучали Thompson и Nunn (1997), которые пришли к следующему выводу:

“Термин “синдром тотального отказа” остается описательным ярлыком, характеризующим группу детей с комплексом клинических признаков, который не встречается при других подобных расстройствах. Менее убедительны доказательства единой для этих случаев этиологии, специфичности лечения и исходов, отличающихся от других расстройств. Несмотря на такую неопределенность термин СТО, по нашему мнению, полезен для клинической практики, и этот синдром определенно требует дальнейшего изучения”.

McGowan и Green (1998) утверждали, что этот синдром, несмотря на тяжесть вызывающей его психической травмы, может протекать в более мягкой форме, очевидно из-за отсутствия семейной дисфункции или социальной депривации. Эти авторы также обратили внимание на сообщение Brown и Perkins (1989) о трех девочках в возрасте 5–6 лет с одинаковой угрожающей жизни симптоматикой. В этих случаях метод непринужденной сексуальной игры легко позволил выявить в анамнезе сексуальную агрессию в отношении детей. Мы с коллегами полагаем, что у старших детей связанное с возрастом снижение стремления к непринужденным играм затрудняет общение с помощью этого метода, а развитость когнитивных процессов приводит к тому, что старшие дети более осмотрительно оценивают возможные последствия выявления сексуального насилия или других недопустимых психотравмирующих факторов (Lask et al, 1991).

Причины остаются невыясненными и требуют дальнейшего изучения. Возможно, некоторые из этих детей действительно подвергались сексуальному насилию и их даже принуждали к молчанию, но это не относится к большинству пациентов. Нам представляется, что гипотеза Nunn и Thompson об усвоенной беспомощности хорошо объясняет большинство из описанных случаев. Ее преимущество заключается и в том, что она удовлетворительно обосновывает течение расстройства без включения особых ускоряющих факторов. Это в свою очередь объясняет широкий спектр факторов, провоцирующих развитие этого расстройства.

В отношении наилучших подходов к лечению существуют противоречия, которые могут быть разрешены введением понятия о различных стадиях течения расстройства. На ранних стадиях попытки применить реабилитационные вмешательства почти всегда приводят к ухудшению состояния, но когда начинается восстановление, можно постепенно подключать реабилитационную программу, которая не вызовет отрицательных последствий.

Все специалисты, имеющие дело с синдромом тотального отказа, обязаны помнить и основательнее изучать его признаки, этиологию и наиболее эффективные лечебные подходы.

ЛИТЕРАТУРА

Anon (2001) Pervasive refusal syndrome: a parent’s perspective. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 6, 455–469.

Brown, R. & Perkins, M. (1989) Child sexual abuse presenting as organic disease. BMJ, 299, 614–615.

Caron, C. & Rutter, M. (1991) Co-morbidity in child psychopathology: concepts, issues and research strategies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 32, 1063–1080.

Graham, P. & Foreman, D. (1995) An ethical dilemma in child and adolescent psychiatry. Psychiatric Bulletin, 19, 84–86.

Lask, B. (1996) Pervasive refusal syndrome. ACPP Occasional Papers, 12, 33–35.

Lask, B. & Bryant-Waugh, R. (1995) Annotation — eating disorders in children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 191–202.

Lask, B., Britten, C., Kroll, L., et al (1991) Children with pervasive refusal. Archives of Diseases in Childhood, 66, 866–869.

McGowan, R. & Green, J. (1998) Pervasive refusal syndrome: a less severe variant with defined aetiology. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 3, 583–590.

Neiderman, M., Richardson, J., Farley, A., et al (2001) Nasogastric feeding in early onset eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 29, 441–448.

Nichols, D., Chater, R. & Lask, B. (2000) Children into DSM don’t go: a comparison of classification systems of eating disorders for children. International Journal of Eating Disorders, 28, 317–324.

Nunn, K. & Thompson, S. (1996) The pervasive refusal syndrome: learned helplessness and hopelessness. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 1, 121–132.

Nunn, K., Thompson, S., Moore, S., et al (1998) Managing pervasive refusal syndrome: strategies of hope. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 3, 229–249.

Nunn, K., Nichols, D. & Lask, B. (2000) A new taxonomy for child psychiatry. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5, 313–328.

Richards, J. (2000) Chronic fatigue syndrome in children and adolescents: a review article. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5, 31–51.

Seligman, M. (1990) Learned Optimism. New York: Knopf.

Taylor, S., Dossetor, D., Kilham, H., et al (2000) The youngest case of pervasive refusal syndrome? Clinical Child Psychology and Psychiatry, 5, 23–30.

Thompson, S. & Nunn, K. (1997) The pervasive refusal syndrome: The Royal Alexandra Hospital for Children experience. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 2, 145–165.

Wessely, S., David, A., Butler, S., et al (1989) Management of chronic (post-viral) fatigue syndrome. Journal of the Royal College of Practitioners, 39, 26–29.

Вопросы с множественным выбором

1. Синдром тотального отказа:

а) одинаково часто встречается у девочек и у мальчиков;

б) возникает у представителей всех социально-экономических групп;

в) не описывался у взрослых;

г) особенно часто развивается у детей, принадлежащих к этническим меньшинствам.

2. Этиология:

а) синдром тотального отказа описывался в связи с травмой;

б) установлены генетические факторы;

в) родовая травма признана одним из этиологических факторов;

г) важным компонентом является феномен усвоенной беспомощности.

3. Клиническая картина:

а) часто нарушается сон;

б) редко отмечается мутизм;

в) всегда наблюдается отказ от приема пищи;

г) пациенты сопротивляются лечению.

4. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие расстройства:

а) эпилепсию;

б) аффективное расстройство;

в) синдром Мюнхгаузена по доверенности (злоупотребление в отношении ребенка);

г) конверсионное расстройство.

5. Лечение должно включать:

а) раннюю и активную реабилитацию;

б) объясняющую психотерапию;

в) психологическое консультирование родителей;

г) лечение должно соответствовать индивидуальному темпу восстановления ребенка.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.