Вып. 23, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ


Psychological Medicine 2001; 31, 827–836

Изучение влияния экономических и социальных факторов
на частоту умышленных самоповреждений и самоубийств:
исследование экологических и индивидуальных характеристик
K. Hawton, L. Harriss, K. Hodder,
S. Simkin, D. Gunnell
Адрес для корреспонденции: Professor Keith Hawton, Centre of Suicide Research, University of Oxford Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford OX3 7JX
The influence of the economic and social environment on deliberate self-harm and suicide: an ecological and person-based study
© 2001 Cambrige University Press. Printed by permission

Работа выполнена в Центре исследований суицидального поведения при кафедре психиатрии Оксфордского университета (больница Warneford, отдел общественного здоровья Управления здравоохранения графства Оксфордшир, Оксфорд) и на кафедре социальной медицины Бристольского университета.

Предпосылки. По данным исследований, неравномерность выявления случаев умышленного самоповреждения (УСП) и самоубийств в различных регионах связана с региональными уровнями социально-экономического развития и со степенью социальной разобщенности. Предшествующие исследования имели методологические ограничения. При характеристике лиц, склонных к самоубийству, никогда не изучалась возможность влияния экологических факторов. 

Методы исследования. В работу включены случаи УСП, наблюдавшиеся в одной из больниц общего профиля в течение 1985–1995 годов, а также самоубийства (учитывая случаи, не подтвержденные в судебном порядке), совершенные в том же регионе. Рассчитывались среднегодовые показатели частоты УСП и самоубийств для каждого из полов в различных избирательных округах данного региона, которые были объединены в 20 групп в соответствии с ранжированием по уровню социально-экономического развития (индекс Townsend) и степени социальной разобщенности в каждом округе. Изучались корреляции этих показателей с частотой УСП и самоубийств. Сравнивались особенности совершивших УСП пациентов, проживающих на территории избирательных округов, вошедших в группы с самым высоким и самым низким показателями социально-экономического развития и социальной разобщенности.

 Результаты. Низкий уровень социально-экономического развития коррелировал с показателями частоты УСП среди мужчин (r = 0,89) и среди женщин (r = 0,87). После статистической коррекции с учетом социальной разобщенности корреляции оставались относительно высокими, особенно среди мужчин молодого возраста. Показатели корреляции частоты УСП с социальной разобщенностью для обоих полов (мужчины, r = 0,83; женщины, r = 0,86) снижались после статистической коррекции с учетом уровня социально-экономического развития. В отношении самоубийств обнаружена только одна значимая корреляция — с уровнем социально-экономического развития для группы мужчин (r = 0,79), но этот показатель снижался после статистической коррекции с учетом социальной разобщенности. Соответствующие характеристики отдельных пациентов, совершивших УСП, коррелировали с характеристиками региона, в котором они проживали. 

Выводы. Повышение уровня социально-экономического развития и решение проблем, связанных с его низким уровнем, могут быть важными методами профилактики суицидального поведения, особенно у мужчин молодого возраста.

Введение

Влияние социально-экономических факторов на такие показатели, как частота самоубийств и случаи умышленного самоповреждения (суицидальных попыток), уже давно вызывает интерес у исследователей (Durkheim, 1897/1951; Platt & Hawton, 2000). Это научное направление имеет большое значение, так как обнаруженные корреляции могут свидетельствовать о необходимости изменения социальной политики с целью профилактики суицидального поведения и помогут выявить регионы, которые нуждаются в целенаправленных вмешательствах.

Показатели частоты суицидального поведения, в частности случаев умышленного самоповреждения, выше в социальных группах людей, которые заняты физическим трудом, и среди безработных (Platt & Kreitman, 1984; Hawton & Rose, 1986; Kreitman et al, 1991; Lewis & Sloggett, 1986; Platt & Hawton, 2000). Частота самоубийств среди молодежи в Великобритании и в Европе, по данным наблюдений, коррелирует в определенном интервале времени с показателем безработицы (Pritchard, 1992; Gunnel et al, 1999). В исследовании, проведенном в Финляндии (Hintikka et al, 1998), наличие денежных долгов коррелировало как с появлением суицидальных мыслей, так и со случаями умышленного самоповреждения. Несколько исследований показали, что регионы с низким уровнем социально-экономического развития отличаются повышенными показателями частоты самоубийств и умышленного самоповреждения (Gunnel et al, 1995; Congdon, 1996). Более того, особенности региона могут совместно с характеристиками индивида влиять на риск самоубийства: например, после статистической коррекции с учетом влияния социально-экономических факторов риск самоубийства в различных этнических группах обратно пропорционален плотности населения той или иной этнической группы в изучаемом регионе (Neeleman & Wessely, 1999).

Durkheim (1897–1951) связывал частоту самоубийств с уровнем социальной интеграции или со степенью разобщенности. В экологическом исследовании, проведенном в Лондоне, Congdon (1996) обнаружил, что частота как самоубийств, так и случаев умышленного самоповреждения была связана и с социально-экономическим уровнем (индекс Townsend), и с социальной разобщенностью (индекс аномии) в регионе, но это влияние варьировалось в зависимости от возраста и пола индивида. Whitley и коллеги (1999) показали, что повышенная частота самоубийств в 633 избирательных округах по выборам в парламент Великобритании была связана с возрастанием степени социальной разобщенности и что эта корреляция не зависела от социально-экономических факторов. Кроме того, в регионах, в которых отмечалось наибольшее повышение степени социальной разобщенности за годы исследования (1981–1991), зарегистрирован наибольший рост частоты самоубийств, что может свидетельствовать об этиологическом значении этого фактора.

Проводившиеся ранее исследования на эту тему имели ряд ограничений. Ни Gunnel и коллеги (1995), ни Congdon (1996) не включали в свои работы данные о совершивших умышленное самоповреждение пациентах, не госпитализированных в стационары, не учитывалась также возможность госпитализации за пределами изучаемого региона. Это может иметь существенное значение для населенных пунктов, расположенных вблизи границы изучаемого региона. Обследованные административные единицы имеют различные размеры — от нескольких избирательных округов (Gunnel et al, 1995) до целых стран (Pritchard, 1992). Более широкий охват позволяет сгладить глубокие различия социально-экономических условий. Последнее и, вероятно, наиболее важное ограничение связано с тем, что все предыдущие исследования носили сугубо экологический характер. Корреляции на уровне региона могут не иметь значения на уровне индивида (так называемая экологическая ошибка: Greenland & Morgenstern, 1989).

Мы провели исследование в Оксфордском регионе, чтобы выяснить, можно ли воспроизвести результаты упомянутых выше работ. Были изучены взаимосвязи региональных показателей социально-экономического развития и степени социальной разобщенности с частотой госпитализации совершивших умышленные самоповреждения пациентов в больницы общего профиля и с частотой самоубийств в данном регионе. Мы также проанализировали зависимость этих корреляций от пола и возраста. Данные об отдельных пациентах, совершивших умышленные самоповреждения, были использованы для более глубокого анализа этих аспектов исследования. Мы выяснили, отражаются ли на индивидуальном уровне какие-либо корреляции, обнаруженные между региональными показателями социально-экономического развития и/или степенью социальной разобщенности и частотой суицидального поведения.

Метод

Испытуемые

Пациенты, причинившие себе умышленный вред

Все пациенты были в возрасте 15 лет и старше, проживали в изучаемом регионе, который являлся исследовательским полигоном (см. ниже), и были доставлены в центральную больницу Оксфорда по поводу умышленного самоповреждения (т. е. самоотравления или нанесения себе ранений) в период между 1 января 1985 года и 31 декабря 1995 года. Эти испытуемые были выявлены с помощью Оксфордской системы мониторинга суицидальных попыток, размещенной на базе больницы имени Джона Редклифа (Hawton et al, 1997). В рамках системы мониторинга все пациенты выявляются либо во время осмотра представителями психиатрической службы больницы общего типа, либо — для пациентов, которые не проходили психиатрическое обследование, — путем изучения медицинской документации отделения неотложной помощи. Мы показали, что таким способом можно получить исчерпывающую информацию (Sellar et al, 1990), которая соответствует данным, полученным в других регионах Великобритании (например, Platt et al, 1988).

На всех пациентов, осмотренных психиатрической службой больницы, сотрудники заполняли стандартизованную анкету. Она включала социально-демографическую информацию, почтовый индекс, клиническую характеристику случая и описание для каждого пациента проблем, предшествовавших причинению себе умышленного вреда.

Самоубийства

Учитывались все лица в возрасте 15 лет и старше, проживавшие в изучаемом регионе и умершие между 1 января 1985 года и 31 декабря 1995 года. Смерть их в официальном порядке была признана самоубийством или смертью с неустановленной причиной (открытый вердикт). Случаи с неустановленной причиной смерти включались в анализ, поскольку большинство из них, вероятно, являются самоубийствами (Charlton et al, 1992). Мы исключали только те случаи, в отношении которых в судебно-медицинском диагнозе была четко указана другая причина смерти, не суицид (например, мезотелиома, возможно, в связи с интоксикацией асбестом). Случаи смерти включенных в исследование лиц впоследствии определяли как “самоубийство”. Лиц, которые умерли в графстве Оксфордшир, выявляли по Оксфордскому реестру случаев смерти. Жителей графства Оксфордшир, смерть которых наступила за пределами графства, выявляли с помощью Оксфордской системы обмена статистической информацией (1985–1994) и по данным отчета системы здравоохранения о смертности (Office of National Statistics, 1995). Почтовые индексы регистрировались для каждого человека в соответствии с местом его жительства на момент смерти.

Район охвата исследованием

Единицей анализа в данном исследовании был избирательный округ, который состоит из более мелких переписных участков. Некоторые переписные участки определены как “специальные”, потому что большинство их жителей, по данным переписи населения, зарегистрированы в других местах. Сюда вошли больницы, школы, расположенные на границе региона, и колледжи. Все эти специальные переписные участки были исключены из анализа. Некоторые избирательные округа на периферии графства Оксфорд входят в зону обслуживания или небольшой больницы общего типа на севере графства, или больниц соседних регионов. Мы включали в наш анализ только те избирательные округа, из которых минимум 91% всех госпитализаций в стационары по поводу интоксикации лекарственными препаратами (большинство этих случаев представляют собой умышленные самоотравления (Sellar et al, 1990)), осуществлялись в больницу имени Джона Редклифа (данные получали из стандартной больничной документации). Из 144 избирательных округов в графстве Оксфорд в исследование были включены 103.

Низкий уровень социально-экономического развития регионов

Для измерения уровня социально-экономического развития использовался индекс Townsend. Он основан на данных переписи населения и используется в общегосударственном масштабе как показатель низкого уровня социально-экономического развития. Для расчета этого показателя используются следующие данные: 1) процент жилых помещений, в которых проживают не их владельцы; 2) процент семей, не имеющих автомобиля; 3) процент перенаселенных жилых помещений; 4) процент работоспособных лиц, не имеющих работы. Эти данные были получены по материалам переписи населения 1991 года. Числовые значения варьирующихся признаков (z) для каждого избирательного округа рассчитывались на основании среднего значения и стандартного отклонения каждого показателя в графстве Оксфордшир. Затем для получения индекса Townsend для каждого избирательного округа значения z суммировались по четырем переменным. Более высокий индекс Townsend свидетельствует о более низком уровне социально-экономического развития.

Социальная разобщенность

Наша оценка степени социальной разобщенности основывалась на показателе аномии Congdon (1996). Он рассчитывается с использованием следующих данных переписи населения: 1) миграция населения — процент жителей, имевших другие домашние адреса за год до переписи населения 1991 года; 2) процент одиноких лиц в населении; 3) процент взрослых, не состоящих в браке; 4) процент лиц, проживающих в нанимаемом в частном порядке жилье. Показатели для отдельных избирательных округов вычислялись так же, как и индекс Townsend. Боїльшая сумма баллов отражает боїльшую социальную разобщенность. Мы всегда используем термин “социальная разобщенность”, так как сомневаемся в том, что показатель Congdon адекватно отражает первоначальную концепцию аномии Durkheim.

Характеристики пациентов,
причинивших себе умышленный вред

Были изучены данные Оксфордской системы мониторинга суицидальных попыток для того, чтобы выяснить, отражают ли характеристики пациентов с умышленными самоповреждениями уровень бедности и/или степень социальной разобщенности, характерные для регионов, в которых они проживают. Мы сравнили характеристики пациентов, проживающих в двух группах избирательных округов с самым низким уровнем социально-экономического развития (см. выше), с характеристиками пациентов из двух групп избирательных округов с самым высоким уровнем социально-экономического развития. Одновременно сравнивались особенности пациентов, живущих в двух группах избирательных округов с самыми высокими показателями социальной разобщенности и в двух — с самыми низкими. Изучавшиеся характеристики отдельных пациентов включали: занятость, проблемы безработицы, финансовые проблемы, проблемы с жильем, условия жизни (проживает один или с кем-либо) и проблемы социальной изоляции. Проблемы определялись с медицинской точки зрения как трудности, возникающие у человека и вызывающие состояние дистресса и/или приводящие к преднамеренному причинению себе вреда.

Обработка данных и статистический анализ

Для того чтобы создать региональные кластеры данных, которые бы имели надежные коэффициенты, скорректированные с учетом возраста и пола, избирательные участки были систематизированы в соответствии с индексом Townsend, а затем разделены на 20 приблизительно равных по размерам групп в соответствии с предварительным ранжированием. Такая же процедура группирования избирательных округов проводилась исходя из показателей социальной разобщенности. Среднегодовые показатели, стандартизованные по отношению к возрасту (возрастной интервал 10 лет), рассчитывались для умышленных самоповреждений среди мужчин и женщин отдельно для групп избирательных участков на основании данных о населении графства Оксфордшир (перепись населения 1991 года). Выделялись четыре возрастные группы: 15–24 года, 25–34, 35–54 и 55 лет и старше. В связи с относительно малыми величинами частота самоубийств не изучалась в отдельных возрастных группах. Связь показателей частоты умышленных самоповреждений и самоубийств с показателями социально-экономического развития и социальной разобщенности изучалась с использованием коэффициента корреляции произведения моментов Pearson и взвешенного регрессионного анализа с использованием метода наименьших квадратов (взвешенного по отношению к размеру популяции группы избирательных округов). Сравнение характеристик пациентов из групп избирательных округов с высокими и низкими показателями социально-экономического развития и социальной разобщенности проводилось с помощью программ EpiInfo (Dean, 1994), которые использовались для расчета отношения шансов и соответствующих 95%-х доверительных интервалов.

Результаты

Изученная выборка

В изучаемом регионе общее количество пациентов, причинивших умышленные самоповреждения и направленных в больницу общего профиля, за период исследования составило 5899 человек. За это же время было зарегистрировано 453 самоубийства (табл. 1).

Таблица 1. Распределение изученной выборки по полу и возрасту

Частота — на 100000 в год.
УСП — умышленные самоповреждения.

Показатели частоты умышленных самоповреждений и самоубийств
в зависимости от уровня социально-экономического развития региона
(индекса Townsend)

Сильные корреляции обнаружены между показателями частоты умышленных самоповреждений и уровнем социально-экономического развития во всех возрастных группах, как мужчин, так и женщин (табл. 2), причем более сильные в трех младших возрастных группах. Для суицидов значимые ассоциации были обнаружены в группе мужчин в целом, но не в группе женщин (табл. 2).

Таблица 2. Частота умышленных самоповреждений (а) и частота самоубийств (б) в зависимости от уровня социально-экономического развития (индекс Townsend) и степени социальной разобщенности

* Р < 0,05; ** Р < 0,01; *** Р < 0,001.
Регрессионный анализ взвешен относительно размера выборки, поэтому некоторые коэффициенты регрессии являются статистически значимыми, а соответствующий коэффициент корреляции — нет.
† Увеличение показателя частоты УСП на 100000 коррелировало с повышением этого показателя на одну единицу.
ДИ — доверительный интервал.

Графики рассеяния, изображенные на рис. 1, иллюстрируют сильную линейную зависимость между уровнем социально-экономического развития региона и частотой умышленных самоповреждений среди мужчин и женщин. Коэффициенты регрессии (табл. 2) отражают увеличение показателя частоты умышленных самоповреждений (на 100000) на единицу повышения индекса Townsend. Отмечалась значимая корреляция между полом и индексом Townsend (F1 = 4,32, Р < 0,05), что свидетельствует о большем влиянии изменения уровня социально-экономического развития на частоту умышленных самоповреждений среди мужчин, чем среди женщин. Для мужчин коэффициенты регрессии были выше в трех младших возрастных группах, а для обоих полов наивысший коэффициент отмечался в возрастной группе 35–54 лет.

В отношении самоубийств не наблюдалось значительных различий между коэффициентами регрессии для мужчин и женщин всех возрастов (табл. 2).

Таблица 3. Частные корреляции между частотой умышленных самоповреждений (a), частотой самоубийств (б) и уровнем социально-экономического развития (индекса Townsend), а также степенью социальной разобщенности в регионе

* Р < 0,05; ** Р < 0,01; *** Р < 0,001.
Регрессионный анализ взвешен относительно размера выборки, поэтому некоторые коэффициенты регрессии являются статистически значимыми, а соответствующий коэффициент корреляции — нет.
† Увеличение показателя частоты УСП на 100000 коррелировало с увеличением индекса Townsend на одну единицу.
‡ Увеличение показателя частоты УСП на 100000 коррелировало с увеличением показателя социальной разобщенности на одну единицу.
ДИ — доверительный интервал.

Частота умышленных самоповреждений и самоубийств в зависимости от степени социальной разобщенности (показателя аномии)

Рис. 1. Двухмерные графики рассеяния показателей частоты УСП в зависимости от уровня социально-экономического развития региона (индекса Townsend) для мужчин (а) и женщин (б), а также от степени социальной разобщенности для мужчин (в) и женщин (г)

 

Рис. 2. Двухмерные графики рассеяния показателей частоты самоубийств в зависимости от уровня социально-экономического развития региона (индекса Townsend) для мужчин (а) и женщин (б), а также от степени социальной разобщенности для мужчин (в) и женщин (г)

Корреляции между частотой УСП и степенью социальной разобщенности аналогичны описанным выше в отношении уровня социально-экономического развития региона (табл. 2). Однако коэффициенты регрессии показывают, что возрастание частоты УСП на единицу повышения показателя социальной разобщенности было меньшим, чем на единицу показателя уровня социально-экономического развития. Различия в степени социальной разобщенности влияли на частоту УСП среди мужчин в большей степени, чем среди женщин, однако эти различия не были статистически значимыми (зависимость между полом и степенью социальной разобщенности (F1 = 3,05, Р = 0,089)). Ни среди мужчин, ни среди женщин не выявлено значимых корреляций между степенью социальной разобщенности в регионе и частотой самоубийств (см. табл. 2).

Многомерный статистический анализ с коррекцией индекса Townsend
и показателя социальной разобщенности

Между такими показателями, как уровень социально-экономического развития и степень социальной разобщенности для отдельных избирательных округов отмечалась высокая степень корреляции (коэффициент корреляции Pearson равен 0,70, Р < 0,01). Статистическая коррекция с учетом показателей социальной разобщенности несколько снижала степень корреляции между частотой УСП и уровнем социально-экономического развития для обоих полов (табл. 3), но практически не влияла на коэффициенты регрессии. В отличие от этого сила ассоциаций между частотой УСП и показателями социальной разобщенности уменьшалась в большей степени после внесения поправки на уровень социально-экономического развития (табл. 3).

Обнаруженные корреляции между частотой самоубийств и уровнем социально-экономического развития как среди мужчин, так и среди женщин, значительно снижались после статистической коррекции с учетом социальной разобщенности (табл. 3).

Характеристики пациентов, причинивших себе умышленный вред

Чтобы выяснить, отражают ли характеристики лиц, умышленно причинивших себе повреждения, характеристики регионов, в которых они проживают, были изучены данные о пациентах, проживающих в избирательных округах с самыми высокими и с самыми низкими показателями социально-экономического развития и социальной разобщенности. Как среди мужчин, так и среди женщин большой процент проживающих в избирательных округах с самым низким уровнем социально-экономического развития были безработными или одинокими по сравнению с жителями регионов с самыми высокими показателями социально-экономического развития (табл. 4). Большее количество женщин, проживающих в регионах с низким уровнем социально-экономического развития, имели проблемы с жильем. У мужчин и у женщин, проживающих в бедных районах, также чаще отмечалась социальная изоляция, хотя эта корреляция не была статистически значимой. В то же время значительно больше мужчин, проживающих в округах с низким уровнем социально-экономического развития, испытывали финансовые трудности (у женщин выявлялись противоположные тенденции).

Среди пациентов, отобранных по принципу проживания в избирательных округах с самыми высокими или с самыми низкими показателя социальной разобщенности, больший процент и мужчин, и женщин из регионов с высокой степенью социальной разобщенности были безработными или одинокими. Значительно больше мужчин, проживающих в регионах с высокой степенью социальной разобщенности, имели проблемы, связанные с социальной изоляцией, по сравнению с теми, кто проживал в округах с низкими показателями социальной разобщенности.

Обсуждение

Основной результат данной работы — обнаружение тесной связи между уровнем социально-экономического развития региона и частотой случаев умышленных самоповреждений. Особенно это касается мужчин молодого возраста. Другими словами, в регионах с низким уровнем социально-экономического развития отмечается повышенная частота случаев умышленных самоповреждений, особенно среди мужчин среднего и молодого возраста. Обнаружены также значимые корреляции между показателями социальной разобщенности и частотой случаев умышленных самоповреждений. Многомерный анализ показал, что этот результат можно объяснить в основном низким уровнем социально-экономического развития в регионах с высокой степенью социальной разобщенности.

Низкий уровень социально-экономического развития региона коррелировал с частотой самоубийств среди мужчин и женщин, но степень этой зависимости уменьшалась при статистической коррекции с учетом показателя социальной разобщенности. Кроме того, для обоих полов, слабо выраженные корреляции между степенью социальной разобщенности и частотой самоубийств уменьшались после коррекции с учетом уровня социально-экономического развития. Congdon (1996), анализируя особенности самоубийств в Лондоне, указывал, что корреляции низкого уровня социально-экономического развития с показателями частоты суицидов и умышленных самоповреждений были более высокими среди мужчин, чем среди женщин. В нашей работе эти выводы отчасти подтверждаются. По данным исследования Congdon, региональный показатель социальной разобщенности (аномии) мало влиял на частоту случаев умышленных самоповреждений, а в большей степени на частоту самоубийств, особенно среди женщин. Наши результаты продемонстрировали противоположную тенденцию, с более выраженными корреляциями между степенью социальной разобщенности и частотой случаев умышленных самоповреждений (по сравнению с суицидами), одинаковыми для мужчин и для женщин. Возможно, эти различающиеся результаты отражают различное влияние на частоту суицидов особенностей регионов (полностью городское население в избирательных округах Лондона по сравнению со смешанным городским и сельским населением в графстве Оксфордшир). Whitley и коллеги (1999) в исследовании, охватывавшем всю Британию, обнаружили корреляции между частотой самоубийств и степенью социальной разобщенности для обоих полов. Отличия их результатов от полученных в данной работе могут отражать разницу в размерах изучаемых регионов, так как экологические ассоциации неодинаковы на разных уровнях агрегации (Piantadossi et al, 1988). Поэтому более широкий диапазон и различные показатели социальной разобщенности в масштабах всей страны и высокая статистическая мощность исследования, охватывавшего более 600 регионов, могут объяснять разницу в результатах.

Таблица 4. Характеристики пациентов с умышленными самоповреждениями из некоторых округов с самыми высокими и самыми низкими показателями социально-экономического развития (Townsend) (а) и степени социальной разобщенности (б)

Представленное в таблице отношение шансов отражает относительные шансы индивида, соответствующего всем характеристикам, приведенным в данной таблице при условии, что он проживает в округе с низкими показателями социально-экономического уровня и высокими показателями социальной разобщенности.
Числа, выделенные жирным шрифтом, представляют данные, статистически значимые при P Ј 0,05.
ДИ — доверительный интервал.

Источником некоторых экологических корреляций для умышленных самоповреждений были ассоциации, выявленные на уровне отдельных пациентов. Эти результаты представляют собой важное открытие в этой области. По сравнению с пациентами из регионов с высоким уровнем социально-экономического развития, большее количество пациентов с умышленными самоповреждениями обоих полов, проживающих в округах, где этот уровень низкий, были безработными, одинокими и имели проблемы с жильем. Однако финансовые проблемы чаще отмечались у мужчин из регионов с более высоким уровнем социально-экономического развития. Следовательно, для данного фактора несоответствие характеристик отдельного пациента и большинства людей, проживающих в этом же регионе, может повысить риск умышленных самоповреждений, что также было показано для этнической принадлежности в условиях Великобритании (Neeleman & Wessely 1999). Пациенты с умышленными самоповреждениями, как мужчины, так и женщины, из регионов с высокой степенью социальной разобщенности, чаще были безработными или одинокими, и многие мужчины из этих регионов имели проблемы, связанные с социальной изоляцией, в отличие от тех людей, которые проживали в округах с болоее низким показателем социальной разобщенности. Таким образом, для большинства этих факторов характеристики пациентов соответствовали характеристикам регионов, в которых они проживали.

Вопросы методологии

В данной работе изучено огромное количество пациентов с умышленными самоповреждениями, которые представляли обширную выборку пациентов, обслуженных больницей общего профиля, включая пациентов, выписанных непосредственно из отделения неотложной помощи, а также тех, кого не осматривали представители психиатрической службы больницы. В этом состоит преимущество данного исследования по сравнению с предыдущими (Gunnel et al, 1995; Congdon, 1996). Однако гораздо меньший объем выборки случаев самоубийств в настоящей работе ограничивает ее статистическую мощность и не позволяет воспроизвести некоторые результаты предшествующих работ, посвященных самоубийствам.

Мы включили в наш анализ смертности в результате самоубийств большинство случаев смерти с неустановленной причиной, так как большинство из них, вероятно, являются суицидами (Charlton et al, 1992). В Оксфорде не выявлено различий в распределении случаев самоубийств и смерти с неустановленной причиной в зависимости от социального класса (неопубликованные данные), что косвенно свидетельствует о социально-экономическом статусе региона. Хотя мы исключали подобные случаи смерти, которые явно не были самоубийствами (см. раздел “Методы исследования”), попадание в выборку нескольких случаев, не относящихся к суицидам, могло повлиять на нашу оценку.

Одно из ограничений нашей работы обусловлено тем, что из-за проживания в Оксфорде большого количества студентов могли измениться показатели социально-экономического уровня и социальной разобщенности, поскольку студенты реже имеют собственные автомобили, чаще живут в перенаселенных арендуемых квартирах и нередко меняют место проживания. Но эту возможную проблему мы пытались решить, исключив из анализа специальные переписные участки, в том числе колледжи, хотя значительное число студентов в регионах, которые были включены в исследование, проживают вне колледжей.

На результаты наших исследований не влияло сходство условий в соседних регионах (пространственная автокорреляция), так как согласно методу группирования выделенные группы избирательных округов редко включали те из них, которые были расположены по соседству друг с другом. Кроме того, пространственная автокорреляция не считается важной проблемой при экологических исследованиях самоубийств (Wasserman & Stack, 1995).

Выводы

Результаты данной работы имеют прямое отношение к целям профилактики самоубийств в рамках программы “Спасение жизней: здоровье нашей нации” (Saving Lives: Our Healthier Nation; Department of Health, 1999а), а также к целям общегосударственной программы “Психическое здоровье” (the National Service Framework: Mental Health; Department of Health, 1999b). В этих стратегических документах сделан акцент на уменьшении неравенства в вопросах охраны здоровья и на планировании программ в регионах высокого риска. Результаты нашего исследования позволяют предположить, что повышение уровня социально-экономического развития в регионах с его низкими показателями будет способствовать снижению частоты суицидального поведения, особенно среди мужчин молодого возраста. Реализация такой политики связана с решением существенных проблем. При оценке любых профилактических мероприятий целесообразно оценить изменение во времени взаимосвязей, изученных в данной работе.

Данный проект был финансирован грантом South East Region NHS Executive Research and Development Committee. Keith Hawton также получил поддержку — от Oxfordshire Mental Healthcare NHS Trust, а Karen Hodder от Oxfordshire Health Authority Department of Public Health. Мы благодарны Joan Fagg за участие в начальной стадии этой работы, Elizabeth Bale, Alison Bond и сотрудникам отделения психологической медицины больницы им. Джона Редклифа за помощь в наборе материала, а Ed Juszczak за советы по вопросам статистики.

ЛИТЕРАТУРА

Charlton, J., Kelly, S., Dunnell. К., Evans, В., Jenkins. R. & Wallis, R. (1992). Trends in suicide deaths ш England and Wales. Population Trends 69, 10–16.

Congdon, P. (1996). Suicide and parasuicide in London: а small area-study. Urban Studies 33, 137–158.

Dean, А. G., Dean, J. А., Coulombier, D., Brendel К. А., Smith. D. С., Burton, А. H., Dicker, R. С., Sullivan, К., Fagan, R. F. & Arner. Т. G. (1994). EpiInfo Version 6: А Word Processing Database and Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. Centers for Disease Control & Prevention: Atlanta. Georgia.

Department оf Health (1999a). Saving Lives: Our Healthier Nation: А Contract for Health. СМ 4386. The Stationery Office: London.

Department оf Health (1999b). Journal Service Framework: Mental Health. Department оf Health: London.

Durkheim, Е (1951). Suicide. Free Press: Glencoe, Illinois.

Greenland, S. & Morgenstern, N. (1989). Ecological bias, confounding, and effect modification. International Journal of Epidemiology 18, 269–274.

GunnelI, D., Peters, T., Kammerling, R. & Brooks, J (1995) Relation between parasuicide, suicide, psychiatric admissions, and socio-economic deprivation. British Medical Journal 311, 226–230.

Gunnell, О., Lopatatzidis, А., Dorline, D., Wehner, H., Southall, A. & Frankel, S. (1999). Suicide аnd unemployment in young people. Analysis of trends in England and Wales, 1921–1995. British Journal of Psychiatry 175, 263–270.

Hawton, К., Fagg, J., Simkin, S., Bale, Е. & Bond, А. (1997) Trends in deliberate self-harm in Oxford, 1985–1995. Implications for clinical services and the prevention оf suicide. British Journal of Psychiatry 171, 556–560.

Hawton, К. & Rose, N. (1986). Attempted suicide and unemployment among men in Oxford. Health Trends 2, 29–32.

Hintikka, J., Kontula, О., Saarinen, P., Tanskanen, А., Коskеlа & Viinamдki, Н. (1998). Debt and suicidal behaviour in the Finnish general population. Acta Psychiatrica Scandinavica 98, 493–496.

Кrеitman, N., Carstairs, V. & Duffy, J. (1991). Аssoсiаtion of age and social class with suicide among men in Great Britain. Journal of Epidemiology and Соттиnity Неаlth 45, 195–202.

Lewis, G. & Sloggett, А. (1998). Suicide, deprivation, and unemployment: record linkage study. British Medical Journal 31, 1283–1286.

Neeleman, J. & Wessely, S. (1999). Ethnic minority suicide: а small-area geographical study in south London. Psychological Medicine 29, 429–436.

Office for National Statistics (1995). Рublic Неаlth Mortalily File. Оffice for National Statistics: London.

Piantadosi, S., Вyаr, D. P. & Green, S. В. (1988). The ecological fallacy. American Journal of Epidemiology 127, 893–904.

Platt, S. & Hawton, К. (2000). Suicidal behaviour and the labour market. In The Jnternational Handbook of Suicide and Аttemptеd Suicide (еd. К. Hawton and С. Van Heeringen), рр. 303–378, Wiley: Chichester.

Рlаtt, S., Hawton, К., Kreitman, N., Fagg, J. & Foster, J. (1988). Recent clinical and epidemiological trends in parasuicide in Edinburgh and Охford: а tale оf two cities. Psychological Medicine 18, 405–418.

Рlаtt, S. & Kreitman, N. (1984). Trends in parasuicide and unemployment among men in Edinburgh. British Medical Journal 289, 1029–1032.

Pritchard, С. (1992). Is there а link between suicide in young men and unemployment? А comparison of the UK with other European Community countries. British Journal of Рsychiatry 160, 750–7.

Sellar, С., Goldacte, М. J. & Hawton, К. (1990). Reliability of routine hospital data on poisoning as measures of deliberate self-poisoning in adolescents. Journal of Epidemiology and Соттunity Health 44, 313–315.

Wasserman, I. М. & Stack, S. (1995). Geographical spatial autocorrelation and United States suicide patterns. Аrсhives of Suicide Research 1, 121–129.

Whit1ey, Е., Gunnel1, D., Dorling, D. & Daveу Smith, G. (1999) Есоlоgiсаl study of social fragmentation, poverty, and suicide. Вritish Medical Journal 319, 1034–1037.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.