Вып. 23, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 389–398

Лекарственная терапия при расстройствах личности
Peter Tyrer & Anthony W. Bateman
Адрес для корреспонденции: Peter Tyrer, Charing Cross Campus, St Dunstan’s Road, London W6 8RP, UK. E-mail: p.tyrer@imperial.ac.uk
Drug treatment for personality disorders
©2002 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Peter Tyrer — профессор внебольничной психиатрии и руководитель кафедры психологической медицины в Имперском колледже, а также почетный консультант в области реабилитационной психиатрии при Центральном северо-западном лондонском и западном лондонском психиатрических трастах NHS. В настоящее время редактор British Journal of Psychiatry и сопредседатель отдела расстройств личности Всемирной психиатрической ассоциации. Anthony W. Bateman — консультант-психиатр в области психотерапии, инициатор научных исследований по изучению психотерапевтической помощи (Haringey) в Барнетском, Энфилдском и Харингейском психиатрическом трасте NHS, а также почетный старший лектор в Royal Free and University College Medical School, London. В круг его интересов входят лечение расстройств личности и интеграция психиатрии и психотерапии. В последние десять лет вместе с Peter Fonagy занимался разработкой программы лечения пограничного расстройства личности.

Установлено, что антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы, могут приносить определенную пользу при лечении пограничного расстройства личности; кроме того, есть данные (в частности, полученные в ограниченных испытаниях), хотя и малочисленные, свидетельствующие о благоприятном действии антипсихотических лекарственных препаратов и стабилизаторов настроения. Поскольку отсутствуют достаточные дифференциальные признаки различных расстройств личности, позволившие бы рекомендовать лечение какого-либо расстройства одним препаратом, эффективность лечения зависит от того, насколько тщательно оно организовано и учитываются ли при этом ожидания пациента.

Эта статья — одна из трех, написанных Bateman и Tyrer о расстройствах личности. Первая статья, в которой рассматриваются психологические методы лечения, также публикуется в этом выпуске журнала (Bateman &Tyrer, 2004a). Третья, об оказании помощи людям с расстройствами личности (Bateman &Tyrer, 2004b), будет опубликована в следующем выпуске.

Лекарственная терапия при расстройствах личности обычно рассматривается как вспомогательный, а не основной метод лечения (American Psychiatric Association, 2001), но особых оснований для принятия такого решения нет, поскольку все испытания лекарственной терапии при подобных расстройствах были первичными. Эти испытания лекарственной терапии (хотя, по общему признанию, их легче выполнять, чем испытания психологических методов лечения) имеют как минимум такое же хорошее качество, как и испытания других вмешательств, а в краткосрочном периоде для некоторых видов вмешательств дают более впечатляющие результаты; однако лечение редко продолжалось дольше нескольких недель и имело некоторые ограничения.

Почти все испытания лекарственной терапии при расстройствах личности касались пограничного расстройства. Оценивая эффективность лекарственных препаратов, необходимо учитывать, что при лечении этого расстройства трудно отграничить психическое расстройство от личностных компонентов. Это объясняется тем, что при пограничном расстройстве личности возможны проявления депрессии и других расстройств настроения, суицидальное поведение, бредовые идеи и другие нарушения мышления. Поэтому возникают некоторые сомнения относительно того, в каких случаях лекарственная терапия будет эффективной при этом расстройстве, будет ли она направлена на основной компонент расстройства или на второстепенный признак психического состояния, “выхваченный” из основных характеристик личности и леченный отдельно.

Почему лекарственные препараты могут помогать людям с расстройствами личности?

Некоторые аргументы подтверждают мнение о том, что лекарственные препараты могли бы оказаться полезными в лечении расстройств личности.

Довод, основанный на концепции субсиндрома или компонента спектра расстройств

Расстройства личности можно считать частью спектра, в котором они представлены как один компонент на континууме психических расстройств (Siever & Davis, 1991) — это модель субсиндромов (табл. 1). В соответствии с такой моделью шизоидное и параноидное расстройства личности (кластер А) являются субсиндромом шизофрении; пограничное и другие расстройства личности кластера В таким же образом связаны с импульсивным и агрессивным расстройствами; тревожное и фобическое расстройства личности (кластер С) — с распространенными тревожными расстройствами, такими как фобическое и генерализованное тревожное расстройства. Этот аргумент имеет очевидную валидность и часто подтверждается связанностью (коморбидностью) каждого психического расстройства с соответствующим ему расстройством личности (Tyrer et al, 1997). Это один из аргументов в пользу исключения их из классификации расстройств оси II и включения в ось I какой-нибудь будущей версии DSM.

Согласно более тщательно разработанной модели расстройство личности классифицируется в соответствии с четырехмерными конструктами: когнитивная / перцепционная структура, импульсивность / агрессивность, аффективная неустойчивость и тревога / заторможенность. Незначительно выраженная дезорганизация равнозначна расстройству личности, а выраженная дезорганизация — психическому заболеванию. Если придерживаться этой точки зрения, то дезорганизация и расстройство личности являются предшественниками (более тяжелого) психического заболевания, хотя на практике расстройство личности часто сосуществует с психическими расстройствами (Tyrer et al, 1997), но может быть и совершенно самостоятельным. Поэтому такая точка зрения не нашла широкой поддержки.

Таблица 1. Предполагаемые психобиологические основы расстройств личности и их значение для лекарственной терапии

Согласно Siever & Davis (1991) и (Cloninger et al, 1993).

СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина; СИОЗН — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина.

Биологический довод

Доказательством в пользу лекарственной терапии служит то, что расстройства личности, по-видимому, отражают основные биологически детерминированные темпераменты, по существу связанные с биологической предрасположенностью и уязвимостью. Это косвенно подтверждается данными о том, что черты личности, характеристики или измерения — как утверждают, стойкие “строительные блоки” личностной организации — имеют высокие показатели наследуемости, составляющие около 50% (Livesley et al, 1993; Jang et al, 1996). Но еще предстоит достигнуть согласия относительно ключевых измерений личности, а также получить доказательства непрерывности между ними и признаками расстройства личности.

Robert Cloninger оказал огромное влияние на терминологию в нейробиологии расстройств личности. Более 15 лет назад он ввел в трехфакторную модель расстройства личности такие понятия, как стремление к новизне, избегание вреда и зависимость от вознаграждения (Cloninger, 1987). Это позволило установить связь между особенностями личности и нейробиологическими измерениями (табл. 1) и дало основание для применения лекарственной терапии. Поэтому, например, можно считать, что у человека с импульсивным расстройством личности и с кратковременными эпизодами депрессии, возникающими после неблагоприятных событий, отмечается выраженное стремление к новизне и слабое избегание вреда, следовательно, он является кандидатом для лечения как антипсихотическими препаратами, так и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (табл. 2 и 3). В дальнейшем Cloninger последовательно дополнял эту концепцию с помощью своего “Опросника для оценки темперамента и характера”, позволяющего описывать варьирование нормальной и патологической личности (Cloninger et al, 1993), которое также может быть связано с патологическими отклонениями функций нейромедиаторов. Кроме того, Cloninger и его коллеги утверждают, что эти отклонения также ответственны за различия региональной активности головного мозга, психофизиологические характеристики, нейроэндокринные нарушения и полиморфизм специфических генов. “Опросник для оценки темперамента и характера” позволяет охарактеризовать семь типов темперамента (стремление к новизне, зависимость от вознаграждений, избегание вреда, стойкость и упорство, личностная целеустремленность, способность сотрудничать и самопреодоление), с помощью которых можно описывать варианты различных расстройств личности.

Возможно, генетические и психобиологические исследования позволяют идентифицировать биологические корреляты для каждого измерения личности в соответствии с “Опросником для оценки темперамента и характера”, однако в настоящее время это предположение подтверждают лишь некоторые эмпирические данные, несмотря на его привлекательные теоретические аспекты и возможности исследования (Mitropoulou et al, 2003).

Рассматривая изложенные данные, читатель должен знать о том, что нейрофармакология не предлагает никакого четкого руководства по лечению расстройств личности лекарственными препаратами: это действительно оправдание лечения после того, как оно уже проведено. Патологические нарушения нейробиологических функций, выявляемые при расстройстве личности, могут не занимать центральное место в состоянии пациента. Например, у пациента с расстройством личности, злоупотребляющего психоактивными веществами, а также принимающего некоторые прописанные врачом лекарственные препараты, различные нарушения функций нейромедиаторов могут быть прямым следствием только злоупотребления психоактивными веществами. Самое лучшее, что могут предложить фармакология и физиология, — это обоснование попытки лекарственной терапии: они не могут прогнозировать ее эффективность. Даже после установления измерения (например, эмоциональная неустойчивость как основной признак пограничного расстройства личности) его определение может варьироваться. Некоторые (Cloninger et al, 1993) понимают эмоциональную неустойчивость с точки зрения зависимости от вознаграждения, а другие (Van Reekum et al, 1994) определяют ее как расторможенность. При рассмотрении лекарственной терапии огромное значение имеет принятая точка зрения. По мнению Cloninger, стремление к новизне детерминировано генетической предрасположенностью через дофаминовую систему, хотя многие считают, что эмоциональная расторможенность связана с серотонинергической системой. Поскольку ни один биологический маркер четко не связан с диагнозом, ответы могут быть лишь предположительными.

Доводы, основанные на симптомах

У всех пациентов с расстройствами личности отмечаются выраженные симптомы дистресса, а симтомокомплексы могут быть определяющими характеристиками самих расстройств. Аффективные и диссоциативные симптомы и кратковременные психотические переживания являются операциональными критериями определения пограничного расстройства личности; расстройства восприятия считаются основными симптомами параноидного расстройства личности. Таким образом, можно развивать методы лекарственной терапии, специфические для конкретных симптомов (табл. 2).

Таблица 2. Симптоматический подход к лечению расстройств личности лекарственными препаратами (по Soloff, 1998)

Soloff (1998) предложил классификацию, которая изложена в методических рекомендациях Американской психиатрической ассоциации по лечению пограничного расстройства личности (Oldham et al, 2001). Лекарственная терапия проводится с учетом имеющихся симптомов; почти все результаты лечения можно предвидеть, зная действие лекарственных препаратов при психических расстройствах. Вообще врач должен определить, связаны ли основные симптомы, описанные в табл. 2, с нарушенным контролем аффекта, импульсивностью и агрессией или же с расстройствами в когнитивной / перцепционной сферах, а затем соответственно назначать лекарственные препараты. Опасность этого подхода состоит в следующем: поскольку все пациенты с расстройством личности страдают от имеющихся симптомов, назначение лекарственных препаратов при нем сместилось с симптоматического лечения к “обычной” практике, почти не имеющей научного обоснования. Также нет независимого обоснования алгоритма, кроме мнения опытного специалиста (хотя и квалифицированного в случае Soloff), а поскольку пограничное расстройство личности — довольно гетерогенное состояние, неясно, какой конкретный компонент этого расстройства лечат.

Доводы, основанные на функциях нейромедиаторов

Результаты нейробиологических исследований по изучению расстройств личности (табл. 3) свидетельствуют о том, что импульсивность, самоповреждения и направленная вовне агрессия связаны с дисфункцией серотониненергической системы (Linnoila & Virkkunen, 1992), с вялыми реакциями нейроэндокринной системы на фенфлурамин (Rinne et al, 2000), а также с повышенной реактивностью системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники, особенно у женщин с пограничным расстройством личности и пережитым в прошлом длительным жестоким обращением. По-видимому, этот эффект не зависит от сопутствующего посттравматического стрессового расстройства (Rinne et al, 2002). Другие системы нейромедиаторов ответственны за эмоциональную реактивность и другие черты личности.

Какие лекарственные препараты назначать?

В течение последних 30 лет отношение к применению лекарственных препаратов для лечения расстройств личности изменилось: если раньше их назначали редко, то сейчас это практикуют повсеместно в тот или иной период лечения. В лонгитудинальных катамнестических исследованиях по изучению пациентов с пограничным расстройством личности случаи полипрагмазии превышали 75% (Zanarini et al, 2002). Действительно, в настоящее время проверка лечения, назначаемого специалистами по поводу этого типа расстройства личности, показала, что в какой-то период лечения в прошлом пациенты, как правило, получали почти все распространенные психотропные препараты.

Таблица 3. Нейромедиаторы и измерение личности

Для лечения патологической личности использовали почти каждый психотропный препарат, начиная от галлюциногенов и заканчивая новыми противоэпилептическими препаратами, например ламотриджином. Вероятно, это свидетельствует о клинической безысходности, а не о назначении препарата, основанном на доказательствах, поскольку в литературе преобладают описания отдельных клинических случаев и результатов открытых или неконтролируемых исследований с участием пациентов, получающих множество различных видов лечения.

Несмотря на более широкое применение лекарственных препаратов большинство людей с расстройствами личности не хотят лечиться, поэтому меньшинство, которое хочет этого, нельзя считать типичным. Возможно, полезно разделить лиц с расстройствами личности на тип R (treatment-resisting) — воздерживающиеся от лечения и тип S (treatment-seeking) — обращающиеся за лечением (Tyrer et al, 2003), при этом только последняя категория соглашается на лечение (какое-либо) добровольно. Существенное колебание результатов исследований по изучению эффективности лекарственной терапии по поводу различных расстройств личности отчасти может быть следствием различной доли лиц типов R и S, участвующих в исследованиях. Параноидные и шизоидные личности изучались редко, вероятно потому, что лишь один из 10 пациентов этой категории готов был получать какое-либо лечение (Tyrer et al, 2003). Одна из причин наиболее интенсивного исследования пограничного расстройства личности (см. далее) состоит в том, что иногда именно эти пациенты обращаются с просьбой, а иногда и с требованием пролечить их.

Поскольку почти невозможно указать, какой именно психотропный препарат является специфическим для какого-либо одного конкретного расстройства личности, лучше всего проверить каждый класс лекарственных препаратов в процессе их применения в группе как целом, хотя мы имеем больше всего данных именно о пограничном расстройстве личности.

Типичные антипсихотические препараты

При расстройствах личности эти препараты изучены больше, чем какая-либо другая группа лекарственных средств, однако удовлетворительных результатов лечения получено мало. Результаты ранних открытых клинических испытаний свидетельствуют о том, что при низкой дозировке эти препараты эффективны в лечении как шизоидного, так и пограничного расстройств личности (Perinpanayagam & Haig, 1997; Brinkley et al, 1979), подробные данные описаны Stein (1993). С тех пор было проведено шесть рандомизированных контролируемых испытаний (табл. 4), результаты которых, хотя в какой-то степени и обнадеживают, ставят больше вопросов, чем дают ответов. Типичные антипсихотические препараты в низких дозах имеют некоторые преимущества по сравнению с плацебо, однако результаты наиболее впечатляющего из этих исследований (Soloff et al, 1986), в котором было показано преимущество галоперидола по сравнению с плацебо и амитриптилином, не удалось воспроизвести при продлении изучения в течение 16 недель. Cornelius и коллеги (1993) сообщали о том, что галоперидол имел преимущество по сравнению с плацебо только при раздражительности, хотя обычно он менее эффективен, чем фенелзин. Высокий показатель выбывания из испытания (в два раза выше, чем в группе, принимавшей плацебо) также может вносить вклад в более неблагоприятные результаты.

Антипсихотические препараты также назначали для предотвращения повторных случаев самоповреждений; в одном рандомизированном исследовании (Montgomery & Montgomery, 1982) в предотвращении подобных эпизодов в будущем оказался эффективным флупентиксол.

Атипичные антипсихотические препараты

Неудивительно, что в последующих исследованиях обратились к атипичным нейролептикам. Так, в двух некрупных испытаниях были получены данные, в какой-то степени подтверждающие эффективность оланзапина и рисперидона (Zanarini & Frankenburg, 2001; Koenisberg et al, 2003) (табл. 4). В открытых исследованиях по изучению эффективности клозапина, оланзапина и кветиапина (Frankenburg & Zanarini, 1993; Benedetti et al, 1998; Zullino et al, 2002; Walker et al, 2003) также получены обнадеживающие результаты, которые свидетельствуют о лучшем соблюдении пациентами схемы лечения, а также о более высокой эффективности атипичных антипсихотических препаратов по сравнению с типичными. В настоящее время в крупном многоцентровом испытании изучают эффективность оланзапина при пограничном расстройстве личности.

Эксперты все еще далеки от согласия относительно того, что антипсихотические препараты эффективны в лечении расстройств личности, но вполне вероятно, что они смогут найти свое место, которое необходимо адекватно оценивать. Скорее всего эти препараты будут эффективны при наличии психотических проявлений. Поскольку психотическая симптоматика наиболее выражена у лиц с пограничным и шизоидным расстройствами личности, практический врач должен знать эту группу лекарственных препаратов, имеющих некоторый терапевтический потенциал.

Трициклические антидепрессанты
и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

В первом исследовании, проведенном Soloff и коллегами (1986), амитриптилин оказался неэффективным в лечении пограничного расстройства личности (действительно, он имел меньшую ценность, чем галоперидол, даже при лечении депрессии) и многие стали считать его абсолютно бесполезным препаратом. Однако справедливо отметить, что исследований по изучению эффективности трициклических антидепрессантов в лечении расстройств личности проводилось очень мало, а ни в одном из последних исследований не было контрольной группы, в которой применялись бы трициклические антидепрессанты. В рандомизированном испытании эффективности лечения распространенных тревожных и депрессивных расстройств, продолжавшемся в течение двух лет после формального окончания испытания, у пациентов, которых лечили трициклическим антидепрессантом дотепином, получили одинаковый результат независимо от наличия (или отсутствия) у них расстройства личности, тогда как у пациентов, которым назначали психологические методы лечения (самопомощь и когнитивно-поведенческая терапия), получали худшие результаты в том случае, если у них диагностировалось сопутствующее расстройство личности (Tyrer et al, 1993). Возможно, это обусловлено тем, что лекарственная терапия также положительно влияла на личностный статус, который предполагался еще в одном исследовании (Ekselius & Von Knorring, 1998).

Таблица 4. Основные данные рандомизированного испытания антипсихотических препаратов в лечении расстройств личности

Наоборот, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко изучались в формализованных контролируемых испытаниях в сравнении с плацебо. Их эффективность подтвердилась при агрессивном, импульсивном поведении и проявлениях гнева у лиц с пограничным и агрессивным расстройствами личности, что соответствует положениям биологических теорий (Salzman et al, 1995; Coccaro & Kavoussi, 1997) (табл. 4). Польза этих препаратов вряд ли обусловлена непосредственно их антидепрессивным действием, хотя ее можно было бы связать с ним; аналогичное исследование флуоксетина у пациентов с депрессией и алкоголизмом продемонстрировало улучшение состояния при обоих заболеваниях по сравнению с принимавшими плацебо (Cornelius et al, 1997). В этом исследовании расстройство личности не оценивалось, однако вполне вероятно, что у существенной части пациентов — около 50% от показателей распространенности в этой клинической популяции (Bowden-Jones et al, 2004) — оно было.

Самоповреждение может быть проявлением гнева, направленного против себя, и может редуцироваться под воздействием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, при этом наилучшие результаты получены при использовании пароксетина, но опять же в популяции с высоким показателем распространенности расстройства личности, которое, однако, не регистрировалось (Verkes et al, 1998).

Учитывая эти аргументы, врач должен знать о том, что у некоторых пациентов селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут провоцировать суицидальное поведение (Healey, 2003).

Ингибиторы моноаминоксидазы

В настоящее время ингибиторы моноаминоксидазы используются в лечении сравнительно редко, несмотря на впечатляющие данные об их эффективности (Tyrer & Harrison-Read, 1990), но есть данные о том, что транилципромин и фенелзин эффективны при пограничном расстройстве личности (Cowdry & Gardner, 1988; Soloff et al, 1993) (табл. 5). Однако высокая частота случаев самоповреждения и риск передозировки при приеме этих лекарственных препаратов, по-видимому, удерживают врачей от назначения их. Более новый обратимый ингибитор моноаминоксидазы моклобемид в лечении расстройств личности не изучался.

Таблица 5. Основные результаты рандомизированных испытаний антидепрессантов в лечении расстройств личности

Стабилизаторы настроения

Все стабилизаторы настроения используются в лечении расстройств личности и в какой-то степени прошли формализованную оценку, но опять же почти исключительно при пограничном расстройстве личности, для которого характерны выраженные колебания настроения (табл. 6). Литий может стабилизировать функционирование серотонинергической системы как эффективный стабилизатор настроения, он также является практически реальным лекарственным средством, которое целесообразно рассматривать для применения при расстройствах личности. Данных об эффективности лития мало, но они сравнительно надежные. В раннем исследовании Sheard и коллеги (1976) показали, что литий заметно редуцировал проявления агрессии у заключенных с расстройством личности (но формализованных оценок при этом состоянии не было), а результаты других испытаний (Tyrer et al, 1984; Links et al, 1990) подтверждают его противоагрессивные свойства. Получены также предварительные данные об эффективности карбамазепина, но их нельзя считать убедительными из-за ограниченного количества исследований (Gardner & Cowdry, 1986; De La Fuenta & Lostra, 1994). Вальпроат в форме дивальпроекса (divalproex) натрия оценивался в лечении пограничного и других расстройств личности кластера В; в двух некрупных рандомизированных испытаниях подтвердилась его эффективность по сравнению с плацебо (Frankenburg & Zanarini, 2002; Hollander et al, 2003).

Другие лекарственные препараты

Несколько бензодиазепинов, особенно альпразолам (Reich et al, 1980; Cowdry & Gardner, 1988), испытывались в лечении расстройств личности, но их применение обычно не одобряется из-за риска развития зависимости. Несмотря на это бензодиазепины находят широкое применение в клинической практике; по-видимому, людей с расстройством личности, которые принимают эти препараты в течение длительного времени, гораздо больше, чем тех, кто не принимает их (Seivewright et al, 1991). Это считается отрицательным результатом, но может свидетельствовать и о длительной эффективности несмотря на опасность развития зависимости.

Некоторые считают налтрексон (Roth et al, 1996) и венлафаксин (Markovitz & Wagner, 1995) также ценными препаратами, однако удовлетворительных исследований по изучению их эффективности при расстройствах личности не проводилось.

Назначение лекарственных препаратов в клинической практике

Рекомендации по правилам назначения лекарственных препаратов при расстройствах личности могут разрабатываться на основе данных научных испытаний и консенсуса клиницистов (вставка 1). В испытаниях получены высокие показатели выбывания, кроме того, испытуемые часто не соглашаются с назначенной дозой препарата и частотой его приема. Эти данные совпадают с результатами клинических наблюдений и иногда могут приводить в отчаяние. Многие пациенты с расстройствами личности (особенно в группе с расстройствами кластера В) принимают препараты нерегулярно, не соблюдают указания врача и могут прибегать к передозировке в период кризисного состояния. Уже лишь эти данные свидетельствуют о том, что к назначению лекарственных препаратов следует подходить тщательно и предпочтительно в контексте доверительных терапевтических отношений.

Таблица 6. Основные результаты рандомизированных испытаний стабилизаторов настроения в лечении расстройств личности

Применение и эффекты лекарственных препаратов необходимо обсуждать с пациентами до их назначения, точно выявлять симптомы-мишени, заключать соглашение относительно продолжительности их применения и метода контроля их действия на выявленные симптомы. Важно в первую очередь заключить соглашение с пациентом о приеме препаратов; роль врача — вначале предоставить информацию и соблюдать нейтралитет. После предоставления пациенту информации врач может дать рекомендации, но не следует чрезмерно настаивать на том, чтобы он им следовал. Чем больше врач пытается убедить пациента принимать лекарственный препарат, тем большим может быть сопротивление больного, а пациент, которого угрозами заставили принимать препарат, вряд ли будет выполнять предписания врача самостоятельно. Врач, конечно, не должен оставаться в стороне, если есть основания предупредить, чтобы больной не принимал определенный лекарственный препарат.

Некоторые пациенты с расстройствами личности рассчитывают на быстрый результат, однако для проявления действия лекарственных препаратов (например, антипсихотических и антидепрессантов) требуется определенное время. Поэтому стоит предупреждать пациентов, что эффект может быть достигнут не сразу, чтобы они не прекратили их прием, не дождавшись благоприятного результата. Для этого лучше всего интересоваться, как пациент реагирует на таблетки, и регулярно обсуждать с ним изменения симптомов, побочные эффекты и изменение дозы. Вообще пациентов следует ориентировать на прием лекарственных препаратов как минимум в течение двух–четырех недель (если не возникнут непереносимые побочные эффекты), и это “правило” лучше всего согласовать вначале, при назначении препарата. Если пациент прекращает принимать препарат, не посоветовавшись с врачом, до истечения согласованного времени, не следует назначать никакой другой лекарственный препарат, пока не завершится двух- четырехнедельный период. Это уменьшает настойчивые просьбы о назначении одного препарата за другим, если в течение нескольких дней не наступает улучшение, и предотвращает “ползучую” полипрагмазию. Soloff и коллеги (1993) полагают, что исключением из подобных правил должны быть антипсихотические препараты (например, галоперидол), поскольку их благоприятные эффекты могут быстро проявляться, но в течение нескольких недель исчезать. Поэтому целесообразно прекращать их прием по истечении короткого периода времени. Сведений о применении новых антипсихотических препаратов почти нет.


Вставка 1. Основные рекомендации по лечению психотропными лекарственными препаратами

Учитывайте основной симптомокомплекс (например, дисрегуляцию аффекта, импульсивность, нарушения в когнитивной и перцепционной сферах) и текущую тематику переноса и контрпереноса.

Обсуждайте проведение лекарственной терапии с членами лечебной бригады.

Объясняйте пациенту основания для назначения лекарственных препаратов, возможные побочные и ожидаемые положительные эффекты.

Четко излагайте свои рекомендации, но решение должен принимать пациент; не старайтесь убеждать его принимать лекарственные препараты.

Согласовывайте продолжительность испытания лекарственного препарата (до тех пор, пока не возникнут непереносимые побочные эффекты) и не назначайте в это время другой препарат, даже если пациент прекратит принимать назначенный.

Назначайте препарат, соблюдая меры безопасности, например делайте назначения еженедельно.

Осматривайте пациента через согласованные интервалы времени, чтобы обсудить лекарственную терапию и ее эффекты: первоначально это можно делать через каждые несколько дней, чтобы побуждать больного к соблюдению графика их приема, контролировать их эффекты и подбирать дозу.

Предлагайте отказаться от приема препарата, если нет видимой пользы и пациент не чувствует никакого улучшения.


Следует очень внимательно осуществлять отмену лекарственного препарата. Многие врачи уверены в том, что пациенты с пограничным расстройством личности не только способны реагировать на плацебо в большей степени (Soloff et al, 1993), у них также чаще развиваются побочные эффекты и симптомы отмены лекарственных препаратов, хотя данных о том, что дело обстоит именно так, мало. Тем не менее наилучшей тактикой, по-видимому, является медленное сокращение количества принимаемого лекарственного препарата даже при одновременном назначении другого.

Перенос и контрперенос

Поддерживать выполнение необходимых правил на практике труднее, чем рассуждать об этом, поскольку на требование пациента и оценку врача влияют феномены переноса и контрпереноса. Психиатры не защищены от реакций контрпереноса, даже если их единственная задача — изучать действие лекарственных препаратов. Им может быть трудно перебороть свои чувства, и они назначают лекарственные препараты, желая “спасти” пациента или попросту предпринимая тщетную попытку “сделать что-нибудь”. Эти реакции объясняют, почему пациенты с пограничным расстройством личности со временем принимают множество лекарственных препаратов, даже несмотря на то, что полипрагмазия рекомендуется редко (Zanarini et al, 2003). Наоборот, пациента, который намерен прекратить прием препаратов, можно убедить в противоположном, поскольку психиатр опасается развития рецидива. Часто сами пациенты просят уменьшить количество назначенных им лекарственных препаратов, а многие начинают принимать их нерегулярно и не сообщают об этом своим психиатрам, боясь вызвать у них недовольство.

Выводы

Несмотря на многие предостережения ясно, что лекарственная терапия будет и дальше применяться в лечении расстройств личности и что она имеет потенциал стать значимым вмешательством. Недавно это было признано в официальных методических рекомендациях по лечению пациентов с пограничным расстройством личности (American Psychiatric Association, 2001), но предполагается, что лекарственные препараты будут выполнять лишь вспомогательную роль. Однако если рекомендации основываются только на доказательствах, нет оснований считать их вспомогательным средством, а психологические методы — основным (Tyrer, 2002). Тем не менее общий уровень соблюдения схемы приема лекарственных препаратов и их приемлемости для пациентов низкий, поэтому, чтобы назначать их более последовательно и постоянно, необходимо решать эту проблему.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (2001) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158 (suppl. 2–2), 1–52.

Bateman, A. W. & Tyrer, P. (2004a) Psychological treatments for personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 378–388.

Bateman, A. W. & Tyrer, P. (2004b) Organisation of services for personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 10, in press.

Benedetti, F., Sforzini, L., Colombo, C., et al (1998) Low dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 103–107.

Bowden-Jones, O., Iqbal, M. Z., Tyrer, P., et al (2004) Prevalence of personality disorder in alcohol and drug services and associated co-morbidity. Addiction, in press.

Brinkley, J. R., Beitman, B. D. & Friedel, R. O. (1979) Low dose neuroleptic regimes in the treatment of borderline patients. Archives of General Psychiatry, 36, 319–326.

Cloninger, C. R. (1987) A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry, 44, 573–588.

Cloninger, C. R., Svrakic, D. M. & Pryzbeck, T. R. (1993) A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 975–990.

Coccaro, E. F. & Kavoussi, R. J. (1997) Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Archives of General Psychiatry, 54, 1081–1088.

Cornelius, J. R., Soloff, P. H., Perel, J. M., et al (1993) Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. American Journal of Psychiatry, 150, 1843–1848.

Cornelius, J. R., Salloum, I. M., Ehler, J. G., et al (1997) Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind, placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 54, 700–705.

Cowdry, R. & Gardner, D. L. (1988) Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcypromine. Archives of General Psychiatry, 45, 111–119.

De La Fuenta, J. M. & Lostra, F. (1994) A trial of carbamazepine in borderline personality disorder. European Neuropsychopharmacology, 4, 479–486.

Ekselius, L. & Von Knorring, L. (1998) Personality disorder comorbidity with major depression and response to treatment with sertraline or citalopram. International Clinical Psychopharmacology, 13, 205–211.

Frankenburg, F. R. & Zanarini, M. C. (1993) Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study. Comprehensive Psychiatry, 34, 402–405.

Frankenburg, F. R. & Zanarini, M. C. (2002) Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder. A double-blind placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 442–446.

Gardner, D. L. & Cowdry, R. W. (1986) Positive effects of carbamazepine on behavioural dyscontrol in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 519–522.

Goldberg, S. C., Shulz, S. C., Shulz, P. M., et al (1986) Borderline and schizotypal personality disorders treated with low dose thiothixene versus placebo. Archives of General Psychiatry, 43, 680–686.

Healy, D. (2003) Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 71–79.

Hollander, E., Tracy, K. A., Swann, A. C., et al (2003) Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in Cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology, 28, 1186–1197.

Jang, K. L., Livesley, W. J., Vernon, P. A., et al (1996) Heritability of personality disorder traits: a twin study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94, 438–444.

Koenigsberg, H. W., Reynolds, D., Goodman. M., et al (2003) Risperidone in the treatment of schizotypal personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 628–634.

Links, P. S., Steiner, M., Boiago, I., et al (1990) Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. Journal of Personality Disorders, 4, 173–181.

Linnoila, M. & Virkkunen, M. (1992) Aggression, suicidality, and serotonin. Journal of Clinical Psychiatry, 53, 46–51.

Livesley, W. J., Jang, K. L., Jackson, D. N., et al (1993) Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1826–1831.

Markovitz, P. J. & Wagner, C. (1995) Venlafaxine in the treatment of borderline personality disorder. Psychopharmacology Bulletin, 31, 773–777.

Mitropoulou, V., Trestman, R. L., New, A. S., et al (2003) Neurobiologic function and temperament in subjects with personality disorders. CNS Spectrums, 8, 725–730.

Montgomery, S. A. & Montgomery, D. (1982) Pharmacological prevention of suicidal behaviour. Journal of Affective Disorders, 4, 291–298.

Newton-Howes, G. & Tyrer, P. (2003) Pharmacotherapy for personality disorders. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 4, 1643–1649.

Oldham, J., Phillips, K., Gabbard, G., et al (2001) Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Association.

Perinpanayagam, M. S. & Haig, R. A. (1977) Use of depot tranquillisers in disturbed adolescent girls. BMJ, 1, 835–836.

Reich, J., Noyes, R. & Yates, W. (1980) Alprazolam treatment of avoidant personality traits in social phobic patients. Journal of Clinical Psychiatry, 50, 91–95.

Rinne, T., Westenberg, H. G., den Boer, J. A., et al (2000) Serotonergic blunting to meta-chlorophenylpiperazine (m-CPP) highly correlates with sustained childhood abuse in impulsive and autoaggressive female borderline patients. Biological Psychiatry, 47, 548–556.

Rinne, T., de Kloet, E. R., Wouters, L., et al (2002) Hyperresponsiveness of hypothalamic–pituitary–adrenal axis to combined dexamethasone/corticotropin-releasing hormone challenge in female borderline personality disorder subjects with a history of sustained childhood abuse. Biological Psychiatry, 52, 1102–1112.

Roth, A., Ostroff, R. & Hoffman, M. (1996) Naltrexone as a treatment for repetitive self-injurious behaviour: an open label trial. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 233–237.

Salzman, C., Wolfson, A. N., Schatzberg, A., et al (1995) Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 15, 23–29.

Seivewright, H., Tyrer, P., Casey, P., et al (1991) A three-year follow-up of psychiatric morbidity in urban and rural primary care. Psychological Medicine, 21, 495–503.

Sheard, M. H., Martin, J. L., Bridges, C. I., et al (1976) The effect of lithium on unipolar aggressive behaviour in man. American Journal of Psychiatry, 133, 1409–1413.

Siever, L. J. & Davis, K. I. (1991) A psychobiologic perspective on the personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 1647–1658.

Soloff, P. H. (1998) Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions. Symptom-specific treatments for cognitive–perceptual, affective, and impulsive–behavioral dysregulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 195–214.

Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S., et al (1986) Progress in pharmacotherapy of borderline disorders: a double blind study of amitriptyline, haloperidol and placebo. Archives of General Psychiatry, 43, 691–697.

Soloff, P. H., Cornelius, J. R., George, A., et al (1993) Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 377–385.

Stein, G. (1993) Drug treatment of the personality disorders. In Personality Disorder Reviewed (eds P. Tyrer & G. Stein), pp. 262–304. London: Gaskell.

Tyrer, P. (2002) Practice guideline for the treatment of personality disorders: a bridge too far. Journal of Personality Disorders, 16, 113–118.

Tyrer, P. & Harrison-Read, P. (1990) New perspectives in treatment with monoamine oxidase inhibitors. International Review of Psychiatry, 2, 331–340.

Tyrer, P., Seivewright, N., Ferguson, B., et al (1993) The Nottingham Study of Neurotic Disorder. Effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of Psychiatry, 162, 219–226.

Tyrer, P., Gunderson, J., Lyons, M., et al (1997) Extent of comorbidity between mental state and personality disorders. Journal of Personality Disorders, 11, 242–259.

Tyrer, P., Mitchard, S., Methuen, C., et al (2003) Treatment-rejecting and treatment-seeking personality disorders: Type R and Type S. Journal of Personality Disorders, 17, 265–270.

Tyrer, S. P., Walsh, A., Edwards, D. E., et al (1984) Factors associated with a good response to lithium in aggressive mentally handicapped subjects. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 8, 751–755.

Van Reekum, R., Links, P. S. & Federov, C. (1994) Impulsivity in borderline personality disorder. In Biological and Neurobehavioural Studies of Borderline Personality Disorder (ed. K. Silk), pp. 1–22. Washington, DC: APP.

Verkes, R. J., Van der Mast, R. C., Hengeveld, M. W., et al (1998) Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. American Journal of Psychiatry, 155, 543–547.

Walker, C., Thomas, J. & Allen, T. S. (2003) Treating impulsivity, irritability, and aggression of antisocial personality disorder with quetiapine. International Journal of Offender Therapy, 47, 556–567.

Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (2001) Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 849–854.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., et al (2003) The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 274–283.

Zullino, D. F., Haefliger, Q. P. & Stigler, M. (2002) Olanzapine improves social dysfunction in cluster B personality disorder. Human Psychopharmacology, 17, 247–251.

Вопросы с множественным выбором

1. Лекарственная терапия при расстройствах личности:

а) хорошо подтвердила свою эффективность;

б) чаще применяется у пациентов с пограничным расстройством личности;

в) обычно пациенты соблюдают график приема препаратов;

г) снижает эффективность психологических методов лечения;

д) может быть связана с биологическими отклонениями от нормы.

2. Антипсихотические препараты, назначенные при расстройствах личности:

а) эффективнее в более высоких, чем в более низких, дозах;

б) противопоказаны лицам с кратковременными психотическими эпизодами;

в) лучше вводить в форме депо, чем принимать per os;

г) обычно эффективнее у пациентов с пограничным расстройством личности, чем у лиц с зависимостью;

д) вызывают парадоксальную агрессию.

3. Получены некоторые доказательства эффективности (исключая открытые исследования) следующих препаратов при расстройствах личности:

а) лития;

б) диазепама;

в) вальпроат натрия;

г) флуоксетина;

д) карбамазепина.

4. Обычно расстройства личности не следует лечить лекарственными препаратами, если:

а) есть данные об аффективной неустойчивости;

б) средства для контроля динамики расстройства ограниченные;

в) в анамнезе отмечается злоупотребление психоактивными веществами;

г) отмечается сопутствующее психическое расстройство;

д) наблюдается сопутствующее снижение способностей к научению.

5. Установлено, что следующие лекарственные препараты эффективны в предотвращении рецидивов самоповреждений:

а) моклобемид;

б) пароксетин;

в) амитриптилин;

г) оланзапин;

д) литий.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.