Вып. 23, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

НАРКОЛОГИЯ


The British Journal of Psychiatry 2004; 184: 439–445

Взаимосвязь между расстройствами, вызванными употреблением алкоголя,
и суицидальным поведениемв психиатрической популяции.
Стационарное исследование распространенности
Annie McCloud, MRCPsych; Ben Barnaby, BSc (Hons); Nicola Omu, MRCPsych; Colin Drummond, FRCPsych; Andy Abound, MRCPsych
Адрес для корреспонденции: Dr. Annie McCloud, Tower Hamlets Specialist Addictions Unit, St Clement’s Hospital, 2a Bow Rd, London E3 4LL, UK. E-mail: Annie.McCloud@elcmht.nhs.uk
Relationship between alcohol use disorders
and suicidality in a psychiatric population
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Предпосылки. Злоупотребление алкоголем является фактором риска совершения суицидов и парасуицидов. 

Цель. Используя Тест выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT), оценить их распространенность в когорте пациентов, госпитализированных в психиатрические стационары, а также проанализировать связь между результатами теста AUDIT (количеством баллов) и суицидальным поведением. 

Метод. С пациентами, госпитализированными в психиатрический стационар, были проведены интервью, в ходе которых исследовался их образ жизни, при этом использовался тест AUDIT, кроме того, изучались записи в историях болезни, сделанные при поступлении. 

Результаты. Среди более 200 испытуемых 48,5% набрали восемь и более баллов (что свидетельствует об употреблении алкоголя с вредными последствиями и с риском вредных последствий) и 22,5% — 16 и более баллов (что свидетельствует о достоверной алкогольной зависимости) по шкале AUDIT. Значимых половых различий не выявлено. Злоупотребление алкоголем строго ассоциировалось с суицидальным поведением. 

Выводы. В тех случаях, когда определяется риск самоповреждений, в психиатрическую оценку необходимо включать опросник AUDIT. Целесообразно проведение дальнейших исследований с целью изучить влияние на частоту самоповреждений и на суицидальные мысли вмешательств, используемых в психиатрических условиях при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя.

В психиатрические отделения достаточно часто поступают пациенты, у которых наблюдаются расстройства, вызванные употреблением алкоголя и злоупотреблением психоактивными веществами (Hulse et al, 2000). Кроме того, вызывает обеспокоенность связь между этими расстройствами и предумышленными самоповреждениями и суицидами (Platt & Robinson, 1991). Недавно Министерство здравоохранения Великобритании опубликовало крупное руководство, посвященное лечению сопутствующего злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами (Department of Health, 2002). Тем не менее психиатры могут упускать возможность выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя (Barnaby et al, 2003), и занимать негативную позицию по отношению к тем, кто имеет алкогольные проблемы. Проведенные за последнее время исследования, касающиеся лечения в острых психиатрических отделениях расстройств, вызванных употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, привели к разнородным результатам (Baker et al, 2002; Hulse & Tait, 2002). Мы рассматриваем снижение риска самоповреждений и суицидов как очень важное, в значительной степени неизученное основание для проведения контролируемых исследований в этих условиях.

МЕТОД

Цели исследования

Данное исследование составляет часть более продолжительного проекта, направленного на изучение потенциальных возможностей рандомизированных испытаний по изучению эффективности методов краткосрочной психотерапии, усиливающих мотивацию при лечении расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в условиях острых психиатрических отделений. В этом исследовании мы стремились определить распространенность и степень тяжести расстройств, вызванных употреблением алкоголя, среди пациентов (включая половые различия) психиатрических стационаров, а также проанализировать связь этих расстройств с суицидальным поведением. Такого рода информацию можно использовать для того, чтобы выдвинуть предположения относительно психотерапевтических техник и потенциальных препятствий, которые влияют на эффективность подобных вмешательств. Проверялись предположения о том, что, во-первых, расстройства, вызванные употреблением алкоголя, особенно распространены среди стационарных психиатрических пациентов, во-вторых, возможна положительная связь между расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и суицидальным поведением в анамнезе у стационарных пациентов, в-третьих, изучение историй болезни покажет, что имевшиеся расстройства, вызванные употреблением алкоголя, не распознавались.

Использовалось емкое определение суицидального поведения, которое диагностировалось в том случае, если в историях болезни испытуемого сотрудники многопрофильной бригады описывали случаи преднамеренного самоповреждения, мысли или планы совершить самоповреждение или самоубийство.

Выборка

Пациентам в порядке их поступления в острые общепсихиатрические отделения двух психиатрических больниц в течение семи дней после госпитализации предложили принять участие в конфиденциальном исследовании образа жизни. Потенциальным участникам предоставили устную и письменную информацию об исследовании. Было получено письменное информированное согласие, в частности согласие на ознакомление с их историей болезни. За участие в исследовании испытуемые получили чек на покупки стоимостью Ј5. Были включены пациенты, поступившие как добровольно, так и помещенные в стационар в соответствии со статьями 2 и 3 Закона об охране психического здоровья от 1983 года при условии, что все они были способны заполнять опросники на английском языке. Исключались пациенты, переведенные из других психиатрических учреждений, а также те, кто был избирательно принят в специализированные подразделения, например страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями и пациенты, находящиеся в отделениях усиленного режима или в отделениях интенсивной терапии.

Было принято решение о проведении исследования в течение шести месяцев, поскольку предполагалось, что за это время удастся провести интервью с 200 испытуемыми, результаты которых будут иметь статистическую мощность: общая популяционная распространенность расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в Лондоне в среднем составляет 25% (Singleton et al, 2000). Испытуемых отбирали с ноября 2001 по июнь 2002 года, исключая время новогодних и рождественских праздников, чтобы избежать влияния сезонных колебаний чрезмерного потребления алкоголя.

Оценочные инструменты

В первой части исследования в качестве оценочного инструмента использовался анонимный опросник, касающийся образа жизни, заполняемый самими испытуемыми. Он включал демографические сведения, пункты, имеющие отношение к качеству жизни (режим сна, организация досуга, покупка лотерейных билетов) и составленные таким образом, чтобы не вызвать беспокойства у пациентов, раздел о курении, Тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUDIT Saunders et al, 1993; Babor et al, 2001), а также раздел, посвященный психоактивным веществам.

AUDIT представляет собой достаточно надежный (Reinert & Allen, 2002) скрининговый инструмент, используемый для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в том числе и среди лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Он состоит из десяти пунктов и заполняется испытуемым самостоятельно. Каждый пункт оценивается от 0 до 4 баллов, суммарный показатель колеблется от 0 (расстройства отсутствуют) до 40 (серьезные расстройства). Эти пункты охватывают три варианта: чрезмерное употребление алкоголя, зависимость и расстройства, вызванные употреблением алкоголя. До настоящего времени в Великобритании выполнено мало исследований, в которых изучались результаты использования AUDIT в психиатрической популяции или связь между ними и риском преднамеренных самоповреждений. Вопросы, касающиеся курения, включали пункты из опросника, использовавшегося при проведении общего подворного опроса (General Household Survey; Office of Population Censuses and Surveys, 1998). Раздел, посвященный употреблению психоактивных веществ, представлял собой Опросник оценки злоупотребления психоактивными веществами (Ghodse, 1995). Во второй части исследования изучались материалы историй болезни за период госпитализации, содержащие записи членов многопрофильной бригады, диагнозы кодировались в соответствии с МКБ–10 (World Health Organization, 1992) на основании клинических диагнозов, поставленных на момент госпитализации. Было проведено сравнение лиц с тяжелыми психическими заболеваниями и без таковых. Серьезным психическим расстройством считали шизофреноформный психоз, обсессивно-компульсивное расстройство, биполярное аффективное расстройство и психотическое аффективное расстройство.

Записи в историях болезни изучались для того, чтобы определить продолжительность психического заболевания и выяснить, злоупотреблял ли пациент раньше алкоголем и обращался ли за помощью в связи с алкогольными проблемами. Качество любых зафиксированных сведений о злоупотреблении алкоголем и/или другими психоактивными веществами оценивалось в соответствии с заранее установленными критериями, включающими фиксирование доз алкоголя, результаты важных исследований соматического здоровья (гамма-глютамил-транспептидаза, токсикологический анализ мочи) и использование некоторых оценочных инструментов. Эти результаты описаны в другом источнике (Barnaby et al, 2003).

Анализ и статистические данные

Сумма баллов по Тесту выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя, имеет два предельных показателя: 8 и более баллов указывают на употребление алкоголя с риском вредных последствий и с вредными последствиями (Saunders et al, 1993), 16 и более свидетельствуют о степени тяжести алкогольной зависимости, требующей специфического вмешательства и непрерывного наблюдения (Singleton et al, 2000; Babor et al, 2001). Категориальные данные анализировали с использованием критерия c2 для проверки связи, объединяя данные, полученные в небольшом количестве (например, этническая принадлежность и диагноз). Если непрерывные данные были достоверно асимметричны или отмечались значимые межгрупповые различия вариансы (сумма баллов по AUDIT, возраст, длительность психического заболевания), использовали непараметрическую статистику. Чтобы уточнить связь между суммой баллов по AUDIT и суицидальным поведением, выполнялась логистическая регрессия с использованием прямой ступенчатой модели, основанной на статистическом методе Wald. Данные анализировались с помощью 10-й версии пакета программ для обработки социологических статистических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики выборки

В соответствии с компьютерными записями, сделанными за период исследования, в острые психиатрические отделения поступило 364 пациента. Двести человек (76% из всех удовлетворяющих требованиям) согласились принять участие в исследовании. Причины, по которым пациентов не включали в исследование, описаны в табл. 1. Последующий анализ основан на наблюдении 200 лиц, которые согласились участвовать в эксперименте. Из них 160 сообщили, что употребляли алкоголь в течение года, изучавшегося с использованием шкалы AUDIT. Было госпитализировано примерно одинаковое количество мужчин и женщин: 105 мужчин (52,8%) и 94 женщины (47,2%). Существенных различий между количественным соотношением мужчин и женщин с тяжелыми психическими заболеваниями не выявлено. У 189 испытуемых диагноз был установлен при поступлении. Тридцати девяти пациентам поставлен вторичный или дифференциальный диагноз. Среди мужчин чаще диагностировался неаффективный психоз, среди женщин — расстройства настроения. Расстройства, вызванные употреблением алкоголя и/или психоактивных веществ (МКБ–10, F 10.1–19.9), отмечены у 17 испытуемых (4,7%), главным образом вызванные употреблением алкоголя (16 испытуемых). Не обнаружено существенных различий в возрасте между мужчинами и женщинами (в среднем соответственно 39,6 и 42,6 лет; t = –1,43, d.f. = 190, P = 0,19). Испытуемые наблюдались в учреждениях в среднем в течение 8,3 лет (размах 0–43 года), без существенных различий по полу. Четвертая часть из них наблюдались в учреждении год и меньше, половина — менее пяти лет. Демографические показатели и психиатрические диагнозы приведены в табл. 2.

Распространенность психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя

Данные, приведенные в табл. 3, отражают связь между демографическими характеристиками участников исследования, психиатрическими диагнозами и результатами теста AUDIT. Девяносто семь испытуемых (48.5%) набрали 8 и более баллов по шкале AUDIT, что указывает на употребление алкоголя с вредными последствиями и риском вредных последствий (“AUDIT-положительные”). Обычно AUDIT-положительные участники были моложе по сравнению с AUDIT-отрицательными (U-тест Mann–Whitney: z = 2,97, P = 0,003), чаще белые, чем представители других этносов. Мужчины и женщины были одинаково часто “AUDIT-положительные”. Другие значимые переменные в этих двух группах не различались, а именно пропорциональное соотношение психозов (МКБ–10, F20–29), аффективные расстройства (МКБ–10, F30–39) или тяжелые психические заболевания, количественное соотношение лиц без определенного места жительства или проживающих в одиночестве, а также безработных и инвалидов по болезни.

Сорок пять участников исследования (22,5%) набрали 16 и более баллов по шкале AUDIT, что свидетельствует о достоверной алкогольной зависимости. Как и в предыдущем случае, количество мужчин и женщин в этой группе практически одинаковое (27 мужчин, 28 женщин; c2 = 1,22, d.f. = 1, P = 0,27). Участники в основном были белокожие (британцы или ирландцы). По сравнению с другими испытуемыми они чаще проживали в одиночестве, у них реже диагностировался шизофреноформный психоз или тяжелое психическое расстройство (МКБ–10, F20–29) по сравнению с теми, кто набрал меньшее количество баллов.

Таблица 1. Причины исключения из исследования

коголя (16 испытуемых). Не обнаружено существенных различий в возрасте между мужчинами и женщинами (в среднем соответственно 39,6 и 42,6 лет; t = –1,43, d.f. = 190, P = 0,19). Испытуемые наблюдались в учреждениях в среднем в течение 8,3 лет (размах 0–43 года), без существенных различий по полу. Четвертая часть из них наблюдались в учреждении год и меньше, половина — менее пяти лет. Демографические показатели и психиатрические диагнозы приведены в табл. 2.

Распространенность психических
и поведенческих расстройств,
вызванных употреблением алкоголя

Данные, приведенные в табл. 3, отражают связь между демографическими характеристиками участников исследования, психиатрическими диагнозами и результатами теста AUDIT. Девяносто семь испытуемых (48.5%) набрали 8 и более баллов по шкале AUDIT, что указывает на употребление алкоголя с вредными последствиями и риском вредных последствий (“AUDIT-положительные”). Обычно AUDIT-положительные участники были моложе по сравнению с AUDIT-отрицательными (U-тест Mann–Whitney: z = 2,97, P = 0,003), чаще белые, чем представители других этносов. Мужчины и женщины были одинаково часто “AUDIT-положительные”. Другие значимые переменные в этих двух группах не различались, а именно пропорциональное соотношение психозов (МКБ–10, F20–29), аффективные расстройства (МКБ–10, F30–39) или тяжелые психические заболевания, количественное соотношение лиц без определенного места жительства или проживающих в одиночестве, а также безработных и инвалидов по болезни.

Сорок пять участников исследования (22,5%) набрали 16 и более баллов по шкале AUDIT, что свидетельствует о достоверной алкогольной зависимости. Как и в предыдущем случае, количество мужчин и женщин в этой группе практически одинаковое (27 мужчин, 28 женщин; c2 = 1,22, d.f. = 1, P = 0,27). Участники в основном были белокожие (британцы или ирландцы). По сравнению с другими испытуемыми они чаще проживали в одиночестве, у них реже диагностировался шизофреноформный психоз или тяжелое психическое расстройство (МКБ–10, F20–29) по сравнению с теми, кто набрал меньшее количество баллов.

Качество сна, курение и употребление седативных веществ и запрещенных наркотиков

Сто пятьдесят семь участников исследования курили сигареты (78,5%) как минимум один раз в своей жизни; большинство из них на момент обследования были регулярными курильщиками (125 испытуемых, 62,5% всей выборки). У тех, кто утверждал, что курит сигареты регулярно, модальное (наиболее вероятное) количество сигарет составляло 20 в день (размах 2–60). Половина лиц, вошедших в эту группу, хотели бы получить помощь, чтобы прекратить курить (50,3% регулярных курильщиков). Тем не менее большинство из них (98 человек, 79%) считали, что бросить курить в какой-то степени сложно или практически невозможно.

Большинство участников выборки (63%) сообщили о нарушении сна. Это строго ассоциировалось с употреблением запрещенных психоактивных веществ и соответствовало 16 и более баллам по шкале AUDIT. Испытуемым был задан вопрос, употребляют ли они седативные средства. К этой категории относились седативные, снотворные и транквилизаторы, успокаивающие и улучшающие сон (либриум, валиум, темазепам, барбитураты). Примерно половина всех участников исследования (107; 53,5%) принимали седативные средства в течение последних 30 дней. В большинстве случаев эти препараты выписывал врач (83%). Однако 22% сообщили, что употребляли запрещенные наркотики.

Таблица 2. Демографические характеристики и психиатрические диагнозы выборки

Данные об употреблении запрещенных психоактивных веществ (по сообщениям самих пациентов) приведены в табл. 4. Сорок семь испытуемых (28,9%) осознавали, что употребление в предыдущем году психоактивных веществ отрицательно сказывалось на их работе, общественной и домашней активности. В целом мужчины оказались более склонны (по сравнению с женщинами) к употреблению этих веществ. В этой выборке подобное увлечение на протяжении жизни не было связано с психозами (c2 = 0,572, d.f. = 1, P = 0,351). Лица, сообщавшие об употреблении психоактивных веществ на протяжении жизни, были моложе остальных участников исследования (U-тест Mann–Whitney: z = –6,06, P < 0,001) и имели более короткий психиатрический анамнез (U тест Mann–Whitney: z = –1,99, P = 0,045).

Среди испытуемых, которые употребляли психоактивные вещества на протяжении 30 дней, предшествующих исследованию, оказалось больше мужчин, они были значительно моложе остальных (U-тест Mann–Whitney: z = 74,15, P < 0,001), но не отличались от них по диагнозам. Положительные результаты по шкале AUDIT строго ассоциировались со всеми показателями употребления запрещенных психоактивных веществ. Две трети испытуемых, употреблявших накануне данные вещества, набрали 8 и более баллов по шкале AUDIT и одна треть — 16 и более баллов.

Tаблица 3. Связь между демографическими показателями испытуемых и психическим заболеванием, а также результатами Теста на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUDIT)1

1 8 и более баллов по результатам теста AUDIT свидетельствуют об употреблении алкоголя с вредными последствиями и с риском вредных последствий, 16 и больше баллов — о достоверной алкогольной зависимости.
2 Данные по 196 испытуемым.
3 Претендующие на пособие по болезни / получающие пособие по инвалидности.
4 Данные по 199 испытуемым.
5 Испытуемых спрашивали, не мешало ли употребление психоактивных веществ в работе, во взаимоотношениях с другими или в семейной жизни

Taблица 4. Употребление запрещенных наркотиков (по сведениям, сообщенным самими пациентами)

Taблица 5. Связь с суицидальным поведением


AUDIT — тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя.
1 У одного человека не отмечен пол.
2 Данные по 196 испытуемым.
3 Претендующие на пособие по болезни / получающие пособие по инвалидности.
4 Испытуемых спрашивали, не мешало ли употребление психоактивных веществ в работе, во взаимоотношениях с другими или в семейной жизни.
5 Данные по 199 испытуемым.

Взаимосвязь между расстройствами, вызванными употреблением алкоголя,
и суицидальным поведением

Согласно данным историй болезни при поступлении расстройства, вызванные употреблением алкоголя, сопровождались суицидальными мыслями или умышленными самоповреждениями у 104 пациентов (52,5%) (табл. 5). Эти пациенты были моложе остальных (средний возраст 38,8 года против 43,9 года; U-тест Mann–Whitney: z = –2,08, P = 0,038), чаще белокожими и безработными. Отмечалась сильная связь между показателями AUDIT и суицидальным поведением: она установлена у 70% набравших 8 и более баллов и у 86,7% набравших 16 и более (отношения шансов составили соответственно 2,98 и 8,10). Что касается диагнозов, то суицидальное поведение положительно коррелировало с аффективными расстройствами и отрицательно с психозами. Кроме того, оно ассоциировалась с употреблением запрещенных психоактивных веществ на протяжении 30 дней, предшествовавших поступлению, для выборки в целом и в особенности у женщин (c2 = 5,15, d.f.=1, P = 0,02, отношение шансов = 3,80, 95%-й ДИ = 1,14–12,74), но не у мужчин (c2 = 0,75, d.f. = 1, P = 0,39).

Чтобы выяснить, какие факторы независимо ассоциировались с суицидальным поведением в данной выборке, использовали метод логистической регрессии. Кроме пола, в логистическую регрессию были включены переменные, которые ассоциировались с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя (по результатам теста AUDIT), или с суицидальным поведением на уровне Р < 50,05. Возраст был включен в качестве непрерывной переменной. Результаты теста AUDIT (восемь и больше против меньше чем 8), пол, статус занятости (безработный / другие группы), этническая принадлежность (белокожие / другие группы), проживание в одиночестве, диагностическая категория (тяжелые психические заболевания /другие диагностические группы), употребление запрещенных наркотиков на протяжении всей жизни, употребление запрещенных наркотиков на протяжении 30 дней, предшествовавших исследованию, качество сна и систематическое курение табака были включены как дихотомические переменные. Значимые предикторы суицидального поведения приведены в табл. 6. Регрессия показала, что достоверными предикторами суицидального поведения были результаты теста AUDIT, нерегулярный сон и отсутствие тяжелого психического расстройства (т. e. после внесения поправки на возраст пол и другие перечисленные выше параметры). Аналогичные результаты получены при включении результатов теста AUDIT в качестве непрерывной переменной.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнение с другими исследованиями

Данные, полученные в настоящем исследовании, дополняют возрастающее количество доказательств практичности и приемлемости теста AUDIT даже в отношении пациентов острых психиатрических отделений, по меньшей мере тогда, когда его проводят независимые клинические исследователи. Общий показатель распространенности расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в нашей выборке значительно выше по сравнению с таковым в общей популяции в Соединенном Королевстве (Singleton et al, 2000). Hulse и коллеги (Hulse et al, 2000) в исследовании, проведенном в Австралии, обнаружили, что среди пациентов психиатрических стационаров у 49,1–72,4% мужчин и у 29,2–44% женщин были положительные результаты по тесту AUDIT в зависимости от диагноза (об общей распространенности не сообщается).

Мы, подобно Hulse и коллегам, также обнаружили, что пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, употреблявших алкоголь на уровне достоверности зависимости, меньше, чем лиц с другими заболеваниями. Тем не менее наше исследование уникальное, поскольку мы выявили одинаково высокую частоту расстройств, вызванных употреблением алкоголя, как среди мужчин, так и среди женщин, независимо от диагноза. Как сообщают Platt и Robinson (1991), среди женщин показатель распространенности гораздо выше. У них также чаще отмечаются сопутствующие психические заболевания по сравнению с мужчинами (Brady & Randall, 1999). У женщин наблюдается больше соматических осложнений расстройств, вызванных употреблением алкоголя (по сравнению с мужчинами), которые быстро прогрессируют (Randall et al, 1999). Такая же высокая предрасположенность к психиатрическим осложнениям расстройств, вызванных употреблением алкоголя, могла послужить причиной высокой распространенности расстройств, вызванных употреблением алкоголя, среди женщин нашей выборки (однако, возможны и другие объяснения). Наше исследование показало, что необходимо проводить скрининг женщин на наличие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, и разработать эффективные вмешательства, которые можно было бы применить в условиях психиатрических стационаров для этой группы пациентов.

Таблица 6. Логистическая регрессия: переменные, ассоциированные с суицидальным поведением у стационарных пациентов1

AUDIT — тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя.
ТПР — тяжелое психическое расстройство.
1 n = 183 в связи с недостающими данными.

Данное исследование пополняет группу публикаций, в которых отмечается, что степень тяжести злоупотребления алкоголем связана с суицидальным поведением. Мы не знаем о каком-либо другом исследовании, в котором для изучения этой связи использовался AUDIT. Чем больше количество баллов, набираемых по шкале AUDIT, тем сильнее эта связь, которая сохраняется после внесения поправок на смешивающие факторы, такие как возраст, этническая принадлежность, трудовая занятость и употребление психоактивных веществ. Мы считаем связь между суицидальным поведением и расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, поразительной, отчасти она доказывает, что эти расстройства в обычной психиатрической практике не всегда удается обнаружить (Barnaby et al, 2003). В отличие от других исследований, мы не выявили связь между систематическим курением табака и суицидальным поведением.

Значимая связь между нарушениями сна и суицидальным поведением повторяет результаты прежних наблюдений (Tanskanen et al, 2001) и имеет большое значение для осуществления эффективных вмешательств, направленных на изменение поведения, связанного с употреблением алкоголя. Иногда пациенты считают, что алкоголь помогает им бороться с бессонницей, особенно когда она связана с другими симптомами нарушения психики. Результаты нашего исследования указывают на то, что психотерапевты должны выявлять лиц, придерживающихся подобных взглядов, рассматривать альтернативные стратегии решения проблемы бессонницы и объяснять им, что злоупотребление алкоголем на самом деле может усугублять либо сохранять бессонницу и повышать риск последующего суицидального поведения или самоповреждений. Аналогично, следует обязательно выявлять любую склонность пациента к суицидальным мыслям или поведению, а также к мыслям о нанесении самоповреждений или о совершении соответствующих действий; кроме того, необходимо устанавливать связь между последними и эпизодами употребления алкоголя и оценивать потенциальные возможности применения стратегий минимизации риска. Такие терапевтические стратегии требуют специальной стажировки по подготовке психотерапевтов и тщательной отработки пробных вмешательств в условиях эксперимента, чтобы добиться соответствующей квалификации в выявлении суицидальных тенденций.

Ограничения исследования

Было рекомендовано применять тест AUDIT в психиатрической популяции у лиц, склонных к самоповреждениям (Babor et al, 2001), а также у тех, кто страдает психотическими заболеваниями (Hulse et al, 2000). Однако он подвергался критике за недостаточную чувствительность по сравнению со структурированными диагностическими интервью, предназначенными для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя (Hearne et al, 2002). Мы использовали одинаковый предельный показатель, т. е. 8 баллов, для мужчин и женщин, хотя некоторые исследователи утверждают, что женщинам свойственен более низкий предельный показатель (Reinert & Allen, 2002). В последнее время некоторые эксперты (Hodgson et al, 2003) рекомендуют использовать Тест быстрого скрининга на наличие алкогольных проблем (Fast Alcohol Screening Test — FAST) для выявления расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в условиях ограниченного времени. Но этот оценочный инструмент следует валидизировать так же тщательно, как это было сделано с AUDIT. Надеемся, что нам удастся сравнить наши результаты с выборочными средними, а также с результатами исследований, проводившихся в аналогичных психиатрических стационарах.

В нашем исследовании существуют источники потенциальной систематической ошибки. В нашей выборке 17,9% потенциальных испытуемых отказались от участия и 8% были исключены, так как они не умели заполнять вопросники на английском языке. Вопросники, которые требуют письменного заполнения, менее полезны в многоэтничных сообществах, многие члены которых испытывают трудности, когда им приходится читать и общаться на английском языке. Окончательный размер выборки в 200 испытуемых оказался относительно небольшим, и мы согласны с Hulse и коллегами, что из-за непродолжительного пребывания пациентов в психиатрическом отделении сложно обследовать всех поступающих на наличие расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Тем не менее выборка была набрана из большого района обслуживания, включая центральную часть города и пригороды, поэтому скорее всего ее можно считать типичной для общей психиатрической практики в Великобритании. Тот факт, что большинство испытуемых страдали психическими расстройствами непродолжительное время, убеждает нас в необходимости провести контролируемые испытания методов скрининга и краткосрочных вмешательств, направленных на алкогольные проблемы.

Вызывала озабоченность возможность систематической ошибки, связанной с ответами, при использовании инструментов, разработанных для оценки стигматизирующих состояний, например злоупотребления алкоголем (Beich et al, 2002). Пытаясь устранить такое явление, мы включили AUDIT в “Опросник для оценки состояния здоровья и образа жизни” большего объема, не подвергая опасности валидность или надежность самого AUDIT (Daeppen et al, 2000). Чтобы свести к минимуму количество анализируемых групп, мы выбрали широкое определение суицидального поведения и таким образом смогли включить более крупную группу индивидов, чем если бы воспользовались другими определениями парасуицидального поведения (Hawton & van Heeringen, 2000: 51). В результате мы сгруппировали лиц с переменным уровнем риска совершения самоповреждений и самоубийств в дальнейшем. По этой же причине в опросник не были включены вопросы о поведении, которое могло бы свидетельствовать о суицидальном риске перед поступлением или во время обследования.

Исследователи стремились поставить диагноз в соответствии с критериями МКБ–10 по записям в истории болезни, однако они знали ответы, полученные с помощью вопросников, что могло быть причиной систематической ошибки, связанной с кодированием. Записи в историях болезни не всегда точно отражают реальные действия психиатрического персонала. На поведение клинического персонала, оказывавшего помощь пациентам в больницах, могло влиять проводимое исследование. Однако данные собирала независимая группа исследователей, а клинический персонал не был осведомлен о специфических гипотезах, которые проверялись.

Выводы для клинической практики
и дальнейших исследований

Злоупотребление алкоголем влечет за собой значительное увеличение количества суицидов (Foster, 2001). В последние годы в Великобритании стратегия охраны психического здоровья направлена на уменьшение количества самоубийств, хотя усилия сконцентрированы в основном на лицах с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, а не с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя. Предлагались различные трактовки для оценки связи между расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и самоповреждениями или завершенными самоубийствами, включая как социальные, так и нейробиологические механизмы: проявление суицидального поведения может быть одним из путей, посредством которого индивидуумы с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, ищут помощь; алкоголь может ослаблять защиту от суицидальных импульсов, в которых участвует серотонин (Lovinger, 1997). Последний механизм может уменьшать потенциальные возможности психологических вмешательств (например, краткосрочная психотерапия, усиливающая мотивацию) способствовать существенным изменениям у психиатрических пациентов, страдающих расстройствами, вызванными употреблением алкоголя. В связи с тем, что медицинский персонал может упускать возможность проведения скрининга у некоторых пациентов из-за непродолжительного пребывания большинства пациентов в психиатрических отделениях, в дальнейшем необходимо исследовать возможности проведения скрининга по месту жительства. Преимущества теста AUDIT состоят в том, что его использование не требует длительного обучения персонала и что он быстро выполняется. Краткость и очевидная валидность делают его пригодным для включения в обследования, проводимые немедицинским персоналом в амбулаторных условиях (Daeppen et al, 2000).

На основании результатов нашего исследования можно предположить, что краткосрочные вмешательства, используемые при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, отличаются переменной эффективностью; это показали контролируемые испытания, которые до настоящего времени проводились в психиатрической популяции (Baker et al, 2002; Hulse & Tait, 2002). Объединение в одну группу мужчин и женщин, демографические и генетические факторы, продолжительность и характер психических нарушений, включая суицидальное поведение и сопутствующее употребление психоактивных веществ (в том числе и выписываемых врачом лекарственных препаратов), могут также влиять на исход. Мы призываем исследователей, работающих в этой области, подробно описывать их выборки и особенности подготовки психотерапевтов, особенно по проблемам, касающимся бессонницы и суицидального риска.

Мы пришли к выводу, что AUDIT пригоден для использования в психиатрической практике, особенно у пациентов, демонстрирующих суицидальное поведение. Его можно применять при оценке суицидального риска. Оправданны дальнейшие проспективные исследования, которые позволят изучить эти связи на более крупных выборках, а также в других условиях (например, в амбулаторных условиях и в практике психиатра-консультанта, работающего в медицинских службах общего профиля). Вмешательства при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, в психиатрической популяции должны быть направлены на устранение суицидальных мыслей и преднамеренных самоповреждений. Между тем следует выявлять прежде всего тех, кто в настоящее время имеет суицидальные мысли и намерения совершать самоповреждения в сочетании с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

· Результаты Теста на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя, имеют сильную связь с суицидальным поведением.

· Скрининг расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в психиатрических отделениях следует сочетать с детальной оценкой суицидального риска и расстройств сна.

· Вмешательства при расстройствах, вызванных употреблением алкоголя, должны быть направлены на проверку и устранение суицидальных мыслей и реальных тенденций к нанесению самоповреждений, в дополнение к решению проблем злоупотребления алкоголем.

ОГРАНИЧЕНИЯ

· Это было небольшое исследование, проведенное на базе только двух психиатрических больниц в одном из районов Лондонa.

· Использование вопросников, требующих письменных ответов, может приводить к исключению из исследования тех, для кого английский не является основным языком.

· Использовалось широкое определение суицидального поведения, позволяющее группировать вместе индивидов, которые различались по уровню риска.

ВЫРАЖЕНИЯ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Мы благодарны Dr Sarah Clement, Department of Psychiatry, St George’s Hospital Medical School за дополнительные советы по статистике, а также профессору Tom Burns и всем нашим коллегам, работающим в психиатрических больницах Springfield и Sutton. Больше всего мы благодарны всем тем пользователям медицинской помощи, кто помог нам в проведении этого исследования.

ЛИТЕРАТУРА

Babor, T., Higgins-Biddle, J., Saunders, J., et al (2001) AUDIT. The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (2nd edn). Geneva: World Health Organization.

Baker, A., Lewin, T., Reichter, H., et al (2002) Evaluation of a motivational interview for substance use within psychiatric in-patient services. Addiction, 97, 1329–1337.

Barnaby, B., Drummond, C., McCloud, A., et al (2003) Substance misuse in psychiatric inpatients: comparison of a screening questionnaire survey with case notes. BMJ, 327, 783–784.

Beich, A., Gannik, D. & Malterud, K. (2002) Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ, 325, 870–874.

Brady, K. & Randall, C. (1999) Gender differences in substance use disorders. Psychiatric Clinics of North America, 22, 241–252.

Daeppen, J., Yersin, B., Landry, U., et al (2000) Reliability and validity of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) embedded within a general health risk screening questionnaire: results of a survey in 332 primary care patients. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24, 659–665.

Department of Health (2002) Mental Health Policy Implementation Guide. Dual Diagnosis Good Practice Guidance. London: Department of Health.

Foster, T. (2001) Dying for a drink. BMJ, 323, 817–818.

Ghodse, A. H. (1995) Drugs and Addictive Behaviour (2nd edn). Oxford: Blackwell.

Hawton, K. & van Heeringen, K. (2000) The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: John Wiley.

Hearne, R., Connolly, A. & Sheehan, J. (2002) Alcohol abuse: prevalence and detection in a general hospital. Journal of the Royal Society of Medicine, 95, 84–87.

Hodgson, R. J., Abbasi, J. B., Hodgson, R. C., et al (2003) Fast screening for alcohol misuse. Addictive Behaviours, 28, 1453–1463.

Hulse, G. & Tait, R. (2002) Six-month outcomes associated with a brief alcohol intervention for adult in-patients with psychiatric disorders. Drug and Alcohol Review, 21, 105–112.

Hulse, G., Saunders, R., Roydhouse, R., et al (2000) Screening for hazardous alcohol use and dependence in psychiatric in-patients using the AUDIT questionnaire. Drug and Alcohol Review, 19, 291–298.

Lovinger, D. (1997) The role of serotonin in alcohol’s effects on the brain. Alcohol Health and Research World, 21, 114–120.

Office of Population Censuses and Surveys (1998) Living in Britain. General Household Survey 1996. London: HMSO.

Platt, S. & Robinson, A. (1991) Parasuicide and suicide: a 20 year survey of admissions to a regional poisoning treatment centre. International Journal of Social Psychiatry, 37, 159–172.

Randall, C., Roberts, J., Del Boca, F., et al (1999) Telescoping of landmark events associated with drinking: a gender comparison. Journal of Studies on Alcohol, 60, 252–260.

Reinert, D. & Allen, J. (2002) The AUDIT: a review of recent research. Alcohol: Clinical and Experimental Research, 26, 272–279.

Saunders, J., Aasland, O., Babor, T., et al (1993) Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol consumption. Addiction, 88, 791–804.

Singleton, N., Bumpstead, N., O’Brien, M., et al (2000) Psychiatric Morbidity among Adults Living in Private Households, 2000. London: Office for National Statistics.

Tanskanen, A., Tuoilehto, J., Viinamaki, H., et al (2001) Nightmares as predictors of suicide. Sleep, 24, 844–847.

World Health Organization (1992) International Classification of Diseases and Related Health Problems (10th edn) (ICD–10). Geneva: WHO.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.