Вып. 24, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ


The British Journal of Psychiatry 2004; 184: 110–117

Причинная связь между употреблением каннабиса и развитием психоза:
изучение доказательств

Louise Arseneault, Ph.D.; Mary Cannon, MRCPsych.; John Witton, BSc.; Robin M. Murray, FRCPsych
Адрес для корреспонденции: Louise Arseneault, PO 80, Institute of Psychiatry, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK.
E-mail: l.arseneault@iop.kcl.ac.uk
Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Предпосылки. Остается спорным вопрос, действуeт ли каннабис как причинный фактор риска развития шизофрении или других функциональных психотических заболеваний. Цели. Используя общепринятые критерии причинности, критически оценить данные о том, что употребление каннабиса служит причиной психоза. Метод. Мы обнаружили пять исследований, которые включали строго очерченные выборки, отобранные из популяционных реестров или когорт, и использовали проспективные методы оценки употребления каннабиса и психотических состояний у взрослых. Результаты. На индивидуальном уровне употребление каннабиса в целом в два раза повышает относительный риск возникновения в дальнейшем шизофрении. На популяционном уровне, при наличии причинной связи, исключение употребления каннабиса снизило бы показатель заболеваемости шизофренией в среднем на 8%. Употребление каннабиса, по-видимому, не является ни достаточной, ни необходимой причиной психоза. Оно представляет собой всего лишь один из составных элементов смешанной группы факторов, приводящих к развитию психоза. Выводы. Препятствуя употреблению марихуаны среди уязвимых молодых людей, можно было бы предотвратить случаи возникновения психотического расстройства. Чтобы понять механизмы, посредством которых каннабис приводит к психозу, необходимы дальнейшие исследования.

В настоящее время практически бесспорной является точка зрения, что у некоторых индивидов интоксикация каннабисом может вызывать острые транзиторные психотические эпизоды (D’Souza et al, 2004) и кратковременное обострение или рецидив ранее существовавших психотических симптомов (Thornicroft, 1990; Mathers & Ghodse, 1992; Hall & Degenhardt, 2004). Однако остается предметом дискуссий вопрос о том, может ли на самом деле употребление каннабиса в долгосрочном плане служить причиной развития шизофрении или другого психотического расстройства (Johns, 2001). В предыдущей обзорной статье, опубликованной более десяти лет назад, не было убедительных доказательств относительно такой причинности, и одновременно подчеркивалась важность проведения проспективных лонгитудинальных популяционных когортных исследований, чтобы пролить свет на возможную причинную связь (Thornicroft, 1990). Спустя шестнадцать лет после первой публикации данных о том, что каннабис может быть причинным фактором риска развития шизофрении в последующем (Andreasson et al, 1988), четыре недавно выполненных эпидемиологических исследования предоставили дополнительные сведения по этой теме. Мы провели обзор данных, содержащихся в этих публикациях, в рамках установленных критериев определения причинности.

МЕТОД

Что такое причина?

Чтобы дать точное определение того, что входит в понятие “причина”, а также разработать критерии установления причинности, потребовалось немало времени и дискуссий. Для установления причин часто используются общепринятые критерии, которыми руководствуются исследователи при оценке связи “воздействие–болезнь”. Hill (1965) выделяет следующие признаки причинной связи: сила, согласованность данных, специфичность, биологический градиент, временнaїя приоритетность, связанность и вероятность. Присутствие каждого из критериев усиливает аргументы в пользу причинной связи, однако, как утверждают Rothman и Greenland (1998), только один критерий — временнаїя приоритетность — является непременным условием причинности. Позже Susser (1991), используя критерии Hill, выделил три свойства, которые позволяют определить причину: ассоциация (связь), временнаїя приоритетность и направленность.

Необходимым условием ассоциации (связи) является одновременное возникновение причины и следствия. При наличии предполагаемой причины вероятность по явления следствия выше, чем при ее отсутствии. Наличие предполагаемой причины необязательно в каждом случае возникновения следствия, просто его интенсивность (следствия) выше у тех, у кого эта причина присутствует, чем у тех, у кого ее нет. Временнaїя приоритетность предполагаемой причины и возникновения следствия — фундаментальная характеристика, т. е. причина должна предшествовать следствию. Доказательством направленности причинной связи является то, что изменения, происходящие или производимые с предполагаемой причиной, в конечном счете приведут к изменению следствия. Иначе говоря, связь предполагаемой причины и следствия обусловлена не третьим фактором, который связан с двумя другими. Последний феномен эпидемиологи называют “смешением”.

В данном обзоре мы рассматриваем эмпирические данные, подтверждающие гипотезу о том, что каннабис служит причинным фактором шизофрении.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Доказательства связи

Перекрестные национальные исследования (проведенные в США, Австралии и Нидерландах) обнаружили, что среди людей, страдающих шизофренией, показатели употребления каннабиса выше в среднем в два раза по сравнению с общей популяцией (Regier et al, 1990; Tien & Anthony, 1990; Robins & Regier, 1991; Hall & Degenhardt, 2000; van Os et al, 2002). Более высокий показатель употребления каннабиса среди пациентов с психотическими расстройствами (по сравнению с контрольной группой местного населения) был установлен также и локальными исследованиями. По данным лондонского исследования пациентов с психотическими заболеваниями, от 20 до 40% из них сообщали об употреблении каннабиса на протяжении жизни (Menezes et al, 1996; Grech et al, 1998; Duke et al, 2001). Еще более высокий показатель употребления каннабиса (51%) на протяжении жизни установлен среди пациентов, госпитализированных в недобровольном порядке в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983 года (Wheatley, 1998). Среди сельского населения показатели ниже: 7% пациентов с шизофренией, проживающих в Дамфрисе и Галловее (Шотландия), сообщали о проблемах, связанных с употреблением психоактивных веществ, и 4% — о проблемах, связанных с употреблением именно каннабиса (McCreadie, 2002). Однако, независимо от места проведения исследования, показатели употребления каннабиса, по-видимому, примерно в два раза выше среди пациентов с психотическими расстройствами, нежели в контрольных группах (Grech et al, 1998; McCreadie, 2002). Такие высокие показатели употребления каннабиса среди больных шизофренией вызывают очень важный вопрос о природе этой связи: употребление каннабиса причина или следствие этого заболевания?

В двух исследованиях при изучении клинических выборок оценивались ретроспективные сообщения об употреблении психоактивных веществ индивидами, заболевшими шизофренией. В первом Hambrecht и Hafner (1996) сообщают о ретроспективном исследовании 232 пациентов, страдающих шизофренией. Полученные результаты показали, что одна треть выборки употребляла психоактивные вещества по меньшей мере за год до начала заболевания, вторая треть — в течение года, непосредственно предшествовавшего развитию болезни, и оставшаяся треть начала употреблять каннабис после появления симптомов шизофрении. Во втором исследовании Cantwell и коллеги (1999) изучали группу из 168 пациентов с первым эпизодом шизофрении и установили, что у 37% из них (до обращения за помощью) отмечались симптомы злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами.

Однако ретроспективные исследования, основанные на сообщениях пациентов, могут быть подвержены систематической ошибке, связанной со вспоминанием. Для того чтобы определить временнуїю приоритетность (а стало быть, и причинность), нужно изучить проспективные сообщения об употреблении каннабиса, т. е. собранные до начала шизофрении и поэтому объективные в отношении дальнейших последствий. В идеале следовало бы также исследовать и популяционные выборки.

Доказательства временной приоритетности и направленности связи

В основной раздел обзора мы включили исследования, которые удовлетворяли следующим критериям: охват четко очерченной выборки, извлеченной из популяционных реестров или когорт; использование проспективно оцененных данных об употреблении каннабиса и о психических заболеваниях среди взрослого населения; представление отношения шансов в качестве показателя силы связи между каннабисом и развившимся позже психозом, что позволяло рассчитать величину общего риска возникновения психоза после употребления каннабиса. Использованы следующие исследовательские стратегии: компьютерный поиск в базах данных Medline и PsycLIT; перекрестные ссылки первичных исследований; контакты с другими исследователями в этой области.

На момент поиска пять исследований, основанных на четырех выборках (три когортных исследования и одно лонгитудинальное популяционное), удовлетворяли названным выше критериям. Эти исследования детально представлены ниже и подытожены в табл. 1. Данные из этих выборок позволили нам установить временнуїю приоритетность и направленность связи между употреблением каннабиса и развитием шизофрении. Мы также рассчитали суммарный риск развития психоза, используя скорректированные отношения шансов из всех исследований с помощью “мета”-команд программы Stata 8.0 (StataCorp, 2003), в которой используется обратно пропорциональное дисперсионное взвешивание для суммарной оценки фиксированных и случайных влияний (Sterne et al, 2001). Результаты исследований были незначимо гетерогенными.

Когорта призывников (Швеция)

На протяжении многих лет единственным доказательством того, что употребление каннабиса может предрасполагать к развитию психоза, были результаты когортного исследования призывников (Швеция), в котором изучались отдаленные последствия путем установления связи между записями о госпитализации в психиатрические учреждения (Andreasson et al, 1988). Спустя 15 лет была изучена зависимость “доза–эффект” между употреблением каннабиса в призывном возрасте (18 лет) и установлением диагноза шизофрении. Среди тех, кто сообщал об “интенсивном употреблении каннабиса” (т. е. употреблял более 50 раз), спустя 15 лет шизофрения диагностировалась в шесть раз чаще по сравнению с неупотреблявшими. Однако более чем у половины интенсивно употребляющих на момент призыва диагностировались другие психические расстройства не психотического уровня, и после внесения поправки на этот вмешивающийся фактор относительный риск снизился до 2,3 (тем не менее он оставался статистически значимым). Тот факт, что лишь у немногих интенсивно употребляющих испытуемых (3%) развилась шизофрения, позволяет предположить, что употребление каннабиса может повышать риск такой закономерности только среди уязвимых к возникновению психоза индивидов. Авторы пришли к выводу, что “каннабис необходимо рассматривать как один из дополнительных ключей к разгадке все еще неясной этиологии шизофрении”.

Проведенное в Швеции спустя 27 лет катамнестическое исследование отдаленных результатов той же когорты призывников показало (это согласуется с предыдущими выводами), что у лиц, “интенсивно употребляющих каннабис” к 18 годам, шизофрения диагностировалась в 6,7 раз чаще, чем у неупотребляющих (Zammit et al, 2002). Такой же риск сохранялся, когда анализ повторили в подвыборке мужчин, употреблявших только каннабис, в противоположность тем, кто употреблял и другие психоактивные вещества. Риск снизился (но оставался статистически значимым) после внесения поправки на другие потенциальные вмешивающиеся факторы, такие как дезорганизованное поведение, низкий IQ, взросление в большом городе, курение, а также плохая социальная интеграция. Анализ повторили в подвыборке индивидов, у которых шизофрения развилась только спустя 5 лет после призыва, чтобы учесть вероятность того, что употребление каннабиса является следствием продромальных проявлений психоза. Результаты совпали с полученными при исследовании всей когорты. Авторы пришли к выводу, что они “согласуются с причинной связью между употреблением каннабиса и развитием шизофрении”.

Исследования психического здоровья и заболеваемости в Нидерландах (NEMESIS)

Проводя анализ в рамках Исследования психического здоровья и заболеваемости в Нидерландах (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study — NEMESIS), исследователи (van Os et al, 2002) не полагались на зафиксированные данные о выписанных из стационаров пациентах, а изучали влияние употребления каннабиса на психотические симптомы в общей популяции, основываясь на сообщениях самих пациентов. В начале исследования оценивалось состояние 4045 индивидов, не имеющих психотического расстройства, и 59 индивидов, страдающих таким расстройством, затем спустя год и повторно через 3 года было проведено катамнестическое обследование. Тех, кто сообщал о наличии психотических симптомов, дополнительно проинтервьюировал опытный психиатр или психолог (в начале исследования и спустя 3 года). У лиц, употреблявших каннабис при первом обследовании, во время катамнестического обследования почти в три раза чаще (по сравнению с неупотреблявшими) обнаруживались психотические симптомы. Этот риск оставался значимым после внесения статистической поправки на некоторые другие факторы, включая этническую группу, семейное положение, уровень образования, проживание в городе (плотность населения) и дискриминацию. Авторы также выявили зависимость “доза–эффект” с наиболее высокими показателями риска (отношение шансов — 6,8) при самом высоком уровне употребления каннабиса. Дальнейший анализ показал, что употребление каннабиса на протяжении жизни (по данным анамнеза), в противоположность употреблению на момент катамнестического обследования, было более сильным предиктором развития психоза спустя три года. Это позволяет предположить, что связь между употреблением каннабиса и психозом является результатом не только кратковременного влияния каннабиса, приводящего к развитию острого психотического эпизода. Употребление других психоактивных веществ было связано с последующим развитием психотического расстройства, однако эта связь становилась незначимой после учета употребления каннабиса. В этом исследовании связь между употреблением каннабиса и психозом подтверждается коротким промежутком времени между исходной и катамнестической оценками, а не подтверждением последовательности во времени. Авторы пришли к выводу, что результаты их исследований убеждают, что “употребление каннабиса является независимым фактором риска возникновения психоза у лиц, не имеющих психотической симптоматики, и что индивиды с установленной склонностью к психотическому расстройству особенно чувствительны к влиянию каннабиса, приводящему у них к неблагоприятным последствиям”.

Исследование состояния здоровья и общего развития (Крайстчерч, Новая Зеландия)

В Новой Зеландии было проведено популяционное исследование когорты родившихся в г. Крайстчерч (Новая Зеландия), во время которого на протяжении более чем 20 лет оценивалось состояние здоровья и общего развития испытуемых. Была изучена зависимость между расстройствами, вызванными употреблением каннабиса (с синдромом зависимости), и психотическими симптомами, наблюдавшимися в возрасте от 18 до 21 года, одновременно вносились поправки на некоторые потенциальные вмешивающиеся факторы, включая предшествующие психотические симптомы (Fergusson et al, 2003). Статистический контроль предшествующих психотических симптомов прояснил временнуїю последовательность, исключив альтернативное объяснение, в соответствии с которым эти симптомы являются причиной употребления каннабиса. Результаты исследования продемонстрировали одновременно существующую связь между зависимостью от каннабиса и риском психотических симптомов как в 18 лет, так и в 21 год. У лиц, у которых в 18-летнем возрасте были выявлены симптомы, соответствующие диагностическим критериям расстройств, вызванных употреблением каннабиса (с синдромом зависимости), риск психотических симптомов был в 3,7 раза выше по сравнению с теми, у кого не отмечено подобных расстройств. Среди индивидов в возрасте 21 года с психическим и поведенческим расстройствами, вызванными употреблением каннабиса, риск возникновения психотических симптомов был в 2,3 раза выше. Более того, связь оставалась сильной и значимой в возрасте 21 года и после учета некоторых вмешивающихся факторов, включая тревожное расстройство, при надлежность к группе сверстников с девиантным поведением, перенесенное в детстве жестокое сексуальное обращение или физическое насилие, психотические симптомы на момент предыдущей оценки. Авторы пришили к выводу, что “результаты исследования совпадают с мнением, что интенсивное употребление каннабиса может вносить причинный вклад в психотическую симптоматику, поскольку эти результаты показали, что, независимо от ранее существовавших психотических симптомов, а также от широкого спектра социальных и контекстуальных факторов, у молодых людей, у которых развивается зависимость от каннабиса, усиливается интенсивность психотической симптоматики”.

Многопрофильное исследование состояния здоровья и общего развития (Данедин, Новая Зеландия)

В многопрофильном исследовании состояния здоровья и общего развития, проведенном в г. Данедин (Silva & Stanton, 1996), изучалась когорта индивидов, родившихся в этом городе (96% прошли катамнестическое обследование в возрасте 26 лет). Несмотря на незначительный объем, это исследование имеет ряд преимуществ: содержит данные об описываемых самими пациентами психотических симптомах, перенесенных в 11-летнем возрасте, т. е. до начала употребления каннабиса; позволяет исследовать связь возраста начала потребления каннабиса с дальнейшими последствиями, потому что сообщения пациентов об употреблении этого вещества были получены в 15- и 18-летнем возрасте; не основывается на данных о лечении по поводу последствий, поскольку вся когорта была исследована в возрасте 26 лет с использованием стандартизованной схемы психиатрического диагностического интервью, соответствующего диагностическим критериям DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) (Poulton et al, 2000). Это позволило изучить в данной популяции возникшую в последующем шизофрению как в континууме (оценивая симптоматику), так и как отдельное расстройство (шизофреноформное расстройство по DSM–IV). При постановке диагноза шизофреноформного расстройства протокол интервью позволил исключить психотические симптомы, возникающие под воздействием алкоголя и других психоактивных веществ.

У индивидов, употреблявших каннабис в возрасте 15 и 18 лет, по сравнению с неупотреблявшими отмечались более высокие показатели психотических симптомов в 26 лет (Arseneault et al, 2002). Они оставались значимыми после внесения поправки на психотические симптомы, предшествовавшие употреблению каннабиса. Эффект был сильнее при более раннем начале потребления. Кроме того, начало потребления каннабиса к 15-летнему возрасту ассоциировалось с высокой вероятностью возникновения в 26 лет симптомов, соответствующих диагностическим критериям шизофреноформного расстройства. Действительно, в этой когорте у 10,3% потребителей каннабиса, достигших 15-летнего возраста, в 26 лет было диагностировано шизофреноформное расстройство (по сравнению с 3% в контрольной группе). Риск шизофреноформного расстройства в зрелом возрасте оставался повышенным (отношение шансов — 3,1) и после внесения поправки на психотические симптомы, наблюдавшиеся в 11 лет, но статистически незначимым, вероятно, из-за ограничения статистической мощности.

Употребление каннабиса к 15 годам не является предиктором депрессивных расстройств в возрасте 26 лет, что указывает на специфичность последствий. Употребление других запрещенных наркотиков в подростковом возрасте не прогнозирует последующего развития шизофреноформного расстройства в дополнение к последствиям употребления каннабиса, что указывает на специфичность воздействия. Значимый эффект усиления (или взаимосвязи) был выявлен между употреблением каннабиса в 18-летнем возрасте и психотическими симптомами в 11 лет (рис. 1). Этот эффект заключался в том, что у потребителей каннабиса в возрасте 18 лет отмечались высокие показатели (в баллах) по шкале симптомов шизофрении только в тех случаях, когда они сообщали о психотических симптомах, пережитых в 11-летнем возрасте. Авторы пришли к заключению, что “употребление каннабиса в подростковом возрасте повышает вероятность возникновения симптомов шизофрении в зрелом возрасте”.

 

Обсуждение

Является ли каннабис причинным фактором риска развития психоза?

В данном обзоре мы попытались определить, является ли употребление каннабиса причиной шизофрении. Мы показали, что все доступные популяционные исследования по изучению этой проблемы обнаружили, что употребление каннабиса ассоциируется с последующим развитием шизофрении (тaбл. 1). Все эти исследования поддерживают концепцию временноїй приоритетности, демонстрируя, что потребление каннабиса наиболее вероятно предшествует шизофрении. В этих исследованиях также получены данные о направленности связи, указывающие, что связь между потреблением каннабиса в подростковом возрасте и психозом в зрелом сохраняется после внесения поправок на многие потенциальные вмешивающиеся переменные, такие как дезорганизованное поведение, низкий IQ, условия воспитания, курение сигарет, низкий уровень социальной интеграции, пол, возраст, этническая группа, уровень образования, безработица, одинокое семейное положение и психотические симптомы в прошлом.

Дополнительными доказательствами причинной связи являются наличие связи между употреблением каннабиса и шизофренией по типу “доза–эффект” (Andreasson et al, 1988; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002), специфичность воздействующего фактора (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002; Fergusson et al, 2003) и специфичность последствий (Arseneault et al, 2002). В целом употребление каннабиса, по-видимому, вдвое повышает риск последующего развития шизофрении или шизофреноформного расстройства (суммарное отношение шансов — 2,34; 95%-й ДИ = 1,69–2,95).

Методологические трудности

Прежде чем продолжить обсуждение темы причинной связи между употреблением каннабиса и шизофренией, важно указать на некоторые методологические ограничения рассмотренных материалов.

Во-первых, в этих исследованиях при оценке шизофрении как последствия употребления каннабиса были использованы неодинаковые оцениваемые факторы: выписка пациента из стационара, степень тяжести психоза, психотические симптомы и шизофреноформное расстройство. Из-за гетерогенности последствий сложно сделать правильный вывод о шизофрении per se, основываясь на представленных здесь результатах исследований. Тем не менее все исследования сходятся в одном — в демонстрации высокого риска возникновения психоза на протяжении жизни среди потребителей каннабиса.

Во-вторых, все оценки употребления каннабиса в этих исследованиях были основаны на данных, сообщаемых самими пациентами, и не были дополнены анализами мочи и волос. В данной ситуации возможно скорее сокрытие сведений, нежели сообщение об употреблении там, где этого нет. Поэтому использование данных, сообщаемых самими пациентами, может скорее преуменьшать значимость связи между употреблением каннабиса и возникновением в последующем шизофрении, а не приводить к установлению мнимой связи. В действительности в исследованиях, проведенных в городах Данедин и Крайстчерч, испытуемые, благодаря участию в исследовании на протяжении многих лет усвоили, что вся сообщаемая ими информация остается строго конфиденциальной. Поэтому их ответы позволяют вполне объективно оценить реальный уровень потребления психоактивных веществ в этих популяциях (Arseneault et al, 2002; Fergusson et al, 2003).

В-третьих, в данных публикациях представлены ограниченные данные о других запрещенных наркотиках. Было бы полезно собрать более точную информацию об этих веществах, употребляемых молодыми людьми, чтобы более эффективно проконтролировать возможное вмешивающееся влияние употребления их, например психостимуляторов. Однако трудности, имеющие отношение к статистической мощности, вероятно, возникают из-за того, что немногие сообщают о таком употреблении.

В-четвертых, в большинстве исследований не удалось установить, предшествовали ли потреблению каннабиса продромальные проявления шизофрении, тем самым не исключалась вероятность того, что употребление каннабиса могло быть скорее следствием возникающей шизофрении, а не ее причиной. Результаты исследований показали, что для шизофрении характерно то, что ей предшествуют психологические и поведенческие изменения, отмечающиеся за несколько лет до начала диагностируемого заболевания (Jones et al, 1994; Cannon et al, 1997; Malmberg et al, 1998). Следовательно, возможно, что употребление каннабиса является скорее следствием рано начинающейся шизофрении, а не предрасполагает к ее развитию. Таким образом, решающее значение приобретает контроль этих ранних признаков психотического состояния, чтобы четко установить временнуїю приоритетность между употреблением каннабиса и развитием психоза в зрелом возрасте. Хотя в исследовании, проводившемся в г. Крайстчерч, вносилась статистическая поправка на предшествующие психотические симптомы, остается неясным, предшествовала ли оценка психотических симптомов в 18-летнем возрасте началу потребления каннабиса. На сегодняшний день исследование в г. Данедин является единственным, которое демонстрирует изучение временноїго аспекта, показывая, что подростки, потребители каннабиса, подвержены повышенному риску возникновения симптомов шизофрении в зрелом возрасте, даже после принятия в расчет переживаемых в детстве психотических симптомов, которые предшествовали началу употребления каннабиса.

В заключение отметим, что исследования, в которых использовались сообщения самих пациентов о развитии шизофрении в последующем, имели ограниченную статистическую мощность (NEMESIS, the Christchurch and the Dunedin studies) при изучении таких редких последствий. При проведении будущих исследований важно обследовать более массивные популяционные выборки для того, чтобы оценить большее количество индивидов с психотическим расстройством.

Альтернативные объяснения

Некоторые авторы считают, что каннабис служит “входными воротами” для употребления более тяжелых наркотиков (Kazuo & Kandel, 1984) и что интенсивные потребители каннабиса со временем также пристрастятся к другим веществам, таким как амфетамины, фенциклидин и диэтиламид лизергиновой кислоты, которые считаются психотогенными (Murray et al, 2003). Такой взгляд потверждают результаты недавних исследований, демонстрирующих, что употребление каннабиса почти всегда предшествует употреблению других психоактивных веществ (Fergusson & Horwood, 2000). Это особенно верно по отношению к интенсивным потребителям каннабиса (т. е. 50 и более раз в год), которые в 140 раз чаще тех, кто не употреблял его ранее, переходят на другие запрещенные наркотики. Однако в исследованиях, проведенных в Швеции, Нидерландах, а также в городах Данедин и Крайстчерч, связь между употреблением каннабиса и шизофренией сохранялась даже после внесения поправки на употребление других психоактивных веществ (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002; Fergusson et al, 2003).

Таблица 1. Эпидемиологические исследования по изучению употребления каннабиса и шизофрении

Вторая возможность состоит в том, что лица, употреблявшие каннабис в подростковом возрасте, не отказываются от этого запрещенного наркотика, становясь взрослыми, и поэтому интоксикация вследствие употребления каннабиса может ассоциироваться с транзиторными психотическими симптомами (Hall & Degenhardt, 2004; Verdoux, 2004). Этим можно было бы объяснить наблюдаемую связь. Однако интервью, проведенное при исследовании в г. Данедин, недвусмысленно исключало диагностику шизофреноформного расстройства в том случае, если психотические симптомы возникали только вследствие употребления психоактивных веществ.

Третье возможное объяснение состоит в том, что раннее начало потребления каннабиса свидетельствует о плохой преморбидной адаптации, которая, как известно, ассоциируется с шизофренией и другими психическими расстройствами (Cannon et al, 2002). Arseneault и коллеги (2002) обнаружили, что употребление каннабиса имело специфическую связь с последующим развитием шизофрении, в отличие от депрессии; это свидетельствует о специфичности лонгитудинальной связи, а не о плохой общей преморбидной адаптации, хотя другие авторы выявили связь между употреблением каннабиса и развитием депрессии (Patton et al, 2002).

Какая это причина?

Опираясь на наилучшие (доступные в настоящее время) данные, мы продемонстрировали, что употребление каннабиса, вероятно, играет причинную роль в развитии шизофрении. Тем не менее возникает следующий вопрос. Какова сила этого причинного эффекта и является ли употребление каннабиса необходимой или достаточной причиной развития шизофрении (Rothman & Greenland, 1998)?

Рассмотренные ранее исследования демонстрируют, что употребление каннабиса не является необходимой причиной для развития психоза, поскольку не удалось показать, что все взрослые, страдающие шизофренией, употребляли каннабис в подростковом возрасте. Ясно и то, что употребление каннабиса не является достаточной причиной последующего развития психоза, потому что у большинства подростков, потребителей этого вещества, в зрелом возрасте шизофрения не возникает. Следовательно, мы можем сделать вывод лишь о том, что употребление каннабиса представляет собой одну из совокупности причин, которые приводят к развитию шизофрении у взрослых.

Какие могли быть другие составные причины?

К сожалению, данные, приведенные в вошедших в данный обзор публикациях, не позволяют понять, какую роль играли другие (кроме употребления каннабиса) причины. Конечно, гены, вероятно, модерируют связь между употреблением каннабиса и последующим возникновением психоза, повышая предрасположенность к развитию шизофрении среди лиц, рано пристрастившихся к этому наркотику. Однако не проводились исследования, которые бы верифицировали эффект взаимодействия между генами-кандидатами и употреблением каннабиса. Последнее, по-видимому, повышает риск развития шизофрении впоследствии главным образом среди уязвимых индивидов из-за ранее существовавших психотических симптомов (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002). Исследование выборки студентов университета во Франции показало, что острый эффект каннабиса был сильнее среди испытуемых с высокой уязвимостью по отношению к психозу (вследствие наличия психотических симптомов) (Verdoux et al, 2003). Такие уязвимые испытуемые сообщали об усилении восприятия враждебности и о необычных ощущениях, а также о слабо выраженном чувстве удовольствия, вызываемого употреблением каннабиса. Однако этот медиаторный эффект не относится к числу простых (Kraemer et al, 2001).

В двух исследованиях изучалась роль употребления каннабиса в развитии психотических симптомов в группах молодых людей с высоким риском развития этих симптомов. Анализ, проведенный в Эдинбургском исследовании по изучению высокого риска, показал, что как в группе лиц с высоким генетическим риском шизофрении (два родственника с шизофренией), так и среди тех, у кого никто из родственников не страдал этим заболеванием, отмечен повышенный риск возникновения психотических симптомов после употребления каннабиса (Miller et al, 2001). В Австралии проведено катамнестическое исследование группы из 100 индивидов, обратившихся за помощью в центр раннего вмешательства (Phillips et al, 2002). Как показали его результаты, потребление каннабиса или зависимость от него на момент включения в исследование не ассоциировались с развитием психотического заболевания на протяжении последующего 12-месячного периода. Однако сообщаемый невысокий уровень потребления каннабиса скорее всего означает, что выборка могла быть нерепрезентативной для популяции “продромальных” индивидов.

Насколько сильным является причинный эффект?

Можем ли мы что-либо утверждать о силе причинного эффекта употребления каннабиса по отношению к шизофрении? Пытаясь ответить на этот вопрос, мы оказываемся в трудном положении отчасти потому, что сила любой специфической причины зависит от доминирования других функционирующих в популяции компонентных или взаимодействующих причин (Rothman & Greenland, 1998). Как отмечалось, в настоящее время мы не знаем достоверно о существовании каких-либо других компонентных факторов, входящих в “созвездие” причин шизофрении. Мы можем лишь высказать некоторые общие предположения. Любая из причин, даже очень распространенная, нечасто приводит к развитию расстройства, если другие компонентные причины, входящие в “созвездие”, будут редкими. Это явление будет сохраняться независимо от распространенности интересующей нас причины в популяции и от ее роли в патофизиологии расстройства. С другой стороны, чем реже компонентная причина по сравнению с ее “соучастницами” объединяется с любой достаточной причиной, тем сильнее она будет проявляться. Поскольку употребление каннабиса относительно часто встречается в популяции, но, по-видимому, редко приводит к шизофрении, то по меньшей мере одна среди других компонентных причин в причинной совокупности (“созвездии”) будет редкой. Действительно, определение величины общего риска шизофрении, связанного с употреблением каннабиса, показало, что вследствие употребления этого наркотика относительный риск развития шизофрении повышается только в два раза. Но означает ли это, что мы не должны думать о каннабисе как о причинном факторе?

Можно подойти к этой проблеме с другой стороны. С момента возникновения предположения о наличии прямой причинной связи между воздействием и следствием силу конкретной ассоциации с точки зрения здравоохранения можно оценить, определив долю популяции, к которой она может иметь отношение. Это позволяет рассчитать количество случаев заболевания в популяции, которые могли бы быть устранены (т. е. не возникли бы) исключением вредного причинного фактора. Относительная популяционная доля для исследования в г. Данендин составляет 8%. Другими словами, прекращение употребления каннабиса среди 15-летних жителей Новой Зеландии могло бы привести к снижению заболеваемости шизофренией в этой популяции на 8%. Группа исследователей NEMESIS сообщает о более высокой популяционной доле, возможно из-за того, что при оценке последствий они включили не только клинические случаи психоза (т. e. нуждавшихся в медицинской помощи). Однако с точки зрения здравоохранения даже 8% являются существенной цифрой. Поскольку прекращение употребления каннабиса в масштабах всей популяции скорее всего дело далекого будущего, целесообразно сконцентрировать усилия на тех индивидах, среди которых неблагоприятные последствия встречаются чаще всего (уязвимые подростки и юноши).

Если каннабис на самом деле может вызывать развитие психоза, как тогда можно объяснить тот факт, что, несмотря на постоянное повышение уровня потребления каннабиса на протяжении последних десятилетий, заболеваемость шизофренией в популяции остается стабильной? Во-первых, популяционная доля причинного влияния употребления каннабиса, составляющая 8%, вероятно, не слишком заметна в общей популяции. Во-вторых, исследование в г. Данедин продемонстрировало, что на возникновение в последующем шизофрении наиболее сильный эффект оказало начало потребления каннабиса в раннем подростковом возрасте (первые сообщения об употреблении в 15 лет). Тенденции потребления каннабиса среди подростков в США свидетельствуют о том, что употребление до достижения 16-летнего возраста является довольно новым феноменом, возникшим в начале 90-х годов (Johnston et al, 2002). Следовательно, в течение ближайших 10 лет возможно возрастание уровня заболеваемости шизофренией. Уже есть данные о том, что в настоящее время в некоторых районах Лондона повысилась заболеваемость шизофренией, особенно среди молодых людей (Boydell et al, 2003).

Несмотря на то, что большинство подростков могут употреблять каннабис без вредных последствий, для уязвимого меньшинства это не проходит бесследно. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что как родители, так и учителя, а также работники здравоохранения должны решительно препятствовать употреблению каннабиса психологически уязвимыми подростками. Результаты исследований подтверждают также, что самые юные потребители каннабиса подвержены самому высокому риску (Arseneault et al, 2002), возможно, из-за того, что подобное пристрастие у них сохраняется на длительное время. Это должно подвигнуть высокопоставленных политиков и законодателей сконцентрировать усилия на том, чтобы исключить употребление каннабиса в очень раннем возрасте. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования по изучению продолжительного влияния частого употребления каннабиса, начавшегося в раннем возрасте, и возможных механизмов, посредством которых потребление каннабиса может приводить к психозу.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

· Употребление каннабиса в подростковом возрасте возрасте в 2–3 раза повышает относительный риск возникновения шизофрении и шизофреноформного расстройства в зрелом возрасте. Чем раньше начинается употребления каннабиса, тем выше риск последующих психотических расстройств.

· Употребление каннабиса, по-видимому, не является необходимой или достаточной причиной развития психотического состояния, а составляет элемент совокупности причинных факторов.

· Меньшинство потребителей каннабиса испытывают на себе вредные последствия его влияния. Однако это меньшинство значимо как с клинической точки зрения, так и на уровне популяции. Подсчитано, что около 8% случаев шизофрении могут быть предотвращены посредством исключения употребления каннабиса в популяции.

ОГРАНИЧЕНИЯ

· Проспективные исследования базировались на оценке только сообщений самих пациентов об употреблении каннабиса.

· Большинство выводов основаны на исследовании немногочисленных групп индивидов, редко испытывающих последствия в зрелом возрасте.

· Для оценки долгосрочного влияния употребления каннабиса необходимо провести большее количество проспективных лонгитудинальных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: American Psychiatric Assocation.

Andrйasson, S., Allebeck, P., Engstrцm, A., et al (1988) Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet, ii, 1483–1485.

Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., et al (2002) Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ, 325, 1212–1213.

Boydell, J., van Os, J., Lambri, M., et al (2003) Incidence of schizophrenia in south-east London between 1965 and 1997. British Journal of Psychiatry, 182, 45–49.

Cannon, M., Jones, P., Gilvarry, C., et al (1997) Premorbid social functioning in schizophrenia and bipolar disorder: similarities and differences. American Journal of Psychiatry, 154, 1544–1550.

Cannon, M., Caspi, A., Moffitt, T. E., et al (2002) Evidence for early, specific, pan-developmental impairment in schizophreniform disorder: results from a longitudinal birth cohort. Archives of General Psychiatry, 59, 449–457.

Cantwell, R., Brewin, J., Glazebrook, C., et al (1999) Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 174, 150–153.

D’Souza, C., Cho, H.-S. Perry, E., et al (2004) A cannabinoid model psychosis, dopamine-cannabinoid interactions and implications for schizophrenia. In Marijuana and Madness (eds D. J. Castle & R. Murray). Cambridge: Cambridge University Press. In press.

Duke, P. J., Pantelis, C., McPhillips, M. A., et al (2001) Comorbid non-alcohol substance misuse among people with schizophrenia. Epidemiological study in central London. British Journal of Psychiatry, 179, 509–513.

Fergusson, D. M. & Horwood, L. J. (2000) Does cannabis use encourage other forms of illicit drug use? Addiction, 95, 505–520.

Fergusson, D. M., Horwood, L. J. & Swain-Campbell, N. R. (2003) Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychological Medicine, 33, 15–21.

Grech, A., Takei, N. & Murray, R. (1998) Comparison of cannabis use in psychotic patients and controls in London and Malta. Schizophrenia Research, 29, 22.

Hall, W. & Degenhardt, L. (2000) Cannabis use and psychosis: a review of clinical and epidemiological evidence. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 26–34.

Hall, W. & Degenhardt, L. (2004) Is there a specific ‘cannabis psychosis’? In Marijuana and Madness (eds D. J. Castle & R. Murray). Cambridge: Cambridge University Press. In press.

Hambrecht, M. & Hafner, H. (1996) Substance abuse and the onset of schizophrenia. Biological Psychiatry, 40, 1155–1163.

Hill, A. B. (1965) The environment and disease: association or causation? Proceedings of the Royal Society of Medicine, 58, 295–300.

Johns, A. (2001) Psychiatric effects of cannabis. British Journal of Psychiatry, 178, 116–122.

Johnston, L. D., O’Malley, P. M. & Bachman, J. G. (2002) Monitoring the Future National Results on Adolescent Drug Use: Overview of Key Findings 2001 (NIH Publication No. 02-5105). Bethesda, MD: National Institute of Drug Abuse.

Jones, P., Rodgers, B., Murray, R., et al (1994) Child developmental risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet, 344, 1398–1402.

Kazuo, Y. & Kandel, D. B. (1984) Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: II. sequences of progression. American Journal of Public Health, 74, 668–672.

Kraemer, H., Stice, E., Kazdin, A., et al (2001) How do risk factors work together? Mediators, moderators, and independent, overlapping, and proxy risk factors. American Journal of Psychiatry, 158, 848–856.

Malmberg, A., Lewis, G., David, A., et al (1998) Premorbid adjustment and personality in people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 308–313.

Mathers, D. C. & Ghodse, A. H. (1992) Cannabis and psychotic illness. British Journal of Psychiatry, 161, 648–653.

McCreadie, R. G. (2002) Use of drugs, alcohol and tobacco by people with schizophrenia: case-control study. British Journal of Psychiatry, 181, 321–325.

Menezes, P. R., Johnson, S., Thornicroft, G., et al (1996) Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illnesses in south London. British Journal of Psychiatry, 168, 612–619.

Miller, P., Lawrie, S. M., Hodges, A., et al (2001) Genetic liability, illicit drug use, life stress and psychotic symptoms: preliminary findings from the Edinburgh study of people at high risk for schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 36, 338–342.

Murray, R., Grech, A., Phillips, P., et al (2003) What is the relationship between substance abuse and schizophrenia? In The Epidemiology of Schizophrenia (eds R. Murray, P. Jones, E. Susser, et al), pp. 317–342. Cambridge: Cambridge University Press.

Patton, G. C., Coffrey, C., Carlin, J. B., et al (2002) Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ, 325, 1195–1198.

Phillips, L. J., Curry, C., Yung, A. R., et al (2002) Cannabis use is not associated with the development of psychosis in an ‘ultra’ high-risk group. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 800–806.

Poulton, R., Caspi, A., Moffitt, T. E., et al (2000) Children’s self-reported psychotic symptoms and adult schizophreniform disorder: a 15-year longitudinal study. Archives of General Psychiatry, 57, 1053–1058.

Regier, D., Farmer, M. E., Rae, D. S., D., et al (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. Journal of the American Medical Association, 264, 2511–2518.

Robins, L. N. & Regier, D. A. (1991) Psychiatric Disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study. New York: The Free Press.

Rothman, K. J. & Greenland, S. (1998) Modern Epidemiology (2nd edn) . Philadelphia, PA: Lippincott-Raven.

Silva, P. A. & Stanton, W. R. (1996) From Child to Adult: the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Auckland: Oxford University Press.

StataCorp (2003) Stata Statistical Software: Release 8.0. Texas: Stata Corporation.

Sterne, J. A. C., Bradburn, M. J. & Egger, M. (2001) Meta-analysis in StataTM. In Systematic Review in Health Care: Meta Analysis in Context (eds M. Egger, G. D. Smith & D. G. Altman), pp. 347–369. London: BMJ Books.

Susser, M. (1991) What is a cause and how do we know one? A grammar for pragmatic epidemiology. American Journal of Epidemiology, 133, 635–648.

Thornicroft, G. (1990) Cannabis and psychosis. Is there epidemiological evidence for an association? British Journal of Psychiatry, 157, 25–33.

Tien, A. Y. & Anthony, J. C. (1990) Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 473–480.

van Os, J., Bak, M., Bijl, R. V., et al (2002) Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. American Journal of Epidemiology, 156, 319–327.

Verdoux, H. (2004) Cannabis and psychosis proneness. In Marijuana and Madness (eds D. J. Castle & R. Murray). Cambridge: Cambridge University Press.

Verdoux, H., Gindre, C., Sorbara, F., Sorbara, et al (2003) Effects of cannabis and psychosis vulnerability in daily life: an experience sampling test study. Psychological Medicine, 33, 23–32.

Wheatley, M. (1998) The prevalence and relevance of substance use in detained schizophrenic patients. Journal of Forensic Psychiatry, 9, 114–129.

Zammit, S., Allebeck, P., Andreasson, S., Andrйasson, et al (2002) Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia: further analysis of the 1969 Swedish conscript cohort. BMJ, 325, 1199–1201.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.