Вып. 24, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 413–424

Лекарственная терапия при двойном диагнозе

Ilana B. Crome & Tracey Myton
Адрес для корреспонденции: Ilana B. Crome, Academic Psychiatry Unit, Keele University Medical School (Harplands Campus), Hilton Road, Harpfields, Stoke on Trent ST4 6TH, UK.
E-mail: pca03@keele.ac.uk
Pharmacotherapy in dual diagnosis
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Ilana B. Crome — профессор психиатрии аддикций и научный директор отдела психиатрии в медицинской школе при университете Keele, а также консультант по вопросам аддикции траста North Staffordshire Combined Healthcare NHS. C 1980-х годов непосредственно и активно участвовала в национальном клиническом исследовании, разработках программ стажировки и политики по проблемам двойного диагноза на национальном и международном уровнях. Во время написания этой статьи Tracey Myton была специалистом-ординатором в области психиатрии болезненного пристрастия к алкоголю и другим психоактивным веществам траста North West, part of Boston, Salford and Manchester Mental Health. Ее планы — стать консультантом в психиатрии аддикций.

В течение последнего десятилетия все чаще выявляют сочетание злоупотребления психоактивными веществами и психического расстройства (двойной диагноз, коморбидность); кроме того, некоторые признаки свидетельствуют о том, что индивидов с подобным диагнозом будет еще больше. Одновременно разрабатываются беспрецедентные фармакологические методы лечения злоупотребления алкоголем, опиатами и никотином. В этой статье мы анализируем данные об использовании некоторых из этих методов лечения при двойном диагнозе (с психотическим, аффективным и тревожным расстройствами). База данных ограничивается из-за того, что пациенты с психическими заболеваниями исключаются при оценке эффективности фармакологических препаратов при лечении злоупотребления психоактивными веществами. Аналогичная ситуация наблюдается и при испытании лекарственных препаратов, предназначенных для лечения психических расстройств. Мы предлагаем доступную информацию в контексте психосоциальной терапии сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами и психического заболевания, а также описываем концептуальную основу предоставления услуг, рекомендуемую национальной политикой Великобритании.

В 1980 году Robin Murray поднял вопрос о том, почему фармацевтические компании не интересует проблема алкоголизма (Robin Murray, 1980). С тех пор мы наблюдаем развитие “специальной области знания о зависимостях” (Edwards, 2002), в частности быстрое создание фармакологических методов лечения проблемного употребления алкоголя, опиатов и никотина. В этом обзоре обсуждаются некоторые фармакологические препараты и приводится краткая информация о лечении комбинированных, или сопутствующих, расстройств, также описываемых как “двойной диагноз” (e.g. Banerjee et al, 2002; Crawford et al, 2003).

Двойной диагноз: определение

“Двойной диагноз” — один из терминов (вставка 1), используемых в отношении людей с сосуществующими нарушениями здоровья — психическим расстройством и злоупотреблением психоактивными веществами (к которым относятся алкоголь, никотин и запрещенные наркотики). Он также применим к людям с двумя сосуществующими состояниями, например нарушенная способность к научению и психическое расстройство (Banerjee et al, 2002), однако в нашей статье этот термин к такой сочетанной патологии не относится.


Вставка 1. Альтернативы термину “двойной диагноз”

· Одновременно проявляющиеся признаки злоупотребления психоактивными веществами и симптомы психического расстройства.

· Коморбидность злоупотребления психоактивными веществами и психического расстройства.

· Психическое заболевание и злоупотребление химическими веществами.

· Болезненное пристрастие к химическим веществам и психическое заболевание.

· Одновременно проявляющиеся признаки психического расстройства и болезненного пристрастия к психоактивным веществам.


Люди с двойным диагнозом составляют гетерогенную группу со сложными и меняющимися потребностями. В прошлом некоторые из них пережили психотравму, например жестокое сексуальное обращение в детстве, нападки в школе или проживание в распавшейся и дисфункциональной семье. Более того, психическое расстройство и злоупотребление психоактивными веществами имеют различные измерения, каждое с собственным континуумом степени тяжести.

Двойной диагноз может быть поставлен человеку с биполярным расстройством и сопутствующей алкогольной зависимостью, больному шизофренией, который курит каннабис несколько раз в неделю. Вследствие таких сочетаний многочисленные операциональные определения могут употребляться в различных клинических учреждениях и социальных условиях, что усложняет и запутывает процесс обмена информацией.

Пациент, которому поставлен двойной диагноз, нередко сталкивается с предвзятым отношением и со стигмой со стороны медиков и других специалистов, которые могут сомневаться в способности таких индивидов адекватно реагировать на оказываемую им помощь.

Вследствие этих трудностей возникает вопрос о том, какими определениями и какой терминологией пользоваться. Признавая проблемы, присущие термину и концепции двойного диагноза, мы решили использовать его как краткую характеристику пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья — психическим расстройством и злоупотреблением психоактивными веществами (наркотиками, алкоголем или никотином).

Распространенность

Классическое эпидемиологическое исследование района обслуживания больницы, проведенное в США (Regier et al, 1990), продемонстрировало, что 47% людей с шизофренией злоупотребляли психоактивными веществами: алкоголем (37%), каннабисом (23%) и стимуляторами центральной нервной системы или галлюциногенами (13%). У 32% лиц с аффективным расстройством было сопутствующее расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Среди лиц с социальным тревожным расстройством распространенность алкогольной зависимости или злоупотребления на протяжении жизни достигла 22%, тогда как в группе людей с опиатной зависимостью показатели тревожных расстройств на протяжении жизни среди мужчин составляли 6,1%, среди женщин — 10,7%.

В Великобритании результаты изучения клинических популяций и лонгитудинальных исследований последовательно демонстрируют распространенность злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов психиатрического профиля (Crawford et al, 2003). В последнем национальном исследовании по изучению коморбидности распространенность зависимости от какого-либо психоактивного вещества составила 4%, чаще всего отмечалась зависимость от каннабиса (3%) (Coulthard et al, 2002). С 1993 года распространенность употребления психоактивных веществ за предшествующий год среди 16–64-летних возросла с 5 до 12%. У 4% лиц, когда-либо употреблявших психоактивные вещества (примерно 27% всей опрошенной популяции), отмечалась случайная передозировка.

Мужчины (11%) чаще, чем женщины (7%), сообщают о тяжелом курении; самая высокая распространенность (44%) среди лиц в возрасте 20–24 лет. У мужчин (12%) также чаще, чем у женщин (3%), диагностируется алкогольная зависимость. В общем люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, чаще обращаются к своему врачу общей практики — им назначают лечение либо направляют к психиатру. Следует отметить, что распространенность злоупотребления психоактивными веществами и психического заболевания на протяжении жизни не обязательно указывает на их сочетание в какой-нибудь период времени. В единственном исследовании по изучению коморбидности среди пациентов служб первичного звена медицинской помощи в Великобритании Frischer и коллеги (2004) рассматривали эту точку зрения, подсчитав тех, у кого в календарном году диагнозы злоупотребления психоактивными веществами и психического заболевания совпадали во времени. За изучаемый период (1993–1998 годы) ежегодная распространенность двойного диагноза в Англии и Уэльсе возросла на 62% (с 24226 до 39296). Частота сопутствующего психоза, шизофрении и паранойи увеличилась соответственно на 147, 128 и 144%. К 2003 году в типичной медицинской практике общего профиля обычно в течение года насчитывалось 11 случаев хронических сопутствующих расстройств. Эта нарастающая эпидемия серьезно сказывается на рабочей нагрузке врачей общей практики, поскольку ресурсы первичной психиатрической помощи распылены и не могут быть интегрированы для того, чтобы специалисты имели возможность заниматься пациентами с двойным диагнозом (Frischer et al, 2004).

Проблемы, обусловленные употреблением психоактивных веществ, ассоциируются с курением и употреблением алкоголя, составляя двойную или даже тройную зависимость (Best et al, 2000). Эти состояния приводят к многочисленным социальным, соматическим и психологическим осложнениям, завязываясь в один узел; с этими проблемами пациент обращается в отделение скорой и неотложной помощи, в детское, гериатрическое, хирургическое, терапевтическое, общепсихиатрическое отделения, в службы первичного звена медицинской помощи и, конечно, в специализированные наркологические отделения (e.g. Gfroerer et al, 2003).

Политика правительства

Коморбидность приводит к более частым рецидивам психического расстройства, к более длительному пребыванию пациентов в стационаре, к чрезмерной агрессивности, бездомности, отдалению от семьи и опекающих их лиц. Однако в случае абстиненции у лиц с двойным диагнозом прогноз может быть более благоприятным, чем у тех, кто не злоупотребляет психоактивными веществами и имеет аналогичные показатели госпитализации (Granholm et al, 2003).

Проблемы, обусловленные употреблением психоактивных веществ, особенно у подростков, занимают важное место в современной политике Великобритании. Общегосударственные службы психиатрической помощи, детские, подростковые, семейные, гериатрические, онкологические и кардиологические учреждения — все они прямо или косвенно сталкиваются с проблемами зависимости (e.g. Abdulrahim et al, 2001). Кроме того, в настоящее время реализуется стратегия, направленная против курения (Department of Health, 2003), а антиалкогольная находится в стадии разработки.

В Англии и Уэльсе, а также в Шотландии разработано методическое руководство по внедрению служб для лиц с двойным диагнозом (Department of Health, 2002; Scottish Executive, 2003). В соответствии с “Руководством по качественной работе с людьми с двойным диагнозом” (Department of Health, 2002) ответственность за лечение этой категории клиентов возложена на психиатрические службы, особенно в тех случаях, когда пациент страдает тяжелым и стойким психическим заболеванием. В документе исполнительной власти Шотландии предлагается поэтапный подход к оказанию помощи, предусматривающий несколько стадий: реагирование по месту жительства, общая и специализированная помощь, высокоспециализированная помощь при двойном диагнозе. Средоточием этой комплексной политики является первичное звено медицинской помощи, при этом бoльшая ответственность возлагается на бригады этого звена в плане диагностики и лечения менее тяжелой патологии, вызванной употреблением психоактивных веществ.

Лечение действенное и экономически выгодное

В течение последнего десятилетия вера в то, что “лечение действует”, сильно возросла. К настоящему времени проведено 300 рандомизированных контролируемых испытаний по изучению злоупотребления алкоголем, 100 — по изучению злоупотребления никотином и 60 — по изучению злоупотребления опиатами. Следует отметить, что в некоторые из этих исследований не включали пациентов с психическими заболеваниями: действительно, этот диагноз часто служит критерием исключения и является очевидным ограничением при оценке полученных результатов.

Методы краткосрочной психотерапии, используемые врачами общей практики, по-видимому, будут приносить пользу как вмешательства первой очереди. Однако интенсивные, а следовательно, и более дорогостоящие психологические вмешательства (часто комбинируемые с лекарственной терапией) эффективны у лиц с более сложной патологией.

Помощь специалиста в прекращении курения — экономически наиболее эффективное вмешательство в медицине: стоимость шестинедельного курса интенсивного лечения составляет около 800 фунтов стерлингов, а лечение заболеваний, вызванных курением, обходится в 16000 фунтов стерлингов на одного человека в год (National Institute for Clinical Excellence, 2002). Успешное лечение злоупотребления психоактивными веществами сохраняет для медицинской службы три фунта на каждый затрачиваемый фунт. Коморбидность еще больше увеличивает затраты.

Психосоциальный контекст лечения

Фармакологическое лечение предусматривает привлечение, участие и удерживание пациентов, повышение их мотивации обращаться за дополнительной поддержкой, обеспечение определенного спектра специальных психологических и фармакологических методов лечения, а также профилактику рецидивов.

Ведение любого пациента должно быть частью комплексного плана, составляемого после тщательного обследования. Следует также отметить, что оказывать медицинскую помощь и по поводу общих заболеваний, и по поводу расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, обязаны все врачи, тем не менее врачи общей практики должны быть осведомлены о своих ограничениях и в случае необходимости обращаться за помощью к специалисту. Особенно это касается лечения подростков.

В зависимости от возраста пациента необходимо рассматривать вопросы, касающиеся обязанностей родителей, их согласия на лечение и обеспечения безопасности ребенка. Для детей младше 16 лет требуется подробно изложенное согласие родителя или опекуна.

Психосоциальные вмешательства всегда имеют большое значение, поскольку после проведения детоксикации, редуцирования или стабилизации симптомов стойкое улучшение зависит от изменения поведения. Большинство врачей общей практики очень озабочены — понятно почему — аспектами назначения лекарственных препаратов из-за трудностей соблюдения их безопасности, однако фактически подавляющее большинство лечебных вмешательств составляют методы психотерапии.

Большинство общих психиатров и их бригад в состоянии уделить пациентам 5–10 минут, чтобы провести короткую консультацию или проинформировать о проблеме, связанной со злоупотреблением психоактивными веществами. Это могут быть сведения о личных факторах риска употребления психоактивных веществ, о “безопасном уровне” употребления алкоголя либо предоставление материалов о способах самостоятельного прекращения курения или о более безопасных методах употребления инъекционных наркотиков. Практикующий врач также мог бы предоставлять пациенту возможность выражать свои тревожные мысли и обсуждать результаты скрининга или анализа крови.

Вначале нередко трудно добиться от пациента “мотивации измениться”, но если это удается, она может в значительной степени способствовать формированию решения о том, как действовать в отношении методов лекарственной терапии. Следует побуждать пациентов принимать решение — то ли полностью воздерживаться от употребления психоактивных веществ, то ли ограничить его.

Если поставлена первая цель и не требуется никакого фармакологического лечения, следует установить дату, когда пациент прекратит употребление психоактивных веществ. Пациентам следует посоветовать избавиться от алкоголя, сигарет или от психоактивных веществ, а также продолжать работать над альтернативными стратегиями совладания. Несколько способов совладания, для которых есть существенная и постоянно пополняющаяся база данных об их эффективности, приведены во вставке 2.

Независимо от того, является ли приоритетом минимизация вреда психоактивных веществ или полное воздержание от их употребления, информация, например, об иммунизации, вакцинации и контрацепции также должна быть составной частью лечебного пакета.

Степень злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них, а также обусловленные ими социальные, соматические и психические расстройства бывают настолько выраженными, что может понадобиться помощь специалиста-аддиктолога. Практикующий врач должен помочь пациенту устроиться на такое лечение и в сотрудничестве с различными организациями оказывать постоянную и комплексную поддержку и побуждать к его продолжению.


Вставка 2. Методы совладания для пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами

· Самоконтроль (ведение дневника о количестве употребляемых психоактивных веществ).

· Установка ограничений на употребление психоактивных веществ.

· Контролирование скорости употребления психоактивных веществ (например, количество стандартных доз алкоголя в час).

· Усвоение навыков отказа от употребления психоактивных веществ, метода релаксации, а также выработка уверенности в себе.

· Применение новых или альтернативных вознаграждений.

· Выявление и устранение негативных непроизвольно возникающих мыслей, которые предрасполагают к злоупотреблению психоактивными веществами.


Следует убедить пациентов и их семьи в том, что “лечение работает”, особенно если в прошлом у них был отрицательный опыт. Это уместно в особые периоды времени, например во время беременности или в связи с особенностями поведения либо образа жизни, такими как проституция или работа в секс-индустрии. Возможно, необходимо и целесообразно организовать и даже сопровождать пациентов на первое (а возможно, и последующие) обследование и консультацию в специализированную службу.

Специализированная лечебная помощь включает психологические и фармакологические методы лечения. При определенных обстоятельствах пациентов следует госпитализировать в специализированное отделение. Обычно это делают в случае тяжелой зависимости от одного или от нескольких психоактивных веществ, при тяжелом соматическом заболевании, злоупотреблении многочисленными психоактивными веществами, при частых рецидивах злоупотребления или в случае нестабильных социальных обстоятельств.


Вставка 3. Фармакологические методы лечения злоупотребления психоактивными веществами

Фармакологические методы лечения можно использовать:

· в отделениях неотложной помощи;

· чтобы облегчить симптомы отмены для достижения абстиненции, т. е. для проведения детоксикации;

· чтобы заменить употребляемое психоактивное вещество и таким образом уменьшить причиняемый им вред, т. е. для стабилизации, сокращения употребления и поддержки достигнутых результатов;

· чтобы предотвращать рецидив, уменьшая тягу к алкоголю;

· чтобы лечить сопутствующие психические заболевания;

· чтобы лечить соматические осложнения;

· чтобы лечить сопутствующие соматические заболевания.


 

Таблица 1. Фармакологические методы лечения злоупотребления психоактивными веществами

Таким образом, если необходима более интенсивная психологическая поддержка индивиду или семье, ее может оказать специализированная или общего профиля служба в амбулаторных условиях, по месту жительства, в сотрудничестве с другими службами (например, служзательно должен инициировать и контролировать специалист.

Алкоголь

Лекарственным препаратом выбора для проведения детоксикации при алкогольной зависимости является хлордиазепоксид (chlordiazepoxide) — бензодиазепин длительного действия, который вводится при воздержании или при детоксикации. Полезное практическое правило таково: начальная доза должна соответствовать показателю Опросника для оценки тяжести алкогольной зависимости (Severity of Alcohol Dependence Questionnaire — SADQ; Stockwell et al, 1979). Если, например, показатель SADQ составляет 30 баллов, тогда при симптомах отмены следует назначить 30 мг хлордиазепоксида в день в три–четыре приема. Важно назначать достаточное количество лекарственного препарата. Если у пациента проявляется выраженный седативный эффект препарата, одну дозу можно отменить. Некоторые практические врачи предпочитают диазепам. Противоэпилептические и противорвотные препараты требуются редко, хотя первые иногда следует применять, если имеется дополнительный фактор риска. Симптомы отмены алкоголя можно контролировать с учетом результатов, полученных по Шкале клинического института для оценки симптомов отмены алкоголя (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol — CIWA–Ar) (Sullivan et al, 1989), а дозу лекарственного препарата снижают в течение 5–10 дней.

Жидкость и пищу следует давать как можно быстрее. Без надлежащего контроля синдром отмены может привести к фатальным последствиям. Синдром Вернике–Корсакова трудно дифференцировать с синдромом отмены с делирием (белой горячкой), поэтому следует также дополнительно вводить внутривенно адекватное количество витаминов, причем продолжать это до появления признаков клинического улучшения. Если этот синдром предполагается или диагностируется, в случае необходимости следует вводить тиамин в дозе до 500 мг три раза в день в течение трех дней, а потом по 250 мг в сутки в течение 3–5 дней (Cook & Thomson, 1997). У подростков синдром Вернике–Корсакова — потенциально обратимое состояние. Если у пациента есть риск дефицита витаминов (уменьшение массы тела, бедная диета или неправильное питание), следует вводить внутривенно по 250 мг тиамина один раз в день в течение 3–5 дней (Lingford-Hughes et al, 2004). Последствия дефицита витаминов во время детоксикации следует лечить упреждающе, т. е. назначать с профилактической целью, кроме того, всегда по возможности следует вводить витамины внутримышечно, поскольку они могут плохо всасываться, если их принимать перорально. Пациентам с низким риском следует назначать по 200 мг тиамина четыре раза в день и комплекс витаминов группы В по 30 мг в день.

Было показано, что карбамазепин эффективно предотвращает развитие судорожных приступов, вызываемых отменой алкоголя; следует также принимать во внимание взаимодействия с антипсихотическими препаратами (например, сниженный порог развития судорожных приступов).

Акампросат (calcium acetylhomotaurinate) — сравнительно новый лекарственный препарат, который, по сообщениям, уменьшает влечение к алкоголю (Geerlings et al, 1997). Среди его побочных эффектов — кожная сыпь и желудочно-кишечные расстройства.

Дисульфирам, который участвует в разрушении алкоголя (приводя к накоплению ацетальдегида), вызывает неблагоприятные — даже фатальные — последствия (например, головные боли, гиперемию, тошноту, рвоту и сосудистую недостаточность) после приема алкоголя. Его долговременная эффективность неубедительная, но это может быть обусловлено неправильной дозировкой и неадекватным наблюдением (Besson et al, 1998).

Налтрексон можно вводить пациенту лишь на разовой основе, поскольку он не лицензирован в Великобритании для применения при алкогольных расстройствах.

Кроме детоксикации с использованием бензодиазепинов и пополнения витаминов, в настоящее время не получено данных, поддерживающих регулярное применение других лекарственных препаратов, хотя имеются потенциально интересные разработки с комбинацией лекарственных препаратов, например налтрексон плюс акампросат (Kiefer et al, 2003).

Никотин

Для лечения болезненного пристрастия к никотину доступны два средства: никотиновая заместительная терапия (жевательная резинка, аэрозоль, кожный пластырь, таблетки и пилюли для сублингвального введения) и бупропион.

В Великобритании средства для никотиновой заместительной терапии доступны без рецепта и по рецепту врача. Лица в возрасте до 18 лет могут приобретать их “по рекомендации врача общей практики” (National Institute for Clinical Excellence, 2002). Во время беременности и кормления грудью не рекомендуется принимать их (National Institute for Clinical Excellence, 2002). Эти средства могут вызывать местные побочные эффекты, довольно часто наблюдаются незначительные расстройства сна.

Бупропион доступен только по назначению врача. Он не рекомендуется для лечения лиц в возрасте до 18 лет, его не следует назначать беременным и кормящим женщинам и пациентам с эпилептическими приступами в анамнезе, с черепно-мозговой травмой, в сочетании с алкоголем и другими психоактивными веществами. У 3% лиц, которым назначают бупропион, возникают незначительно выраженные реакции (например, сыпь, крапивница, кожный зуд) и у 1% — признаки повышенной чувствительности к препарату.

Никотиновую заместительную терапию, как правило, следует рекомендовать лицам, выкуривающим по 10 и более сигарет в день; комбинации средств для проведения такой терапии более эффективны, чем какое-либо из них, отдельно взятое. Прежде чем проводить никотиновую заместительную терапию пациентам с серьезными соматическими заболеваниями, следует получить согласие у их лечащего врача.

Запрещенные наркотики

Опиаты

Для проведения детоксикации, стабилизации и уменьшения злоупотребления опиатами используют несколько лекарственных препаратов: метадон, бупренорфин, клонидин, лофексидин, налтрексон, а также их комбинации (например, лофексидин плюс налтрексон). Налоксон, разумеется, назначают как антидот при передозировке, однако поскольку это препарат короткого действия, необходимо регулярно контролировать состояние сознания и симптомы отмены и консультировать пациента. Хотя в Великобритании лицензированные практикующие врачи могут назначать героин, это до сих пор является сферой спора, который должны разрешить рандомизированные контролируемые испытания.

Прежде чем приступить к заместительной терапии, следует установить точный диагноз “зависимость”, учитывая при этом данные клинического обследования, анамнез с подкрепляющими доказательствами, а также результаты лабораторных исследований. Чрезвычайно важно на ранней стадии по возможности проводить обследование подростков у специалиста.

Если назначаются препараты для заместительной терапии, общепризнано, что они должны быть доступны ежедневно, по крайней мере вначале, под контролем фармацевта, или, если его нет, надежного человека, опекающего пациента, или родителя (если пациент не достиг 18 лет). В настоящее время фармацевты, по-видимому, больше готовы контролировать метадоновую, чем бупренорфиновую терапию.

Стимуляторы центральной нервной системы и каннабис

Поскольку заместительная терапия при злоупотреблении кокаином и каннабисом недоступна и редко используется при злоупотреблении амфетаминами, рекомендуются общие лечебные меры. При отмене стимулятора пациенты становятся сонливыми, подавленными, у них даже появляются суицидальные мысли. Поэтому важно регулярно проверять психическое состояние и проводить соматическое обследование. Следует часто в случайном порядке брать пробы мочи на содержание стимуляторов центральной нервной системы и каннабиса. Отмена каннабиса сопровождается бессонницей, но в таких случаях седативные препараты со снотворным эффектом следует назначать осторожно.

Особые группы

Подростки

Помимо бупренорфина и в некоторых случаях никотиновой заместительной терапии (если ее рекомендовал врач), ни один лекарственный препарат для лечения алкогольной, никотиновой или опиатной зависимости не лицензирован для применения у лиц моложе 18 лет. Поэтому, как упоминалось, важно обследовать их у специалиста.

Беременные женщины

Во время беременности женщины обычно стремятся употреблять как можно меньше алкоголя. Первое рандомизированное контролируемое испытание комплексного обследования и краткосрочных вмешательств продемонстрировало сокращение употребления психоактивных веществ в обеих группах (только обследование и обследование с применением вмешательства). Однако при предварительном воздержании от употребления психоактивных веществ в дополнение к краткосрочному вмешательству исход был более благоприятный (Chang et al, 1999). Необходимо провести рандомизированные контролируемые испытания по изучению эффективности никотиновой заместительной терапии у беременных. В последнем руководстве National Institute for Clinical Excellence утверждалось, что никотиновую заместительную терапию можно проводить у беременных и кормящих матерей (National Institute for Clinical Excellence, 2002). Было показано, что метадоновая терапия как часть пакета дородовой помощи женщинам с опиатной зависимостью улучшает исход родов и повышает эффективность психосоциального функционирования матери. Синдром отмены у новорожденного может развиваться в случае применения метадона, а бупренорфин, как установлено, безопасен и эффективен для матери, плода и новорожденного (Fischer et al, 2000).

Заключенные

Назначая заместительную терапию лицам, которые только что вышли из тюрьмы, следует проявлять огромную осторожность. Вполне вероятно, что во время их пребывания в заключении употребление психоактивных веществ заметно сократилось и поэтому толерантность у них может быть снижена. Другими словами, ранее назначавшаяся доза препарата может оказаться слишком высокой и даже фатальной.

Лечение психического расстройства

Всемирная организация здравоохранения провела сравнение множества фармакологических методов лечения психических расстройств (Andrews & Jenkins, 1999). В этой статье мы рассматриваем лишь несколько лекарственных препаратов, применяющихся для лечения конкретных расстройств с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами. Однако несмотря на распространенность такой коморбидности и широкий спектр возможных психических расстройств проведено мало исследований по изучению фармакологических методов лечения (табл. 2).

Таблица 2. Отдельные исследования по изучению фармакологического лечения психоза и злоупотребления психоактивными веществами

 

Шизофрения и шизоаффективное расстройство

Лечение клозапином

Получены убедительные данные о том, что клозапин снижает тягу к психоактивным веществам у больных шизофренией. Реакция на клозапин у пациентов с терапевтически резистентным заболеванием и текущим (или в прошлом) злоупотреблением психоактивными веществами сопоставима с таковой у пациентов с терапевтически резистентным заболеванием, которые не злоупотребляют психоактивными веществами: в обеих группах испытуемых редуцировалась психопатологическая симптоматика и повысилось качество психосоциального функционирования (Buckley et al, 1994; Zimmet et al, 2000). Эта реакция может быть результатом улучшения психического состояния или непосредственного действия лекарственного препарата, устраняющего тягу. Мезолимбическая дофаминовая система обусловливает мотивационные состояния и участвует в подкреплении действия большинства психоактивных веществ, которыми злоупотребляют. Никотин, алкоголь и кокаин повышают концентрацию внеклеточного дофамина. Более выраженный аффинитет клозапина к D1- и менее выраженный к D2-рецепторам может модулировать активность рецепторов, обусловливающих тягу.

Клозапин и никотиновая зависимость. Клозапин особенно полезен при никотиновой зависимости. Восемьдесят процентов больных шизофренией являются курильщиками, а это существенно повышает стандартный показатель смертности при шизофрении. Никотин кратковременно улучшает фильтрацию сенсорных раздражителей и устраняет другие нейропсихологические нарушения, обусловленные шизофренией (George & Vessicchio, 2002). Клозапин вызывает аналогичное улучшение, но при этом дает стойкие результаты.

Клозапин и алкогольная зависимость. Было показано, что у больных либо с шизофренией, либо с шизоаффективным расстройством и сопутствующим злоупотреблением алкоголем лечение клозапином способствует уменьшению степени тяжести и количества дней употребления алкоголя, а также повышает качество ремиссии расстройств, вызванных его употреблением (Drake et al, 2000). Это уменьшение сильно коррелирует с ослаблением симптомов анергии, но не с редуцированием продуктивной психопатологической симптоматики. В другом исследовании было наглядно продемонстрировано, что лечение клозапином приводит к сокращению употребления алкоголя у 83% пациентов с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением алкоголем (Zimmet et al, 2000). Во время приема клозапина ни в одной группе не увеличилось употребление алкоголя. Отмечалась корреляция между сокращением употребления алкоголя и редуцированием всех клинических симптомов.

Клозапин и злоупотребление каннабисом. Drake и коллеги (2000) также изучали клозапин при сопутствующем злоупотреблении каннабисом. Получены менее согласованные данные, чем при злоупотреблении алкоголем, но сокращение употребления подтвердилось.

Лечение другими антипсихотическими препаратами

Лечение клозапином имеет недостатки, учитывая его нежелательные побочные эффекты и необходимость регулярно проводить полный анализ крови. Меньше данных получено о результатах применения оланзапина при двойном диагнозе (Conley et al, 1998), хотя Littrell и коллеги (2001) наглядно продемонстрировали, что при применении этого препарата редуцировались проявления психоза и уменьшалось злоупотребление психоактивными веществами. В небольшом пробном исследовании изучались результаты лечения флупентиксолом шизофрении, осложненной злоупотреблением кокаина (Levin et al, 1998). В нем сообщалось о редуцировании позитивных и негативных симптомов, а также о сокращении употребления кокаина у большинства участников. Флупентиксол может быть типичным антипсихотическим препаратом выбора в том случае, если лечение атипичным антипсихотическим препаратом невозможно.

Таблица 3. Отдельные исследования по изучению фармакологического лечения аффективных и тревожных расстройств с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами

Аффективные расстройства

При злоупотреблении психоактивными веществами симптомы депрессивного и тревожного расстройств (так же как и многие психологические симптомы) часто имеют преходящий характер и зависят от эффектов психоактивных веществ, которыми злоупотребляют, их отмены или от психосоциального стресса, связанного с образом жизни индивида. Детоксикация во многих случаях способствует улучшению настроения, так же как и поддерживающая терапия при опиатной зависимости. Поэтому не стоит торопиться ставить диагноз клинической депрессии, пока пациент переживает период воздержания от приема психоактивных веществ, и в это время проще дифференцировать клиническую депрессию и ощущение бедственного положения и несчастья. В большинстве случаев возможна такая задержка диагностики, однако если у пациента есть суицидальные идеи, необходимо назначать антидепрессанты до достижения абстиненции.

Депрессия и алкогольная зависимость

У 30% лиц с алкогольной зависимостью отмечаются симптомы, соответствующие критериям большого депрессивного расстройства, а у 80% — некоторые симптомы депрессии. Было показано, что коморбидность повышает риск самоубийства. Schuckit и коллеги (1994) продемонстрировали, что лишь у немногих пациентов, обращающихся по поводу алкогольной зависимости и депрессии, отмечается большое депрессивное расстройство. Как правило, симптомы депрессии не следует лечить в течение 2–4 недель после детоксикации. Важно принимать во внимание, что они повышают риск развития рецидива, либо служат сигналом о начале употребления алкоголя, либо мотивируют пациентов прекратить лечение, нацеленное на предотвращение рецидива. Исследования по изучению благоприятных последствий лечения антидепрессантами этой популяции пациентов имеют сравнительно небольшой срок наблюдения при условии, что неосложненную депрессию следует лечить препаратами минимум в течение шести месяцев до устранения рецидива.

В большинстве доступных исследований (некоторые из них перечислены в табл. 3) не используются стандартные методики для изучения алкогольной зависимости или употребления алкоголя с вредными последствиями либо первичной или вторичной депрессии. Не проводились исследования, в которых сравнивалась бы эффективность трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или различных доз какого-либо лекарственного препарата. В популяции с высоким риском самоубийства селективные ингибиторы обратного захвата серотонина имеют преимущество по сравнению с трициклическими антидепрессантами, поскольку они безопасны.

Трициклические антидепрессанты при злоупотреблении алкоголем

Было показано, что дезипрамин и имипрамин эффективны при депрессии, сопутствующей злоупотреблению алкоголем. В двойном слепом плацебо-контролируемом испытании дезипрамина, проведенном Mason и коллегами (1996), участвовали пациенты с алкогольной зависимостью, которые воздерживались от употребления алкоголя минимум в течение недели.

В исследование были включены индивиды и с депрессией, и без таковой с тем, чтобы оценить, влияет ли дезипрамин на частоту рецидивов, независимо от его антидепрессивных свойств. Дезипрамин имеет существенное преимущество над плацебо по частоте рецидивов (8,3% против 40%), а также по длительности рецидивов. Однако в Великобритании дезипрамин больше не применяется.

В рандомизированном плацебо-контролируемом испытании имипрамина наблюдались пациенты с депрессией, чрезмерно употребляющие алкоголь, при этом необязательно, чтобы в анамнезе была алкогольная зависимость (McGrath et al, 1996). Требовалось, чтобы у участников отмечалась депрессия до начала злоупотребления алкоголем или минимум в течение шести месяцев трезвости. Лечение продолжалось 12 недель, максимальная доза имипрамина — 300 мг. Симптомы депрессии редуцировались в группе, участников которой лечили имипрамином, однако не отмечалось существенного уменьшения ни количества дней употребления алкоголя, ни количества алкоголя, употребляемого в течение дня. Не выявлено признаков нежелательного взаимодействия между имипрамином и алкоголем, но 13% лечившихся имипрамином отказались участвовать в испытании из-за неблагоприятных побочных эффектов препарата.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при злоупотреблении алкоголем

Препараты этого класса редуцируют симптомы депрессии и сокращают потребление алкоголя у пациентов с депрессией и сопутствующим злоупотреблением алкоголем.

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание флуоксетина, проводившееся в течение года с участием пациентов с депрессией и сопутствующим злоупотреблением алкоголем, показало преимущество этого препарата (Cornelius et al, 2000). В статье не указывается назначавшаяся доза флуоксетина, однако побочных эффектов этого препарата, даже несущественных, не отмечалось. Количество дней употребления алкоголя до появления признаков интоксикации значимо уменьшилось. Благодаря лечению флуоксетином общее количество дней употребления алкоголя также сократилось, но статистически незначимо. Ни один из пациентов в обеих группах полностью не прекратил употреблять алкоголь. Результаты за период между третьим и 12-м месяцами наблюдения не улучшились. Полученные данные позволяют рекомендовать этой группе пациентов непрерывное лечение антидепрессантами в течение года.

Однако Kranzler и коллеги (1995) сообщают, что флуоксетин в дозах до 60 мг, использовавшийся для предупреждения рецидивов при отсутствии депрессии, не способствовал сокращению потребления алкоголя.

Биполярное аффективное расстройство и злоупотребление психоактивными веществами

Биполярное аффективное расстройство чаще всего сопровождается злоупотреблением алкоголем. Получены некоторые данные о благоприятном лечебном действии вальпроата. Противосудорожные средства могут уменьшить неустойчивость мембраны при злоупотреблении психоактивными веществами. Ретроспективное исследование, в котором для лечения биполярного расстройства у пациентов с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами использовался вальпроат, показало, что у 50% больных тяга к ним уменьшилась (Hertzman et al, 2000). В исследовании, проведенном Brown и коллегами (2002), сообщалось об улучшении состояния у потребителей кокаина с биполярным расстройством (см. далее “Кокаин и депрессия”).

Депрессия и опиатная зависимость

Трициклические антидепрессанты. В плацебо-контролируемом испытании было показано, что имипрамин эффективно редуцирует симптомы депрессии у пациентов с опиатной зависимостью, получающих метадоновую поддерживающую терапию (Nunes et al, 1998). Участники исследования страдали депрессией, которая либо предшествовала началу регулярного злоупотребления психоактивными веществами, либо продолжалась минимум три месяца после начала злоупотребления. Применялись максимальные дозы имипрамина, т. е. до 300 мг (средняя 268 мг). Следует отметить, что метадон повышает концентрацию трициклических антидепрессантов в сыворотке крови. Участники исследования наблюдались в течение 12 недель. Абстиненция была достигнута у 14% из группы, участники которой лечились имипрамином, и у 2% из группы получавших плацебо. Отмечалась связь между редуцированием симптомов депрессии и сокращением злоупотребления психоактивными веществами, но причинность ее невозможно было установить. Более чем у половины лиц, реагирующих на лечение, злоупотребление психоактивными веществами сократилось до редуцирования симптомов депрессии, тем самым подтверждая, что настроение — лишь один из нескольких факторов, побуждающих к употреблению психоактивных веществ.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Petrakis и коллеги (1994) провели небольшое пилотное исследование, чтобы изучить последствия назначения флуоксетина пациентам с опиатной зависимостью и либо с сопутствующей депрессией, либо постоянно употребляющих кокаин; все они получали поддерживающую метадоновую терапию. Средняя доза флуоксетина составляла 47 мг в день, длительность наблюдения — 12 недель. Частота употребления психоактивных веществ, по данным анкет, значимо сократилась, а симптомы депрессии редуцировались, хотя и незначительно. Участники исследования сообщали об отдельных случаях, когда флуоксетин уменьшал субъективную тягу к кокаину.

Также появляются сообщения об отдельных клинических случаях, в которых описана эффективность нефазодона в лечении депрессии у пациентов с опиатной зависимостью, получающих поддерживающую метадоновую терапию (Hamilton et al, 1998). В последнее время нефазодон в Великобритании не применяется.

При назначении антидепрессантов следует проявлять большую осторожность, осуществлять регулярный контроль, учитывая последние данные о случаях смерти от антидепрессантов. Смертельные исходы при приеме антидепрессантов в комбинации с другими химическими средствами гораздо чаще наблюдаются среди лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (Cheeta et al, 2004). Антидепрессанты следует назначать при условии оценки риска, который включает возможное самоповреждение, суицидальные идеи, намерения и поведение, риск причинения вреда другим, а также небрежное отношение к себе. К предикторам поведения риска относятся анамнестические сведения о случаях причинения вреда себе или другим людям, чувство безнадежности, возбуждение, императивные галлюцинации, социальная изоляция, потеря близкого человека в недавнем прошлом и повторяющиеся случаи госпитализации в психиатрический стационар (Evans & Sullivan, 2000). Психическое заболевание или расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, которое нарушает критическое отношение к своему состоянию, может еще больше повышать риск.

Кокаин и депрессия. В нескольких исследованиях изучалась эффективность лечения болезненного пристрастия к кокаину и сопутствующей депрессии (Schmitz et al, 2001; Brown et al, 2002). Применялись соответственно флуоксетин и кветиапин. Первый препарат не давал никакого эффекта, а данные о кветиапине обнадеживали, поскольку отмечалось редуцирование психопатологической симптоматики и уменьшалась тяга к кокаину.

Тревожные расстройства

Связь между употреблением алкоголя и тревожными расстройствами не обязательно причинная, она может объясняться нейрофизиологическими факторами, которые обусловливают оба расстройства (Lingford-Hughes et al, 2002).

При обоих расстройствах изменяется функция нейромедиаторов и рецепторов в системе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также в серотониновой и норадреналиновой системах. Таким образом, как и при сопутствующих симптомах депрессии, прежде чем можно будет поставить диагноз тревожного расстройства после отмены или интоксикации, должен пройти период абстиненции, если это допустимо.

Некоторые основные исследования, в которых изучались тревожные расстройства с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами, приведены в табл. 3.

Лечение тревоги и сопутствующей алкогольной зависимости

Тревога довольно часто является симптомом синдрома отмены при алкогольной зависимости, и многие пациенты, обращающиеся по поводу детоксикации, сообщают об агорафобии или о паническом расстройстве. Даже после тщательного изучения анамнеза нередко сложно дифференцировать эти расстройства. Невозможно успешно лечить тревожные расстройства у пациентов с тяжелым употреблением алкоголя, поэтому вначале необходимо провести детоксикацию, а затем еще раз оценить симптомы тревоги. Психологический метод лечения в форме групповой психотерапии тревоги является частью лечения, проводимого в стационарных отделениях детоксикации и районными наркологическими бригадами.

Относительно лекарственной терапии получены некоторые данные об эффективности буспирона в этой группе пациентов. Malec и коллеги (1996) провели обзор пяти исследований, который показал, что основные эффекты буспирона проявлялись в смягчении симптомов тревоги и более продолжительном удерживании пациентов в лечебном процессе. Однако стойкого сокращения потребления алкоголя не отмечалось.

Лечение тревоги и сопутствующей бензодиазепиновой зависимости

Бензодиазепины применяются в качестве снотворных, седативных или анксиолитических средств. Необходимо знать о том, что эти препараты могут вызывать синдром отмены, т. е. зависимость, даже если врач назначает низкие дозы (или при злоупотреблении). Если их принимать в сочетании с алкоголем или с другими психоактивными веществами, возможна передозировка (Hawton et al, 1998). Другие препараты, такие как буспирон, золпидем и зопиклон, по-видимому, не вызывают зависимости.

Почти нет данных о фармакологическом лечении тревоги и сопутствующей бензодиазепиновой зависимости. Charney и коллеги (2000) изучали эффективность лечения бензодиазепиновой зависимости, чтобы оценить предикторы благоприятного исхода. Хотя их исследование не было нацелено на популяцию с двойным диагнозом, 62% пациентов, которых они наблюдали, в течение жизни имели диагноз тревожного расстройства и из них 68% для лечения этого расстройства назначали бензодиазепины. Оказалось, что после длительного применения этих препаратов их анксиолитическое действие исчезало. Лечение состояло из детоксикации, проводившейся в амбулаторных условиях, и предусматривало постепенное снижение доз диазепама в течение максимум 10 недель с дальнейшей групповой и индивидуальной психотерапией. Через шесть месяцев пациенты сообщали о редуцировании симптомов тревоги несмотря на существенное сокращение приема бензодиазепинов. У 50% участников отмечалась стойкая абстиненция. Если рассматривать предикторы исхода, тревога не была препятствием для успешного лечения.

Мониторинг вмешательств

Стоит обратить внимание на то, что у некоторых пациентов с психическими расстройствами и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами быстро достигается стабилизация состояния. Более того, тяжелое психическое заболевание не обязательно является неблагоприятным прогностическим фактором. Однако таких пациентов нередко преждевременно и незапланированно выписывают из больницы. Мониторинг и соблюдение схемы лечения, подкрепляемое мотивационными техниками, — основные компоненты, гарантирующие ценность фармакологических методов лечения (Hunt et al, 2002).

Было показано, что социально-экономические и эмоциональные аспекты имеют большое значение для процесса выздоровления. Кроме того, метод ведения случая заболевания в контексте интегрированной внебольничной помощи и резидентных служб с активным охватом пациентов на местах улучшает качество соблюдения схемы лечения и с течением времени повышает эффективность лечения. Более новый подход — это “тонкое упреждающее действие” (Tyrer & Weaver, 2004), предусматривающее пересмотр лекарственных назначений как компонента предотвращения рецидивов, планирование социальной помощи, в частности обеспечение жильем, а также заблаговременное планирование мер, нацеленных на избегание кризисных ситуаций.

Адекватность модели оказания помощи зависит от местных условий. Поэтому медицинские и социальные службы, организации, решающие жилищные вопросы, органы уголовного судопроизводства и добровольцы в каждом местном районе должны сформулировать операциональное определение группы пациентов и определять роль и возможности службы.

Проблемы, которые предстоит решить

Проведено очень мало контролируемых исследований по изучению такой распространенной и сложной проблемы, как двойной диагноз. В опубликованных исследованиях на эту тему полнота и адекватность диагноза варьируется, а в некоторых из них сообщается о редуцировании психопатологической симптоматики, хотя диагноз психического расстройства не устанавливался в соответствии с критериями ни DSM, ни МКБ. Более того, вообще оценки основного результата обычно относятся к психическому расстройству, а второстепенного — к злоупотреблению психоактивными веществами. В некоторых исследованиях все же изучается действие конкретного лекарственного препарата как на настроение, так и на характер злоупотребления психоактивным веществом и предпринимается попытка объединить их, а не считать употребление психоактивных веществ второстепенным. Кроме того, необходимо выяснить, является ли основной целью фармакотерапии лечение психического расстройства либо смягчение проявлений, вызванных употреблением психоактивных веществ (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по поводу серотонинергической дисфункции из-за алкогольной зависимости). Более того, в некоторых исследованиях оценивалась эффективность в период, когда пациенты не принимали психоактивные вещества, тогда как в других основное внимание уделялось проблемам безопасности, например побочным эффектам антипсихотических препаратов.

Особенности формирования выборок, небольшие их размеры, отсутствие контрольных групп, “маскирования”, количественные оценки различных результатов, надежность анкетных данных, продолжительность катамнестического исследования, а также дополнительные психосоциальные и(или) фармакологические методы лечения дополнительно затрудняют определение практической пользы полученных данных. Следовательно, трудно делать надежные выводы и особенно давать рекомендации, поскольку количество стандартизированных исследований ограниченное.

Выводы

Несомненно, в этой сложной сфере только начинают появляться адекватные надежные научные данные. Для лечения отдельных расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, доступно множество фармакологических препаратов. Однако они обычно оцениваются у пациентов без сопутствующих психических расстройств. Вызывает удивление и то, что очень мало лекарственных препаратов подвергалось испытанию при сопутствующих расстройствах, хотя количество антипсихотических препаратов, антидепрессантов и анксиолитиков растет.

Если принимать во внимание ограниченные данные, то создается впечатление, что при психических расстройствах, осложненных злоупотреблением психоактивными веществами, полезны клозапин и, возможно, оланзапин. Хотя имипрамин, флуоксетин, доксепин и венлафаксин, по данным сообщений, эффективны при лечении депрессивных расстройств, осложненных злоупотреблением различными психоактивными веществами, или при зависимости от них, следует подчеркнуть, что многие данные исследований противоречивы. Аналогично, результаты изучения эффектов буспирона при тревожных и алкогольных расстройствах смешанные.

Важно, чтобы решения принимались после тщательной оценки (включая оценку риска) характера и степени тяжести психического заболевания и злоупотребления психоактивными веществами, характеристик психосоциальной среды, в которой пациент функционирует, а также местных возможностей для многопрофильной и комплексной помощи в месте ее оказания, которая включает различные методы фармакотерапии. Пациенты с двойным диагнозом составляют гетерогенную группу часто сложных индивидов с отрицательным опытом обращения в лечебные учреждения, поэтому у них высокий риск существенной болезненности и смертности. Практические врачи должны проявлять особую бдительность в отношении безопасности лекарственных препаратов. Важно постоянно уделять пристальное внимание лекарственной терапии, потому что данные исследований по изучению пользы и риска, а также эффективности затрат еще не получены.

ЛИТЕРАТУРА

Abdulrahim, D., Annan, J., Cyster, R., et al (2001) Developing an Integrated Model of Care for Drug Treatment: Promoting Quality, Efficiency and Effectiveness in Drug Misuse Treatment Services. London: National Treatment Agency.

Abou-Saleh, M. T. (2004) Dual diagnosis: management within a psychosocial context. Advances in Psychiatric Treatment, 10, 352–360.

Andrews, G. & Jenkins, R. (eds) (1999) Management of Mental Disorders (vols. 1 & 2). London: World Health Organization Collaborating Centres in Mental Health.

*Banerjee, S., Clancy, C. & Crome, I. B. (eds) (2002) Co-existing Problems of Mental Disorder and Substance Misuse (Dual Diagnosis): An Information Manual (2nd edn). London: College Research Unit and Royal College of Psychiatrists.

Besson, J., Aeby, F., Kasas, A., et al (1998) Combined efficacy of acamprosate and disulfiram in the treatment of alcoholism: a controlled study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22, 573–579.

Best, D., Rawaf, S., Rowley, J., et al (2000) Drinking and smoking as concurrent predictors of illicit drug use and positive drug attitudes in adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 60, 319–321.

Brown, E. S., Nejtek, V. A., Perantie, D. C., et al (2002) Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. Bipolar Disorders, 4, 406–411.

Buckley, P., Thompson, P. A., Way, L., et al (1994) Substance abuse and clozapine treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 55 (suppl. B), 114–116.

Chang, G., Wilkins-Hang, L., Berman, S. A., et al (1999) Brief interventions for alcohol use in pregnancy. A randomised trial. Addiction, 94, 1499–1508.

Charney, D. A., Paraherakis, A. M. & Gill, K. J. (2000) The treatment of sedative–hypnotic dependence: evaluating clinical predictors of outcome. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 190–195.

Cheeta, S., Schifano, F., Oyefeso, A., et al (2004) Antidepressant-related deaths and antidepressant prescriptions in England and Wales, 1998–2000. British Journal of Psychiatry, 184, 41–47.

Conley, R. R., Kelly, D. L. & Gale, E. A. (1998) Olanzapine in treatment refractory schizophrenic patients with a history of substance misuse. Schizophrenia Research, 33, 95–101.

Cook, C. C. H. & Thomson, A. D. (1997) B-complex vitamins in the prophylaxis and treatment of Wernicke–Korsakoff syndrome. British Journal of Hospital Medicine, 57, 461–465.

Cornelius, J. R., Salloum, I. M., Haskett, R. F., et al (2000) Fluoxetine versus placebo in depressed alcoholics: a one-year follow-up study. Addictive Behaviour, 25, 307–310.

Coulthard, M., Farrell, M., Singleton, N., et al (2002) Tobacco, Alcohol and Drug Use and Mental Health. London: Stationery Office.

*Crawford, V., Clancy, C. & Crome, I. B. (2003) Co-existing problems of mental health and substance misuse (dual diagnosis): a literature review. Drugs: Education, Prevention and Policy, 10 (suppl.), S1–S74.

Department of Health (2002) Mental Health Policy Implementation Guide: Dual Diagnosis Good Practice Guide. London: Department of Health.

Department of Health (2003) National Alcohol Harm Reduction Strategy: Interim Analytical Report. London: Department of Health.

Drake, R. E., Xie, H., McHugo, G. J., et al (2000) The effects of clozapine on alcohol and drug use disorders among patients with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 441–449.

Edwards, G. (ed.) (2002) Addiction: Evolution of a Specialist Field. Oxford: Blackwell Publishing.

Evans, K. & Sullivan, J. M. (2000) Dual Diagnosis: Counseling the Mentally Ill Substance Abuser. New York: Guilford.

Fischer, G., Johnson, R. E., Eder, H., et al (2000) Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction, 95, 239–244.

Frischer, M., Collins, J., Millson, D., et al (2004) Prevalence of comorbid psychiatric illness and substance abuse in primary care in England and Wales between 1993–1998. Journal of Epidemiology and Community Health, in press.

Geerlings, P., Ansoms, C. & van den Brink, W. (1997) Acamprosate and prevention of relapse in alcoholics. Results of a randomised, placebo-controlled, double-blind study in out-patient alcoholics in the Netherlands, Belgium and Luxembourg. European Addiction Research, 3, 129–137.

George, T. P. & Vessicchio J. C. (2002) Treating tobacco addiction in schizophrenia: where do we go from here? Addiction, 97, 795–796.

Gfroerer, J., Penne, M., Pemberton, M., et al (2003) Substance abuse treatment need among older adults in 2020: the impact of the aging baby-boom cohort. Drug and Alcohol Dependence, 69, 127–135.

Granholm, E., Anthenelli, R., Monteiro, R., et al (2003) Brief integrated outpatient dual-diagnosis treatment reduces psychiatric hospitalizations. American Journal on Addictions, 12, 306–313.

Hamilton, S. P., Klimchak, C. & Nunes, E. V. (1998) Treatment of depressed methadone maintenance patients with nefazodone. American Journal on Addictions, 7, 309–312.

Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., et al (1998) Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ, 317, 441–447.

Hertzman, M. (2000) Divalproex sodium used to treat concomitant substance abuse and mood disorders. Journal of Substance Abuse Treatment, 18, 371–372.

Hunt, G. E., Bergen, J., & Bashir, M. (2002) Medication compliance and comorbid substance abuse in schizophrenia: impact on community survival 4 years after a relapse. Schizophrenia Research, 54, 253–264.

Kiefer, F., Jahn, H., Tarnaske, T., et al (2003) Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism. Archives of General Psychiatry, 60, 92–99.

Kranzler, H. R., Burleson, J. A., Korner, P., et al (1995) Placebo-controlled trial of fluoxetine as an adjunction to relapse prevention in alcoholics. American Journal of Psychiatry, 152, 391–397.

Levin, F. R., Evans, S. M., Coomaraswammy, S., et al (1998) Flupenthixol treatment for cocaine abusers with schizophrenia: a pilot study. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 24, 343–360.

Lingford-Hughes, A., Potokar, J. & Nutt, D. (2002) Treating anxiety complicated by substance misuse. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 107–116.

Lingford-Hughes, A., Welch, S. & Nutt, D. J. (2004) Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity. Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 18, 293–335.

Littrell, K. H., Petty, R. G., Hilligross, N. M., et al (2001) Olanzapine treatment for patients with schizophrenia and substance abuse. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, 217–221.

Malec, T. S., Malec, E. A. & Dongier, M. (1996) Efficacy of buspirone in alcohol dependence: a review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 20, 853–858.

Mason, B. J., Kocsis, J. H., Ritvo, E. C., et al (1996) A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence stratified on the presence or absence of major depression. JAMA, 275, 761–767.

McGrath, P. J., Nunes, E. V., Stewart, J. W., et al (1996) Imipramine treatment of alcoholics with primary depression. Archives of General Psychiatry, 53, 232–240.

Murray, R. M. (1980) Why are the drug companies so disinterested in alcoholism? British Journal of Addiction, 75, 113–115.

National Institute for Clinical Excellence (2002) Guidance on the Use of Nicotine Replacement Therapy (NRT) and Bupropion for Smoking Cessation. Technology Appraisal Guidance no. 39. London: NICE.

Nunes, E. V., Quitkin, F. M., Donovan, S. J., et al (1998) Imipramine treatment of opiate-dependent patients with depressive disorders. A placebo-controlled trial. Archives of General Psychiatry, 55, 153–160.

Petrakis, I., Carroll, K., Gordon, L., et al (1994) Fluoxetine treatment for dually diagnosed methadone maintained opioid addicts: a pilot study. Journal of Addictive Diseases, 13, 25–32

Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., et al (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug misuse: results from the Epidemiologic Catchment Area Study. JAMA, 264, 2511–2518.

Schmitz, J. M., Averill, P., Stotts, A., et al (2001) Fluoxetine treatment of cocaine-dependent patients with major depressive disorder. Drug and Alcohol Dependence, 63, 207–214.

Schuckit, M., Irwin, M. & Smith, T. L. (1994) One-year incidence rate of major depression and other psychiatric disorders in 239 alcoholic men. Addiction, 89, 441–445.

Scottish Executive (2003) Mind the Gaps: Meeting the Needs of People with Co-occurring Substance Misuse and Mental Health Problems. Edinburgh: Scottish Executive.

*Slattery, J., Chick, J., Cochrane, M., et al (2003) Prevention of Relapse in Alcohol Dependence. Health Technology Assessment Report no. 3. Glasgow: Health Technology Board for Scotland.

Stockwell, T., Hodgson, R., Edwards, G., et al (1979) The development of a questionnaire to measure severity of alcohol dependence. British Journal of Addiction to Alcohol and Other Drugs, 74, 79–87.

Sullivan, J. T., Skykora, K. & Schneiderman, J. (1989) Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale (CIWA–Ar). British Journal of Addiction, 84, 1353–1357.

Tyrer, P. & Weaver, T. (2004) Desperately seeking solutions: the search for appropriate treatment for comorbid substance misuse and psychosis (editorial). Psychiatric Bulletin, 28, 1–2.

Zimmet, S. V., Strous, R. D. & Burgess, E. S. (2000) Effects of clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 20, 94–98.

Вопросы с множественным выбором

1. Было показано, что в лечении депрессии и расстройств, вызванных употреблением алкоголя, полезны следующие лекарственные препараты:

а) буспирон;

б) дотепин;

в) пароксетин;

г) миртазапин;

д) нефазодон.

2. Относительно двойного диагноза:

а) мало исследований по его изучению в первичном звене медицинской помощи;

б) в США проведено гораздо меньше исследований, чем в Великобритании;

в) эти пациенты посещают врачей общей практики реже, чем в общей популяции;

г) Шотландия и Англия имеют одно и то же программное руководство;

д) получены четкие данные о моделях наиболее эффективной помощи.

3. Было показано, что клозапин полезен в лечении шизофрении, осложненной употреблением:

а) никотина;

б) алкоголя;

в) каннабиса;

г) кокаина;

д) героина.

4. Обычно для лечения опиатной зависимости назначаются следующие препараты:

а) метадон;

б) бупренорфин;

в) налтрексон;

г) лофексидин;

д) героин.

5. Для лечения 16–18-летних пациентов лицензированы следующие лекарственные препараты:

а) бупренорфин;

б) бупропион;

в) метадон;

г) дисульфирам;

д) акампросат.

Ответы на вопросы с множественным выбором


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2005. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.